癃閉課件PPT(1)精編版

1、 定定 義義 病因病機病因病機 診斷要點診斷要點 鑒別要點鑒別要點 辨證要點辨證要點 預防調(diào)護預防調(diào)護 小結、習題小結、習題 主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容 定義 癃閉是以小便量少，排尿困難，點滴而出，甚 則小便閉塞不通為主要癥狀的病證。其中又以小便 不利，點滴而短少，病勢較緩者稱為“癃”；以小 便閉塞，點滴不通，病勢較急者稱為“閉”。癃和 閉雖然有區(qū)別，但都是指排尿困難，只有程度上的 不同，因此多合稱為癃閉。 癃閉之病名，首見于內(nèi)經(jīng)，如素問宣明五氣曰：“膀胱不 利為癃”。素問標本病傳論曰：“膀胱病，小便閉”，靈 樞本輸曰：“三焦實則閉癃，虛則遺溺”。對其病因、病機、 病位均作了較為詳細的論述。漢代由

2、于漢文帝姓劉，名隆，為避諱 起見，凡遇癃改為淋，所以傷寒論、金匱要略中無癃閉之 名，只在有關淋病和小便不利的記載中包含癮閉內(nèi)容。直至明代， 才將淋、癃分開，各自成為獨立的疾病。孫思邈在備急千金要 方膀胱府載有用蔥管導尿術治小便不通的方法，這是世界上最早 關于導尿術的記載。元朱丹溪認為小便不通的病因為“氣虛”、 “血虛”、“有痰”、“風閉”、“實熱”等，提出用探吐法開上 竅以通下竅的治法，將探吐一法譬之滴水之器，閉其上竅，則下竅 不通，開其上竅則下竅必利。 癃閉有兩種情況，一是膀胱內(nèi)少尿或無尿；二是膀胱內(nèi)有尿，但難 以排出或排出量少。無論膀胱有無尿液，凡是排尿少于正常或困難， 甚則小便不通的證候

3、，均屬本節(jié)范圍。 歷歷 史史 沿沿 革革 與西醫(yī)聯(lián)系 西醫(yī)學中各種原因引起的尿潴留及無尿癥，如 神經(jīng)性尿閉、膀胱括約肌痙攣，尿道結石、尿路 腫瘤、尿道損傷、尿道狹窄、前列腺增生癥，脊 髓等病所出現(xiàn)的尿漪留以及腎功能不全引起的少 尿、無尿癥，可參考本節(jié)內(nèi)容辨證論治。 病病 因因 病病 機機 病病 因因 飲食不節(jié)飲食不節(jié) 情志內(nèi)傷情志內(nèi)傷 外邪侵襲外邪侵襲 體虛久病體虛久病 瘀濁內(nèi)停瘀濁內(nèi)停 病病 機機 人體小便的通暢，有賴于三焦氣化的正常，而三焦氣化主要依 靠肺的通調(diào)，脾的轉輸，腎的氣化來維持，又需要肝的疏泄來協(xié)調(diào)。 故肺、脾、腎、肝功能失常，均可導致癃閉。其中，腎主水，與膀 胱相表里，若腎與膀

4、胱氣化失常，則膀胱氣化不利，小便排泄失常； 若腎陽不足，命門火衰，或腎陰不足，氣化不及州都，則膀胱氣化 無權，而發(fā)生癃閉。此外，肺位上焦，為水之上源，若肺熱壅盛， 氣不布津，通調(diào)失職，或熱傷肺津，腎失滋源；脾居中焦，為水液 升降之樞紐，若濕熱壅阻，下注膀胱，或中氣不足，升降無力；肝 主疏泄，協(xié)調(diào)三焦氣機之通暢，若肝氣郁結，疏泄失常，氣機不利； 以及砂石、痰濁、瘀血阻塞尿路，均可導致膀胱氣化不利，而成癃 閉。 病病 機機 1基本病機：素問靈蘭秘典論說：“膀胱者，州都之官，津 液藏焉，氣化則能出焉?！卑螂讱饣焕虬螂讱饣療o權是形成癃 閉的基本病機。 2病位：主要在腎和膀胱，但與三焦、肺、脾、肝密

