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1、放射科報告書寫規(guī)范文件編碼(GHTUUITID-GGBKT-POIU-WUUI8968)影 像 診 斷 報 告 書 寫 規(guī) 范?影像診斷報告是一份重要的臨床檔案資料,必須認真書寫。一份規(guī)范化的診斷報告 書要求文字簡潔,語句通順,表達準確。內(nèi)容包括以下部分:一. 一般項目:1. 病人姓名、性別、年齡;X線號、門診號或住院號;申請科室、病室和床位號; 檢查設備、檢查方法、造影劑種類用法和用量、檢查部位和位置、照片序號;臨床 診斷、檢查口期和報告FI期等均應逐項填寫清楚。二. 敘述部分:1. 應在全面觀察的基礎上,分清主次,按順序描述異常影像所見。闡明有否臨床所 疑疾病的表現(xiàn)或征象,如有則應對所出現(xiàn)

2、的病變部位、形態(tài)和大小進行描述,描述 應簡潔、形象、貼切,并對該疾病應該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)者說明“未見”。如: 肺癌的毛刺征;骨、關節(jié)病變的死骨、鈣化和骨膜反應、關節(jié)面及關節(jié)間隙等。此 外,還應對與疾病的定位和定性有關的表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見”如:腸 梗阻有無充氣擴張腸管有無液平,形態(tài)、位置如何,有無青魚骨刺征,假腫瘤征 等。2. 意外或偶然發(fā)現(xiàn)臨床所疑疾病以外的疾病征象如:外傷發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤、退變、各 種正常變異等應在診斷意見里體現(xiàn)。3. 成像偽影、外影應在描述中加以說明;難于解釋和不能據(jù)此作出影像診斷的一些 表現(xiàn)等,應在描述后建議作進一步檢查,以明確這些表現(xiàn)的意義。三. 診斷意見:在

3、詳細描述的基礎上以影像表現(xiàn)為依據(jù),結(jié)合有關臨床資料進行綜合分析,邏輯推 理,以得出客觀的診斷結(jié)論。臨床和影像表現(xiàn)典型者肯定診斷;影像表現(xiàn)缺乏特征 性者,可結(jié)合臨床診斷;影像表現(xiàn)和臨床均無特征性而難于下結(jié)論時,可提出某種 或某些診斷可能性以及進一步檢查的建議。四. 醫(yī)師簽署:一份完整的影像診斷報告,應有醫(yī)師簽名。書寫者在“書寫醫(yī)師”項簽名,最好為 住院醫(yī)師或以上;另一醫(yī)師在“核對醫(yī)師”項簽劃,最好為主治醫(yī)師以上。如有技 師(士)和護理人員參與檢查,則亦應簽署或注明。醫(yī)師簽需字跡應工整,易于辨 認和保存。診斷報告書寫質(zhì)量控制1、診斷報告書寫按報告單上的項目逐項填寫,“一般資料”要齊全,包括病人姓

4、名、性別、年齡、科別、床號、住院號,X線號/CT號/MRI號、攝片序號、攝片日 期、報告口期、臨床診斷。2、“檢查名稱和檢查方法或掃描技術”要具體說明,掃描及投照的確切起止范圍、 層厚、層間距、掃描方式、增強情況應描寫。3、“檢查結(jié)果”要闡明有無臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象,閱片要全面觀察,重 點描述,按器官分級,分別描述,有病變時,詳細確切描述,說明病變部位、形 態(tài)、大小、密度、邊緣與毗鄰關系、有無特征性改變,描述與結(jié)論應保持原則性一 致。追蹤復查,病例要作詳細前后對比,有影像及臨床特征的病例,必須按照規(guī)范 的要求書寫影像報告結(jié)論。4、“影像學診斷” 一般為一個或兒個疾病的名稱,結(jié)論要求定位基本準確,定性不 強求,但要有層次。診斷學意見包括:肯定性診斷意見;參考性診斷性意見: 如考慮兒種診斷的可能,應依可能性大小按順序排列,一般不超過3個;建議性 意見:提出進一步檢查或治療觀查的建議。5、報告必須簽名,包括書寫報告醫(yī)師及審核醫(yī)師簽名。報告單一式兩份(復寫),一份交病房或門診,一份同照片一起存檔。審核醫(yī)師必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。6、診斷報告發(fā)出時間普通診斷報告:急診一般要求:半小時內(nèi)出報告,急診報告注明檢查時間(時、 分)和報告時間。門診2小時內(nèi)出報告,遇有特殊情況,應向患者說明原因, 特殊檢查24小

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