急性胰腺炎的病例分析終稿

1、北京天壇醫(yī)院臨床培訓(xùn)基地北京天壇醫(yī)院臨床培訓(xùn)基地 消化科學(xué)員消化科學(xué)員 張曉裕張曉裕 2013 2013年年1111月月1 1日日 1 胰腺的生理作用胰腺的生理作用 內(nèi)分泌功能 u 胰島胰島A A細胞細胞-胰高血糖素胰高血糖素 u 胰島胰島B B細胞細胞-胰島素胰島素 外分泌功能 腺泡細胞腺泡細胞- -消化酶：淀粉酶、脂消化酶：淀粉酶、脂 肪酶、蛋白水解酶肪酶、蛋白水解酶 2 酶原無活性，胰管排入十二指腸酶原無活性，胰管排入十二指腸 胰腺自身消化胰腺自身消化 急性胰腺炎（急性胰腺炎（AcuteAcute PancreatitisPancreatitis，APAP）：）： 多種病因多種病因（主要

2、是膽道疾病和酗酒）（主要是膽道疾病和酗酒）引起胰酶在引起胰酶在 胰腺內(nèi)激活，繼以胰腺組織自身消化、水腫、出胰腺內(nèi)激活，繼以胰腺組織自身消化、水腫、出 血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，伴或不伴伴或不伴有其它器官功有其它器官功 能的改變。能的改變。 3 1 AP治療藥學(xué)監(jiān)護治療藥學(xué)監(jiān)護 2 小結(jié)小結(jié) 3 病史匯報病史匯報 4 1病史匯報病史匯報 5 基本情況：基本情況：女女 ， 55歲，歲，BMI：27.88 （Kg/m2 ） 主訴：主訴： 腹痛伴惡心、嘔吐腹痛伴惡心、嘔吐1天天 入院：入院：2013-8-12由急診以由急診以“急性胰腺炎急性胰腺炎”轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入 消化科病房消化科病房 6

3、現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：1天前晚餐后天前晚餐后2h出現(xiàn)劇烈腹痛，為全腹痛，放出現(xiàn)劇烈腹痛，為全腹痛，放 射至背部，并伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔射至背部，并伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔 吐后無緩解，無頭暈，意識障礙，無胸悶、心悸及氣短，吐后無緩解，無頭暈，意識障礙，無胸悶、心悸及氣短， 無嘔血、黑便、便血，無腹瀉及便秘。無嘔血、黑便、便血，無腹瀉及便秘。 既往史既往史 ：無：無 個人史：不抽煙，不喝酒個人史：不抽煙，不喝酒 7 患者表現(xiàn)： 急性發(fā)作，全腹痛，放射至背部，嘔吐后腹痛無緩解。 輔助檢查（入院當(dāng)日）： 血淀粉酶：4121U/L正常值（32.0-641.0U/L）3倍。 腹部C

4、T ：腹腔內(nèi)滲出性改變腹腔內(nèi)滲出性改變( (急性胰腺炎表現(xiàn))、 膽囊多發(fā)結(jié)石。 -急性胰腺炎 8 1. 監(jiān)護監(jiān)護 ： 生命體征、動態(tài)生命體征、動態(tài)腹部檢查腹部檢查 動態(tài)動態(tài)血常規(guī)、生化、血氣、淀粉酶血常規(guī)、生化、血氣、淀粉酶 必要必要時時B超、超、CT動態(tài)監(jiān)測動態(tài)監(jiān)測 2. 補液擴容：補液擴容： 維持維持水、電解質(zhì)平衡水、電解質(zhì)平衡 早期早期擴容，維持有效血容量擴容，維持有效血容量 3. 營養(yǎng)支持：營養(yǎng)支持： 胃腸外營養(yǎng)胃腸外營養(yǎng) 4. 抗菌藥物：抗菌藥物：重癥常規(guī)使用，可預(yù)防胰腺壞死合并感染重癥常規(guī)使用，可預(yù)防胰腺壞死合并感染 ITUTI20110901039 5. 減少減少胰液外分泌胰液外

5、分泌 1）禁食）禁食、胃腸、胃腸減壓：減壓： 減少減少胃酸與食物胃酸與食物刺激刺激 減輕減輕嘔吐和嘔吐和腹脹腹脹 2）PPI(奧美拉唑）奧美拉唑） ： 抑制抑制胃酸胃酸分泌分泌 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 4）生長抑素：抑制胰酶、胰液合成、分泌）生長抑素：抑制胰酶、胰液合成、分泌 6、抑制胰酶活性、抑制胰酶活性 ：加貝酯：加貝酯 ITUTI201109010310 查房查房8月月128月月138月月148月月168月月188月月218月月238月月25治療治療 方案方案 患者患者 表現(xiàn)表現(xiàn) 全腹全腹 壓痛壓痛 腹痛腹痛 加重加重+ 喘憋喘憋 腹痛腹痛 加重加重+ 喘憋喘憋 腹痛腹痛 緩解緩解

