痛風(fēng)及肺結(jié)核的護(hù)理查房完整版

1、 n病史匯報(bào)病史匯報(bào) n相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí) n護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理問(wèn)題及措施 n健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) 病史匯報(bào)病史匯報(bào) n患者，李立山，老年男性，72歲，因雙 足腫痛病程4+年加重2天，于2016-09-18步 行入院，既往2016-7-12至2016-7-26在我 科住院治療。 n入院查體：T：38.4 P：92次/分 R：20次/分 BP：112/69mmhg 入院診斷入院診斷 n痛風(fēng)急性關(guān)節(jié)炎期 n繼發(fā)性肺結(jié)核 雙肺空洞形成 初治 痰未涂 n COPD n腎功能不全 n左腎顯示不清查因：先天性腎缺失？腎自裁？ 其他 n重度貧血 輔助檢查輔助檢查 n實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)：wbc4.05109/L

2、N87.5 HB84g/L UR 540umol/L ASO、FR正常。 n胸片示考慮雙肺結(jié)核可能，結(jié)合臨床。 治療經(jīng)過(guò)治療經(jīng)過(guò) n予消炎、鎮(zhèn)痛、堿化尿液、抑制尿酸形成、 抗結(jié)核及對(duì)癥支持治療 n完善相關(guān)檢查，于09- 日痰涂片示陽(yáng)性 n現(xiàn)入院10天，無(wú)發(fā)熱，生命體征平穩(wěn)。 n測(cè) T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí) n概念概念 n分類(lèi)分類(lèi) n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 n常用藥物治療常用藥物治療 概念概念 n痛風(fēng)又稱(chēng)高尿酸血癥 是一組嘌呤代謝紊亂 所致的的疾病，其臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥及由此 而引起的痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石沉 積、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)

3、炎和關(guān)節(jié)畸形，常累積腎 臟引起慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸腎結(jié)石形成。病因 可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性。 n是結(jié)核分歧桿菌引起的肺部慢性傳染性疾病，結(jié) 核分歧桿菌可侵及全身幾乎所有臟器，但以肺部 常見(jiàn)。 分類(lèi)分類(lèi) n痛風(fēng)痛風(fēng) n原發(fā)性痛風(fēng) n繼發(fā)性通風(fēng) n結(jié)核結(jié)核 n原發(fā)性肺結(jié)核 n血型播散性肺結(jié)核 n繼發(fā)性肺結(jié)核 n結(jié)核性胸膜炎 n其他肺外感染 n菌陰肺結(jié)核 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n痛風(fēng)痛風(fēng) n無(wú)癥狀期：只表現(xiàn)為高尿酸血癥而無(wú)任何癥狀，一般經(jīng)歷數(shù)年至數(shù)十年，但 可終生不發(fā)生痛風(fēng)，高尿酸血癥進(jìn)展為痛風(fēng)的機(jī)制不明確，但通常與血尿酸 水平和持續(xù)時(shí)間相關(guān)。 n急性關(guān)節(jié)炎期：血尿酸尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的沉積包細(xì)胞吞噬

4、尿酸鹽 結(jié)晶，細(xì)胞內(nèi)的溶酶體等破壞釋放蛋白水解酶，激肽組胺和趨化因子炎癥 細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素-1，白細(xì)胞介素-6，腫瘤壞死因子，局部血管擴(kuò)張，滲透 性增高，白細(xì)胞聚集急性關(guān)節(jié)炎 n間歇期：兩次發(fā)作之間的靜止期，大多數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，少數(shù)只發(fā)作一次， 間隔時(shí)間為0.5-1年，少數(shù)長(zhǎng)達(dá)5-10年，未用抗尿酸藥物者，發(fā)作次數(shù)漸趨頻 繁。 n慢性期：慢性關(guān)節(jié)炎，病后3-42年出現(xiàn)痛風(fēng)石，平均11年，小于5年者少見(jiàn)， 多見(jiàn)于耳廓，手，足，肘，膝等。痛風(fēng)性腎病、尿酸性腎石病。 n肺結(jié)核肺結(jié)核 n全身癥狀 ：發(fā)熱，多位長(zhǎng)期午后低熱，部分病人有乏力、食欲減退，盜汗和 體重減輕等全身毒性癥狀，育齡女性可有月經(jīng)失調(diào)

