導(dǎo)管的規(guī)范化管理- 定稿

1、導(dǎo)管的規(guī)范化管理導(dǎo)管的規(guī)范化管理 神經(jīng)科：黎靜神經(jīng)科：黎靜 靜脈通路引流管主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、導(dǎo)管的分類二、導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防三、預(yù)防非計(jì)劃性拔管導(dǎo)管分類 氣管插管、氣管切開(kāi)導(dǎo)管、T管、胸腔引流管、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指腸切除術(shù)后）、胰管、前列腺及尿道術(shù)后的導(dǎo)尿管。 高危導(dǎo)管 三腔二囊管、各類造瘺管、腹腔引流管、膀胱引流管、深靜脈置管、PICC等中危導(dǎo)管 導(dǎo)尿管、氧氣管、胃管等低危導(dǎo)管 是指通過(guò)管道將氧氣、能量、水分或者藥液源源不斷補(bǔ)充到體內(nèi)。 例如：給養(yǎng)、鼻飼、輸液、輸血 在危重?fù)尵葧r(shí)，這些管道被稱為“生命管”供給性管道 是指通過(guò)專用性管道引流出液體、氣體等，常作為治療、判斷預(yù)

2、后的有效指標(biāo)。 胃腸減壓、留置尿管、各種引流管等排出性管道 是指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護(hù)站，不少供給性或排出性管道也兼有此作用 上腔靜脈導(dǎo)管、ICP監(jiān)測(cè)性管道 具有供給性、排除性、監(jiān)測(cè)性的功能。在特定的情況下發(fā)揮特定的功能。 例如：胃管的三重作用綜合性管道進(jìn)食減壓監(jiān)測(cè)出血的速度和量導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的核心策略 床頭抬高30-45（病情允許的情況下） 口腔護(hù)理4次/日 盡量避免使用抑酸制劑 盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 使用ETT管，進(jìn)行聲門(mén)下吸引 盡量減少鎮(zhèn)靜治療 每日評(píng)估，及早停機(jī)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的核心策略 采取最大化無(wú)菌屏障 嚴(yán)格

3、實(shí)施手衛(wèi)生制度 采用氯己定-乙醇消毒皮膚 盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺，盡量避免選擇股靜脈穿刺 常規(guī)評(píng)估插管部位情況和必要性導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的核心策略u(píng) 嚴(yán)格掌握尿管的適應(yīng)癥u 嚴(yán)格插管時(shí)的無(wú)菌操作u 保證導(dǎo)尿管的密閉性和暢通性u(píng) 預(yù)防逆行感染u 定期護(hù)理導(dǎo)尿管，并評(píng)估必要性非計(jì)劃性拔管的原因分析及護(hù)理防范定義定義 非計(jì)劃性拔管(UEX)是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員 同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)所致拔管。 非計(jì)劃性拔管也稱意外拔管非計(jì)劃性拔管是護(hù)理敏感性指標(biāo)之一導(dǎo)管的意外拔管率是衡量一個(gè)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)各類導(dǎo)管對(duì)患者疾病的恢復(fù)起著決定性的作用重新置管增加院感發(fā)生率，使平

4、均住院日延長(zhǎng)，增加病人的住院費(fèi)用意外拔管還將帶來(lái)醫(yī)患糾紛的隱患非計(jì)劃性拔管率非計(jì)劃性拔管率 據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率在0.3%-14%之間。發(fā)生UEX后需重新置管的患者病死率可達(dá)25%。 2015年，我院不良事件上報(bào)共116例，其中各類導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管事件39起，占所有護(hù)理不良事件上報(bào)的33.6%。2015年全院非計(jì)劃性拔管發(fā)生率胃管靜脈置管尿管氣管導(dǎo)管引流管2016年神經(jīng)科拔管情況病人病人拔管拔管類型類型拔管拔管時(shí)段時(shí)段患者患者狀態(tài)狀態(tài)是否是否約束約束是否是否鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜拔管拔管者者意外拔管時(shí)情況說(shuō)明意外拔管時(shí)情況說(shuō)明1傅XX胃管夜班清醒是否病人患者呈癡呆狀，進(jìn)行約束，但約束帶松脫，自己