6、 輕微輕微 腹痛腹痛 無腹無腹 痛無痛無 喘憋喘憋 無腹無腹 痛無痛無 喘憋喘憋 無腹無腹 痛無痛無 喘憋喘憋 強心、強心、 利尿、利尿、 擴冠擴冠生生 命命 體體 征征 T()3737.63837.837.236.336.536.3 P(次次/分分)68861027889826668 R(次次/分分)2020202021202020 Bp(mm Hg) 135/91149/94150/90137/79140/79124/73115/76120/70 11 檢查項檢查項標(biāo)準(zhǔn)值標(biāo)準(zhǔn)值8.128.138.148.168.188.21治療治療 方案方案 AMY-S（U/L）32.0-641.0412

7、18766231306087 抑酶、抑酶、 抑酸抑酸 AMY-U（U/L） 0-9003288646347020740-317 WBC（109/L）4.0-10.015.519.7422.8116.199.217.26抗感染抗感染 NEUT(109/L） 2.0-7.511.4717.1219.6213.58- ALT（U/L）0-41.0170.9124.659.335.630.720.3保肝保肝 AST（U/L）0-42.0296.677.136.621.023.119.3 GLU(mmol/L)3.90-6.1010.437.4810.0911.158.498.28- LDH(U/L)1

8、35.0-225.0514438.7347433.4343308.1- Ca(mmol/L)2.25-2.681.91-1.76- PO2(mmHg)80-1004268-65吸氧吸氧 重癥：RansonRanson標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)（3 3） 12 檢查日期檢查項檢查結(jié)果 8.128.12腹部腹部B B超超脂肪肝脂肪肝，胃腸脹氣明顯胃腸脹氣明顯。 8.138.13腹部腹部CTCT腹腔積液腹腔積液，腹腔內(nèi)滲出性改變；膽囊多，腹腔內(nèi)滲出性改變；膽囊多 發(fā)結(jié)石；兩側(cè)發(fā)結(jié)石；兩側(cè)胸腔積液胸腔積液；兩下肺部分含；兩下肺部分含 氣不良？兩下肺感染？氣不良？兩下肺感染？（急性胰腺炎表（急性胰腺炎表 現(xiàn)）現(xiàn)） 8.

9、158.15腹部腹部B B超超腹腔少量積液腹腔少量積液，胰腺彌漫性病變膽結(jié)石，胰腺彌漫性病變膽結(jié)石 （嵌頓）（嵌頓） 8.208.20腹部腹部CTCT 腹腔多個小淋巴腺兩側(cè)腹腔多個小淋巴腺兩側(cè)胸腔積液胸腔積液，右側(cè)，右側(cè) 葉間積液。胰腺葉間積液。胰腺炎癥、膽囊結(jié)石，膽囊炎癥、膽囊結(jié)石，膽囊 內(nèi)肝內(nèi)炎？肝內(nèi)多個點狀鈣化灶樣高度內(nèi)肝內(nèi)炎？肝內(nèi)多個點狀鈣化灶樣高度 密影，結(jié)石密影，結(jié)石？ 13 急性胰腺炎 型呼吸衰竭 肺部感染 胸腔積液 腹腔積液 反流性食管炎 膽囊多發(fā)結(jié)石 14 1 AP治療及藥學(xué)監(jiān)護治療及藥學(xué)監(jiān)護 2 病史匯報病史匯報 15 糾正水電紊亂，維持有效血容量 減少及抑制胰腺分泌 防治

10、并發(fā)癥 APAP指南指南 治療要治療要 點點 藥物 選擇 配伍 禁忌 不良 反應(yīng) 相互 作用 用法 用量 17 1 1、禁食、胃腸減壓、禁食、胃腸減壓 2 2、補液、補液 3 3、營養(yǎng)支持、營養(yǎng)支持 4 4、抑酶、抑酸治療、抑酶、抑酸治療 5 5、抗感染、抗感染 6 6、并發(fā)癥處理：心電監(jiān)護、處理、并發(fā)癥處理：心電監(jiān)護、處理ARDSARDS -20132013年中國急性胰腺炎診治指南年中國急性胰腺炎診治指南( (草案草案) ) 18 何時開放飲食？何時開放飲食？ 補液原則？補液原則？ 谷氨酰胺配伍？谷氨酰胺配伍？ 聯(lián)合方案評價聯(lián)合方案評價 抗生素調(diào)整？抗生素調(diào)整？ 目的：使胰腺處于靜息狀態(tài)，防

11、止胰腺自身進一步消化。目的：使胰腺處于靜息狀態(tài)，防止胰腺自身進一步消化。 執(zhí)行日期：執(zhí)行日期：8 8月月1212日日-8-8月月1818日日 問題問題1 1：何時開放飲食？（血淀粉酶？）：何時開放飲食？（血淀粉酶？） 19 血血 淀淀 粉粉 酶酶 （ U/L) 腹痛緩解 腹痛情況腹痛情況腹痛 開放飲食 患者教育患者教育 禁食、胃腸減壓 641 4121 876 623 130 608780 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 標(biāo)準(zhǔn)值 8月12日 8月13日 8月14日 8月16日 8月18日 8月21日 8月23日 20 指南：指南： 1

