手術后惡心嘔吐的相關問題(.04.16)完整版

1、 手術后惡心嘔吐(PONV postoperative nausea and vomiting)是圍麻醉期常見的 影響病人恢復質量的重要問題 PONV可能導致手術病人傷口 疼痛加劇、愈合不良，出血， 食道損傷、水電解質紊亂、心 率紊亂、返流誤吸、甚至傷口 裂開等并發(fā)癥。 據美國的一項統(tǒng)計，處理PONV 的處方量占麻醉醫(yī)師術前處方 的 80，僅次于鎮(zhèn)痛藥處量 (83 )。 在復習和分析國內外文獻的基 礎上 ，中華麻醉學分會疼痛 治療專業(yè)委員會的專家們組織 了專題討論并提出PONV的防 治意見。 PONV的概念 雖然原因有所不同，但發(fā)病機理 相近，故經常一同討論。據國內 外統(tǒng)計PONV占全部住院手

2、術病 人發(fā)生率約20 37 ，大手 術發(fā)生率達3550 ，高危 PONV病人發(fā)生率達7080%。 日間手術病人則為 20 80。PONV主要發(fā)生在 術后 2448 h內，但也 可能持續(xù)達5 d之久 。 1影PONV發(fā)生率的病人因素包括 ： 性別：女性發(fā)生率高，但在老年人性別影響 不明顯 吸煙：非吸煙者發(fā)生率高 有無PONV史或運動史：有陽性病史發(fā)生率高 年齡：嬰幼兒發(fā)生率高于成人 23倍 ，隨年 齡而增加，至 1114歲發(fā)病率最高 術前有無焦慮或胃?。宏栃哉甙l(fā)生率高。 2影響 PONV發(fā)生率的麻醉因素 使用吸人麻醉藥或氧化亞氮 ，術中或術 后使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛增加PONV發(fā)生率； 術中使用抗膽

3、堿藥物，使用丙泊酚麻醉， 使用某些非藥物方法(如容量充足，術中 給氧)則可減低 PONV發(fā)生率。全麻發(fā)生 率高于椎管內麻醉 ，周圍神經阻滯發(fā)生率 最低。 3影響PONV發(fā)生率的外科因素包 括：手術時間(手術時間長發(fā)生率增 加) 手術類型(婦科手術、腹腔鏡手術、 神經外科手術、乳房手術和頭面部 整形手術發(fā)生率高)。小兒斜視修復， 睪丸固定 ，陰莖手術和斜疝手術發(fā) 生率亦較高。 4女性、使用阿片類鎮(zhèn)痛 藥、非吸煙、有PONV史或 暈動史是4種主要的危險因 素。預期發(fā)生 PONV的簡單 計分方法為： 無以上 4種情況發(fā)生率為 10 ，每具備以上1種情況者 發(fā)生率增加20，如具備以 上2、3、4種情況

4、者,PONV 發(fā)生率分別為 50 、70、 90。 PONV可以導致患者程度不等的 不適 ， 嚴重者可導致傷口裂開， 切口疝形成，誤吸性肺炎，水電 解質和酸堿平很紊亂，使口服藥 物、食物和體液不能進行，影響 患者恢復。 據國外一項多中心調查,PONV是 延長日間手術住院時間的第二大因 素（影響因素依次為術后困倦31 ，PONV 25，心血管不良事 件 24，劇烈疼痛 22）。 PONV導致的費用增加構成了 PACU花費的重要部分。 1視覺模擬評分（VAS）：以10cm 直尺作為標尺，一端表示無PONV， 另一端表示為及其嚴重的PONV， 4cm以下為輕度PONV，7cm以上為 重度PONV。

5、2語意表達法無、輕、中、重。 以上是用于觀察PONV的指標 PONV藥物的作用部位 1嘔吐中樞位于第四腦室 腹側面極后區(qū)（Area postrema）化學觸發(fā)帶和孤 束核上方。 化學觸發(fā)帶富含毛細血管且 屬血腦屏障之外，易受內環(huán) 境改變影響，該區(qū)域包括了5 HT3、5 HT4、阿片受體、 膽堿能受體、大麻酯受體、 多巴胺受體、組胺受體等多 種與 PONV相關的作用部位。 5-HT3受體位于迷走神經傳 人纖維終止處的腦干化學 感受帶中央。PONV的傳出 神經途徑包括迷走神經、 交感神經、膈神經、三叉 神經、舌咽神經、舌下神 經也參與其中(表 1)。 表1 抗嘔吐藥受體親合力 藥物分類 多巴胺(D

