低鈉血癥(Hyponatremia)

1、lrj symptom o 低鈉血癥與體內(nèi)總鈉量（可正常、增高或降 低）無關(guān)，是指血清鈉135mmol/L的一 種病理生理狀態(tài)。 o 乏力,低鈉血癥,體液外滲,共濟(jì)失調(diào),嘔吐,嗜 睡,垂體功能減退,多飲,失鈉性昏迷,頭痛,少 尿,異常高大,循環(huán)衰竭,惡心與嘔吐,抑郁,抑 郁性木僵,抗利尿激素,抽搐,昏迷,木僵,水腫, 特發(fā)性水腫,皮膚彈性差,皮質(zhì)功能減退。 The etiology and pathogenesis 總體鈉減少的低鈉血癥：此種情況見于失鈉大于失水，見于腎外丟失和 腎丟失鈉。根據(jù)尿排鈉情況可區(qū)別，尿鈉濃度Na 20mmol/L為腎丟 失鈉增多；20mmol/L為腎外丟失。 引起腎

2、鈉丟失的病因有： n過度利尿藥的使用：其機(jī)制為利尿藥抑制Henle襻厚升支NaCl的重吸收、 低血容量刺激ADH釋放、干擾尿稀釋和鉀缺乏介導(dǎo)的滲透壓受體和渴感 的改變。 n鹽皮質(zhì)激素缺乏，使腎小管重吸收鈉減少。 n失鹽性腎炎伴有腎小管性酸中毒和代謝性堿中毒。 n酮尿等（包括糖尿病酮癥酸中酮癥酸中毒、饑餓、酒精性酮尿）。 腎外鈉丟失的病因有： n胃腸道丟失，如嘔吐、腹瀉、第三腔隙體液潴留、燒傷、胰腺炎及胰腺 造瘺和膽瘺等； n蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦鹽耗損是極少見的綜合征，同時(shí)有血容量減少， 其機(jī)制不明，有人猜想可能與腦利鈉肽釋放增多有關(guān)。 The etiology and pathogenesi

3、s 總體鈉正常的低鈉血癥的病因： 糖皮質(zhì)激素缺乏：一方面使腎水排泄發(fā)生障礙，在沒有血容量縮減的情況下 ADH釋放也可增多（非滲透壓性ADH釋放）；另一方面腎臟血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生 障礙，在沒有ADH釋放增加的情況下，可使集合管通透性增加。 甲狀腺功能減低：是由于心輸出量和腎小球?yàn)V過率降低，導(dǎo)致以ADH為介導(dǎo) 的腎內(nèi)機(jī)制發(fā)生紊亂。 急性精神分裂癥病人有發(fā)生低鈉血癥傾向，其機(jī)制是多因素的，包括渴感增 加（多飲），ADH釋放的滲透壓調(diào)節(jié)輕度缺陷，在低血漿滲透壓情況下也有 ADH釋放，腎臟ADH的反應(yīng)性增加和抗精神病藥物；手術(shù)是一種應(yīng)激，術(shù)后 病人可發(fā)生低鈉血癥，其特點(diǎn)為血漿中ADH水平升高和腎臟自由水留在

4、體內(nèi) 增多，術(shù)中輸入無電解質(zhì)液體多也是一個(gè)因素。 藥物引起的低鈉血癥：其機(jī)制是ADH為介導(dǎo)，或增加ADH釋放，或增強(qiáng)ADH 的作用。藥物有：抗精神病藥物，如百憂解（flexidine），含曲林 （sertraline），替沃噻噸（thiothixene），氟哌啶醇（haloperidol）， amitripine；與苯丙胺相關(guān)藥ecstasy；某些抗癌藥，如長春堿、長春新堿、 大劑量環(huán)磷酰胺，卡馬西平，溴隱亭，氯丙嗪，靜注血管加壓素和勞卡奈 （lorcainide）。 ADH分泌過多綜合征（SIADH）等。 The etiology and pathogenesis 總體鈉增加的低鈉血癥的病因