12、）不以血清淀粉不以血清淀粉 酶活性高低作為酶活性高低作為 開放飲食的必要開放飲食的必要 條件。條件。 2）患者腹痛減輕患者腹痛減輕 或消失、腹脹減或消失、腹脹減 輕或消失、腸道輕或消失、腸道 動力恢復(fù)或部分動力恢復(fù)或部分 恢復(fù)時可以考慮恢復(fù)時可以考慮 開放飲食開放飲食。 3）開始以糖類為開始以糖類為 主，逐步過渡至主，逐步過渡至 低脂飲食低脂飲食。 21 補液過多補液過多 加重液體潴留加重液體潴留 、心肺超負荷、心肺超負荷 致致ARDS、急、急 性心功能衰竭性心功能衰竭 補液過少補液過少 休克、微循環(huán)休克、微循環(huán) 障礙、急性腎障礙、急性腎 功能衰竭功能衰竭 目的：蛋白酶激活引起化學(xué)性炎癥、惡心

13、嘔吐、可導(dǎo)致血容量不足，目的：蛋白酶激活引起化學(xué)性炎癥、惡心嘔吐、可導(dǎo)致血容量不足， 而緩激肽增多又會導(dǎo)致血管擴張、通透性增加，常出現(xiàn)低血壓休克。而緩激肽增多又會導(dǎo)致血管擴張、通透性增加，常出現(xiàn)低血壓休克。 早期液體復(fù)蘇，糾正機體內(nèi)環(huán)境紊亂，有助于臟器功能的維護。早期液體復(fù)蘇，糾正機體內(nèi)環(huán)境紊亂，有助于臟器功能的維護。 ？ 個體化：個體化： 邊治療，邊治療， 邊觀察；邊觀察； 需要什么，需要什么， 補什么；補什么； 需要多少，需要多少， 補多少補多少 問題問題2: 補液的平衡點？補液的平衡點？ 目前建議，目前建議， SAP急性反應(yīng)期液體治療應(yīng)遵循早期目標(biāo)導(dǎo)向治療急性反應(yīng)期液體治療應(yīng)遵循早期目標(biāo)

14、導(dǎo)向治療 （early goal-directed therapy， EGDT） 心率心率80110次次/min、 尿量尿量0.5 mL/ （kgh）、）、 平均動脈壓（平均動脈壓（MAP）65mmHg、 紅細胞比容紅細胞比容 （HCT） 30%、 中心靜脈血氧飽合度中心靜脈血氧飽合度 （ScvO2 ） 70%、 中中 心心 靜靜 脈脈 壓（壓（CVP）812mmHg 22 8.128.12 8.158.158.168.168.178.178.188.188.198.198.208.208.218.218.228.228.238.23 4 4氯化鉀氯化鉀1.5g+5%1.5g+5%葡萄糖糖氯化

15、鈉葡萄糖糖氯化鈉500ml Qd500ml Qd 3 3門冬氨酸鉀鎂注射液門冬氨酸鉀鎂注射液20ml+20ml+復(fù)方電解質(zhì)葡萄糖復(fù)方電解質(zhì)葡萄糖MG3MG3注射液注射液500ml Qd500ml Qd 2 2氯化鉀氯化鉀1.5g+5%1.5g+5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液500ml Qd500ml Qd 1 1 門冬氨酸鉀鎂門冬氨酸鉀鎂 20ml+20ml+葡萄糖葡萄糖 250ml250ml 停液分析：患者停液分析：患者15日訴喘憋，考日訴喘憋，考 慮心功能不全、慮心功能不全、I型呼衰型呼衰 逐逐 步步 開開 放放 飲飲 食食 逐逐 步步 停停 液液 診療過程：診療過程： 23 補什么？補什么

16、？水、鈉、鉀、氯、碳酸氫根和能量等。水、鈉、鉀、氯、碳酸氫根和能量等。 診療過程診療過程8 8月月1212日日 8 8月月1313日日 8 8月月1414日日 8 8月月1616日日 8 8月月1818日日 8 8月月1919日日 8 8月月2121日日 電解質(zhì)電解質(zhì) 檢測值檢測值 Na(mmol/L)Na(mmol/L)148148138138138138128128131131125125132132 Cl(mmol/L)Cl(mmol/L)106106102102101101909091.991.989899595 K(mmol/L)K(mmol/L)3.43.43.393.393.33

17、.32.762.763.23.23.353.354.074.07 患者表現(xiàn)患者表現(xiàn)- - -喘憋喘憋竇性心律竇性心律 竇性心律竇性心律改善改善改善改善 血壓血壓(mmHg)(mmHg)135/91135/91149/94149/94150/94150/94137/79137/79140/71140/71124/73124/73115/76115/76 血糖（血糖（mmol/L)mmol/L)- -7.487.4811.6911.6911.1511.159.299.29- -8.288.28 呋塞米注射液（呋塞米注射液（ml)ml)- - -2 2（qd)qd)2(qd)2(qd)2(qd)2(