5、或閉經(jīng)。 n呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰（最常見(jiàn)）、咯血、胸痛、呼吸困難。 n并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支氣管擴(kuò)張、慢性肺源性心臟病、肺外結(jié)核 等。 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 n痛風(fēng)痛風(fēng) n血常規(guī)、血沉、血尿酸、肝腎功能、C反應(yīng)蛋白 n尿常規(guī)、肌酐、滑囊液檢查、痛風(fēng)石活檢 n關(guān)節(jié)X線檢查、心電圖 n泌尿系統(tǒng)超聲 n肺結(jié)核肺結(jié)核 n痰結(jié)核分歧桿菌檢查：是確診肺結(jié)核的主要依據(jù) n影像學(xué)檢查：可判斷病變部位、范圍、性質(zhì)、有無(wú)空洞或空洞大小、洞 壁厚薄等。 n結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)（PPD）：通常在左前臂屈側(cè)中部皮內(nèi)注射0.1Ml,48-72h 后測(cè)量皮膚硬解范直徑。直徑4mm為陰性，5-9mm為弱陽(yáng)性，10- 19m

6、m為陽(yáng)性，20mm或局部有水泡和淋巴管為強(qiáng)陽(yáng)性。 主要護(hù)理問(wèn)題主要護(hù)理問(wèn)題 n疼痛 n知識(shí)缺乏 缺乏飲食跟痛風(fēng)的關(guān)系及有關(guān)肺結(jié)核的傳播 及化療方面的知識(shí) n軀體移動(dòng)障礙 n體溫過(guò)高 n潛在并發(fā)癥 大咯血 窒息 n氣體交換受損 n營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 n焦慮 n活動(dòng)無(wú)耐力 n有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 護(hù)理措施 n疼痛疼痛 n休息與體位，為減輕疼痛，可使用硬板床，取仰臥或側(cè)臥位， 臥床休息數(shù)天到一周，抬高患肢，可緩解疼痛 n局部護(hù)理 手、腕或肘關(guān)節(jié)受累時(shí)，可用甲板固定制動(dòng)，也可 在受累關(guān)節(jié)給予冰敷或25%硫酸鎂濕敷，消除關(guān)節(jié)的腫脹和 疼痛。 n遵醫(yī)囑使用止痛劑、肌肉松弛或抗炎藥，觀察不良反應(yīng) n

7、飲食護(hù)理，控制總熱量。增加富含鈣質(zhì)及維生素D的食物，補(bǔ) 充足夠維生素A、C及含鐵的食物，以利于鈣的吸收，增加堿 性食物攝入，戒煙戒酒，飲食低嘌呤，避免咖啡因攝入 護(hù)理措施護(hù)理措施 n知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 缺乏飲食跟痛風(fēng)的關(guān)系及有關(guān)肺結(jié)核缺乏飲食跟痛風(fēng)的關(guān)系及有關(guān)肺結(jié)核 的傳播及化療方面的知識(shí)的傳播及化療方面的知識(shí) n避免進(jìn)食含嘌呤食物，會(huì)引起血尿酸增高。（如動(dòng)物內(nèi)臟、海產(chǎn)、貝殼食物、 肉類(lèi)、黃豆食物，扁豆、菠菜、蘑菇、濃湯，戒酒，宜吃含鉀高的食物如： 香蕉、西蘭花、西芹、，鉀物質(zhì)可以減少尿酸沉積，有助尿酸排出，鼓勵(lì)多 飲水。關(guān)節(jié)炎期不要吃櫻桃、草莓，以免加劇炎癥，但炎癥期后應(yīng)多吃，有 強(qiáng)身固腎功效

