病歷書寫基本規(guī)范解讀_培訓(xùn)課件

1、 病歷書寫基本規(guī)病歷書寫基本規(guī)范范解讀解讀 懷化市中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)控科 病歷是醫(yī)療活動全過程的真實(shí)記錄病歷是醫(yī)療活動全過程的真實(shí)記錄, , 不僅反映患者就醫(yī)、診斷、檢查、治療不僅反映患者就醫(yī)、診斷、檢查、治療 質(zhì)量的優(yōu)劣；反映醫(yī)、技、護(hù)各環(huán)節(jié)管質(zhì)量的優(yōu)劣；反映醫(yī)、技、護(hù)各環(huán)節(jié)管 理和診治水平的高低；反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)及理和診治水平的高低；反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)及 其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的正誤。其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的正誤。 還是臨床醫(yī)、教、研工作不可或還是臨床醫(yī)、教、研工作不可或 缺的重要行為根據(jù)和寶貴文獻(xiàn)資料。缺的重要行為根據(jù)和寶貴文獻(xiàn)資料。 更是醫(yī)患糾紛時(shí)醫(yī)療事故爭議協(xié)商談更是醫(yī)患糾紛時(shí)醫(yī)療事故爭議協(xié)商談 判、鑒定評議

2、、調(diào)解仲裁、庭審判決判、鑒定評議、調(diào)解仲裁、庭審判決 等的重要書證和主要證據(jù)來源。等的重要書證和主要證據(jù)來源。 病歷質(zhì)量的優(yōu)劣，與醫(yī)療安全密切病歷質(zhì)量的優(yōu)劣，與醫(yī)療安全密切 相關(guān)，是醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)動態(tài)監(jiān)控的主要相關(guān)，是醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)動態(tài)監(jiān)控的主要 對象和目標(biāo)，也是終末醫(yī)療質(zhì)量檢查評對象和目標(biāo)，也是終末醫(yī)療質(zhì)量檢查評 價(jià)的依據(jù)和承載體。價(jià)的依據(jù)和承載體。 因此，不斷提高病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量因此，不斷提高病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量, ,是是 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、落實(shí)執(zhí)行醫(yī)療核心制度持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、落實(shí)執(zhí)行醫(yī)療核心制度 、保障醫(yī)療安全的重要措施和手段之一，這、保障醫(yī)療安全的重要措施和手段之一，這 才是貫徹和實(shí)施才

3、是貫徹和實(shí)施病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范的目的目 的和意義所在。的和意義所在。 新的新的病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范更加完善，更加完善， 書寫要求規(guī)定更明確，可操作性更強(qiáng)，較書寫要求規(guī)定更明確，可操作性更強(qiáng)，較02 年頒發(fā)的（試行）版有以下特點(diǎn)：年頒發(fā)的（試行）版有以下特點(diǎn)： u 豐富門急診病歷記錄的書寫，強(qiáng)調(diào)急診留觀豐富門急診病歷記錄的書寫，強(qiáng)調(diào)急診留觀 記錄重點(diǎn)記留觀期間病人的病情變化和診療記錄重點(diǎn)記留觀期間病人的病情變化和診療 措施、患者去向，搶救危重患者應(yīng)書寫搶救措施、患者去向，搶救危重患者應(yīng)書寫搶救 記錄。記錄。 u護(hù)理記錄極大簡化護(hù)理記錄極大簡化, 刪除大量一般護(hù)理記錄，刪