18、qd)2(qd)2(qd)2 2（qd)qd) 氯化鉀緩釋片氯化鉀緩釋片(mg)(mg)- - - - - -500(tid)500(tid) 24 藥師建議： 25 1）入）入3880ml,出出3900ml,出入量基本平衡，且考慮出入量基本平衡，且考慮 患者呼衰和心功能不全，不增加補液量。但必須患者呼衰和心功能不全，不增加補液量。但必須 注意控制血糖、維持電解質(zhì)和酸堿平衡。注意控制血糖、維持電解質(zhì)和酸堿平衡。 2）可適當(dāng)補鉀。）可適當(dāng)補鉀。 3）可補充維生素。）可補充維生素。 指南：指南： 合理的營養(yǎng)支持對于逆轉(zhuǎn)機體營養(yǎng)不良合理的營養(yǎng)支持對于逆轉(zhuǎn)機體營養(yǎng)不良, ,阻止阻止SAPSAP病情惡化

19、并向良性演病情惡化并向良性演 變有積極的作用。變有積極的作用。 注意補充谷酰胺制劑，其對腸道衰竭有重要意義。注意補充谷酰胺制劑，其對腸道衰竭有重要意義。 診療過程：診療過程： 復(fù)方氨基酸復(fù)方氨基酸(15)(15)雙肽（雙肽（2 2）注射液）注射液500ml500ml L- L-丙氨酰丙氨酰- -谷氨酰胺注射液谷氨酰胺注射液100ml100ml Qd,ivgtt（10h) ？ 問題問題3 3 谷谷氨酰胺的溶媒要求氨酰胺的溶媒要求? ?如何加脂肪乳補充能量？如何加脂肪乳補充能量？ 26 N(2)-L-N(2)-L-丙氨酰丙氨酰-L-L-谷氨酰胺注射液谷氨酰胺注射液： 溶媒選擇：必須以氨基酸溶液或含

20、有氨基酸的溶液為載體混合輸注。 載體比例：1體積本品應(yīng)至少與5體積的載體溶液混合。 -N(2)-L-N(2)-L-丙氨酰丙氨酰-L-L-谷氨酰胺注射液藥品誰明書谷氨酰胺注射液藥品誰明書 臨床常見的處方：臨床常見的處方： 谷氨酰胺谷氨酰胺100ml+脂肪乳 250ml,Qd,ivgtt 谷氨酰胺谷氨酰胺100ml+復(fù)方氨基酸復(fù)方氨基酸250ml,Qd,ivgtt 谷氨酰胺谷氨酰胺100ml+復(fù)方氨基酸復(fù)方氨基酸500ml+脂肪乳 250ml,Qd,ivgtt 谷氨酰胺谷氨酰胺100ml+復(fù)方氨基酸復(fù)方氨基酸500ml,Qd,ivgtt 增加惡心、嘔 吐的不良反應(yīng) 27 指南：對于高脂血癥患者，應(yīng)

21、減少脂肪類物質(zhì)的補充。指南：對于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補充。 患者表現(xiàn)：患者表現(xiàn)： 腹部腹部B B超示脂肪肝超示脂肪肝 生化示生化示 肝功能異常肝功能異常 BMI BMI： 27.88 27.88 （Kg/m2 Kg/m2 ） 藥師建議：可不給予脂肪乳。藥師建議：可不給予脂肪乳。 28 1 1、生長抑素及類似物：可直接抑制胰腺外分泌，國外報道療、生長抑素及類似物：可直接抑制胰腺外分泌，國外報道療 效尚未最后確任，國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者主張效尚未最后確任，國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者主張SAPSAP使用使用 2 2、加貝脂、加貝脂廣泛抑制與廣泛抑制與AP發(fā)展相關(guān)酶的釋放和活性，還可穩(wěn)發(fā)展相關(guān)酶的釋放和活性，

22、還可穩(wěn) 定溶媒體膜，改善微循環(huán)，減少定溶媒體膜，改善微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥。主張早期足量應(yīng)用。并發(fā)癥。主張早期足量應(yīng)用。 3、H2受體拮抗劑（受體拮抗劑（H2RA）和質(zhì)子泵抑制劑（）和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：可通可通 過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預(yù)防過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預(yù)防 應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。 29 聯(lián) 合 給 藥 治療過程： 治療起止時間治療起止時間藥物名稱藥物名稱用量用量給藥頻次給藥頻次用法用法 8/12-8/21 3mg注射用生長抑注射用生長抑 素素 3mg Q12hivgtt( 12h h) 0.9% 250ml氯化

