放射科報(bào)告書寫規(guī)范

1、放射科報(bào)告書寫規(guī)范文件編碼(GHTUUITID-GGBKT-POIU-WUUI8968)影 像 診 斷 報(bào) 告 書 寫 規(guī) 范?影像診斷報(bào)告是一份重要的臨床檔案資料，必須認(rèn)真書寫。一份規(guī)范化的診斷報(bào)告 書要求文字簡(jiǎn)潔，語(yǔ)句通順，表達(dá)準(zhǔn)確。內(nèi)容包括以下部分：一. 一般項(xiàng)目：1. 病人姓名、性別、年齡；X線號(hào)、門診號(hào)或住院號(hào)；申請(qǐng)科室、病室和床位號(hào)； 檢查設(shè)備、檢查方法、造影劑種類用法和用量、檢查部位和位置、照片序號(hào)；臨床 診斷、檢查口期和報(bào)告FI期等均應(yīng)逐項(xiàng)填寫清楚。二. 敘述部分：1. 應(yīng)在全面觀察的基礎(chǔ)上，分清主次，按順序描述異常影像所見。闡明有否臨床所 疑疾病的表現(xiàn)或征象，如有則應(yīng)對(duì)所出現(xiàn)

2、的病變部位、形態(tài)和大小進(jìn)行描述，描述 應(yīng)簡(jiǎn)潔、形象、貼切，并對(duì)該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)者說(shuō)明“未見”。如： 肺癌的毛刺征；骨、關(guān)節(jié)病變的死骨、鈣化和骨膜反應(yīng)、關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)間隙等。此 外，還應(yīng)對(duì)與疾病的定位和定性有關(guān)的表現(xiàn)或征象說(shuō)明“見到”或“未見”如：腸 梗阻有無(wú)充氣擴(kuò)張腸管有無(wú)液平，形態(tài)、位置如何，有無(wú)青魚骨刺征，假腫瘤征 等。2. 意外或偶然發(fā)現(xiàn)臨床所疑疾病以外的疾病征象如：外傷發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤、退變、各 種正常變異等應(yīng)在診斷意見里體現(xiàn)。3. 成像偽影、外影應(yīng)在描述中加以說(shuō)明；難于解釋和不能據(jù)此作出影像診斷的一些 表現(xiàn)等，應(yīng)在描述后建議作進(jìn)一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。三. 診斷意見：在

3、詳細(xì)描述的基礎(chǔ)上以影像表現(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合有關(guān)臨床資料進(jìn)行綜合分析，邏輯推 理，以得出客觀的診斷結(jié)論。臨床和影像表現(xiàn)典型者肯定診斷；影像表現(xiàn)缺乏特征 性者，可結(jié)合臨床診斷；影像表現(xiàn)和臨床均無(wú)特征性而難于下結(jié)論時(shí)，可提出某種 或某些診斷可能性以及進(jìn)一步檢查的建議。四. 醫(yī)師簽署：一份完整的影像診斷報(bào)告，應(yīng)有醫(yī)師簽名。書寫者在“書寫醫(yī)師”項(xiàng)簽名，最好為 住院醫(yī)師或以上；另一醫(yī)師在“核對(duì)醫(yī)師”項(xiàng)簽劃，最好為主治醫(yī)師以上。如有技 師（士）和護(hù)理人員參與檢查，則亦應(yīng)簽署或注明。醫(yī)師簽需字跡應(yīng)工整，易于辨 認(rèn)和保存。診斷報(bào)告書寫質(zhì)量控制1、診斷報(bào)告書寫按報(bào)告單上的項(xiàng)目逐項(xiàng)填寫，“一般資料”要齊全，包括病人姓

4、名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)，X線號(hào)/CT號(hào)/MRI號(hào)、攝片序號(hào)、攝片日 期、報(bào)告口期、臨床診斷。2、“檢查名稱和檢查方法或掃描技術(shù)”要具體說(shuō)明，掃描及投照的確切起止范圍、 層厚、層間距、掃描方式、增強(qiáng)情況應(yīng)描寫。3、“檢查結(jié)果”要闡明有無(wú)臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，閱片要全面觀察，重 點(diǎn)描述，按器官分級(jí)，分別描述，有病變時(shí)，詳細(xì)確切描述，說(shuō)明病變部位、形 態(tài)、大小、密度、邊緣與毗鄰關(guān)系、有無(wú)特征性改變，描述與結(jié)論應(yīng)保持原則性一 致。追蹤復(fù)查，病例要作詳細(xì)前后對(duì)比，有影像及臨床特征的病例，必須按照規(guī)范 的要求書寫影像報(bào)告結(jié)論。4、“影像學(xué)診斷” 一般為一個(gè)或兒個(gè)疾病的名稱，結(jié)論要求定位基本準(zhǔn)確，定性不 強(qiáng)求，但要有層次。診斷學(xué)意見包括：肯定性診斷意見；參考性診斷性意見： 如考慮兒種診斷的可能，應(yīng)依可能性大小按順序排列，一般不超過(guò)3個(gè)；建議性 意見：提出進(jìn)一步檢查或治療觀查的建議。5、報(bào)告必須簽名，包括書寫報(bào)告醫(yī)師及審核醫(yī)師簽名。報(bào)告單一式兩份（復(fù)寫），一份交病房或門診，一份同照片一起存檔。審核醫(yī)師必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。6、診斷報(bào)告發(fā)出時(shí)間普通診斷報(bào)告：急診一般要求：半小時(shí)內(nèi)出報(bào)告，急診報(bào)告注明檢查時(shí)間（時(shí)、 分）和報(bào)告時(shí)間。門診2小時(shí)內(nèi)出報(bào)告，遇有特殊情況，應(yīng)向患者說(shuō)明原因， 特殊檢查24小