醫(yī)院獲得性肺炎匯編

1、醫(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院獲得性肺炎（HAPHAP）n概述概述u簡稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（簡稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomial pneumonia NPnosocomial pneumonia NP）u指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，是指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，是入院入院4848小時，在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎；包括院內(nèi)小時，在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎；包括院內(nèi)獲得，出院獲得，出院4848小時內(nèi)發(fā)病的肺炎小時內(nèi)發(fā)病的肺炎u(yù)其中，以呼吸機(jī)相關(guān)肺炎其中，以呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 （VAPVAP）最常見，是在）最常見，是在建立人工氣道和接受機(jī)械通氣建立人工氣道和接受機(jī)械通氣4848小時后發(fā)生的小時后發(fā)生的uHAP H

2、AP ：CAPCAP =4 =4 ：1 1，在醫(yī)院感染中常居第一、二，在醫(yī)院感染中常居第一、二位，呈高發(fā)病率、高死亡率、高醫(yī)療資源消耗位，呈高發(fā)病率、高死亡率、高醫(yī)療資源消耗醫(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院獲得性肺炎（HAPHAP）n 病原學(xué)病原學(xué)u 最常見病原體是細(xì)菌最常見病原體是細(xì)菌，其，其1/31/3為復(fù)數(shù)菌感染為復(fù)數(shù)菌感染u 不同的發(fā)病時間、基礎(chǔ)狀況、嚴(yán)重程度，甚至不同地區(qū)、醫(yī)院、部門不同的發(fā)病時間、基礎(chǔ)狀況、嚴(yán)重程度，甚至不同地區(qū)、醫(yī)院、部門病原譜存在著明顯差異病原譜存在著明顯差異u 輕中度、早發(fā)性輕中度、早發(fā)性入院后或接受機(jī)械通氣（入院后或接受機(jī)械通氣（MVMV）5 5天天，以肺炎鏈，以肺炎鏈

3、球菌（球菌（5-20%5-20%）、流感嗜血桿菌（）、流感嗜血桿菌（5-15%5-15%）、甲氧西林敏感金黃色葡萄）、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（球菌（MSSAMSSA）和抗菌素敏感腸桿菌屬細(xì)菌常見）和抗菌素敏感腸桿菌屬細(xì)菌常見u 重癥、晚發(fā)性、免疫低下宿主的重癥、晚發(fā)性、免疫低下宿主的HAP/VAPHAP/VAP，多以，多以耐藥革蘭陰性桿菌耐藥革蘭陰性桿菌，約占約占20-60%20-60%，如銅綠假單胞菌、不動桿菌、腸桿菌科細(xì)菌；以及，如銅綠假單胞菌、不動桿菌、腸桿菌科細(xì)菌；以及革蘭革蘭陽性球菌陽性球菌（20-40%20-40%），如甲氧西林耐藥金葡菌（），如甲氧西林耐藥金葡菌（MRSAMR

4、SA）多見）多見u 第三代頭孢菌素的廣泛使用，產(chǎn)生第三代頭孢菌素的廣泛使用，產(chǎn)生超廣譜超廣譜-內(nèi)酰胺酶菌株（內(nèi)酰胺酶菌株（ESBLsESBLs）特別是克雷伯桿菌、大腸桿菌已在許多地區(qū)、醫(yī)院流行，成為特別是克雷伯桿菌、大腸桿菌已在許多地區(qū)、醫(yī)院流行，成為晚發(fā)性晚發(fā)性HAPHAP重要病原重要病原醫(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院獲得性肺炎（HAPHAP）n 病原學(xué)病原學(xué)u 沙雷菌污染呼吸器械，可導(dǎo)致沙雷菌污染呼吸器械，可導(dǎo)致HAP/VAPHAP/VAP的爆發(fā)的爆發(fā)流行流行u 軍團(tuán)菌亦可呈爆發(fā)流行軍團(tuán)菌亦可呈爆發(fā)流行u 厭氧菌所致厭氧菌所致HAP,HAP,多見于易致誤吸的基礎(chǔ)疾病多見于易致誤吸的基礎(chǔ)疾病如腦中風(fēng)如

5、腦中風(fēng)u 真菌、巨細(xì)胞病毒真菌、巨細(xì)胞病毒(CMV)(CMV)肺炎，多見于免疫低肺炎，多見于免疫低下者下者u 呼吸道合胞病毒、流感病毒可引起呼吸道合胞病毒、流感病毒可引起HAPHAP爆發(fā)流爆發(fā)流行，多見于嬰幼兒病房行，多見于嬰幼兒病房u SARS- CoVSARS- CoV具有高度傳染性，其醫(yī)院感染主要具有高度傳染性，其醫(yī)院感染主要見于：密切接觸而缺乏嚴(yán)格隔離防護(hù)的醫(yī)護(hù)見于：密切接觸而缺乏嚴(yán)格隔離防護(hù)的醫(yī)護(hù)人員、陪護(hù)人員、同病室患者人員、陪護(hù)人員、同病室患者醫(yī)院獲得性肺炎病原體構(gòu)成比（表醫(yī)院獲得性肺炎病原體構(gòu)成比（表1 1）病原體病原體構(gòu)成比（構(gòu)成比（%）革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌（銅綠假單胞（