23、鈉氯化鈉 注射液注射液 250ml 8/12-8/19 0.1g 注射用甲磺酸注射用甲磺酸 加貝酯加貝酯 0.3g Qdivgttivgtt 5% 250ml葡萄糖葡萄糖 注射液注射液 250ml 8/12-8/26 40mg注射用奧美注射用奧美 拉唑鈉拉唑鈉 40mg Bidivgttivgtt 0.9% 100ml氯化鈉氯化鈉 注射液注射液 100ml 30 臨床常見處方： 注射用甲磺酸加貝酯注射用甲磺酸加貝酯 100mg 葡萄糖注射液葡萄糖注射液 250ml 藥師建議：藥師建議：在治療開始在治療開始3天每日用量天每日用量300mg，癥狀減輕后改為，癥狀減輕后改為100mg/d， 療程療程

24、6-10日日。 Qd，ivgtt 31 指南：指南： 對于該患者為膽源性急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。 遵循三大原則：遵循三大原則： 抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、有效通過血胰屏障、脂溶性 強等。 推薦的一線用藥推薦的一線用藥： 碳氫霉烯類；青霉素+內(nèi)酰胺酶抑制劑；喹諾酮類/三代頭孢類+ 抗厭氧菌等。 -20132013年中國急性胰腺炎診治指南年中國急性胰腺炎診治指南( (草案草案) ) 32 何時調(diào)整？何時調(diào)整？ 抗菌藥物療程抗菌藥物療程714714天，一般結(jié)合生化指標(biāo)和臨床表現(xiàn)。天，一般結(jié)合生化指標(biāo)和臨床表現(xiàn)。 如何調(diào)整？如何調(diào)整？ 藥物選擇？藥物選擇？ 無效：無效：青霉素青霉素G G、

25、胺芐青霉素、派拉西林、美洛西林，頭、胺芐青霉素、派拉西林、美洛西林，頭 孢噻吩、唑啉、孟多及頭孢西丁、拉氧頭孢、氨基糖甙類孢噻吩、唑啉、孟多及頭孢西丁、拉氧頭孢、氨基糖甙類 33 抗菌譜抗菌譜廣抗菌譜窄抗菌譜窄 降階梯降階梯 升階梯升階梯 藥敏實驗藥敏實驗 頭孢頭孢他啶他啶 1.5g Bid,ivgtt 頭孢哌酮舒巴坦鈉頭孢哌酮舒巴坦鈉 1.5g Q12h,ivgtt 亞胺培南亞胺培南 0.5g Q12h,ivgtt 8月月 12日日 WBC 15.5WBC 15.5 10109 9/L /L 、 GR86.71% GR86.71%、 腹腔積液、胸腔積液腹腔積液、胸腔積液 8 8月月 1313

26、日日 WBC 19.74WBC 19.7410109 9/L /L 、GR86.71%GR86.71% 8 8月月 1414日日 WBC 22.81WBC 22.8110109 9/L /L 、 GR GR 83.9183.91% % 8 8月月 1616日日 WBC 16.19WBC 16.1910109 9/L /L 、GR8GR8 3.91%3.91%， 腹腔少量積液腹腔少量積液 8 8月月 1818日日 WBC 9.21WBC 9.2110109 9/L/L、GR7GR7 3.31%3.31%， 腹腔少量積液腹腔少量積液 8 8月月 2323日日 WBC 7.21WBC 7.21101

27、09 9/L/L、GRGR 69.0%, 69.0%, 胸腔積液，未見腹腔積液胸腔積液，未見腹腔積液 8 8月月 26 26 日日 患者出院 頭孢哌酮舒巴坦鈉頭孢哌酮舒巴坦鈉 0.5g Q12h,ivgtt 抗生素調(diào)整過程抗生素調(diào)整過程 奧硝唑氯化鈉注奧硝唑氯化鈉注 射液射液100ml,Bid + 34 藥物選擇？藥物選擇？ 藥物調(diào)整？藥物調(diào)整？ 欠合理 藥師建議？藥師建議？ 藥敏實驗 8月月13日，患者喘憋日，患者喘憋 PO2（42mmHg）， O2Sat 78% 鼻管吸氧、強心、擴冠、利尿 8月月16日，患者仍喘憋日，患者仍喘憋 PO2（68mmHg）， O2Sat 94.0% 面罩吸氧，

28、強心、擴冠、利尿 8月月22日，患者喘憋好轉(zhuǎn)日，患者喘憋好轉(zhuǎn) PO2（65mmHg）， O2Sat 94.0% 撤除面罩吸氧，低氧血癥可能 為肺部感染所致，繼續(xù)抗感染 35 (強心、利尿、擴冠等強心、利尿、擴冠等 ) 藥物起止日期藥物起止日期藥物名稱藥物名稱用量用量頻次頻次用法用法 8/14-8/25 0.25g:2ml 二羥丙茶堿注射二羥丙茶堿注射 液液 0.5 g Qd靜點靜點(30ml/h) 5% 250ml葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml 10mg:10ml硝酸異山梨脂硝酸異山梨脂 注射液注射液 10mg 8/14-8/252ml:20mg 呋塞米注射液呋塞米注射液2mlQd入壺入壺