4、除大量一般護(hù)理記錄， 把護(hù)士的時(shí)間還給病人。把護(hù)士的時(shí)間還給病人。 u病歷修改有嚴(yán)格規(guī)定，不得采用刮、粘、涂病歷修改有嚴(yán)格規(guī)定，不得采用刮、粘、涂 等方法掩蓋或去除原來的字跡，保留原紀(jì)錄清等方法掩蓋或去除原來的字跡，保留原紀(jì)錄清 楚可辨。楚可辨。 u注重書寫要點(diǎn)：時(shí)效性，必須在規(guī)定的時(shí)間注重書寫要點(diǎn)：時(shí)效性，必須在規(guī)定的時(shí)間 內(nèi)完成；真實(shí)性，全面如實(shí)書寫問診、查體、內(nèi)完成；真實(shí)性，全面如實(shí)書寫問診、查體、 輔助檢查及診療操作等情況；完整性，各項(xiàng)內(nèi)輔助檢查及診療操作等情況；完整性，各項(xiàng)內(nèi) 容項(xiàng)目齊全完整，語言流暢邏輯性強(qiáng)；容項(xiàng)目齊全完整，語言流暢邏輯性強(qiáng)； u實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷須由注冊醫(yī)生審閱簽

5、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷須由注冊醫(yī)生審閱簽 字，上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員字，上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員 書寫的病歷的責(zé)任；書寫的病歷的責(zé)任； u強(qiáng)調(diào)履行告知義務(wù)，麻醉、輸血、特殊檢強(qiáng)調(diào)履行告知義務(wù)，麻醉、輸血、特殊檢 查治療同意書、病危通知書等內(nèi)容必須體現(xiàn)查治療同意書、病危通知書等內(nèi)容必須體現(xiàn) 在病歷中。在病歷中。 u醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅 色墨水標(biāo)注色墨水標(biāo)注“取消取消”并簽名。并簽名。 第一章第一章 基本要求基本要求 v第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中 形成的文字、符號、圖表、影像、切

6、片等資料形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料 的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 第一章第一章 基本要求基本要求 v第二條第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、 查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療 活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整 理形成醫(yī)療活動記錄的行為。理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 第一章第一章 基本要求基本要求 v第三條第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及 時(shí)、完整、規(guī)范。時(shí)、完整、規(guī)范。 第一

7、章第一章 基本要求基本要求 v第四條第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨 水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水 的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保 存的要求。存的要求。 第一章第一章 基本要求基本要求 v第五條第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文 縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名 稱等可以使用外文。稱等可以使用外文。 v第六條第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語

8、， 文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通 順，標(biāo)點(diǎn)正確。順，標(biāo)點(diǎn)正確。 v第七條第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用 雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注 明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂 等方法掩蓋或去除原來的字跡。等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書 寫的病歷的責(zé)任。寫的病歷的責(zé)任。 v第八條第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書

9、寫，并由 相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病 歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、 修改并簽名。修改并簽名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專 業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。 v本院規(guī)定：本院規(guī)定： v試用期、規(guī)培醫(yī)生可以書寫病歷；試用期、規(guī)培醫(yī)生可以書寫病歷； v進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生由科主任審定后可書寫病進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生由科主任審定后可書寫病 歷，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案；歷，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案； v有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)

10、的進(jìn)修生，由科主任審定并報(bào)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的進(jìn)修生，由科主任審定并報(bào) 醫(yī)務(wù)科審批認(rèn)定后可單獨(dú)書寫病歷。醫(yī)務(wù)科審批認(rèn)定后可單獨(dú)書寫病歷。 v第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫 日期和時(shí)間，采用日期和時(shí)間，采用2424小時(shí)制記錄。小時(shí)制記錄。 v第十條第十條 對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活 動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆鋭樱瑧?yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備 完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字； 患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；患者因病無

11、法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字； 為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽 字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé) 人簽字。人簽字。 v因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況 的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患 者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊呓H屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；?者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意 書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署書的，由患者的

12、法定代理人或者關(guān)系人簽署 同意書同意書。 本院規(guī)定：本院規(guī)定： 搶救患者無代理人或授權(quán)人時(shí)搶救患者無代理人或授權(quán)人時(shí) 白班由醫(yī)務(wù)科簽字；白班由醫(yī)務(wù)科簽字； 夜間、節(jié)假日由院總值班簽字。夜間、節(jié)假日由院總值班簽字。 患者近親屬（配偶、父母、子女）或關(guān)系人簽署同意書應(yīng)取得患者患者近親屬（配偶、父母、子女）或關(guān)系人簽署同意書應(yīng)取得患者 授權(quán)；授權(quán)； 需實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療患者，最好由患者近親屬提出并取得患者授權(quán)。需實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療患者，最好由患者近親屬提出并取得患者授權(quán)。 第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 v第十一條第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急 ）診病歷首頁（門（急

