甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與治療(1)匯編

1、 l分部：分部： l1 1- -峽部峽部 2-4 2-4氣管軟骨氣管軟骨 2 2- -側(cè)葉側(cè)葉 上極平氣管軟骨，上極平氣管軟骨， 下極平下極平5-65-6氣管軟骨環(huán)氣管軟骨環(huán) l血管及神經(jīng)：血管及神經(jīng)： 甲狀腺下動脈甲狀腺下動脈 3 3- -靜脈靜脈 甲狀腺中靜脈甲狀腺中靜脈 2 2- -神經(jīng)神經(jīng) 甲狀腺上靜脈甲狀腺上靜脈 甲狀腺下靜脈甲狀腺下靜脈 喉上神經(jīng)喉上神經(jīng) 喉返神經(jīng)喉返神經(jīng) 2 2- -動脈動脈 甲狀腺上動脈甲狀腺上動脈 2 2- -被膜被膜 濾泡細胞濾泡細胞 嗜酸性細胞（嗜酸性細胞（ HurthleHurthle細胞）細胞） 濾泡旁細胞（濾泡旁細胞（C C細胞）細胞） 甲狀腺有合成

2、、貯存和分泌甲狀腺素的甲狀腺有合成、貯存和分泌甲狀腺素的 功能，其結(jié)構(gòu)單位為濾泡。功能，其結(jié)構(gòu)單位為濾泡。 甲狀腺素作用：甲狀腺素作用： 1 1、加快全身細胞利用氧的效能，加速加快全身細胞利用氧的效能，加速 蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解，全蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解，全 面增高人體的代謝，增加熱能的產(chǎn)生；面增高人體的代謝，增加熱能的產(chǎn)生； 2 2、促進人體的生長發(fā)育，在出生后影響促進人體的生長發(fā)育，在出生后影響 腦與長骨的生長、發(fā)育。腦與長骨的生長、發(fā)育。 甲狀腺的功能活動受大腦皮層甲狀腺的功能活動受大腦皮層下丘下丘 腦腦垂體前葉系統(tǒng)的控制和調(diào)節(jié)。垂體前葉系統(tǒng)的控制和調(diào)節(jié)。 甲狀腺疾病分

3、類甲狀腺疾病分類 所有疾病均可能出現(xiàn)結(jié)節(jié)所有疾病均可能出現(xiàn)結(jié)節(jié) 甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和治療甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和治療 甲狀腺結(jié)節(jié)的流行病學(xué)甲狀腺結(jié)節(jié)的流行病學(xué) 尸體解剖：尸體解剖：50%50%以上以上 人群普查可觸及：人群普查可觸及：3-3-7%7% （高分辨率）超聲發(fā)現(xiàn)非觸及：（高分辨率）超聲發(fā)現(xiàn)非觸及：20-20-70%70% 甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率：甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率：5%5%左右左右 隨年齡增大而增加隨年齡增大而增加 男女比可達到男女比可達到1:41:4 超聲超聲 觸診觸診 檢出率取決于檢測方法檢出率取決于檢測方法! 美國美國 4.5/104.5/10萬萬 我國我國 13.12/10 13.12/

4、10萬萬 高發(fā)人群高發(fā)人群 20 ; 7070歲歲 甲狀腺癌年發(fā)病率甲狀腺癌年發(fā)病率 病病 因因 放射線接觸放射線接觸 自身免疫性甲狀腺疾病自身免疫性甲狀腺疾病 遺傳因素遺傳因素 碘：缺乏或過量碘：缺乏或過量 甲狀腺結(jié)節(jié)的分類甲狀腺結(jié)節(jié)的分類 膠性結(jié)節(jié)膠性結(jié)節(jié) 胚胎型胚胎型 良性實質(zhì)結(jié)節(jié)良性實質(zhì)結(jié)節(jié) 實性結(jié)節(jié)實性結(jié)節(jié) 胎兒型胎兒型 濾泡性腺瘤濾泡性腺瘤 單純型單純型 先天發(fā)育異常先天發(fā)育異常 膠樣型膠樣型 癌性結(jié)節(jié)癌性結(jié)節(jié) 嗜酸細胞型嗜酸細胞型 單純性單純性 不典型型不典型型 退行性退行性 囊性病變囊性病變 癌性癌性 25% 25% 甲狀旁腺囊腫甲狀旁腺囊腫 炎性炎性 甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷甲狀腺結(jié)