6、銅綠假單胞菌、腸桿菌科）菌、腸桿菌科）50-7050-70金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌15-3015-30流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌厭氧菌厭氧菌10-3010-3010-2010-20肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌10-2010-20軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌4 4病毒病毒（CMVCMV、RSVRSV、SARSSARS、流感、流感）10-2010-20真菌真菌1 1醫(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院獲得性肺炎（HAPHAP）n 流行病學(xué)流行病學(xué)u 據(jù)監(jiān)測，據(jù)監(jiān)測，HAPHAP為為我國院內(nèi)感染的首位我國院內(nèi)感染的首位，歐美則在第二至四位；美國胸，歐美則在第二至四位；美國胸科學(xué)會（科學(xué)會（ATSATS）還包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)肺炎（）還包括醫(yī)

7、療機(jī)構(gòu)相關(guān)肺炎（HCAPHCAP）u 全球全球HAPHAP發(fā)病率為發(fā)病率為0.5-5%0.5-5%，我國我國總體為總體為2.33%2.33%，不同人群差異很大，老，不同人群差異很大，老年人、年人、ICUICU、MVMV患者分別是普通患者的患者分別是普通患者的5 5倍、倍、1313倍、倍、4343倍倍u 教學(xué)醫(yī)院教學(xué)醫(yī)院發(fā)病率是非教學(xué)醫(yī)院的發(fā)病率是非教學(xué)醫(yī)院的2 2倍；倍；ICUICU是普通病房的數(shù)倍至數(shù)十倍是普通病房的數(shù)倍至數(shù)十倍胸腹部手術(shù)胸腹部手術(shù)患者是其他部位手術(shù)的患者是其他部位手術(shù)的3838倍；倍；MVMV是非是非MVMV患者的患者的7-217-21倍；倍；u 按呼吸機(jī)日（按呼吸機(jī)日（v

8、entilator-daysventilator-days VDs VDs）計(jì)，內(nèi)外科）計(jì)，內(nèi)外科ICUICU成年患者成年患者CAPCAP發(fā)發(fā)病率為病率為15-2015-20例次例次/1000VDs/1000VDs；ARDSARDS的的VAPVAP發(fā)病率高達(dá)發(fā)病率高達(dá)4242例次例次/1000VDs/1000VDsu HAPHAP病死率為病死率為20-50%20-50%（CAPCAP為為0.5-5%0.5-5%），），VAPVAP為為25-76%25-76%，歸因?yàn)?，歸因?yàn)?4-54%24-54%u 上海曾統(tǒng)計(jì)，因上海曾統(tǒng)計(jì)，因HAPHAP致住院時間延長達(dá)月余，每例直接醫(yī)療費(fèi)用平均致住院時間延

9、長達(dá)月余，每例直接醫(yī)療費(fèi)用平均增加增加2 2萬元多，萬元多，HAPHAP危害之大，負(fù)擔(dān)之重，可見一斑危害之大，負(fù)擔(dān)之重，可見一斑醫(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院獲得性肺炎（HAPHAP）n 病原來源與途經(jīng)病原來源與途經(jīng)u誤吸誤吸 口咽部定植菌吸入口咽部定植菌吸入是是HAPHAP最主要感染來源與途經(jīng)，最主要感染來源與途經(jīng)，50-70%50-70%健康人在睡健康人在睡眠時，口咽分泌物吸入下呼吸道；吞咽、咳嗽反射減弱或消失者：老眠時，口咽分泌物吸入下呼吸道；吞咽、咳嗽反射減弱或消失者：老年、意識障礙、食管疾患、置管、胃張力減低等，易致誤吸年、意識障礙、食管疾患、置管、胃張力減低等，易致誤吸 正常成人口咽正常成人

10、口咽G G- -桿菌桿菌分離率分離率5%5%，住院患者，住院患者致病性致病性G G- -桿菌定植桿菌定植明顯增明顯增加；定植增加的相關(guān)因素還包括：抗生素應(yīng)用、基礎(chǔ)疾病、大手術(shù)、加；定植增加的相關(guān)因素還包括：抗生素應(yīng)用、基礎(chǔ)疾病、大手術(shù)、胃液反流，以及糖尿病、缺氧酸中毒、氮質(zhì)血癥、酒精中毒、白細(xì)胞胃液反流，以及糖尿病、缺氧酸中毒、氮質(zhì)血癥、酒精中毒、白細(xì)胞增高或減低等增高或減低等 口咽口咽定植菌定植菌可可來自胃液來自胃液；正常胃液；正常胃液pHpH為為1.01.0左右，可視為無菌；胃酸左右，可視為無菌；胃酸度下降、老年、酗酒、胃腸道疾病、鼻飼、營養(yǎng)不良、藥物（制酸藥度下降、老年、酗酒、胃腸道疾病