5、：這類低鈉血癥的病人雖然有總體鈉增 多，但由于體內(nèi)有水潴留，故血鈉降低。常見病因有：急性或慢性腎功能 衰竭、腎病綜合征、肝硬化和心力衰竭。在心力衰竭中，心輸出量減少， 使平均動(dòng)脈壓下降，導(dǎo)致非滲透壓性ADH釋放增多，腎小管細(xì)胞中水孔蛋 白（水孔素，AQP-2）表達(dá)上調(diào)，使腎小管重吸收水增加，血鈉降低；心 衰時(shí)同時(shí)有腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活和兒茶酚胺釋放增多，使低 鈉血癥進(jìn)一步加重。肝硬化病人發(fā)生低鈉血癥的機(jī)制與心衰相似，所不同 的是這種病人心輸出量不是減少而是增加；增加的原因在胃腸道和皮膚存 在多個(gè)動(dòng)靜脈瘺，使靜脈回流增加所致。其他如ADH、兒茶酚胺和AQP-2 表達(dá)上調(diào)則與心衰相同。

6、腎病綜合征病人由于有效血容量縮減，可引起非 滲透壓性ADH釋放，水重吸收增加，從而導(dǎo)致低鈉血癥。在慢性腎功能衰 竭中，常有腎組分鈉排泄增加，加之腎臟排水有障礙，特別是當(dāng)攝入水超 過了腎排水能力時(shí)更易發(fā)生低鈉血癥，如同時(shí)攝入過多的鈉則引發(fā)水腫。 The etiology and pathogenesis 以上三種低鈉血癥都有血鈉Na 降低，但總體鈉則 不一定降低，由此可見，血Na 低并不經(jīng)常反映總體 鈉的情況。就總體水而言，不同病因的低鈉血癥?？?體水可以增加，也可以減少。對血漿滲透壓而言，三 種不同類型的低鈉血癥都是降低的，降低的程度則不 相同。應(yīng)當(dāng)指出的是：臨床上所見的低鈉血癥常非單 一性，

7、而是復(fù)合性的，診斷和治療時(shí)應(yīng)全面分析。 Epidemiology 低鈉血癥引起血液低滲狀態(tài)，此種情況在臨 床上極為常見，特別在老年人中。因?yàn)槔夏?人，年齡每增加10歲，血鈉平均值比年輕人降 低1mmol/L。因慢性病住院的患者中22.5% 病人有低鈉血癥。 Classification 缺鈉性低鈉血癥：即低滲性失水。體內(nèi)的總鈉量和細(xì)胞內(nèi)鈉減 少，血清鈉濃度降低。 稀釋性低鈉血癥：即水過多，血鈉被稀釋?？傗c量可正?；蛟?加，細(xì)胞內(nèi)液和血清鈉濃度降低。 轉(zhuǎn)移性低鈉血癥：少見。機(jī)體缺鈉時(shí)，鈉從細(xì)胞外移入細(xì)胞內(nèi)。 總體鈉正常，細(xì)胞內(nèi)液鈉增多，血清鈉減少。 特發(fā)性低鈉血癥：多見于惡性腫瘤、肝硬化晚期、營

8、養(yǎng)不良、年 老體衰及其他慢性疾病晚期，亦稱消耗性低鈉血癥?？赡苁羌?xì)胞內(nèi) 蛋白質(zhì)分解消耗，細(xì)胞內(nèi)滲透壓降低，水由細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外所 致。 Clinical manifestation 低鈉血癥分類：根據(jù)低鈉血癥發(fā)生時(shí)的血容量變化可分為： 低血容量性低鈉血癥：此種情況失鈉多于失水。 血容量正常性低鈉血癥：此種情況總體水增加而總鈉不變。 高血容量的低鈉血癥：此時(shí)總體水增高大于血鈉升高，根據(jù)血鈉 降低的程度可分為輕度和重度低鈉血癥，血鈉水平分別為125 135mmol/L和低于125mmol/L。此外還有假性低鈉血癥，見 于明顯的高脂血癥和高蛋白血癥。假性低鈉血癥也有人為的?，F(xiàn) 代用直接電位計(jì)法測定血

9、漿鈉可消除過去用火焰光度計(jì)法時(shí)的假 性讀數(shù)低的假性低鈉血癥。 除上述分類外，還有分為：失鈉型、稀釋型和膨脹型；也有人分 為失鈉性低滲、稀釋性低滲和無癥狀性低滲綜合征或消耗性、稀 釋性和缺鈉性低鈉血癥者。 Clinical manifestation 嚴(yán)重程度取決于血Na 和血鈉下降的速率。血Na 在125mmol/L以上時(shí)， 極少引起癥狀；Na 在125130mmol/L之間時(shí)，也只有胃腸道癥狀。此時(shí)主 要癥狀為軟弱乏力、惡心嘔吐、頭痛思睡、肌肉痛性痙攣、神經(jīng)精神癥狀和 可逆性共濟(jì)失調(diào)等。在低鈉血癥的早期，腦細(xì)胞對細(xì)胞內(nèi)外滲透壓不平衡有 適應(yīng)性調(diào)節(jié)。在13h內(nèi)，腦中的細(xì)胞外液移入腦液，而后回到