5、節(jié)的診斷 病史病史 體格檢查體格檢查 超聲檢查超聲檢查 X X線攝片線攝片 甲狀腺核素掃描甲狀腺核素掃描 CTCT、核磁共振等核磁共振等 甲狀腺穿刺細胞學(xué)甲狀腺穿刺細胞學(xué) 實驗室檢查實驗室檢查 甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷 核心：區(qū)分良惡性核心：區(qū)分良惡性 良性可能性大良性可能性大 有橋本氏甲狀腺炎、良性甲狀腺結(jié)節(jié) 或甲狀腺腫的家族史 有甲亢或甲減的癥狀 痛性結(jié)節(jié)或質(zhì)地柔軟的結(jié)節(jié) 惡性可能性大惡性可能性大 有甲狀腺癌或有甲狀腺癌或2 2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤的家族史型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤的家族史 生長迅速，尤其在服用左旋甲狀腺素治療期間生長迅速，尤其在服用左旋甲狀腺素治療期間 兒童或青春期頸部外照

6、射史兒童或青春期頸部外照射史 甲狀腺觸及堅硬、形狀不規(guī)則、活動度差的結(jié)節(jié)甲狀腺觸及堅硬、形狀不規(guī)則、活動度差的結(jié)節(jié) 頸部淋巴結(jié)腫大頸部淋巴結(jié)腫大 年輕（年輕（20 7070歲）歲） 男性男性 結(jié)節(jié)結(jié)節(jié) 4cm 4cm 占位效應(yīng)癥狀：發(fā)聲、呼吸或吞咽改變占位效應(yīng)癥狀：發(fā)聲、呼吸或吞咽改變 Clinical practice. The thyroid nodule. N Engl J Med. 2004 Oct 21;351(17):1764-71. 甲狀腺結(jié)節(jié)的實驗室檢查甲狀腺結(jié)節(jié)的實驗室檢查 T3T3、T4T4、TSHTSH TgAb,TPOAbTgAb,TPOAb 降鈣素（降鈣素（CTCT）

7、：髓樣癌）：髓樣癌 TgTg：甲狀腺全切后隨訪甲狀腺全切后隨訪 注意：注意： Tg對鑒別結(jié)節(jié)的良、惡性沒有幫助對鑒別結(jié)節(jié)的良、惡性沒有幫助。 評價甲狀腺結(jié)節(jié)評價甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感最敏感的檢查方法（的檢查方法（ ATA： A級推薦級推薦） 不僅可用于判別結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可在超聲引導(dǎo)下對甲狀腺結(jié)不僅可用于判別結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可在超聲引導(dǎo)下對甲狀腺結(jié) 節(jié)進行定位、穿刺、治療和隨診。節(jié)進行定位、穿刺、治療和隨診。 所有懷疑有甲狀腺結(jié)節(jié)或已有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都需行此項所有懷疑有甲狀腺結(jié)節(jié)或已有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都需行此項 檢查。檢查。 報告內(nèi)容應(yīng)包括：結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)報告內(nèi)容應(yīng)包括：結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、

8、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié) 邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情 況。況。 高清晰甲狀腺超聲檢查高清晰甲狀腺超聲檢查 美國甲狀腺協(xié)會美國甲狀腺協(xié)會2009年甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌診治指南（第三版）年甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌診治指南（第三版） 正常甲狀腺 甲狀腺腺瘤 甲狀腺癌 超聲檢查超聲檢查 甲狀腺混合性腫物甲狀腺混合性腫物甲狀腺實性占位甲狀腺實性占位 （粗大鈣化）（粗大鈣化） 甲狀腺實性占位甲狀腺實性占位 （微小鈣化）（微小鈣化） 缺乏暈環(huán)征缺乏暈環(huán)征 實體或低回聲實體或低回聲 回聲異質(zhì)性回聲異質(zhì)性 邊緣不規(guī)則邊緣不規(guī)則 甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲癌

9、變征象甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲癌變征象 微鈣化微鈣化 腺體外延伸腺體外延伸 富血流富血流 前后徑大于左右徑前后徑大于左右徑 Transverse sonogram of a 35-year-old man with a hypoechoic solid papillary thyroid carcinoma (arrowheads) with numerous punctate echogenic foci with no acoustic shadow representing microcalcifications. This nodule also has a partial hypoechoi

10、c halo. Papillary carcinoma in a 27-year-old woman with a palpable mass. Sagittal view of the left lobe of the thyroid gland shows a large, solid mass containing psammomatous calcifications, suspicious for papillary carcinoma. Cytology of a fine-needle aspirate confirmed the diagnosis. Papillary car

11、cinoma. US of the thyroid gland shows an , solid, nodule (arrows) containing some (curved arrow). Longitudinal sonogram of a 39-year-old woman with a papillary thyroid carcinoma with peripheral, “egg-shell calcifications” casting an acoustic shadow which obscures other sonographic features of this n

12、odule. Longitudinal sonogram of a 47-year-old man with a papillary thyroid carcinoma (arrowheads). Numerous punctate are clearly seen. A, Longitudinal sonogram of a 35-year-old woman with a solid papillary thyroid carcinoma (arrowheads) with mixed echo texture and a partial, hypoechoic halo. B, Colo