11、、鼻飼、營養(yǎng)不良、藥物（制酸藥H2H2受體阻滯劑、受體阻滯劑、H+H+泵阻滯劑）可致胃酸度下降；胃液泵阻滯劑）可致胃酸度下降；胃液pHpH4 4，胃內(nèi)細(xì)，胃內(nèi)細(xì)菌檢出率菌檢出率59%59%；感染途經(jīng)有二感染途經(jīng)有二：直接吸入、或先定植后吸入：直接吸入、或先定植后吸入醫(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院獲得性肺炎（HAPHAP）u氣溶膠吸入氣溶膠吸入 呼吸機(jī)霧化器、氧氣濕化瓶水呼吸機(jī)霧化器、氧氣濕化瓶水污染污染是引發(fā)是引發(fā)HAPHAP的重要來源的重要來源 兒科病房兒科病房醫(yī)院獲得性病毒性肺炎，多為醫(yī)院獲得性病毒性肺炎，多為氣溶膠感染氣溶膠感染 SARSSARS主主要是近距離要是近距離飛沫飛沫傳播，部分可經(jīng)接觸分

12、泌物傳播，部分可經(jīng)接觸分泌物粘膜粘膜傳播傳播 淋浴水、空調(diào)冷凝水被軍團(tuán)菌污染，產(chǎn)生氣溶膠引起淋浴水、空調(diào)冷凝水被軍團(tuán)菌污染，產(chǎn)生氣溶膠引起HAPHAP 經(jīng)空氣、氣溶膠引起經(jīng)空氣、氣溶膠引起HAPHAP的常見病原體的常見病原體呼吸道病毒、結(jié)核桿菌、呼吸道病毒、結(jié)核桿菌、軍團(tuán)菌、曲霉菌等多見軍團(tuán)菌、曲霉菌等多見u其它其它 醫(yī)源性醫(yī)源性操作不當(dāng)導(dǎo)致細(xì)菌直接種植、吸痰時交叉感染操作不當(dāng)導(dǎo)致細(xì)菌直接種植、吸痰時交叉感染ICUICU發(fā)發(fā)生生VAPVAP的重要原因的重要原因 血行播散型血行播散型HAPHAP發(fā)生于發(fā)生于機(jī)體免疫低下、大面積燒傷、嚴(yán)重腹腔感機(jī)體免疫低下、大面積燒傷、嚴(yán)重腹腔感染時，較少見染時，

13、較少見醫(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院獲得性肺炎（HAPHAP）n 病理病理u病理學(xué)分級病理學(xué)分級 細(xì)支氣管炎細(xì)支氣管炎：細(xì)支氣管腔多形核白細(xì)胞大量聚增，伴膿性粘液栓和支：細(xì)支氣管腔多形核白細(xì)胞大量聚增，伴膿性粘液栓和支氣管壁改變氣管壁改變 灶性支氣管肺炎灶性支氣管肺炎：終末細(xì)支氣管和肺泡周圍中性粒細(xì)胞散在性浸潤：終末細(xì)支氣管和肺泡周圍中性粒細(xì)胞散在性浸潤 融合性支氣管肺炎融合性支氣管肺炎：上述病變擴(kuò)展至周圍若干肺小葉：上述病變擴(kuò)展至周圍若干肺小葉 肺膿腫肺膿腫：支氣管肺炎融合并伴組織壞死，肺結(jié)構(gòu)破壞：支氣管肺炎融合并伴組織壞死，肺結(jié)構(gòu)破壞u病理嚴(yán)重性分度病理嚴(yán)重性分度 輕度輕度：終末細(xì)支氣管及部分周圍肺

14、泡散在中性粒細(xì)胞浸潤：終末細(xì)支氣管及部分周圍肺泡散在中性粒細(xì)胞浸潤 中度中度：毗鄰小葉間病變大片融合，細(xì)支氣管內(nèi)有膿性粘液栓：毗鄰小葉間病變大片融合，細(xì)支氣管內(nèi)有膿性粘液栓 重度重度：炎癥廣泛融合，偶見組織壞死：炎癥廣泛融合，偶見組織壞死醫(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院獲得性肺炎（HAPHAP）u病理學(xué)分期病理學(xué)分期 早期（早期（0-20-2天天）:毛細(xì)血管充血伴多形毛細(xì)血管充血伴多形核白細(xì)胞增多、肺泡腔纖維滲出核白細(xì)胞增多、肺泡腔纖維滲出 中期（中期（3-43-4天）天）:肺泡內(nèi)纖維素、少量肺泡內(nèi)纖維素、少量紅細(xì)胞、多形核白細(xì)胞紅細(xì)胞、多形核白細(xì)胞 后期（后期（5-75-7天天）:多數(shù)肺泡內(nèi)充滿多形多數(shù)

15、肺泡內(nèi)充滿多形核白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、吞噬細(xì)胞核白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、吞噬細(xì)胞 消散期（消散期（7 7天天）：因單核：因單核- -巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞的吞噬，炎性滲出消失的吞噬，炎性滲出消失注注：經(jīng)尸體研究，：經(jīng)尸體研究，VAP病理炎癥程度與病理炎癥程度與細(xì)菌負(fù)荷并非平行；早期病理很難發(fā)細(xì)菌負(fù)荷并非平行；早期病理很難發(fā)現(xiàn)和診斷現(xiàn)和診斷醫(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院獲得性肺炎（HAPHAP）n 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)u同同CAPCAP，但臨床表現(xiàn)、輔助檢查等診斷依據(jù)，但臨床表現(xiàn)、輔助檢查等診斷依據(jù)HAPHAP特異性低特異性低，尤其尤其排除排除肺不張、心力衰竭、肺水腫、藥物性肺損傷、基肺不張、心力衰竭、肺水腫、藥物性肺損傷、