8、。） n指導(dǎo)患者及家屬呼吸道隔離（嚴(yán)禁隨地吐痰，床旁可放置餐巾紙及塑料袋， 患者打噴嚏、咳嗽時(shí)要用多層餐巾紙捂住口鼻，然后將紙巾放入醫(yī)療垃圾桶， 接觸痰液后必須用流動(dòng)水徹底清洗雙手，病房紫外線每天消毒兩次，護(hù)理病 人的家屬須帶口罩。） n指導(dǎo)病人及家屬以下內(nèi)容： 1.結(jié)核病的臨床表現(xiàn)及傳播途徑 2.結(jié)核病持續(xù)用藥時(shí)間 3. 配合治療的重要性 4.出院后指導(dǎo)：定期復(fù)診、按時(shí)規(guī)律服藥 護(hù)理措施護(hù)理措施 n軀體移動(dòng)障礙軀體移動(dòng)障礙 與疼痛不適有關(guān)與疼痛不適有關(guān) n允許病人有足夠多時(shí)間鍛煉 n根據(jù)需要提供適當(dāng)?shù)妮o助工具（如拐杖） n將常用物品及床頭鈴放在病人容易拿到的地方 n加強(qiáng)防護(hù)措施，加床檔并降低

9、床的高度，下床活 動(dòng)初期要有人陪伴，防止受傷 n指導(dǎo)病人炎癥的急性期避免過(guò)度活動(dòng) n在坐、立、行或臥位時(shí)保持正確體位或姿勢(shì)。 護(hù)理措施護(hù)理措施 n體溫過(guò)高體溫過(guò)高 與炎性反應(yīng)有關(guān)與炎性反應(yīng)有關(guān) n根據(jù)具體情況選擇合適的降溫方法 n臥床休息，限制活動(dòng)量 n保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng) n鼓勵(lì)病人多飲水 n給予清淡易消化的高熱量高維生素飲食 n出汗后及時(shí)更換衣服，注意保暖 n遵醫(yī)囑給予抗生素、退熱劑，觀察療效，必要時(shí)給予物理降溫。 護(hù)理措施護(hù)理措施 n潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 大咯血大咯血 窒息窒息 n專(zhuān)人護(hù)理，使病人有安全感 n休息與體位，告知患者咯血時(shí)不能屏氣，側(cè)臥位頭偏向一側(cè)。 n保持呼吸道通暢，

10、囑病人輕輕將氣管內(nèi)存留的的積血咯出。 n密切觀察患者有無(wú)胸悶、憋氣、口唇發(fā)紺、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁 不安等窒息征象。 n窒息的搶救，立即采取頭低腳高位，輕拍背部，迅速排出在氣道和口咽 部的血塊，必要時(shí)用吸痰管機(jī)械吸引，并做好氣管插管或氣管切開(kāi)的準(zhǔn) 備與配合工作。 n對(duì)極度緊張、咳嗽劇烈者，遵醫(yī)囑給予小劑量鎮(zhèn)咳藥、止咳藥。若咯血 量過(guò)多，應(yīng)配血備用，酌情適量輸血。 n大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進(jìn)食易消化、溫涼高蛋白、高熱量等營(yíng) 養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食 n保持大便通暢，避免排便時(shí)腹壓增加而引起再次咯血 護(hù)理措施護(hù)理措施 n氣體交換受損氣體交換受損 與肺活量減少有關(guān)與肺活量減少有關(guān) n給予舒

11、適體位，抬高床頭，保持半坐臥位，以利呼吸 n遵醫(yī)囑給予低流量持續(xù)吸氧，必要時(shí)給予面罩吸氧 n注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度、發(fā)紺狀態(tài)和血壓變化，監(jiān)測(cè)生命體 征，注意體溫變化 n指導(dǎo)患者有效呼吸（縮唇呼吸：用鼻吸氣，然后通過(guò)半閉的口唇，慢 慢呼出，數(shù)到第七后做一個(gè)“撲”聲，呼吸比為1：2或1：3，盡量將 氣呼出改善通氣） n指導(dǎo)患者有效咳嗽（深呼吸，深呼吸第二次時(shí)屏住氣用力從肺部咳出） 護(hù)理措施護(hù)理措施 n營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與疾病引起的代謝需與疾病引起的代謝需 要量增加有關(guān)要量增加有關(guān) n指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量的食物（如肉、蛋、奶等）、每天攝入 適量新鮮蔬菜和水