13、）診手冊封面）、?。┰\病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病 歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢 查資料等。查資料等。 第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 v第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓 名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工 作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、 工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。工作單位或住址、藥物過敏

14、史等項(xiàng)目。 第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 v 第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病 歷記錄。歷記錄。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴 、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查 結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科 別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)別、主訴、病史、必要的體格檢

15、查和輔助檢查結(jié) 果、診果、診 斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 v第十四條第十四條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診 醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。 v第十五條第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留急診留觀記錄是急診患者因病情需要留 院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和 診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救 危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門

16、（急）診搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救 記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi) 容及要求執(zhí)行。容及要求執(zhí)行。 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第十六條第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入 院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書 、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療 ）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助 檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病檢查報(bào)告單、體溫單、

17、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病 理資料等。理資料等。 v住院病歷內(nèi)容，雖未將一般護(hù)理記錄納入，但病重（住院病歷內(nèi)容，雖未將一般護(hù)理記錄納入，但病重（ 病危）患者護(hù)理記錄仍必須納入。病危）患者護(hù)理記錄仍必須納入。 v手術(shù)核準(zhǔn)書屬于手術(shù)審批的依據(jù)，必須納入。手術(shù)核準(zhǔn)書屬于手術(shù)審批的依據(jù)，必須納入。 v醫(yī)院感染登記表屬醫(yī)院感染管理的要求，必須納入。醫(yī)院感染登記表屬醫(yī)院感染管理的要求，必須納入。 第十七條第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治 醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料 ，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？?，并對這些資料歸

18、納分析書寫而成的記錄?？?分為入院記錄、再次或多次入院記錄、分為入院記錄、再次或多次入院記錄、2424小時(shí)小時(shí) 內(nèi)入出院記錄、內(nèi)入出院記錄、2424小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 v入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者 入院后入院后2424小時(shí)內(nèi)完成；小時(shí)內(nèi)完成；2424小時(shí)內(nèi)入出院記錄小時(shí)內(nèi)入出院記錄 應(yīng)當(dāng)于患者出院后應(yīng)當(dāng)于患者出院后2424小時(shí)內(nèi)完成，小時(shí)內(nèi)完成，2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后2424小時(shí)內(nèi)完小時(shí)內(nèi)完 成。成。 v第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。 v

19、（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡 、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí) 間、記錄時(shí)間、病史陳述者。間、記錄時(shí)間、病史陳述者。 v（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（ 或體征）及持續(xù)時(shí)間?；蝮w征）及持續(xù)時(shí)間。 v（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變 、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書 寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā) 展變化情況、伴隨癥狀、

20、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié) 果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒 別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 v1.1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急 、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 v2.2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先 后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、 程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。程度、緩解或加劇因素，以

21、及演變發(fā)展情況。 v3.3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主 要癥狀之間的相互關(guān)系。要癥狀之間的相互關(guān)系。 v4.4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前， 在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提 供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“ ”）以示區(qū)別）以示區(qū)別 。 v5.5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、 睡眠、食欲、大小便、體重等

22、情況。睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾 病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 v（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情 況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、 傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血 史、食物或藥物過敏史等。史、食物或藥物過敏史等。 v（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 1. 1.個(gè)人史：記錄出生地及

23、長期居留地，生個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生 活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與 工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物 質(zhì)接觸史，有無冶游史。質(zhì)接觸史，有無冶游史。 2. 2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶 健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、 行經(jīng)期天數(shù)行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年 齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 3. 3

24、.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與 患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病?；颊哳愃萍膊?，有無家族遺傳傾向的疾病。 v（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括 體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全 身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺 部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外 生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。生殖器，脊柱

25、，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 v（七）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（七）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 v （八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其 結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī) 構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。 v （九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所 作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。