6、2)受體 M-膽堿能受體 組胺受體 5-HT3受體 吩噻嗪類 + + + + + + + + + - + - + + 丁酰苯類 + - + - - + - + + 抗組胺藥 + + + + + -+ + + - 抗膽堿類 + + + -+ + + - 苯甲酰胺類 + - + - + + 5-HT3受體拮抗藥 - - - + - - - + 三環(huán)抗抑郁藥 + + + + + + + -+ - “-”表示無作用“+”表示作用強度 2抗嘔吐藥的作用部位 作用在皮層：大麻類和苯甲二氮革類； 作用在化學感受器觸發(fā)帶 ：吩噻嗪類、 丁酰苯類、5-HT3拮抗藥、苯甲酰胺類； 作用在嘔吐中樞 ：抗組胺藥、 抗

7、膽堿藥； 作用在內臟傳人神經 ：5- HT3拮抗藥、甲氧氯普胺(大 劑量 )。 吩噻嗪類 ：氯丙嗪、異丙嗪、氯吡 嗪(proch1orperazine)主要阻斷腦內多 巴胺受體，有抗精神病、止吐、影響內 分泌錐體外系統(tǒng)不良反應等作用。也阻 斷 a腎上腺素能受體和M膽堿受體，與 低血壓、口干、便秘有關。 丁酰苯類 ：氟哌利多。 苯甲酰胺類：甲氧氯普胺主要通 過抑制中樞化學感受區(qū)中多巴胺受 體而發(fā)揮中樞鎮(zhèn)吐作用，也有抑制 胃平滑肌松弛使胃排空加快、胃和 上部小腸功能協(xié)調的作用。 皮質激素類：地塞米松、 倍他米松。作用機制仍不 明了，但靜注 510 mg常 有良好效果 ，且一次用藥， 不至產生嚴重副

8、作用。 抗膽堿類 ：東莨菪堿。 5一HT3受體拮抗藥 ：恩 丹西酮、格拉司瓊 、阿扎 司瓊 、托烷司瓊。 抗組胺藥：苯甲嗪(cyclizine)、 羥嗪(Hydroxyzine)。 表2 抗嘔吐藥副作用 藥物 副 作 用 吩噻嗪類 鎮(zhèn)靜，低血壓，錐體外系統(tǒng)反應，口干，尿潴留，心動過速，不安 丁酰苯類 鎮(zhèn)靜，肌張力異常，低血壓，心動過速，錐體外系統(tǒng)反應，焦慮不安 抗組胺藥 鎮(zhèn)靜，視覺模糊，口干，尿潴留，不安 抗膽堿類 鎮(zhèn)靜，口干，視覺系統(tǒng)，記憶喪失，焦慮，譫妄， 尿潴留，不安 苯甲酰胺類 鎮(zhèn)靜，錐體外系統(tǒng)反應，不安 5-HT3受體拮抗藥 頭痛，眩暈，不安 1一般原則：對患者進行 預先評估，識別中

9、到高危 病人，并給予有效的預防。 對中到高危者適當的預防可 能更節(jié)省病人花費和減輕病 人痛苦。采用預防藥物要考 慮到療效和副作用比，價格 和效應比。 2盡可能降低 PONV的危險因 素（患者自身）和觸發(fā)因素（各種干 預），體液補充（糾正脫水和電解質 失常），充分給氧，應用丙泊酚、苯 甲二氮革類靜脈麻醉，有效鎮(zhèn)痛等術 中措施和術后進食少量多餐，避免油 炸食物，適當抬高頭部等術后措施。 3選擇抗嘔吐藥物及給藥時間，如果 一類藥物無效就應換用另一類藥物。 5-HT3受體抑制藥，糖皮質激素和氟 哌利多是預防PONV最有效且副作用 小的藥物，臨床標準劑量的甲氧氯普 胺常不能有效預防PONV。 4PONV