10、體循環(huán)；如低 鈉血癥持續(xù)存在，腦細(xì)胞的適應(yīng)調(diào)節(jié)是將細(xì)胞內(nèi)的有機(jī)滲透溶質(zhì)包括磷酸、 肌酸、肌醇和氨基酸（如丙氨酸，氨基乙磺酸）丟掉以減輕細(xì)胞水腫。如果 腦細(xì)胞這種適應(yīng)調(diào)節(jié)衰竭，腦細(xì)胞水腫則隨之而至。臨床表現(xiàn)有抽搐、木 僵、昏迷和顱內(nèi)壓升高癥狀，嚴(yán)重可出現(xiàn)腦幕（tentorium）疝。如果低鈉血 癥在48h內(nèi)發(fā)生，則有很大危險(xiǎn)，可導(dǎo)致永久性神經(jīng)系統(tǒng)受損的后果。慢性低 鈉血癥者，則有發(fā)生滲透性脫髓鞘的危險(xiǎn)，特別在糾正低鈉血癥過分或過快 時(shí)易于發(fā)生。 除腦細(xì)胞水腫和顱高壓臨床表現(xiàn)外，由于血容量縮減，可出現(xiàn)血壓低，脈 細(xì)速和循環(huán)衰竭，同時(shí)有失水的體征?？傮w鈉正常的低鈉血癥則無腦水腫臨 床表現(xiàn)。 Comp

11、lication 當(dāng)血清鈉濃度低于115120mmol/L時(shí),會(huì) 出現(xiàn)頭痛、嗜睡，最終出現(xiàn)昏迷。低鈉血癥腦 病常常是可逆的。慢性低鈉血癥發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng) 癥狀以及腦水腫的嚴(yán)重程度都遠(yuǎn)低于急性低鈉 血癥。如果慢性低鈉血癥患者出現(xiàn)癥狀，那么 其血清鈉濃度常低于110mmol/L，并常有低 鈉血癥的急劇惡化。 check up o實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查： 三種類型的低鈉血癥均有血漿滲透壓降低，血鈉降低?？傮w鈉 正常的低鈉血癥，兩者降低都不明顯。此外，總體鈉丟失的低 鈉血癥還有血鉀、血漿蛋白和血細(xì)胞比容和血尿素氮升高，提 示存在血容量不足；尿量、尿鈉和氯化物則減少，尿比重升高， 血pH值常低。高血容量性低

12、鈉血癥(即稀釋性低鈉血癥)，除血 鈉和血漿滲透壓與失鈉性低鈉血癥(低血容量低鈉血癥)相同外， 其余實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果則與之相反。血容量正常的低鈉血癥的前 述實(shí)驗(yàn)室檢查則變化較大，血鈉只稍低于正常。 o其他輔助檢查：其他輔助檢查： 根據(jù)臨床表現(xiàn)選做心電圖、B超、腦CT等。 Diagnosis o臨床上一旦發(fā)現(xiàn)血鈉過低可按圖1步驟進(jìn)行診斷 Diagnosis 1. 確定是否真正有低鈉血癥：低鈉血癥的患者 需測定血滲透壓，若滲透壓正常，則可能為 嚴(yán)重高脂血癥或少見的異常高蛋白血癥所致 的假性低鈉血癥。滲透壓增高則為高滲性低 鈉血癥。 Diagnosis o估計(jì)細(xì)胞外液容量狀況：容量低者低鈉血癥主要由體液

13、絕對或相對不 足所致。血壓偏低或下降、皮膚彈性差以及實(shí)驗(yàn)室檢查示血尿素氮上 升、肌酐輕度上升等均支持該診斷。病史中如有胃腸道液體丟失、大 量出汗、尿鈉10mmol/L者，提示經(jīng)腎外丟失；尿鈉20mmol/L， 有應(yīng)用利尿藥病史或檢查有糖尿病或腎上腺皮質(zhì)功能減退者則可確定 為經(jīng)腎丟失。尿鉀測定也很重要，高者常提示有近端小管或髓襻的Na 重吸收障礙，或者由嘔吐、利尿藥等引起；低者提示有醛固酮過低的 情況。 o 細(xì)胞外液不少且同時(shí)有水腫或第三間隙液體積聚者，低鈉血癥大多因 心、肝、腎等導(dǎo)致水腫形成而致。如無水腫，血壓正常，同時(shí)無任何 體液過少的跡象，低鈉血癥主要是由ADH分泌過多引起。此時(shí)如果嚴(yán) 重