26、對待查病例作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例 應(yīng)列出可能性較大的診斷。應(yīng)列出可能性較大的診斷。 v （十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。 v第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一 種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄 。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本 次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史 中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)中要求首先對本次

27、住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn) 行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 v第二十條患者入院不足第二十條患者入院不足2424小時(shí)出院的，可小時(shí)出院的，可 以書寫以書寫2424小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者 姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院 時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng) 過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師 簽名等。簽名等。 v第二十一條第二十一條 患者入院不足患者入院不足2424小時(shí)死亡的，小時(shí)死亡的，

28、可以書寫可以書寫2424小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括 患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、 死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診 療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷 ，醫(yī)師簽名等。，醫(yī)師簽名等。 v第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患 者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括 患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床患者的病情變化情況、重要的輔助檢

29、查結(jié)果及臨床 意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討 論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理 由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。 v病程記錄的要求及內(nèi)容：病程記錄的要求及內(nèi)容： v（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治 醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng) 當(dāng)在患者入院當(dāng)在患者入院8 8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的 內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論內(nèi)容包括病例

30、特點(diǎn)、擬診討論( (診斷依據(jù)及鑒診斷依據(jù)及鑒 別診斷別診斷) )、診療計(jì)劃等、診療計(jì)劃等。 1. 1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn) 行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征, ,包括陽性包括陽性 發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 2. 2.擬診討論擬診討論( (診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù)及鑒別診斷): ): 根據(jù)病例特點(diǎn)，根據(jù)病例特點(diǎn)， 提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷 并進(jìn)行分析；并

31、對下一步診治措施進(jìn)行分析。并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。 3. 3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。 （二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的 經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí) 醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名 。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行 記錄具體內(nèi)容。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫記錄

32、具體內(nèi)容。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫 病程記錄，每天至少病程記錄，每天至少1 1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 對病重患者，至少對病重患者，至少2 2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定 的患者，至少的患者，至少3 3天記錄一次病程記錄。天記錄一次病程記錄。 v （三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、 診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意 見等的記錄。見等的記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院主治醫(yī)

33、師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院4848小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成 。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和 體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。 v 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和 診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技 術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù) 職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查

34、房醫(yī)師職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師 的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見 等。等。 v（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具 有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師 主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效 不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期 、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。具體討論意見及主持人小結(jié)意

35、見等。 v 疑難病例討論可為全科討論，也可為醫(yī)療組內(nèi)討疑難病例討論可為全科討論，也可為醫(yī)療組內(nèi)討 論，也可邀請相關(guān)?？迫藛T參與。術(shù)前討論論，也可邀請相關(guān)?？迫藛T參與。術(shù)前討論 同樣，同樣， 但死亡病例討論必須全科進(jìn)行。但死亡病例討論必須全科進(jìn)行。 v修正規(guī)定：修正規(guī)定： v臨床病例臨床病例 / / 理討論會摘要記錄與會人員討論發(fā)言，理討論會摘要記錄與會人員討論發(fā)言， 進(jìn)入病歷；具體討論分析意見詳細(xì)記入臨床病例討進(jìn)入病歷；具體討論分析意見詳細(xì)記入臨床病例討 論記錄本中。論記錄本中。 v（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際 ，交班醫(yī)師和接

36、班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行 簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書 寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后2424小時(shí)內(nèi)完小時(shí)內(nèi)完 成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班 日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院 診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng) 或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽

37、名等?；蚪影嘣\療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 v（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng) 轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn) 入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入 記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前 書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室 醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后2424小時(shí)內(nèi)完成。小時(shí)內(nèi)完成。 v轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日轉(zhuǎn)科記

38、錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日 期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年 齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過 、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事 項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 v（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī) 師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容 包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡

39、 、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情 況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 v（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施 時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷 的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ) 記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變

40、化情況、搶救時(shí) 間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職 稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 v（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程 中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作( (如胸腔穿刺、腹腔如胸腔穿刺、腹腔 穿刺等穿刺等) )的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容 包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者 一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)一般情