29、 余補液、抑酶、抑酸、保余補液、抑酶、抑酸、保肝治療肝治療同前。同前。 診療過程診療過程 電解質(zhì)情況電解質(zhì)情況？ 36 診療過程診療過程8 8月月1212日日 8 8月月1313日日 8 8月月1414日日 8 8月月1616日日 8 8月月1818日日 8 8月月1919日日 8 8月月2525日日 電解質(zhì)電解質(zhì) 檢測值檢測值 Na(mmol/L)Na(mmol/L)148148138138138138128128131131125125132132 Cl(mmol/L)Cl(mmol/L)106106102102101101909091.991.989899595 K(mmol/L)K(m

30、mol/L)3.43.43.393.393.33.32.762.763.23.23.353.354.074.07 患者表現(xiàn)患者表現(xiàn)- - -喘憋喘憋竇性心律竇性心律 竇性心律竇性心律改善改善改善改善 血壓血壓(mmHg)(mmHg)135/91135/91149/94149/94150/94150/94137/79137/79140/71140/71124/73124/73115/76115/76 血糖（血糖（mmol/L)mmol/L)- -7.487.4811.6911.6911.1511.159.299.29- -8.288.28 呋塞米注射液（呋塞米注射液（ml)ml)- - -2 2

31、（qd)qd)2(qd)2(qd)2(qd)2(qd)2(qd)2(qd)2 2（qd)qd) 氯化鉀緩釋片氯化鉀緩釋片(mg)(mg)- - - - - -500(tid)500(tid) 37 1 1）與螺內(nèi)酯合用？）與螺內(nèi)酯合用？ （無注射劑）（無注射劑） 2 2）換用甘露醇？）換用甘露醇？ （同樣致電解質(zhì)紊亂）（同樣致電解質(zhì)紊亂） 3 3）換用氫氯噻嗪？）換用氫氯噻嗪？ （噻嗪類誘發(fā)急性胰腺炎）（噻嗪類誘發(fā)急性胰腺炎） 4 4）減藥或停藥？）減藥或停藥？ 患者不宜長期使用（患者不宜長期使用（8 8月月12-812-8月月2626日）日） 患者血壓已恢復(fù)正常，未喘憋（患者血壓已恢復(fù)正常，

32、未喘憋（8 8月月2121日）日） 患者同時的使用患者同時的使用硝酸異山梨脂注射液可能就夠緩解癥狀硝酸異山梨脂注射液可能就夠緩解癥狀 38 1 病史匯報病史匯報 2 AP治療藥學(xué)監(jiān)護治療藥學(xué)監(jiān)護 3 概述概述 39 小結(jié)小結(jié) 4 1 1、APAP患者從禁食到開放飲食需結(jié)合患者淀粉酶值及患者患者從禁食到開放飲食需結(jié)合患者淀粉酶值及患者 的腹痛恢復(fù)情況。的腹痛恢復(fù)情況。 2 2、 AP AP患者補液應(yīng)遵循個體化原則?；颊哐a液應(yīng)遵循個體化原則。 3 3、谷氨酰胺必須以、谷氨酰胺必須以5 5倍體積以上含氨基酸的溶液為載體。倍體積以上含氨基酸的溶液為載體。 4 4、 AP AP患者抑酶制劑宜早期足量使用

33、。患者抑酶制劑宜早期足量使用。 5 5、 AP AP患者抗生素需根據(jù)三項原則、藥敏實驗進行升階梯患者抗生素需根據(jù)三項原則、藥敏實驗進行升階梯 及降階梯治療。及降階梯治療。 6 6、利尿劑使用中需監(jiān)測電解質(zhì)情況，結(jié)合病情可適當(dāng)干、利尿劑使用中需監(jiān)測電解質(zhì)情況，結(jié)合病情可適當(dāng)干 預(yù)。預(yù)。 40 1 孫備孫備,張?zhí)綇執(zhí)? 董明董明.重癥急性胰腺炎的液體治療重癥急性胰腺炎的液體治療 J .中國實用外科雜志，中國實用外科雜志， 2010,30(6): 466-468. 2 Rivers E, Nguyen B, Havstad S， et al.Early goal-directed therapy

34、 in the treatment of severe sepsis and septic shockJ. N EnglJ Med, 2001,345(19):1368- 137 3Whitcomb DC.Clinical practice. Acute pancreatitisJ . N Engl JMed, 2006, 354(20): 2142- 2150. 4 Simon J F, et al. Ann Clin Biochem 2011; 48: 2337 5 Shrivastava P, et al.World J Gastroenterol 2010 August 28; 16(

35、32): 3995-4002. 6王興鵬王興鵬,李兆申李兆申,李耀宗等李耀宗等.中國急性胰腺炎治療指南中國急性胰腺炎治療指南J.中華消化雜志，中華消化雜志，2013,33 （4）,217-220 41 謝謝！ 42 急性胰腺病因：膽源性 43 44 45 胰腺的生理作用胰腺的生理作用 外分泌功能 u導(dǎo)管細胞導(dǎo)管細胞- -碳酸酐酶、碳酸酐酶、Na-K ATPNa-K ATP酶酶 u腺泡細胞腺泡細胞- -消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶 內(nèi)分泌功能 u 胰島胰島A A細胞細胞-胰高血糖素胰高血糖素 u 胰島胰島B B細胞細胞-胰島素胰島素 46 胰腺抗自身消化胰