13、r Doppler imaging of the same nodule shown in shows extensive intrinsic flow. X線攝片線攝片 CT、MRI檢查檢查 CT檢查檢查 甲狀腺多發(fā)腺瘤甲狀腺多發(fā)腺瘤甲狀腺癌甲狀腺癌 甲狀腺核素掃描甲狀腺核素掃描 “熱結(jié)節(jié)熱結(jié)節(jié)”：放射性密：放射性密 度高于正常甲狀腺組織度高于正常甲狀腺組織 “溫結(jié)節(jié)溫結(jié)節(jié)”：放射性：放射性 密度和正常甲狀腺組密度和正常甲狀腺組 織相近織相近 “涼結(jié)節(jié)涼結(jié)節(jié)”：放射：放射 性密度明顯低于正性密度明顯低于正 常甲狀腺組織常甲狀腺組織 不能發(fā)現(xiàn)小于10mm的結(jié)節(jié) 對癌癥診斷的敏感性是89-93%

14、， 特異性僅有5% 適應(yīng)征：高功能腺瘤(良性居多) 檢查頸部轉(zhuǎn)移 甲狀腺核素掃描甲狀腺核素掃描 美國美國ATA甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌診治指南甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌診治指南第三版第三版 甲狀腺穿刺細胞學(xué)甲狀腺穿刺細胞學(xué) 鑒別結(jié)節(jié)良惡性鑒別結(jié)節(jié)良惡性最可靠、最有價值最可靠、最有價值的診斷方法的診斷方法（A級推薦）級推薦） 利用粗針或細針刺入甲狀腺，將采到的細胞涂到載玻片利用粗針或細針刺入甲狀腺，將采到的細胞涂到載玻片 上特殊染色后用顯微鏡檢查上特殊染色后用顯微鏡檢查 目前常用的是普通注射針進行穿刺，危險性很小，患者目前常用的是普通注射針進行穿刺，危險性很小，患者 無痛苦，門診即可完成，幾乎可以診斷所有

15、甲狀腺疾病無痛苦，門診即可完成，幾乎可以診斷所有甲狀腺疾病 通過多點、多部位穿刺對較大結(jié)節(jié)注意穿刺周邊部分，提通過多點、多部位穿刺對較大結(jié)節(jié)注意穿刺周邊部分，提 高穿刺技術(shù)、改善染色方法，提高細胞學(xué)診斷水平可提高診高穿刺技術(shù)、改善染色方法，提高細胞學(xué)診斷水平可提高診 斷準(zhǔn)確率斷準(zhǔn)確率 美國美國ATA甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌診治指南甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌診治指南 中國甲狀腺疾病診治指南中國甲狀腺疾病診治指南 A, Position of patient during FNA. Note: supine position and pillow under patients shoulder to all

16、ow hyperextension of the neck and maximal exposure. B, Syringe is placed in syringe-holder. C, Nodule is identified and stabilized with operators nonaspirating hand. The operator stands on the side of the patient opposite to that of the thyroid nodule. Current OSHA regulations require the use of glo

17、ves because of concern about blood-borne diseases. D, With a quick motion, the needle passes through the skin and enters the nodule. Immediate mild suction follows. As soon as aspirate appears, suction is released and the needle is withdrawn. 甲狀腺穿刺細胞學(xué)甲狀腺穿刺細胞學(xué) 敏感性敏感性65-100% 65-100% 特異性特異性70-100% 70-1

18、00% 準(zhǔn)確度準(zhǔn)確度92-95%92-95% 對癌變的診斷價值對癌變的診斷價值 美國 結(jié)節(jié)手術(shù)率 手術(shù)甲癌發(fā)現(xiàn)率 1980年 89.9% 14.7% 1993年 46.6% 32.9% 甲狀腺穿刺細胞學(xué)甲狀腺穿刺細胞學(xué) 能夠肯定診斷的疾病能夠肯定診斷的疾病 乳頭狀甲狀腺癌乳頭狀甲狀腺癌 甲狀腺髓樣癌甲狀腺髓樣癌 未分化癌未分化癌 橋本甲狀腺炎橋本甲狀腺炎 亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎 化膿性甲狀腺炎化膿性甲狀腺炎 甲狀腺囊性病變甲狀腺囊性病變 甲狀旁腺囊腫甲狀旁腺囊腫 治療策略治療策略 依據(jù)依據(jù) 治療方法的選擇應(yīng)依甲狀腺超聲檢治療方法的選擇應(yīng)依甲狀腺超聲檢 查的特征和查的特征和FNACFNAC的結(jié)果而定。的結(jié)果而定。 注意：注意：PEIPEI治療前，一定要先做治療前，一定要先做FNACFNAC檢查，一定要在檢查，一定要在 除外了惡性變之后，才能實施除外了惡性變之后，才能實施PEIPEI！ 甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié) 病史、體檢、病史、體檢、TSH測定測定 TSH正?；蛘呱哒；蛘呱?/p>