5、將胃管拔除2張XX尿管正班煩躁否是病人病人煩躁，力氣大，未進(jìn)行約束，自己將尿管拔除3林XX胃管夜班清醒否否病人家屬憐憫患者，拒絕對(duì)患者進(jìn)行約束4陳XX氣管導(dǎo)管中班清醒是是病人患者偶爾煩躁，已進(jìn)行約束，約束帶松脫，夜間自行將導(dǎo)管拔除2016年神經(jīng)科拔管情況病人病人拔管拔管類型類型拔管拔管時(shí)段時(shí)段患者患者狀態(tài)狀態(tài)是否是否約束約束是否是否鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜拔管拔管者者意外拔管時(shí)情況說(shuō)明意外拔管時(shí)情況說(shuō)明5傅XXPICC夜班清醒否否病人癡呆狀，職業(yè)陪護(hù)在洗漱時(shí)，未及時(shí)約束，病人自己將PICC管拔出6張XX股靜脈夜班清醒否否病人癡呆狀，職業(yè)陪護(hù)在洗漱時(shí)，自己將導(dǎo)管拔出7陳XXPICC白班清醒否否病人癡呆狀，病人在

6、衛(wèi)生間上廁所時(shí)，自己將PICC導(dǎo)管拔出8李XX胃管夜班煩躁是否病人已進(jìn)行約束，病人煩躁，約束帶松脫9王XX留置針白班煩躁否否病人病人煩躁，認(rèn)為液體太多，輸液時(shí)自行將留置針拔出10秦X留置針白班清醒否否家屬家屬在為其換衣服時(shí)，不小心將留置針拔出原因分析 管路事件發(fā)生類型對(duì)比圖管路事件發(fā)生時(shí)間對(duì)比圖患者情況（意識(shí)）對(duì)比圖護(hù)士情況（從事護(hù)理工作時(shí)間）對(duì)比圖護(hù)理干預(yù)措施（是否約束）對(duì)比圖管路事件對(duì)患者傷害程度對(duì)比圖0級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止。1級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。2級(jí)：輕微傷害，生命體征無(wú)改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理。3級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理。4級(jí)

7、：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理。5級(jí)：永久性功能喪失。6級(jí)：死亡。意意外外拔拔管管人人患者夜間迷走神經(jīng)興奮意識(shí)不清舒適度的改變家屬醫(yī)務(wù)人員知識(shí)缺乏依從性差固定不當(dāng)宣教欠佳法法缺乏管道規(guī)范化管理環(huán)環(huán)空間狹窄管道線路多料料鼻胃管粗硬膠布粘性差尿管氣囊易破、漏水巡視不及時(shí)約束不當(dāng)機(jī)機(jī)約束帶不合適原因分析意意外外拔拔管管患者患者醫(yī)護(hù)人員醫(yī)護(hù)人員醫(yī)生醫(yī)生護(hù)士護(hù)士宣教欠佳約束不當(dāng)護(hù)理操作疏忽家屬陪護(hù)家屬陪護(hù)照顧不當(dāng)原因分析巡視不及時(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估欠佳固定方法不對(duì)交班不突出知識(shí)缺乏責(zé)任心不強(qiáng)依從性差煩躁不安皮膚過(guò)敏年齡汗多夜間迷走神經(jīng)興奮意識(shí)不清、癡呆狀依從性差舒適度改變鎮(zhèn)靜不到位拔管延遲

8、置管不科學(xué)工作重點(diǎn)工作重點(diǎn)護(hù)理人員非計(jì)劃性拔管培訓(xùn)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)聯(lián)合加強(qiáng)患者教育和正確約束非計(jì)劃性拔管防范措施護(hù)士防范措施加強(qiáng)理論知識(shí)培訓(xùn)規(guī)范導(dǎo)管固定方法，建立留置導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程?？苾?nèi)進(jìn)行非計(jì)劃性拔管相關(guān)文獻(xiàn)分享改革護(hù)理人員的排班模式，真正按照患者的需求彈性排班置管流程標(biāo)準(zhǔn)化征求病人及家屬同意遵醫(yī)囑置管登記入冊(cè)定期更換標(biāo)識(shí)清楚定期更換敷料及膠布科學(xué)評(píng)估是否拔管拔管正確評(píng)估患者傷害及病情上報(bào)不良事件質(zhì)控分析，提出改進(jìn)措施醫(yī)護(hù)聯(lián)合是同意意外拔管非計(jì)劃性拔管防范措施醫(yī)生防范措施加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作關(guān)系，科學(xué)評(píng)估患者是否需要置管，及時(shí)評(píng)估患者情況，及早拔管。在患者意識(shí)發(fā)生變化時(shí)及時(shí)溝通，必要時(shí)采取鎮(zhèn)靜藥物。對(duì)于意