12、果以補(bǔ)充維生素。 n給病人講解攝取充足營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)對(duì)保持和恢復(fù)身體健康的意義。 n定期評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、血電解 質(zhì)等 n靜脈補(bǔ)充液體，維持水電解質(zhì)平衡。 護(hù)理措施護(hù)理措施 n焦慮焦慮 與對(duì)科室環(huán)境陌生和疾病久治不愈有關(guān)與對(duì)科室環(huán)境陌生和疾病久治不愈有關(guān) n評(píng)估患者焦慮狀態(tài)，識(shí)別為題來(lái)源。 n向病人介紹病室環(huán)境消除病人的陌生感和緊張感，為病人提供安靜舒 適的環(huán)境 n與病人溝通，耐心細(xì)致的做好思想工作，解釋輸液、吸氧、監(jiān)護(hù)的作 用。 n加強(qiáng)對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的宣教，告知患者合理的化學(xué)藥物治療可使病灶 內(nèi)的細(xì)菌消失，最終達(dá)到治愈的效果。 n指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)：如緩慢的深呼吸

13、、全身肌肉放松等。 護(hù)理措施護(hù)理措施 n活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 與疾病有關(guān)與疾病有關(guān) n鼓勵(lì)患者充分臥床休息 n根據(jù)病人的需要把常用生活用品及常用物品（如床頭鈴）放在病人容 易拿到的位置 n根據(jù)病情或病人需要提供便盆，減少消耗量。 n責(zé)任護(hù)士多與病人接觸，了解其生活習(xí)慣和自理能力，給予適當(dāng)幫助。 n在病人休息時(shí)間避免不必要的操作和探視。 護(hù)理措施護(hù)理措施 n有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床有關(guān)與長(zhǎng)期臥床有關(guān) n評(píng)估骨突部位皮膚受壓情況 n指導(dǎo)或協(xié)助患者每2小時(shí)翻身一次，以改變身體受壓點(diǎn)，避免骨突部 位持續(xù)受壓，并準(zhǔn)確記錄翻身時(shí)間，床邊交班觀察病人皮膚情況 n翻身是避免拖、

14、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚摩擦 n每次更換體位注意觀察并按摩容易發(fā)生褥瘡部位。 n促進(jìn)局部血液循環(huán)，盡可能每天溫水擦浴一次 n及時(shí)更換病人衣服和床單。 健康指導(dǎo) n生活指導(dǎo)生活指導(dǎo) n告知患者勞逸結(jié)合，保證睡眠充足，生活規(guī)律，保持心情 愉快，避免情緒緊張以消除各種心理壓力 n飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo) n教導(dǎo)病人嚴(yán)格控制飲食，囑患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、 高熱量的飲食，以保證足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，避免進(jìn)食高嘌呤 食物，忌辛辣，戒煙酒，因?yàn)闊熅瓶山档涂菇Y(jié)核藥物的療 效，比如煙中一氧化碳與紅細(xì)胞的血紅蛋白形成碳氧血紅 蛋白，可減少載氧能力，引起病人咳嗽，誘發(fā)呼吸道感染， 多飲水，每日飲水量達(dá)2000Ml以上。 健康指