14、少尿，血尿素氮、肌酐明顯升高，尿鈉排泄仍20mmol/L者，為 腎功能衰竭引起；如果尿滲透壓明顯降低（80mOsm/kgH2O）， 且伴有明顯多飲，則本病可能由多飲引起，常見原因?yàn)榫癫』蛘叻?用某些導(dǎo)致嚴(yán)重口渴藥物（如三環(huán)類抗抑郁藥）。 o 抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征（SIADH） Diagnosis o 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)性低鈉血癥伴下列4項(xiàng)內(nèi)容： 無腎、心、肺、腎上腺、腦垂體功能障礙； 細(xì)胞外液呈低滲透壓狀態(tài)； 尿液無法正常性稀釋，給予液體負(fù)荷（包括注射生理鹽 水）后由于水繼續(xù)貯存在體內(nèi)，Na 仍然從尿中排出， 低鈉血癥繼續(xù)加?。?限制攝水可以改善低鈉血癥情況 Diagnosis o 在診

15、斷本病時(shí)應(yīng)注意： o 血尿酸水平在SIADH通常偏低，如果偏高，則應(yīng) 除外有效細(xì)胞外液量不足引起； o 血鉀通常正常。伴有低鉀者常是其他原因引致的低 鈉血癥，特別是嘔吐以及高醛固酮癥導(dǎo)致的；高鉀 者則應(yīng)注意有低醛固酮血癥情況存在； o HCO3-：通常正常。由利尿藥引起者可偏高；醛 固酮過低者則可偏低； o 血尿素氮：大多偏低。 Diagnosis o 臨床上SIADH有4種亞型： o 持續(xù)高水平ADH釋放，大多由肺癌引起，約占 SIADH中的38%； o 滲透值重調(diào)，表現(xiàn)為對ADH分泌的調(diào)節(jié)仍然正常， 但閾值處于較低滲透濃度，約占38%； o 低滲血癥對ADH完全無抑制作用，大約占16%，

16、該型病人在滲透壓過高時(shí)分泌正常，但低滲血癥時(shí) 無法下降到零水平； o 腎臟對ADH反應(yīng)過敏，該型ADH水平及分泌調(diào)節(jié) 情況正常，血中也無ADH樣物質(zhì)存在。 Differential diagnosis Differential diagnosis Treatmen 低鈉血癥的治療應(yīng)根據(jù)病因、低鈉血癥的類型、 低鈉血 癥發(fā)生的急慢及伴隨癥而采取不同處理方法，故 強(qiáng)調(diào)低鈉 血癥的治療應(yīng)個(gè)別化，但總的治療措施包括： 去除病因； 糾正低鈉血癥； 對癥處理； 治療合并癥； Treatmen 下面按急性低鈉血癥、慢性低鈉血癥、總體鈉丟失過多的低鈉血癥和稀 釋性低鈉血癥分別敘述。 急性低鈉血癥：是指在48h

17、內(nèi)發(fā)生的低鈉血癥。多見于接受低張液體治 療的住院病人中，也有報(bào)道在大量清水（不含溶質(zhì)）洗胃治療農(nóng)藥中毒的 病人。對這些病人應(yīng)迅速治療，否則會(huì)引發(fā)腦水腫，甚至死亡。治療目標(biāo) 為每小時(shí)使血Na 升高2mmol/L?？伸o脈滴注3%氯化鈉溶液，滴速為 12ml/（kgh）。同時(shí)注射襻利尿藥以加速游離水的排泄，使血Na 更快得到恢復(fù)。如果出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)癥狀（如抽搐或昏迷等），可加 快滴速到46ml/（kgh），甚至采用29.2%氯化鈉溶液50ml滴注，但 應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血清電解質(zhì)變化。應(yīng)該提及的是有人認(rèn)為快速糾正低鈉血癥可 引起腦橋髓鞘溶解（pontine myelinolysis），但此種情況是極少見