5、切相關。 3病理性質(zhì)：有虛實之別，實則由膀胱濕熱、肺熱垂盛、肝郁氣 滯、濁瘀阻塞等導致膀胱氣化不利；虛則多由脾虛氣陷、腎陽衰憊 或腎陰虧虛導致的膀胱氣化無權。 4預后：癃閉若獲得及時和有效治療，則可見尿量逐漸增多，為 病情好轉的標志，由“閉”轉“癃”，可能獲得痊愈。若失治誤治， 或病情深重，正氣衰憊，邪氣壅盛者，則可由“癃”至“閉”，變 證迭生。尿閉不通，水氣內(nèi)停，上凌心肺，可并發(fā)喘證、心悸、水 腫、嘔吐等。若臨床見頭暈、眼花、胸悶、喘促、惡心、嘔吐、水 腫，甚則煩躁、神昏、抽搐等，此為脾腎衰敗，氣化不利，水毒濕 濁內(nèi)壅，則可轉為關格，其預后多差。 4.病機轉化 實喘因外邪所致者，失于表散，可

6、 由表及里；因痰濁，肝郁所致者，可化熱化火； 虛喘因肺虛所致者，反復發(fā)作，可累及脾腎二臟； 因腎虛所致者，復感外邪，可轉化為上盛下虛之 證。若長期遷延，反復發(fā)作，可造成肺脾腎虛損 嚴重，最后可累及心陽，導致心氣，心陽衰憊， 血行瘀滯，甚至出現(xiàn)面青、唇紺、指甲青紫，喘 汗至脫，亡陰補亡陽危證。 病病 機機 病病 機機 5.預后 由于患者體質(zhì)的強弱，病程的長短，邪 氣的盛衰，治療是否及時、用藥是否合理等差異， 因而其預后也不同。實喘者，由于肺氣壅塞，如 能及時祛邪利氣，治療較易，預后良好；虛喘者， 為氣衰不足以息，根本不固，補難速效，且體虛 衛(wèi)外不固，每易復感外邪而發(fā)作，較難治愈，預 后較差；如反

7、復發(fā)作，累及心陽，而致喘脫，則 預后不良。喘證日久不愈，反復發(fā)作者，可致肺 燥津傷或肺氣虛冷而成肺疾；亦可因肺、脾、腎 受損而成為肺脹。 診 斷 1臨床特征：小便不利，點滴不暢，或小便閉塞不通， 尿道無澀痛，小腹脹滿甚至脹痛。病情嚴重者，可伴頭暈 頭痛、嘔吐、腹脹、喘促、水腫、煩躁不寧等，甚至出現(xiàn) 神昏。 2病史：漸起而逐漸加重者，多見于老年男性或水腫、 淋癥、消渴病日久不愈患者；新起突發(fā)者，多見于產(chǎn)后婦 女及肛門、會陰部手術、腹部手術后患者。 3輔助檢查：觸叩小腹部可發(fā)現(xiàn)膀胱明顯膨隆等水蓄膀 胱之征，或查膀胱內(nèi)無尿液。肛門指診、膀胱鏡、B超、 腹部X線檢查、腎功能檢查等，有助于明確診斷。 鑒

8、別診斷 1癃閉與淋證：癃閉與淋證均屬膀胱氣化不利，皆可出 現(xiàn)排尿困難、點滴不暢。但淋證是以小便頻數(shù)短澀，滴瀝 刺痛，欲出未盡為特征。其排尿困難與癃閉相似，但淋證 尿頻而疼痛，且每天排出小便的總量多為正常。而癃閉則 無尿痛之感，每天排出的小便總量少于正常，甚則無尿排 出。 2癃閉與關格：二者均有小便量少或閉塞不通，但關格 常由水腫、淋證、癃閉等經(jīng)久不愈發(fā)展而來，以小便不通 與嘔吐并見為特征。常伴有口中尿味，四肢抽搐，甚或昏 迷危候。而癃閉不伴嘔吐，部分有水蓄膀胱之征，但癃閉 進一步惡化，可轉為關格。 辨辨 證證 論論 治治 辨辨 證證 要要 點點 分分 證證 論論 治治 治治 療療 原原 則則