9、識(shí)模糊，煩躁不安的患者，遵醫(yī)囑實(shí)施保護(hù)性約束。非計(jì)劃性拔管防范措施家屬防范措施教會(huì)家屬如何照護(hù)患者，避免翻身時(shí)牽、拉、拖、拽。加強(qiáng)與家屬的溝通交流，對(duì)于煩躁或者意識(shí)不清患者，24小時(shí)留陪，并且有效約束患者加強(qiáng)宣教，理解管道的重要性，不要盲目遷就病人。非計(jì)劃性拔管防范措施患者防范措施向患者解釋留置管道的重要性，希望得到其理解配合穿著寬松、舒適，放松心情留置深靜脈者，如有皮膚瘙癢，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，避免騷抓實(shí)行3+X的健康教育模式3+X健康教育模式背景 胃癌術(shù)后患者由于進(jìn)行了消化道重建，胃腸減壓是重要的治療措施，但胃管非計(jì)劃性拔管后床旁盲插，重新留置，可能損傷消化道粘膜，還容易造成吻合口瘺、出血等

10、并發(fā)癥。同時(shí)延長(zhǎng)了住院患者時(shí)間，增加了醫(yī)療費(fèi)用，耗費(fèi)了醫(yī)護(hù)人力資源，容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，甚至危及患者的生命安全3+X的健康教育模式對(duì)照組對(duì)照組觀察組觀察組在術(shù)前1天給患者宣教，指導(dǎo)患者及家屬閱讀圍手術(shù)期手冊(cè)，包括插胃管的目的在術(shù)前1次健康教育基礎(chǔ)上，實(shí)施3+X健康教育模式，“3”表示3次固定時(shí)間胃管的健康宣教，均由主管護(hù)士進(jìn)行第1次為術(shù)前1天第2次為手術(shù)日返回病房后第3次為術(shù)后第1天早晨床旁交班時(shí)“X”表示患者對(duì)胃管知識(shí)掌握程度的反饋評(píng)價(jià)次數(shù)。術(shù)后第1天對(duì)患者掌握程度進(jìn)行反饋評(píng)價(jià)，如未掌握，再次對(duì)患者進(jìn)行宣教及評(píng)價(jià)，直至患者掌握為止，由于反饋的次數(shù)未知，可能存在多次宣教。宣教內(nèi)容 對(duì)宣教的內(nèi)容進(jìn)

11、行統(tǒng)一規(guī)范，采用通俗易懂的語(yǔ)言。 包括：告知患者鼻腔的插管是胃管，作用是引流胃液、減輕腹脹，后期有可能給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。護(hù)士會(huì)用膠布將胃管固定好，每天換一次膠布，如膠布松脫立即叫護(hù)士更換，不要讓胃管脫出，以免影響手術(shù)效果，避免嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊甙仓梦腹芎髸?huì)有些不適，如鼻腔、咽喉疼痛等，但需要患者配合治療，必要時(shí)可以口含潤(rùn)喉片。健康教育反饋反饋評(píng)價(jià)表患者基本信息胃管作用胃管固定方法胃管脫出帶來(lái)的危害等3+X健康教育的結(jié)果 觀察組107例患者在接受3次健康教育后，對(duì)胃管宣教知識(shí)掌握程度反饋達(dá)標(biāo)率穩(wěn)步提升。次數(shù)次數(shù)反饋達(dá)標(biāo)例數(shù)反饋達(dá)標(biāo)例數(shù)反饋達(dá)標(biāo)率反饋達(dá)標(biāo)率第1次9790.65%第2次898.13%第3次210