10、實驗和臨床治療的金金 標準是達到標準是達到 24 h有效和完全的有效和完全的 無無PONV，不需要臨時使用解，不需要臨時使用解 救藥物救藥物，臨床研究必須考慮到 危險因素的影響，而且空白對 照也有一定的防治作用。 1治療 PONV應針對其基礎原 因，選擇藥物應針對受累的神 經遞質和受體，預防 PONV的 藥物應主要作用于嘔吐中樞和 化學感受帶。 抗組胺和抗膽堿藥物，多巴胺 受體拮抗藥和5-HT3受體拮抗 藥是臨床上使用主要的抗嘔吐 藥。 2抗組胺藥和抗膽堿藥作用機 理：阻滯前庭的沖動傳人，主要 用于治療運動病、眩暈、病毒性 內耳炎、阿片藥物使用、美尼爾 綜合征和腫瘤所致的NV。 抗膽堿藥主要抑

11、制M 膽堿能 受體，并抑制乙酰膽堿放 ， 而抗組胺藥羥嗪則作用于 H 受體 ，抑制組胺釋放。 3多巴胺受體拮抗藥：作用靶點 是拮抗化學受體觸發(fā)帶的多巴胺 (D2)受體，此類藥包括吩噻嗪和 氟哌利多。此類藥物抑制多巴胺 對嘔吐中樞的刺激，經常用于眩 暈、運動病、使用阿片類藥物、阿片類藥物、 化療嘔吐化療嘔吐、偏頭痛和PONV所致的 嘔吐。 氟哌利多常用于 PONV和化療導致的 PONV，氟哌利多可能導致 QT 間期 延 長 和尖 端 扭轉性 室 速 而受 到 美 國 FDA的黑盒子(black box)警告， 但此后不少學者和文獻仍認為其應用 于 PONV是安全的。一般用量為 0625125mg

12、，也有使用 25 mg。 大劑量可能產生錐體外系統(tǒng)副作 用 (尤其是小兒和老人)和低血壓 (老人)。吩噻嗪部分阻斷多巴胺受 體，而氯吡嗪有強大的抗嘔吐作 用，但可能發(fā)生錐體外效應 。 4苯甲酰胺類 ：甲氧氯普胺 有中樞和外周多巴胺受體拮抗 作用，加速胃排空，抑制胃的 松弛并抑制嘔吐中樞化學感應 帶，最常用于胃動力藥和作為 腫瘤相關嘔吐的輔助治療。 5 藥物的聯合使用: 由于PONV 是多種受體的激活所致，因此單 一用藥預防可能并不完全，而且 還可能增加藥物的副作用，而聯 合用藥不但可以減少用藥量，降 低不良反應，兩者療效還具有互 補性。 常見的聯合用藥方式有5-HT3 受體拮抗+氟哌利多，5-

13、HT 3 受體拮抗劑 +地塞米松，氟哌 利多 +地塞米松等。 地塞米松近年來多被用于預防PONV， 它的可能機制是抑制前列腺素的合成 ，而前列腺素與嘔吐觸發(fā)相5-HT3受 體拮抗藥：5-HT3受體位于胃腸道， 迷走神經和中樞化學感應帶，該類藥 主要作用于中樞化學感應帶和胃腸道 5-HT3受體，用于防治 PONV和化療 后 PONV。 恩丹西酮治療PONV的推薦劑量是 4 mg，有研究者發(fā)現 12mg亦有 效。建議用于 PONV的預防，特別 是高危病人的預防，不推薦使用多 次解救劑量 ，如果無效應試用另一 類藥物。證據表明，5-HT3受體拮抗 藥之間不存在顯著的療效差異(表 3) 表3 常用于成

14、人PONV的5-HT3受體拮抗藥 途徑 項目 恩丹西酮 阿扎司瓊 托烷司瓊 格拉司瓊 劑量（mg） 48 10 5 13 靜脈注射 血漿峰時間（min） 10 10 36 + 持續(xù)時間（h） 812 24 24 24 劑量（mg） 16 5 口服 血漿峰時間（min） 90 60 峰作用時間（h） 12 23.5 持續(xù)時間（h） 24 24 6恩丹西酮的副作用： 頭痛 (5 27 )， 腹瀉(116% )， 便秘(1%9% )， 發(fā)熱(1%8% )， 不適疲 乏 (0 13 % )， 肝轉氨酶增高(1 %5 %)。 7格拉司瓊的副作用： 頭痛， 便秘， 貧血， 暫時性肝轉氨酶增高。 8阿扎司瓊