9、（一）辨證要點 1辨證候虛實：因膀胱濕熱、濁瘀阻塞、肝郁氣滯、肺熱 氣壅膀胱氣化不利所致者，多屬實證；因脾氣下陷、腎陽 衰憊、膀胱氣化無權所致者，多屬虛證。實證多起病急驟， 小腹脹滿疼痛，小便短赤灼熱，苔黃膩或薄黃，脈弦澀或 數(shù)；虛證多發(fā)病緩慢，面色少華或面白無華，小便排出無 力，精神疲乏，氣短，語聲低微，舌質(zhì)淡，脈沉細弱。 2辨病情輕重：癃閉的臨床表現(xiàn)主要是小便點滴而下，或 點滴全無。癃閉本身是一個嚴重的疾病，但小便點滴能出， 病情相對較輕；點滴全無，病情嚴重。起病突然發(fā)作者較 重，逐漸形成者較輕。癃閉而見頭暈、“頭痛、惡心、嘔 吐、胸悶、喘促、水腫，甚至神昏等癥時，是病情十分嚴 重的表現(xiàn)，

10、應及時救治。 （二）治療原則 癃閉的治療應根據(jù)“六腑以通為用”的原則， 著重于通。但癃閉有虛實之別，實證治宜清濕熱， 散瘀結，利氣機而通水道；虛證治宜補脾腎，助 氣化，氣化得行則小便自通。同時，還要根據(jù)病 變在肺、脾、腎的不同，進行辨證施治，不可濫 用通利小便之品。對水蓄膀胱之急癥，應配合針 灸、取嚏、探吐、導尿法急通小便。 （三）分證論治膀胱濕熱 證候：小便量少難出，點滴而下，短赤灼熱，小腹脹滿， 口苦口粘，或口渴不欲飲，或大便不暢，苔根黃膩，舌質(zhì) 紅，脈數(shù)。 治法：清利濕熱，通利小便。 方藥：八正散加減。方中木通、車前子、篇蓄、瞿麥通利 小便；山桅清化三焦之濕熱；滑石、甘草清利下焦之濕熱；

11、 大黃瀉火通便。若苔黃厚膩者，可加蒼術、黃柏、薏苡仁， 以加強其清化濕熱的作用；心煩，口舌生瘡，加黃連、竹 葉清心降火；熱盛傷陰，口干咽燥，手足心熱，舌紅少津， 少腹脹滿，欲尿不得，可改用滋腎通關丸加生地、麥冬、 牛膝，以滋腎陰、清濕熱而助氣化。 （三）分證論治肺熱壅盛 證候：小便涓滴不通，或點滴不爽，咽干，煩渴欲飲，呼 吸短促，或有咳嗽，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。 治法：清泄肺熱，通利水道。 方藥：清肺飲加減。方中黃芩、桑白皮、麥冬清泄肺熱， 滋養(yǎng)肺陰；車前子、木通、茯苓、山桅清熱通利，使上清 下利，則小便自通。若大便不通者，加大黃、杏仁以宣肺 通便；有 鼻塞、頭痛、脈浮等表證者，可加薄荷、桔梗

12、以解表宣肺； 肺陰不足者，加北沙參、天花粉、石解以養(yǎng)陰生津。 （三）分證論治肝郁氣滯 證候：小便不通或通而不暢，脅腹脹滿，情志抑郁，或多 煩善怒，苔薄或薄黃，舌紅，脈弦。 治法：疏肝理氣，通利小便。 方藥：沉香散加減。方中沉香、橘皮可疏達肝氣；配合當 歸、王不留行以行下焦之氣血；石葦、冬葵子、滑石能通 利水道，原方中白芍、甘草可去。若少腹脹痛引陰器，加 川楝子、小茴香以行氣止痛；若氣郁化火，加龍膽草、丹 皮、山桅以清其火；若小便不通，小腹脹滿難忍，可加麝 香0.150.3g吞服，以通溺竅。 （三）分證論治濁瘀阻塞 證候：小便點滴而下，或尿細如線，或時時中斷，甚則阻塞 不通，小腹脹滿疼痛，舌質(zhì)紫