16、基礎(chǔ)疾病肺損害、肺栓塞、礎(chǔ)疾病肺損害、肺栓塞、ARDSARDS等等u多多起病急起病急，易被基礎(chǔ)疾病掩蓋，或因免疫低下、機(jī)體反應(yīng)，易被基礎(chǔ)疾病掩蓋，或因免疫低下、機(jī)體反應(yīng)削弱而起病隱匿；或僅表現(xiàn)為精神萎靡、呼吸頻率加快；削弱而起病隱匿；或僅表現(xiàn)為精神萎靡、呼吸頻率加快；最常見最常見全身癥狀是全身癥狀是發(fā)熱發(fā)熱（但有時正?；虿簧ǖ袝r正常或不升）u常見常見呼吸道癥狀呼吸道癥狀：咳嗽、咳膿痰；咳嗽反應(yīng)抑制者，咳嗽：咳嗽、咳膿痰；咳嗽反應(yīng)抑制者，咳嗽輕微甚至不咳嗽；輕微甚至不咳嗽；MVMV時時表現(xiàn)為需氧濃度表現(xiàn)為需氧濃度或或氣道阻力氣道阻力u重癥可發(fā)生急性肺損傷、重癥可發(fā)生急性肺損傷、ARDSAR

17、DS、肺栓塞、左心衰竭等、肺栓塞、左心衰竭等u查體：肺部濕性羅音或?qū)嵶冋鞑轶w：肺部濕性羅音或?qū)嵶冋麽t(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院獲得性肺炎（HAPHAP）n 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)u粒細(xì)胞減少、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)粒細(xì)胞減少、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAPHAP時，時，X X線線檢查可為陰性檢查可為陰性u10-20%10-20%卡式肺孢子蟲肺炎卡式肺孢子蟲肺炎X X線線檢查完全正常檢查完全正常n 輔助檢查輔助檢查胸部胸部X線示：新的或進(jìn)展性線示：新的或進(jìn)展性浸潤和實(shí)變，范圍大小不等浸潤和實(shí)變，范圍大小不等嚴(yán)重者：出現(xiàn)組織壞死及多嚴(yán)重者：出現(xiàn)組織壞死及多個小膿腔；個小膿腔；VAP時，因肺泡時，因肺泡過度充氣，使病變顯示不良

18、過度充氣，使病變顯示不良可因肺損傷、水腫、不張致可因肺損傷、水腫、不張致鑒別困難；有時鑒別困難；有時X線檢查可線檢查可呈陰性呈陰性醫(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院獲得性肺炎（HAPHAP）n 診斷診斷u臨床診斷臨床診斷 常用診斷標(biāo)準(zhǔn)及特點(diǎn)常用診斷標(biāo)準(zhǔn)及特點(diǎn) 采用標(biāo)準(zhǔn)采用標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱、白細(xì)胞增高、膿痰氣道分泌物，：發(fā)熱、白細(xì)胞增高、膿痰氣道分泌物，3 3 項(xiàng)中項(xiàng)中具備具備2 2項(xiàng)，加上肺部項(xiàng)，加上肺部X X線新的或進(jìn)展性浸潤病變線新的或進(jìn)展性浸潤病變 標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)：敏感性高，特異性低；即使：敏感性高，特異性低；即使3 3項(xiàng)與項(xiàng)與X X線表現(xiàn)均存線表現(xiàn)均存在，特異性仍低于在，特異性仍低于50%50% 早期診

19、斷有賴于對早期診斷有賴于對HAP/VAPHAP/VAP的高度警惕性的高度警惕性 昏迷、胸腹部大手術(shù)、免疫低下人工氣道機(jī)械通氣昏迷、胸腹部大手術(shù)、免疫低下人工氣道機(jī)械通氣高高危人群，出現(xiàn)不明原因發(fā)熱（熱型改變）、咳嗽咳痰加重危人群，出現(xiàn)不明原因發(fā)熱（熱型改變）、咳嗽咳痰加重痰量增加或呈膿性、需氧濃度或機(jī)械通氣量增加痰量增加或呈膿性、需氧濃度或機(jī)械通氣量增加懷疑懷疑HAP/VAPHAP/VAP可能，盡早檢查診斷可能，盡早檢查診斷美國醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)美國醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)HAP/VAPHAP/VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)（表診斷標(biāo)準(zhǔn)（表2 2）X X 線線連續(xù)連續(xù)2次胸片顯示新的或進(jìn)展性的和持續(xù)性的肺部浸潤、空洞次