36、腺抗自身消化 1、胰腺分泌的消化酶酸性環(huán)境中無、胰腺分泌的消化酶酸性環(huán)境中無 生物活性生物活性 2、防治膽汁和腸液的反流、防治膽汁和腸液的反流 胰管壓力大于膽管和十二指腸胰管壓力大于膽管和十二指腸 oddis括約肌及胰管括約肌括約肌及胰管括約肌 3、胰腺實質(zhì)胰腺實質(zhì)、胰液及血液中存在抑、胰液及血液中存在抑 制劑以拮抗蛋白分解酶的過早活化制劑以拮抗蛋白分解酶的過早活化 47 胰管內(nèi)壓力失調(diào)胰管內(nèi)壓力失調(diào)胰腺胰酶激活胰腺胰酶激活 胰腺自身消化胰腺自身消化 膽道疾病、酒精、高脂、高鈣血癥、感染、外傷膽道疾病、酒精、高脂、高鈣血癥、感染、外傷 胰腺及周圍組織炎癥胰腺及周圍組織炎癥 炎癥介質(zhì)經(jīng)血循環(huán)和淋

37、巴管途炎癥介質(zhì)經(jīng)血循環(huán)和淋巴管途 徑到全身致多臟器損害徑到全身致多臟器損害 48 特征：胰腺組織壞死、器官功能衰竭特征：胰腺組織壞死、器官功能衰竭 評價標(biāo)準(zhǔn)：評價標(biāo)準(zhǔn)： RansonRanson診斷指標(biāo)診斷指標(biāo)33項項 APACHEAPACHE診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)88分分 BalthazarCTBalthazarCT嚴(yán)重指數(shù)（嚴(yán)重指數(shù)（CTSICTSI）33分分 49 查房查房8月月128月月138月月148月月168月月188月月218月月238月月25 患者患者 表現(xiàn)表現(xiàn) 全腹壓全腹壓 痛痛 腹痛加腹痛加 重重+喘喘 憋憋 腹痛加腹痛加 重重+喘喘 憋憋 腹痛緩腹痛緩 解解 輕微腹輕微腹 痛痛

38、 無腹痛無腹痛 無喘憋無喘憋 無腹痛無腹痛 無喘憋無喘憋 無腹痛無腹痛 無喘憋無喘憋 T()3737.63837.837.236.336.536.3 P(次次/分分)68861027889826668 R(次次/分分)2020202021202020 Bp(mm Hg) 135/91149/94150/90137/79140/79124/73115/76120/70 50 查體： T 37.0，68次/分，R 20次/分，Bp 135/91mmHg。 急性面容。全腹有壓痛，無反跳痛，腹肌稍緊張。 肝脾未觸及，雙下肢無水腫。全身皮膚粘膜無蒼白 、黃染。雙肺呼吸音強清；心律齊。 51 急性胰腺炎（

39、急性胰腺炎（AcuteAcute PancreatitisPancreatitis，APAP）：）： 多種病因引起胰酶在胰腺內(nèi)激活，繼以胰腺組織多種病因引起胰酶在胰腺內(nèi)激活，繼以胰腺組織 自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，伴自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，伴 或不伴有其它器官功能的改變。或不伴有其它器官功能的改變。 52 1 1）急性腹痛，惡心、嘔吐。）急性腹痛，惡心、嘔吐。 2 2）血尿淀粉酶）血尿淀粉酶 正常值正常值3 3倍。倍。 3 3）重者休克、腹膜炎。多器官功能衰竭甚）重者休克、腹膜炎。多器官功能衰竭甚 至死亡。至死亡。 53 輕癥急性胰腺炎（輕癥急性胰腺炎（MAPMA

40、P） 中度急性胰腺炎（中度急性胰腺炎（SMAPSMAP） 重癥急性胰腺炎（重癥急性胰腺炎（SAPSAP） -2013年中國急性胰腺炎診治指南(草案) 54 膽道疾病 酗酒 其他 特 發(fā) 性 其他 胰管阻塞 手術(shù)與創(chuàng)傷 內(nèi)分泌及代謝障礙 感染 藥物 乳頭及周圍疾病 自身免疫性疾病 55 急性胰腺炎 型呼吸衰竭 肺部感染 胸腔積液 腹腔積液 反流性食管炎 膽囊多發(fā)結(jié)石 56 急性發(fā)作，全腹劇烈痛，放射至背部，并伴有惡心、 嘔吐 血淀粉酶正常值3倍。 腹部CT超示：腹腔內(nèi)滲出性改變。膽囊多發(fā)結(jié)石。 -急性胰腺炎 57 n休克表現(xiàn)休克表現(xiàn) n麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻 n脂肪壞死脂肪壞死 n消化道出血消