15、導(dǎo) n運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) n鼓勵(lì)患者定期且適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，合理休息和活動(dòng)會(huì)對(duì)肺結(jié)核患者 的康復(fù)起到協(xié)調(diào)作用，教導(dǎo)患者保護(hù)關(guān)節(jié)的技巧：運(yùn)動(dòng)后疼痛 超過(guò)1-2小時(shí)，應(yīng)暫停此項(xiàng)運(yùn)動(dòng)。盡量使用大塊肌肉完成運(yùn)動(dòng)， 如能用肩部負(fù)重者不用手提，能用手臂者不用手指。交替完成 輕重不同的工作，不要讓同一肌群長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)進(jìn)行較重的工作。 經(jīng)常改變姿勢(shì)，保持受累關(guān)節(jié)舒適，若有局部發(fā)熱和腫脹，盡 可能避免活動(dòng)該關(guān)節(jié)。如有結(jié)核中毒癥狀，如低熱、乏力、食 欲減退、盜汗等應(yīng)臥床休息；輕癥病人在堅(jiān)持化療的同時(shí)可進(jìn) 行正常工作，但應(yīng)避免勞累和重體力勞動(dòng)，恢復(fù)期可適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 如：散步、打太極等 n病情監(jiān)測(cè)病情監(jiān)測(cè) n教導(dǎo)病人自我檢查，如平

16、時(shí)定期觸摸耳廓及手足關(guān)節(jié)處石佛產(chǎn) 生痛風(fēng)石，囑病人定期復(fù)查血尿酸，有病情變化及時(shí)就診。 健康指導(dǎo) n用藥指導(dǎo)用藥指導(dǎo) n常用的抗結(jié)核藥分為兩大類(lèi)，一是殺菌劑：如雷米封、利 福平等；二是抑菌藥：如乙胺丁醇、對(duì)氨基水楊酸鈉等。 不同抗生素有不同作用，堅(jiān)持正規(guī)療程是促進(jìn)疾病治愈和 防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵?；熕幏譃閮蓚€(gè)階段：強(qiáng)化階段和鞏固 階段，療程通常為6-9個(gè)月，少數(shù)一年左右。常規(guī)四聯(lián)抗 結(jié)核藥（雷米封、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺），用藥 期間不可隨意間斷或減量，以免影響治療效果?；熕幬?常有一定副作用，如：周?chē)窠?jīng)炎、肝功能損害、過(guò)敏反 應(yīng)、聽(tīng)力障礙、眩暈、胃腸道反應(yīng)、關(guān)節(jié)痛、球后神經(jīng)炎 等，因此要

17、讓患者對(duì)化療知識(shí)有一定的了解。 食物中嘌呤含量食物中嘌呤含量 嘌呤含量（嘌呤含量（mg/100g）食物名稱(chēng)食物名稱(chēng) 150心臟心臟 沙丁魚(yú)沙丁魚(yú) 酵母酵母 貝類(lèi)貝類(lèi) 75-150肝肝 腎腎 鵝鵝 鴿鴿 75蘆筍蘆筍 鱸魚(yú)鱸魚(yú) 牛肉牛肉 腦腦 蟹蟹 龍龍 蝦蝦 牡蠣牡蠣 河蝦河蝦 豬肉豬肉 菠菜菠菜 少或無(wú)少或無(wú)蔬菜蔬菜 水果水果 蛋蛋 糖糖 牛乳牛乳 谷類(lèi)谷類(lèi) 相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)-抗癆藥抗癆藥 藥名藥名不良反應(yīng)不良反應(yīng)注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 異煙肼（異煙肼（H NIH）周?chē)窠?jīng)炎，偶有肝損周?chē)窠?jīng)炎，偶有肝損避免與抗酸藥同服，注意消化道反避免與抗酸藥同服，注意消化道反 應(yīng)，肢體遠(yuǎn)端感覺(jué)及精神狀態(tài)應(yīng)，肢體遠(yuǎn)端感覺(jué)及精神狀態(tài) 利福平（利福平（R RFP）肝損，變態(tài)反應(yīng)肝損，變態(tài)反應(yīng)體液及分泌物會(huì)呈橘黃色，監(jiān)測(cè)肝體液及分泌物會(huì)呈橘黃色，監(jiān)測(cè)肝 臟毒性及變態(tài)反應(yīng)臟毒性及變態(tài)反應(yīng) 鏈霉素（鏈霉素（S SM）聽(tīng)力障礙，眩暈，腎功能損害聽(tīng)力障礙，眩暈，腎功能損害進(jìn)行聽(tīng)力檢查，了