20、胸片顯示新的或進(jìn)展性的和持續(xù)性的肺部浸潤、空洞或?qū)嵶儯o心肺基礎(chǔ)病或?qū)嵶儯o心肺基礎(chǔ)病1 1次次即可）即可）臨床（下列條款之一）臨床（下列條款之一）3838無明確原因無明確原因 WBCWBC121210109 9/L/L或或4109/L109/L7070歲，無明顯原因出現(xiàn)意識障礙歲，無明顯原因出現(xiàn)意識障礙 另加下列條款另加下列條款22條條新出現(xiàn)膿痰或痰性狀改變，或呼吸道分泌物增加、吸痰次數(shù)增多新出現(xiàn)膿痰或痰性狀改變，或呼吸道分泌物增加、吸痰次數(shù)增多新出現(xiàn)或咳嗽加重，呼吸困難或呼吸加快新出現(xiàn)或咳嗽加重，呼吸困難或呼吸加快肺部羅音或支氣管呼肺部羅音或支氣管呼吸音吸音氣體交換惡化，需增加吸氧或通氣支

21、持氣體交換惡化，需增加吸氧或通氣支持微生物學(xué)（任選）微生物學(xué)（任選）陽性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)（1 1種種）血液、胸液、血液、胸液、BALFBALF或或PSBPSB定量培養(yǎng)，定量培養(yǎng)，BALFBALF含胞內(nèi)菌細(xì)胞數(shù)含胞內(nèi)菌細(xì)胞數(shù)5%5%醫(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院獲得性肺炎（HAPHAP）u病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷 基礎(chǔ)疾病、危險因素對感染病原體的估計(jì)基礎(chǔ)疾病、危險因素對感染病原體的估計(jì)l 昏迷、頭部外傷、糖尿病、近期流感病毒感染、腎衰竭者，易感昏迷、頭部外傷、糖尿病、近期流感病毒感染、腎衰竭者，易感金葡金葡菌菌肺炎肺炎l 常住常住 ICUICU、長期使用糖皮質(zhì)激素或廣譜抗生素、粒細(xì)胞缺乏、支氣管、長期使用糖皮質(zhì)激

22、素或廣譜抗生素、粒細(xì)胞缺乏、支氣管擴(kuò)張、擴(kuò)張、AIDSAIDS晚期，易感晚期，易感銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌l 長期使用糖皮質(zhì)激素、地方性或流行性因素，易感長期使用糖皮質(zhì)激素、地方性或流行性因素，易感軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌l 有腹部手術(shù)史或吸入史，則考慮感染有腹部手術(shù)史或吸入史，則考慮感染厭氧菌厭氧菌 HAPHAP的病原學(xué)診斷的病原學(xué)診斷l(xiāng) HAPHAP病原譜復(fù)雜、多變，再加多重耐藥菌，故準(zhǔn)確的病原譜復(fù)雜、多變，再加多重耐藥菌，故準(zhǔn)確的HAPHAP病原學(xué)診斷的病原學(xué)診斷的重要性甚過重要性甚過社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎l 除呼吸道標(biāo)本，常規(guī)作血培養(yǎng)除呼吸道標(biāo)本，常規(guī)作血培養(yǎng)2 2次次醫(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院獲

23、得性肺炎（HAPHAP） HAPHAP的病原學(xué)診斷的病原學(xué)診斷l(xiāng) 痰標(biāo)本痰標(biāo)本培養(yǎng)檢查，尤其機(jī)械通氣者，主要存在培養(yǎng)檢查，尤其機(jī)械通氣者，主要存在問題是假陽性問題是假陽性；特別是；特別是VAPVAP應(yīng)作應(yīng)作血培養(yǎng)血培養(yǎng)；應(yīng)重視半定量培養(yǎng)，并結(jié)合參考細(xì)菌濃度；應(yīng)重視半定量培養(yǎng)，并結(jié)合參考細(xì)菌濃度l 普通痰標(biāo)本檢出普通痰標(biāo)本檢出表皮葡萄球菌、革蘭陽性桿菌（諾卡菌除外）、嗜血表皮葡萄球菌、革蘭陽性桿菌（諾卡菌除外）、嗜血桿菌屬（流感嗜血桿菌除外）、微球菌、腸球菌、念珠菌屬和厭氧菌桿菌屬（流感嗜血桿菌除外）、微球菌、腸球菌、念珠菌屬和厭氧菌幾乎幾乎沒有或不明確沒有或不明確臨床意義臨床意義l 免疫損害免

24、疫損害宿主應(yīng)注意宿主應(yīng)注意特殊菌屬特殊菌屬（真菌、病毒、分支桿菌、卡氏肺孢子（真菌、病毒、分支桿菌、卡氏肺孢子蟲）蟲）l 必要時，采用侵襲性下呼吸道防污染采樣技術(shù)必要時，采用侵襲性下呼吸道防污染采樣技術(shù)l ICUICU的的 HAPHAP（病原譜復(fù)雜、多變、多重耐藥菌頻發(fā)）患者應(yīng)行（病原譜復(fù)雜、多變、多重耐藥菌頻發(fā)）患者應(yīng)行連續(xù)性連續(xù)性病原學(xué)和耐藥性病原學(xué)和耐藥性檢測檢測，以指導(dǎo)臨床治療，以指導(dǎo)臨床治療l 不動桿菌、金葡菌、銅綠假單胞菌、呼吸道合胞病毒、結(jié)核桿菌可以不動桿菌、金葡菌、銅綠假單胞菌、呼吸道合胞病毒、結(jié)核桿菌可以導(dǎo)導(dǎo)致致HAPHAP暴發(fā)性暴發(fā)性發(fā)病發(fā)病注意檢測，追溯感染源、有效防控注

