壓瘡及跌倒的預(yù)防及護(hù)理

1、壓瘡的預(yù)防和護(hù)理一.2007NPUAP壓瘡的新定義當(dāng)指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。二發(fā)生機(jī)理壓瘡的發(fā)生是由壓力、摩擦力、剪切力和浸漬所引起的缺血壞死性皮膚損害。三、壓瘡分期期（瘀血紅潤期） ：判斷標(biāo)準(zhǔn)為，解除對(duì)該部位的壓力30min后，皮膚顏色仍不能恢復(fù)正常。 期（炎性浸潤期 ）（水皰期）：皮膚因水腫而變薄，并有炎性滲出，形成大小不一的水皰。水皰破潰后，形成潮濕紅潤的創(chuàng)面。 期（壞死期） ：為淺層組織壞死 期（潰瘍期） ：皮膚全層損害，涉及肌肉和骨頭。四壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估三步曲第一步：評(píng)估是否屬于危險(xiǎn)人群（對(duì)象的確定），是危險(xiǎn)人群建議72小時(shí)后

2、再評(píng)估一次，如：高齡、 營養(yǎng)不良、低蛋白 、過度肥胖者、惡病質(zhì)、危重、 強(qiáng)迫體位（手術(shù)后、經(jīng)口氣管插管、面罩給氧等）、有活動(dòng)及感覺障礙（如癱瘓、糖尿病患者等）。第二步：對(duì)危險(xiǎn)人群進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估（Barden 評(píng)分表）。評(píng)分表從六個(gè)方面進(jìn)行描述并打分：感知、潮濕、活動(dòng)能力、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力低危：15-18 分 ，中危：13-14 分，高危：10-12分（需上報(bào)），極高：小于9分第三步：根據(jù)評(píng)分情況或壓瘡情況填寫難免壓瘡或壓瘡申報(bào)表，一式兩份。一份留病房，一份交護(hù)理部備案。并啟動(dòng)相應(yīng)的防控措施。五壓瘡的預(yù)防及護(hù)理：1、使用Barden評(píng)估量表發(fā)現(xiàn)高危人群。2床旁掛警示牌。3.給予減壓工具。4

3、.定時(shí)協(xié)助翻身，正確搬運(yùn)病員。體位變化 （間隙性解除壓力是預(yù)防的關(guān)鍵） 坐位：30-60分鐘更換體位，15分鐘抬高身體 臥位：每2小時(shí)更換體位一次（有建議1.5個(gè)小時(shí)）5.加強(qiáng)營養(yǎng)支持。6.保持床單元及衣物整潔及干燥。7.建立翻身卡、填寫皮膚完整性受損記錄卡、護(hù)理記錄記錄動(dòng)態(tài)情況等。8、加強(qiáng)宣教宣教對(duì)象：病人、家屬、陪護(hù)。宣教內(nèi)容：評(píng)分情況、危險(xiǎn)因素、護(hù)理常識(shí)等。六、壓瘡處理原則（、由?？谱o(hù)士指導(dǎo)）壓瘡預(yù)防重于治療紅斑期：減壓水皰期：0.5ML以上抽水,用美皮康等保護(hù)皰皮和減壓。壞死期和潰瘍期：美清佳+美鹽+美皮康或適當(dāng)敷料 關(guān)注、 壓瘡的處理。 期壓瘡的處理局部減壓，避免摩擦力和剪切力；局部

4、適當(dāng)使用敷貼保護(hù)；不提倡局部按摩期壓瘡的敷料選用：透明貼、潰瘍貼、滲液吸收貼、皮膚保護(hù)膜期 壓瘡的處理保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染；無菌原則，適當(dāng)?shù)姆罅媳Ｗo(hù)、期 壓瘡的處理黑期傷口：美清佳+美皮康黃期傷口：美鹽+美皮康紅期傷口：美皮康粉期傷口：美皮康現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向防治結(jié)合“預(yù)防壓瘡發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)理手段。跌倒、墜床的預(yù)防和護(hù)理一、評(píng)估工具：采用美國Morse跌倒評(píng)估量表二、評(píng)估內(nèi)容主要包括以下幾方面：患者在家或住院有無跌倒病史，最近3個(gè)月內(nèi)有無跌倒記錄；不穩(wěn)定的步態(tài)或不平衡的坐姿，步行時(shí)是否需要幫助；接受藥物治療，患者是否使用了引起頭暈、體位性低血壓的藥物；患者有無肢體的運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障