18、的， 但在快速糾正低鈉血癥過程中應(yīng)該警惕。其特征為四肢痙攣性癱瘓、假性 大腦半球癱瘓、吞咽功能不全和變啞。尸解時(shí)腦橋有脫髓鞘病變，其發(fā)病機(jī)制 尚不明了，但與血低張性時(shí)間、低鈉血癥糾正速率和血漿Na 變化有關(guān)。 Treatmen 慢性低鈉血癥的治療：應(yīng)根據(jù)癥狀的有無而采取不同方法。 慢性無癥狀的低鈉血癥首先應(yīng)尋找引起低鈉血癥病因，然后針對病因進(jìn) 行治療。病因去除后有些病人低鈉血癥也隨之解除。對病因暫時(shí)不能去除 的病人，可采用限制水的攝入和抑制ADH釋放，或增加溶質(zhì)攝入或排泄。 抑制ADH釋放的藥物現(xiàn)代臨床上選用者為地美環(huán)（demeclocycline）， 首劑為1200mg，以后300900mg

19、/d。此藥可抑制腎小管對ADH反 應(yīng)，使自由水排出增多，故服藥期間可不限水。但此藥對神經(jīng)和腎有毒， 且可發(fā)生光敏感，小孩服用可使牙齒和骨骼異常。有肝功能受損者禁用。 另一種藥為ADHV2受體拮抗藥。此藥正在試用中。增加溶質(zhì)攝入可用口 服尿素，服3060g/d。尿素可引起滲透性利尿，增加自由水排泄。副作 用為口感不好難吃。 慢性有癥狀的低鈉血癥的治療措施為補(bǔ)充鈉和襻利尿藥增加自由水的排 泄。應(yīng)當(dāng)注意的是：血Na 糾正速率不要超過1mmol/（Lh）；腎水丟 失速率為250ml/h。 Treatmen o失鈉性低鈉血癥的治療：常見于胃腸道和腎臟丟失鈉。此種情 況同時(shí)有水丟失，但鈉丟失多于水丟失，故

20、引起失鈉性低滲狀 態(tài)而導(dǎo)致血容量不足和末梢循環(huán)衰竭。這種情況因水和鈉都丟 失，因此，不會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞內(nèi)外滲透壓不平衡，故無神經(jīng)受損 和顱高壓癥狀。治療主要是補(bǔ)鈉。輕度者只口服鹽水或氯化鈉 片即可，同時(shí)飲水，使血容量得到恢復(fù)。嚴(yán)重者則靜脈補(bǔ)充生 理鹽水或高濃度鹽水。身體缺鈉量（或應(yīng)補(bǔ)鈉量）可按下列公 式計(jì)算： o 缺鈉量（mmol）=（正常血鈉病人所測血鈉）0.6病 人體重。 o 1g氯化鈉=17mmolNa ，據(jù)此可以算出應(yīng)補(bǔ)充生理鹽水或高 濃度鹽水的毫升數(shù)。男性總體水按體重的60%；女性按體重的 50%計(jì)算。應(yīng)當(dāng)注意的是此類病人不可輸給葡萄糖水，否則會(huì) 加重低鈉血癥。 o Treatmen o

21、 在補(bǔ)鈉補(bǔ)水的同時(shí)，下面幾點(diǎn)應(yīng)予注意： o病因治療：去除病因可使缺鈉、缺水得到更快的糾正； o上述公式所計(jì)算出的缺鈉只是粗略估算。在第1個(gè)24h內(nèi)，先補(bǔ) 給計(jì)算出來缺鈉量的1/31/2較為安全，然后根據(jù)治療效果， 并監(jiān)測血壓、皮膚彈性、神志、血尿滲透壓和血鈉濃度作出判 斷，將剩余的缺鈉量補(bǔ)給； o上述公式中不包括可能存在的等滲液丟失。例如，腹瀉患者可 以丟失5L等滲液，后因飲水及生理上保留3L水而引發(fā)低鈉血癥。 用公式估算的Na 量只有3L游離水，則仍缺2L等滲的Na 和水； o血漿鈉濃度不能反映總體鈉的丟失； Treatmen o如同時(shí)有缺鉀，須同時(shí)補(bǔ)給。K 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使 細(xì)胞內(nèi)鈉流向細(xì)胞外液，有利于細(xì)胞外Na 的升高和 血漿滲透壓提高； o為避免過多Cl-輸入，可在部分等滲液中加1/6M 乳酸鈉或碳酸氫鈉（重碳酸鈉）溶液，有利于同時(shí)存 在的代謝性酸中毒的糾正；如果患者已發(fā)生循環(huán)衰 竭，提示缺鈉嚴(yán)重。此時(shí)除補(bǔ)給鹽水外，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)給 膠體溶液以擴(kuò)容，如輸給血漿等。切記不可單獨(dú)用升 壓