25、意檢測，追溯感染源、有效防控uHAPHAP病情嚴(yán)重程度的評價（診治指南草案）病情嚴(yán)重程度的評價（診治指南草案） 危險因素危險因素l 宿主：老年人、慢性肺疾患或其它基礎(chǔ)病、惡性腫瘤、免宿主：老年人、慢性肺疾患或其它基礎(chǔ)病、惡性腫瘤、免疫低下、昏迷、吸入、近期呼吸道感染疫低下、昏迷、吸入、近期呼吸道感染l 醫(yī)源性：長期住院特別是久住醫(yī)源性：長期住院特別是久住 ICUICU、人工氣道和機(jī)械通氣、人工氣道和機(jī)械通氣、長期置胃管、胸腹部手術(shù)、先期抗生素治療、糖皮質(zhì)激素長期置胃管、胸腹部手術(shù)、先期抗生素治療、糖皮質(zhì)激素使用、細(xì)胞毒藥物或免疫抑制劑、制酸劑和使用、細(xì)胞毒藥物或免疫抑制劑、制酸劑和H H2 2

26、- -受體阻斷受體阻斷劑的使用劑的使用l 危險因素與病原體分布相關(guān)性（見前述）危險因素與病原體分布相關(guān)性（見前述）醫(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院獲得性肺炎（HAPHAP）醫(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院獲得性肺炎（HAPHAP） 病情嚴(yán)重性評價病情嚴(yán)重性評價l 輕中癥：一般狀況較好，早發(fā)性發(fā)病（入院輕中癥：一般狀況較好，早發(fā)性發(fā)?。ㄈ朐?5天，機(jī)械通氣天，機(jī)械通氣44天）天）無高危因素，生命體征穩(wěn)定，器官功能無明顯異常無高危因素，生命體征穩(wěn)定，器官功能無明顯異常l 重癥：晚發(fā)性發(fā)?。ㄈ朐褐匕Y：晚發(fā)性發(fā)病（入院5 5天，機(jī)械通氣天，機(jī)械通氣 4 4天），存在高危因素天），存在高危因素即使不符合重癥規(guī)定，亦應(yīng)視為重癥即

27、使不符合重癥規(guī)定，亦應(yīng)視為重癥 多耐藥（多耐藥（MDRMDR）菌感染危險因素的評估）菌感染危險因素的評估l MDRMDR在在HAP/VAPHAP/VAP常見、難治、上升趨勢，收集、評估常見、難治、上升趨勢，收集、評估MDRMDR感染危險因素感染危險因素意義大于對病情的評估意義大于對病情的評估l 危險因素包括：危險因素包括：近近3 3月內(nèi)接受過抗生素治療或住院；月內(nèi)接受過抗生素治療或住院；本次住院時本次住院時間間5 5天，或天，或MV 7MV 7天；天；定期到醫(yī)院靜脈輸液或作透析；定期到醫(yī)院靜脈輸液或作透析；居住在護(hù)居住在護(hù)理院或長期護(hù)理機(jī)構(gòu)；理院或長期護(hù)理機(jī)構(gòu)；患有免疫抑制性疾病，或接受免疫抑

28、制劑治患有免疫抑制性疾病，或接受免疫抑制劑治療；療；所在社區(qū)或醫(yī)院所在社區(qū)或醫(yī)院ICUICU存在高頻率耐藥菌存在高頻率耐藥菌醫(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院獲得性肺炎（HAPHAP）n HAP/VAPHAP/VAP的抗感染治療（最重要）的抗感染治療（最重要）結(jié)合結(jié)合指南指南u經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療 早發(fā)、輕中癥、無早發(fā)、輕中癥、無MDRMDR危險因素的：危險因素的：常見病原體常見病原體肺炎鏈球菌、腸桿菌肺炎鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、MSSAMSSA等；等；選擇藥物選擇藥物：第二、三代頭孢菌素：第二、三代頭孢菌素（不必包括具有抗假單胞菌活性者）、（不必包括具有抗假單胞菌活性者）

29、、-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/-/-內(nèi)酰胺酶抑制內(nèi)酰胺酶抑制劑。青霉素劑。青霉素過敏，選擇過敏，選擇氟喹諾酮類如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙氟喹諾酮類如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等，或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類星等，或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 晚發(fā)、重癥、具有晚發(fā)、重癥、具有MDRMDR危險因素的：危險因素的：常見病原體常見病原體銅綠假單胞菌、不動銅綠假單胞菌、不動桿菌、耐甲氧西林金葡菌（桿菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA）、產(chǎn)）、產(chǎn)ESBLESBLS S腸桿菌屬細(xì)菌、厭氧菌腸桿菌屬細(xì)菌、厭氧菌藥物選擇藥物選擇：左氧氟沙星：左氧氟沙星/ /環(huán)丙沙星，或氨基糖苷類環(huán)丙沙星，或氨基糖苷類聯(lián)合下列聯(lián)合下