41、況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù) 后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 v（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間 需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由 申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書 寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會 診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診 的

42、理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。 v常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 4848小時(shí)內(nèi)完成，急會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)小時(shí)內(nèi)完成，急會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā) 出后出后1010分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記 錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科 別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時(shí)間及會診醫(yī)師簽名等。別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時(shí)間及會診醫(yī)師簽名等。 申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況申請會

43、診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況 。 v（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng) 治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡 要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名 稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記 錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。 v根據(jù)衛(wèi)生部檢查要求，修正規(guī)定：根據(jù)衛(wèi)生部檢查要求，修正規(guī)定： v1 1、急診手術(shù)可不寫術(shù)前小結(jié)，但仍需有二線或上級、急診手術(shù)可不寫術(shù)前小結(jié)，但仍需有二線或上級 醫(yī)師查看病人

44、和確定手術(shù)的記錄。醫(yī)師查看病人和確定手術(shù)的記錄。 v2 2、擇期手術(shù)手術(shù)者術(shù)前必須查看病人，其查房記錄、擇期手術(shù)手術(shù)者術(shù)前必須查看病人，其查房記錄 可單獨(dú)記錄，也可記錄在術(shù)前小結(jié)中，不得由下級可單獨(dú)記錄，也可記錄在術(shù)前小結(jié)中，不得由下級 醫(yī)生編造。醫(yī)生編造。 v（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù) 難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手 術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討 論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備

45、情況、手術(shù)指征、手術(shù) 方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的 姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié) 意見、討論日期、記錄者的簽名等。意見、討論日期、記錄者的簽名等。 v （十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師 對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立 單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科 別、病案號

46、，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助 檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻 醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日 期。期。 v（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫 的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁 書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻 醉前用藥、

47、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期 、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間 、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊 或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名 等。等。 v（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情 況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄， 應(yīng)當(dāng)在術(shù)后應(yīng)當(dāng)在術(shù)后2424小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下

48、由第一助手書小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書 寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi) 容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床 位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷 、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方 法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。 v（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉 醫(yī)師和

49、巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前 和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù) 方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容 進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量 進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三 方核對、確認(rèn)并簽字。方核對、確認(rèn)并簽字。 v（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù) 中所用血液、器械、敷料

50、等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié) 束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容 包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日 期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清 點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。 v（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的 醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻

51、醉方式、手術(shù)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù) 方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后 應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。 v（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻 醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。 麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi) 容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一 般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是般情況、麻

52、醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是 否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻 醉醫(yī)師簽字并填寫日期。醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 v（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次 住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院 后后2424小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、 出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過 、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽 名等。名等。 v（二十一）死亡記

53、錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院 期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后2424 小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院 情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、 搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí) 間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 v（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周 內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上

54、專業(yè)技術(shù)職務(wù)內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析 的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓 名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意 見、記錄者的簽名等。見、記錄者的簽名等。 v （二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和（二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和 病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病 重（病危）患者

55、護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫 。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床 位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼 吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄 時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 v第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治 醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，

56、并由 患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包 括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出 現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽 名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。 v 第二十四條第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前麻醉同意書是指麻醉前, ,麻醉醫(yī)師向患者告知麻醉醫(yī)師向患者告知 擬施麻醉的相關(guān)情況擬施麻醉的相關(guān)情況, ,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī) 學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡

57、、病案號、科別、 術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及 可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和 監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署 意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。 v第二十五條第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng) 治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署 是否同意輸

58、血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi) 容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診 斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果 、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見 并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 v第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí) 施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特 殊檢查、特殊治

59、療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否 同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、 特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng) 險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 v第二十七條第二十七條 病危（重）通知書是指因患者病情危病危（重）通知書是指因患者病情危 、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病 情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名 、性別、年齡、科別，

60、目前診斷及病情危重情況，、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況， 患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份 交患方保存，另一份歸病歷中保存。交患方保存，另一份歸病歷中保存。 v第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué) 指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號 （或病案號）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)（或病案號）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi) 容、停止日期和時(shí)