15、的副作用： 頭痛 困倦 焦慮 心悸 9雖然上述三種藥物都有預防 PONV的作用，但統(tǒng)計學表明低 劑量藥物(恩丹西酮 1 mg或格拉 司瓊 01 mg靜注)與空白對照 組差異無顯著意義。 10托烷司瓊的副作用： 頭暈 疲乏 頭痛 胃腸功能紊亂 偶可血壓改變 1過去 20年,PONV發(fā)生率減低不顯。 2病人更愿意預防用藥 。 3三種高選擇性受5-HT3體拮抗藥效果 類似；丙泊酚優(yōu)于吸人麻醉藥（大量的 研究表明，與其它任何麻醉藥或方法相 比，異丙酚用于麻醉誘導和維持具有較 低的 PONV發(fā)生率）； 用氮氣代替氧化亞氮可減 少PONV發(fā)生率；雷米芬 太尼與芬太尼相比似乎 PONV發(fā)生率相近。 4不同類

16、型抗 PONV藥合用， 作用相加而副作用常不相加,兩 種價格合適的藥物配合優(yōu)于使 用一種價格昂貴的藥物 ，如氟 哌利多和地塞米松合用是效價 比很高的藥物組合。 5沒有一種藥物或技術對所有病 人都有100的效果，可有多種治 療方法供選擇并因人而異，一些 非藥物的方法也在研究中，如針 灸 ，指壓 ，經皮痛點電針刺激， 生姜等。 關于異丙酚與PONV發(fā)生率 大量的研究表明，與其它任何麻 醉藥或方法相比，異丙酚用于麻 醉誘導和維持具有較低的 PONV 發(fā)生率. Doze等甲狀腺或腹腔手 術用異丙酚維持麻醉和用異氟醚 NO維持麻醉的術后24h發(fā)生比例 分別為1040和 2541。 非住院病人手術異丙酚麻

17、醉的PONV發(fā)生 率也明顯低于安氟醚、異氟醚或地氟醚。 異丙酚麻醉產生的低 PONV發(fā)生率使異 丙酚直接用于治療 PONV成為可能，在 Borgeat等研究 中用異丙酚(單次量10mg) 治療 PONV的有效率為 81 % ，而對照 組為 35% 。 雖然上述研究未能發(fā)現異丙酚的嘔 吐作用機制。但它必然存在著 。異 丙酚具有廣泛的中樞神經系統(tǒng)抑制 作用。 它可能直接抑制催吐化學感受區(qū)、 迷走神經核或是其它的未知嘔吐中 樞。也可能象氟哌利多口那樣通過 對皮層下結構和通路的調節(jié)而起作 用。 吸入麻醉藥會引起腦興奮性氨基 酸的釋放 25，相反異丙酚卻能減 少交感遞質的釋放 ，從而減少興 奮性氨基酸，

18、如谷氨酸鹽和天冬 門氨酸鹽的釋放 這可能與異 丙酚的抗吐作用有關 這就要求 Lc術后麻醉恢復快 ， 不良反應少。然而 Lc術后惡心嘔 吐發(fā)生率高 ，據報道術后需 應 用抗嘔吐藥物治療者達53 石凌云 蔡偉紅 將恩丹西酮、氟哌 利多聯合用于術后硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛 兩藥均能拮抗 5-HT，受體，將兩藥 合用時則產生藥理協(xié)同作用，使鎮(zhèn) 吐作用增強。 高 軍 陳桂 英 觀察腰麻下 手術病人中吸煙史與術后發(fā) 生惡心嘔吐之間的關系。結 果非吸煙者相對吸煙者更易 發(fā)生術后惡心嘔吐。 可能是因為吸煙對細胞色素 P 酶 系統(tǒng)有影響的緣故。吸煙影響到 人 體的多巴胺系統(tǒng)，而多巴胺受體的 激活是惡心嘔吐的發(fā)生機制之一。 吸煙可以通過阻斷多巴胺的激活， 從而降低PONV的發(fā)生。 金 善 良 金 玨 于布為 (上海第 二醫(yī)科大學瑞金醫(yī)院麻醉科) 研 究麻醉誘導前擴容對腹腔鏡手術 后惡心嘔吐(PONV)發(fā)生率的影 響。 方 法 ：80例擇期行腹腔鏡膽囊切除 術