13、暗，或有瘀點，脈澀。 治法：行瘀散結，通利水道。 方藥：代抵當丸加減。方中當歸尾、山甲片、桃仁、大黃、 芒硝化瘀散結；輔以生地養(yǎng)血滋陰，使活血而不傷血；肉桂 溫通經(jīng)脈，鼓舞氣血以助生化，亦能溫暖腎元，化氣行水通 利水道，唯肉桂用量應小，以免助熱傷陰。尿中夾血，加少 許三七粉、琥珀粉沖服；夾穢濁凝塊，加萆解、土茯苓；若 為結石阻塞，加金錢草、冬葵子、海金砂以排石利小便；若 病久氣血虧虛者，可加黃芪、黨參之類益氣養(yǎng)血；若小便時 不通，小腹脹滿難忍，可加康香0.10.2g沖服，以通溺竅。 （三）分證論治脾氣下陷 證候：小腹墜脹，時欲小便而不得出，或量少而不暢， 精神疲乏，食欲不振，氣短聲低，舌質(zhì)淡，

14、苔薄，脈 細弱。 治法：升清降濁，化氣利水。 方藥：補中益氣湯合春澤湯加減。補中益氣湯補中氣， 升清氣，脾氣升運則濁陰自降；春澤湯（即五苓散加 人參）益氣通陽利水。兩方中人參、黃芪、白術、甘 草益氣健脾；升麻、柴胡升提中氣；桂枝通陽以助膀 胱氣化；茯苓、豬苓、澤瀉利水滲濕；當歸養(yǎng)血和營； 陳皮理氣行滯。方中可加少許肉桂偕同桂枝溫腎化氣； 可去當歸和陳皮，加通草和車前子以加強淡滲利水之 力。 （三）分證論治腎陽衰憊 證候：小便滴瀝不暢，排尿無力，或尿閉，畏寒，腰膝冷而酸 軟無力，精神萎靡，面色淡白，舌淡，苔薄白，脈沉細無 力。 治法，溫補腎陽，化氣利水。 方藥：濟生腎氣丸加減。方中肉桂、附子溫補

15、腎陽，以鼓 舞腎氣；熟地黃、山茱萸、懷山藥補腎養(yǎng)陰，以陰中求陽；茯 苓、澤瀉、牛膝、車前子淡滲利水。諸藥合用，可溫補腎陽， 化氣行水，使小便得以通行。陰津虧虛者，去附子、肉桂，加 麥冬、白茅根補陰生津；若高齡或體弱，精氣大衰，督陽不振， 而見形神萎頓，腰脊酸痛，可加人參、鹿茸、淫羊覆以補益精 血而壯陽；若腎陽衰微，命火式微，致三焦氣化無權，濁陰內(nèi) 蘊，小便量少，甚至無尿、嘔吐、煩躁、神昏者，治宜備急 千金要方溫脾湯合吳茱萸湯以溫補脾腎，和胃降濁。若腎陰 虧耗，證見小便滴瀝不暢，或時欲小便而不得，咽干心煩，手 足心熱，舌質(zhì)干紅，脈細數(shù)。改用六味地黃丸合豬苓湯加減。 預防與調(diào)護 注意情志調(diào)節(jié)，避免

16、七情內(nèi)傷，飲食有節(jié)， 少食釀生濕熱的肥甘厚膩之品。去除誘發(fā)因素， 老年人應盡量減少使用抗膽堿類藥物，積極治療 原發(fā)病。癃閉嚴重時，可及時采取導尿法，以緩 解病情。導尿時，應嚴格執(zhí)行規(guī)范操作，避免外 邪帶人膀胱內(nèi)。對暫時保留導尿管者，應保持會 陰部衛(wèi)生，多飲水，保證每日排尿量在2500ml以 上，宜每4個小時開放1次，當患者能自行解出小 便時，盡快拔除導尿管，切忌長期持續(xù)留置導尿 管。 小結 癃閉是指尿量減少，排尿困難，點滴而出，甚至閉塞不通為主要 癥狀的一種疾病。 其病位在腎和膀胱，但和三焦、肺、脾、肝均有著密切的關系。 引起癃閉的病因有飲食不節(jié)，情志內(nèi)傷，瘀濁內(nèi)停，外邪侵襲和 體虛久病等。 基本病理變化為膀胱氣化功能失調(diào)，膀胱氣化不利或膀胱氣化無 權是形成癃閉的基本病機。由于癃閉的病因不同，其病理性質(zhì)有 虛實之分，膀胱濕熱，肺熱氣壅，肝郁氣滯，尿路阻塞，導致膀 胱氣化不利