5、礙；精神狀態(tài)，認(rèn)知行為受損，如意識(shí)混亂、意識(shí)恍惚、煩躁不安、焦慮等；有無多一個(gè)醫(yī)療診斷。三護(hù)理措施1.基本環(huán)境措施：將信號(hào)燈放在患者隨手可及之處，并向患者示范其用法；患者常用物品放在患者隨手可得的距離內(nèi)；盡量調(diào)低病床的高度，對(duì)可以活動(dòng)的病床固定好床腳剎車；加強(qiáng)巡視，及時(shí)給予患者幫助；在浴室、馬桶附近裝上扶手，浴室內(nèi)置防滑墊；病室地板保持干燥，通道、樓梯處應(yīng)避免堆放雜物，保持通暢，設(shè)置地?zé)粽彰鳎瑴p低環(huán)境中威脅的措施，如減少床邊的雜物，安置床邊燈；病室的環(huán)境應(yīng)該規(guī)范化。2.對(duì)輕度危險(xiǎn)跌倒患者的護(hù)理：這類患者的跌倒多屬于意外跌倒。入院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行病區(qū)環(huán)境的宣教，讓患者盡快熟識(shí)病區(qū)環(huán)境。護(hù)理人員應(yīng)多與

6、患者交談，了解患者對(duì)于護(hù)理人員及環(huán)境的要求，并及時(shí)給予解決，解除患者的恐懼心理及陌生感。指導(dǎo)患者注意起居安全。3.對(duì)中度危險(xiǎn)跌倒患者的護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)利用自己的專業(yè)知識(shí)，對(duì)患者及家屬進(jìn)行安全教育。告訴患者服藥可引起共濟(jì)失調(diào)、體位性低血壓等，使用鎮(zhèn)靜藥時(shí)，減少活動(dòng)，教會(huì)患者如何避免意外發(fā)生，使患者了解藥物性質(zhì)和自我保護(hù)的知識(shí)。使患者及其家屬都得到防止跌倒的相關(guān)知識(shí)。當(dāng)患者自感不適或夜間起床時(shí)應(yīng)該叫人幫助，勸說男患者夜間使用尿壺排尿，外出時(shí)應(yīng)該有人陪同。步態(tài)不穩(wěn)的患者，應(yīng)使用拐杖或輪椅。4.對(duì)高度危險(xiǎn)跌倒患者的護(hù)理：告知患者及家屬，不要擅自下床或離開病房。應(yīng)該加強(qiáng)巡視，還在床頭掛上醒目的“防跌倒”

7、警示牌，以引起護(hù)理人員和患者及家屬的時(shí)刻警惕，并進(jìn)行交班，患者應(yīng)有24 h的陪護(hù)人，幫助患者完成生活護(hù)理。無法起床者應(yīng)在床上大小便及沐浴更衣，能起床者可在床旁設(shè)移動(dòng)便椅，防止跌倒。對(duì)煩躁的患者，應(yīng)上床欄，必要時(shí)適當(dāng)約束患者。5.心理護(hù)理：患者住到醫(yī)院后，心理難免產(chǎn)生落差，對(duì)于疾病的恐懼使他們心理壓力增大，造成謹(jǐn)慎恍惚，加大跌倒的發(fā)生率。護(hù)理人員此時(shí)要積極與患者進(jìn)行溝通交流，也可進(jìn)行同病室里病友間的相互交流。與患者家屬及時(shí)溝通，告知疾病的狀況，家屬陪伴的重要性。6.夜間護(hù)理工作：很多跌倒現(xiàn)象會(huì)發(fā)生在夜間，這是因?yàn)榛颊咭归g意識(shí)比較渙散，定光比較昏暗，夜班值班護(hù)士少、工作量又大，加之患者本身可能由于羞怯、性別