30、列藥物之一藥物之一抗假單胞菌抗假單胞菌- -內(nèi)酰胺類：頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西內(nèi)酰胺類：頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林；林；廣譜廣譜- -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/ /- -內(nèi)酰胺酶抑制劑：哌拉西林內(nèi)酰胺酶抑制劑：哌拉西林/ /他唑巴坦、他唑巴坦、頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦、替卡西林舒巴坦、替卡西林/ /卡拉維酸對銅綠假單胞菌耐藥率較高卡拉維酸對銅綠假單胞菌耐藥率較高碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南或比阿培南碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南或比阿培南醫(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院獲得性肺炎（HAPHAP） 晚發(fā)、重癥晚發(fā)、重癥HAPHAP中，中，MRSAMRSA構(gòu)成比約構(gòu)成比約20-30 %2

31、0-30 %，感染，感染主要危險因素主要危險因素有：入有：入住住ICUICU7 7天、先期抗菌治療、天、先期抗菌治療、6565歲、金葡菌攜帶者、呼吸道分泌物歲、金葡菌攜帶者、呼吸道分泌物中見到革蘭陽性球菌、嚴(yán)重膿毒血癥中見到革蘭陽性球菌、嚴(yán)重膿毒血癥/ /膿毒性休克，當(dāng)危險因素膿毒性休克，當(dāng)危險因素2 2項(xiàng)項(xiàng)時，聯(lián)用利奈唑胺或糖肽類時，聯(lián)用利奈唑胺或糖肽類( (萬古霉素萬古霉素) )抗菌藥抗菌藥 懷疑真菌感染，使用抗真菌藥懷疑真菌感染，使用抗真菌藥u抗病原微生物治療（草案）抗病原微生物治療（草案） 金黃色葡萄球菌（金黃色葡萄球菌（MSSAMSSA）l 首選首選：苯唑西林或氯唑西林單用；或聯(lián)用利

32、福平、慶大霉素：苯唑西林或氯唑西林單用；或聯(lián)用利福平、慶大霉素l 替代替代：頭孢唑林或頭孢呋辛、克林霉素、復(fù)方磺胺甲惡唑、氟喹諾酮：頭孢唑林或頭孢呋辛、克林霉素、復(fù)方磺胺甲惡唑、氟喹諾酮類類 耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA）l 首選首選：（去甲）萬古霉素單用，或聯(lián)用利福平或奈替米星：（去甲）萬古霉素單用，或聯(lián)用利福平或奈替米星l 替代替代：氟喹諾酮類、碳青霉烯類，或壁霉素：氟喹諾酮類、碳青霉烯類，或壁霉素體外藥敏試驗(yàn)體外藥敏試驗(yàn)醫(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院獲得性肺炎（HAPHAP） 腸桿菌科（大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬）腸桿菌科（大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、腸桿

33、菌屬）l 首選首選：第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類（藥敏試驗(yàn)可單用）：第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類（藥敏試驗(yàn)可單用）l 替代替代：氟喹諾酮類、氨曲南、亞胺培南、：氟喹諾酮類、氨曲南、亞胺培南、 - -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/ /- -內(nèi)酰胺酶抑內(nèi)酰胺酶抑制劑制劑 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌l 首選首選：第二、三代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類、復(fù)方磺胺甲惡唑、氟喹：第二、三代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類、復(fù)方磺胺甲惡唑、氟喹諾酮類諾酮類l 替代替代：- -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/ /- -內(nèi)酰胺酶抑制劑（內(nèi)酰胺酶抑制劑（氨芐西林氨芐西林/ /舒巴坦鈉、阿莫舒巴坦鈉、阿莫西林西林/ /卡拉維酸）卡拉維酸） 銅綠假單胞

34、菌銅綠假單胞菌l 首選首選：氨基糖苷類、抗假單胞菌：氨基糖苷類、抗假單胞菌 - -內(nèi)酰胺類（哌拉西林內(nèi)酰胺類（哌拉西林/ /他唑巴坦、他唑巴坦、替卡西林替卡西林/ /克克拉維酸、美洛西林、頭孢他啶、頭孢哌酮拉維酸、美洛西林、頭孢他啶、頭孢哌酮/ /舒巴坦鈉）、舒巴坦鈉）、氟喹諾酮類氟喹諾酮類l 替代替代：氨基糖苷類聯(lián)合氨曲南、亞胺培南：氨基糖苷類聯(lián)合氨曲南、亞胺培南醫(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院獲得性肺炎（HAPHAP） 不動桿菌不動桿菌l 首選首選：亞胺培南或氟喹諾酮類：亞胺培南或氟喹諾酮類+ +阿米卡星或頭孢他啶、頭孢哌酮阿米卡星或頭孢他啶、頭孢哌酮/ /舒巴舒巴坦鈉坦鈉 軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌l 首選首選：

35、紅霉素：紅霉素或或+ +利福平、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星利福平、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星l 替代替代：新大環(huán)內(nèi)酯類：新大環(huán)內(nèi)酯類+ +利福平，或多西環(huán)素利福平，或多西環(huán)素+ +利福平、氧氟沙星利福平、氧氟沙星 厭氧菌厭氧菌l 首選首選：青霉素：青霉素+ +甲硝唑、克林霉素，甲硝唑、克林霉素， - -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/ /- -內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑l 替代替代：甲硝唑、氨芐西林、阿莫西林、頭孢西?。杭紫踹?、氨芐西林、阿莫西林、頭孢西丁 真菌真菌l 首選首選：氟康唑（多數(shù)敏感）；無效時選用兩性霉素：氟康唑（多數(shù)敏感）；無效時選用兩性霉素B B（副作用大）（副作用大）l 替代替代：5-5-氟胞嘧啶（