41、化道出血 n腹痛劇烈腹痛劇烈 n腹膜炎體征腹膜炎體征 nGrey-Turner / CullenGrey-Turner / Cullen征征 v 年齡年齡 55y55y v WBC 16WBC 1610109 9/L/L v 血血Ca Ca 2+ 2+ 2mmol/L 500 U/LLDH 500 U/L v PaOPaO2 2 v Alb 32g/LAlb 16.1 mmol/LBUN 16.1 mmol/L v 血糖血糖 11.2mmol/L 11.2mmol/L 改良改良RansonRanson標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)（3 3） 58 出院診斷 急性胰腺炎 型呼吸衰竭 肺部感染 胸腔積液 腹腔積液 反

42、流性食管炎 膽囊多發(fā)結(jié)石 入院診斷：入院診斷： 急性胰腺炎急性胰腺炎 反流食管炎反流食管炎 肝功能異常肝功能異常 脂肪肝脂肪肝 59 1、禁食 2、胃腸減壓 3、補液及營養(yǎng)支持 4、抑酶、抑酸治療 5、抗感染 6、并發(fā)癥處理 問題1：何時開放飲食？ 問題2：甘油灌腸劑使用的合理性？ 問題3：患者呼吸衰竭補液量的控制？ 問題 5：抗生素的調(diào)整？ 問題7：利尿劑對電解質(zhì)的影響？ 問題4：加貝酯的使用？ 60 8月12日患者腹痛， 胃腸積氣 山莨菪堿 1ml,Qd,im 8月13日患者腹痛 加劇 哌替啶 50mg ，Qd肌 注,im 8 8月月1313日患者腹痛日患者腹痛 有所緩解有所緩解 問題問題

43、4： 山莨膽堿使用的合理山莨膽堿使用的合理 性？選用哌替啶的依性？選用哌替啶的依 據(jù)？據(jù)？ 61 62 63 治療要點治療要點 禁食禁食 胃腸減壓胃腸減壓 補液補液 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 抑酸、抑酶抑酸、抑酶 抗感染抗感染 并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 藥學(xué)監(jiān)護藥學(xué)監(jiān)護 什么時候開放飲食？什么時候開放飲食？ 甘油灌腸劑使用的甘油灌腸劑使用的 合理性？合理性？ 補液量控制？補液量控制？ 谷氨酰胺的使用谷氨酰胺的使用 藥物的聯(lián)合使用？藥物的聯(lián)合使用？ 抗生素的調(diào)整抗生素的調(diào)整 利尿劑的影響利尿劑的影響 64 患者情況：患者情況： 8 8月月1212日：全腹壓痛，日：全腹壓痛，腹部腹部B B超提示超提示，胃

44、腸脹氣明顯胃腸脹氣明顯。 8 8月月1818日腹痛緩解。日腹痛緩解。 診療過程診療過程： 8 8月月1212日日-8-8月月1818日日- -胃腸減壓胃腸減壓 8 8月月1212日日- 8- 8月月1313日：甘油灌腸劑灌腸日：甘油灌腸劑灌腸 110ml Bid 110ml Bid 肛入肛入 問題問題2 2：甘油灌腸劑灌腸使用的合理性？：甘油灌腸劑灌腸使用的合理性？ 65 甘油灌腸劑：甘油灌腸劑： 評價：評價：本處方中選用甘油灌腸劑消脹欠合理。本處方中選用甘油灌腸劑消脹欠合理。 原因：原因： 1 1、甘油灌腸劑甘油灌腸劑可誘發(fā)腸麻痹可誘發(fā)腸麻痹 2 2、對于嚴(yán)重腹痛的患者甘油灌腸劑說明書指出為

45、禁用對于嚴(yán)重腹痛的患者甘油灌腸劑說明書指出為禁用 建議：停甘油灌腸劑建議：停甘油灌腸劑 結(jié)果：醫(yī)囑采納結(jié)果：醫(yī)囑采納 66 日期日期8 8月月1212 8 8月月1515 8 8月月1616 8 8月月1717 8 8月月1818 8 8月月1919 8 8月月2020 8 8月月2121 8 8月月2222 8 8月月2323 1 1 復(fù)方氨基酸復(fù)方氨基酸(15)(15)雙肽（雙肽（2 2）注射液）注射液500ml+500ml+ L-L-丙氨酰丙氨酰- -谷氨酰胺注射液谷氨酰胺注射液 100ml Qd100ml Qd 2 2氯化鉀氯化鉀1.5g+5%1.5g+5%葡萄糖糖氯化鈉葡萄糖糖氯化鈉500ml Qd500ml Qd 3 3門冬氨酸鉀鎂注射液門冬氨酸鉀鎂注射液20ml+20ml+復(fù)方電解質(zhì)葡萄糖復(fù)方電解質(zhì)葡萄糖MG3MG3注射液注射液500ml Qd500ml Qd 4 4氯化鉀氯化鉀1.5g+5%1.5g+5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液500ml Qd500ml Qd 5 5 門冬氨酸鉀鎂門冬氨酸鉀鎂 20ml+20ml+葡萄糖葡萄糖 250ml250ml 停液分析：患者停液分析：患者151