36、念珠菌、隱球菌）；咪康唑（芽生菌屬、組織胞氟胞嘧啶（念珠菌、隱球菌）；咪康唑（芽生菌屬、組織胞漿菌屬、隱球菌屬、部分胞漿菌）；伊曲康唑（曲菌、念球菌、隱球漿菌屬、隱球菌屬、部分胞漿菌）；伊曲康唑（曲菌、念球菌、隱球菌等）菌等）醫(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院獲得性肺炎（HAPHAP） 巨細(xì)胞病毒巨細(xì)胞病毒l 首選首選：更昔洛韋單用，或聯(lián)用：更昔洛韋單用，或聯(lián)用靜脈用靜脈用免疫球蛋白（免疫球蛋白（IVIGIVIG），或巨細(xì)胞），或巨細(xì)胞病毒高免疫球蛋白病毒高免疫球蛋白l 替代替代：磷甲酸鈉：磷甲酸鈉 卡氏孢子蟲卡氏孢子蟲l 首選：復(fù)方磺胺甲惡唑，其中首選：復(fù)方磺胺甲惡唑，其中SMZ100mg/kg/d,TM

37、P20mg/kg/d,SMZ100mg/kg/d,TMP20mg/kg/d,口服或口服或靜脈滴注，靜脈滴注，q6hq6hl 替代：戊烷脒替代：戊烷脒2-4mg/kg/d,2-4mg/kg/d,肌注；或氯苯砜肌注；或氯苯砜100mg,100mg,聯(lián)合聯(lián)合TMP20mg/kg/dTMP20mg/kg/d口服口服u療程療程 根據(jù)病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病、治療反應(yīng)，實(shí)施個體化治療根據(jù)病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病、治療反應(yīng)，實(shí)施個體化治療 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌10-1410-14天；腸桿菌科、不動桿菌天；腸桿菌科、不動桿菌14-2114-21天；銅綠假單胞菌天；銅綠假單胞菌21-2821-28天；金

38、葡菌天；金葡菌21- 2821- 28天（天（MRSAMRSA可延長）；卡氏肺孢子蟲可延長）；卡氏肺孢子蟲14-2114-21天；天；軍團(tuán)菌、支（衣）原體軍團(tuán)菌、支（衣）原體14-2114-21天天醫(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院獲得性肺炎（HAPHAP）u抗菌素治療的評價與處理抗菌素治療的評價與處理 重癥重癥HAPHAP或或VAPVAP最初最初經(jīng)驗(yàn)性抗生素經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療不當(dāng)治療不當(dāng)（未覆蓋或不及時），會增（未覆蓋或不及時），會增加死亡率，是影響預(yù)后最重要的加死亡率，是影響預(yù)后最重要的獨(dú)立危險因素獨(dú)立危險因素之一之一 對重癥對重癥HAPHAP經(jīng)驗(yàn)性治療，經(jīng)驗(yàn)性治療，當(dāng)覆蓋當(dāng)覆蓋銅綠假單胞菌、不動桿菌、銅

39、綠假單胞菌、不動桿菌、MRSA MRSA 等高等高耐藥菌耐藥菌 明確的病原學(xué)診斷，重要價值在于其后使用明確的病原學(xué)診斷，重要價值在于其后使用窄譜抗生素窄譜抗生素提供依據(jù)提供依據(jù) 48-72h48-72h后評估，按下列情況分別處理后評估，按下列情況分別處理l 臨床或病原學(xué)證實(shí)診斷，繼續(xù)抗感染治療；診斷結(jié)果特異性較高，應(yīng)臨床或病原學(xué)證實(shí)診斷，繼續(xù)抗感染治療；診斷結(jié)果特異性較高，應(yīng)減少聯(lián)合用藥減少聯(lián)合用藥（選留（選留1-21-2種）種）l 臨床診斷可能臨床診斷可能、病原學(xué)不確定，停用抗生素可能預(yù)后不良，臨床常常、病原學(xué)不確定，停用抗生素可能預(yù)后不良，臨床常常按原方案或略作調(diào)整，按原方案或略作調(diào)整，繼續(xù)抗感染繼續(xù)抗感染治療治療l 出現(xiàn)肺外感染或不明原因的膿毒癥、膿毒癥休克，強(qiáng)化抗感染治療出現(xiàn)肺外感染或不明原因的膿毒癥、膿毒癥休克，強(qiáng)化抗感染治療l 臨床診斷不符、培養(yǎng)結(jié)果無意義、防污染下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)陰性、肯臨床診斷不符、培養(yǎng)結(jié)果無意義、防污染下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)陰性、肯定其它非感染因素，停用抗生素定其它非感染因素，停用抗生素醫(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院獲得性肺炎（HAPHAP） HAPHAP抗菌治療無效常見原因抗菌治療無效常見原因l 診