腦梗死住院病歷

1、住院72小時內(nèi)病情告知書尊敬的張希山患者/家屬/親友：患者初步主要診斷為短暫性腦缺血發(fā)作高血壓2級（中危）高脂血癥患者在我院內(nèi)科住院治療 期間，我科醫(yī)務(wù)人員將本著以人為本、治病救人的原則竭誠為患者服務(wù)?，F(xiàn)特此向您告知以下情 況：1患者日前診斷為初步診斷，入院后我們將通過進(jìn)一步詳細(xì)檢查來明確診斷。2患者住院期 間王大林醫(yī)師將為您的經(jīng)治醫(yī)師，如有與病情相關(guān)的問題，請及時與您的經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系。3患者病情特點(diǎn)及初步治療意見如下：1. 既往高血壓病史3年余；2. 主因“頭暈伴短暫右側(cè)肢體麻木3小時”入院；3. 查體：T36.6CP72次/分R18次/分BP 170/100mmHg發(fā)育正常，神清，頸軟，無抵

2、 抗，雙肺呼吸音清，心律齊，腹平軟，雙下肢無水腫，四肢活動正常，肌力肌張力正常，巴氏 征（）4. 輔助檢查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l、低密度脂蛋白3.31mmol/l.血流變：全血高粘癥。（20171126）3. 診療計劃：（1） II級護(hù)理（2）低鹽低脂飲食（3）予銀杏達(dá)莫射液、奧扎格雷鈉氯化鈉注射液、參茸葡萄糖注射液，以改善腦供血、營養(yǎng)腦細(xì)胞及口服降壓、調(diào)脂藥物治療。（4）對癥治療，觀察病情變化。特此告知以上情況已知曉，請簽名；與患者關(guān)系經(jīng)治醫(yī)師簽名：月日內(nèi)科病程記錄姓名張希山性別男年齡75歲住院號20170414首次病程記錄2017-11-26 9:30

3、 AM一、病例特點(diǎn);1、患者張希山，男性，75歲，既往高血壓病史3年余。2、患者于3小時前無明顯誘因?qū)绗F(xiàn)間斷性頭暈，伴短暫右側(cè)肢體麻木，癥狀持續(xù)34分鐘，緩解后一切活動如常。全身乏力，惡心，無嘔吐，無發(fā)熱，無視物旋轉(zhuǎn)，無耳鳴，無胸悶、氣短，無意識 障礙。自服替米沙坦片（用量不詳）未見明顯好轉(zhuǎn)，遂來院就診。3、查體：T36.6CP72次/分R18次/分BP 170/100mmHg發(fā)育正常，神清，頭顱無畸形， 雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，伸舌居中，頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰，心率72次/ 分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹未見異常，巴氏征陰性，克氏征陰性。、輔助檢查：血糖：6.

4、18mmol/l、甘油三酯：2.68mmol/l、低密度脂蛋白4.69mmol/l、血流變：全血 高粘癥。（20171108）二、初步診斷：.短暫性腦缺血發(fā)作高血壓2級（中危）三、診斷依據(jù)：1.頭暈伴短暫右側(cè)肢體麻木3小時。2. 結(jié)合輔助檢查四、鑒別診斷：1、前庭神經(jīng)炎：患者無上呼吸道感染病史，無發(fā)燒及咳嗽，查體無陽性發(fā)現(xiàn)。不支持此 病診斷。2、梅尼埃綜合癥：患者既往無耳鳴耳聾病史，查體無陽性表現(xiàn)。不支持此病診斷。五、治療計劃：1、II級護(hù)理2、低鹽低脂飲食3、予銀杏達(dá)莫注射液20ml qd、奧扎格雷鈉氯化鈉注射液80mgqd、毗拉西坦注 射液1 .Ogqd,改善腦供血不足，營養(yǎng)腦細(xì)胞及口服降

5、壓、調(diào)脂藥物治療。4、對癥治療3、觀察病情變化醫(yī)師簽字：內(nèi)科住院病歷（一）姓名張希山性別男年齡75歲住院號20170414姓 名：張希山籍貫：天津市寶址區(qū)性 別：男地址：王卜莊鎮(zhèn)東泗河村年 齡；75歲住院日期：2017-11-15 9:03 am民 族：漢族記錄日期：2017-11-15 9:20 am職 肌農(nóng)民竺病史敘與患者關(guān)系：婚 姻：已婚哄可靠程可靠 度：主 訴：頭暈伴短暫右側(cè)肢體麻木1小時?，F(xiàn)病史：患者于1小時前無明顯誘因?qū)绗F(xiàn)間斷性頭暈，伴短暫右側(cè)肢體麻木，癥狀持續(xù)34分鐘，緩解后一切活動如常。全身乏力，惡心，無嘔吐，無發(fā)熱，無視物旋轉(zhuǎn)，無耳鳴，無意識障礙，BP170/100mmHg

6、,自服替米沙坦片（具體用量不詳）治療，癥狀未緩解，為進(jìn)一步檢查治療來我 院，門診以“短暫性腦缺血發(fā)作”收入院?；颊咦园l(fā)病以來神清，精神差，飲食、睡眠可，二便正常， 體巫無明顯變化。既往術(shù)、既往高血壓病史3年余，規(guī)律服藥，有腦梗死病史否認(rèn)“乙肝、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)手3年余，否認(rèn)“糖尿病、冠心病”病 外傷史。否認(rèn)藥物及食物過敬史。個人史：出生于本地，未去過外地。否認(rèn)冶游史?，F(xiàn)無煙、酒不良嗜好。家族史：否認(rèn)兩系三代內(nèi)家族遺傳病病史?；橐鍪罚?4歲結(jié)婚，愛人體健，關(guān)系和睦。月經(jīng)史：/生育史：育1子，均體健。內(nèi)科住院病歷（二）姓名張希山性別男年齡75歲住院號20170414查體體溫：36

7、.6C脈搏：72次/分呼吸：18次/血月分也 170/100mmHg一般情 況：發(fā)育:正常營養(yǎng)：中等神志：清楚體位：自主步平穩(wěn)體型：正力合作程合作再皮膚:色 澤：無黃染水腫或脫水:無皮疹：無痣：無皮下小未觸及結(jié)，淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱形 狀；無畸形頭毛發(fā)分布均勻聽診：正常五官K：兩側(cè)瞳孔等大止圓耳：無膿性分泌物乳突：無壓痛鼻：通暢鼻無壓痛咽無充血唇：無紫綃扁桃腺：無腫大頸部活動情況：軟，無抵抗r管：居中甲狀腺：無腫大靜脈充盈：無怒張動脈搏動：正常肝頸靜脈回流征：（一）胸部外 形：兩側(cè)胸廓對稱，肋間隙無增寬或變窄。肺視 診：雙肺呼吸運(yùn)動勻稱觸診二呼吸動致，語顫正常 度一叩清音聽診：雙

8、肺呼吸音清心臟視 診：心前區(qū)無隆起叩診：心界不 大觸 診：無震顫雜音：各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音聽 診：心率：72次/分心律：律齊腹部外平坦，未見胃腸型及蠕動 汕C硬 度：軟壓痛：無反跳痛：無腫班:未及內(nèi)科住院病歷（三）姓名張希山性別男年齡75歲住院號20170414月卜肋下未及脾：未及腹水征：無腸鳴音：3次/分血管雜音：無脊柱：外形：無畸形壓痛：無活動度：無受限四肢：外形：無畸形關(guān)節(jié)活動：右半側(cè)肢體活動障礙杵狀指：無肛門：未查外生殖器：未查神經(jīng)系 統(tǒng)：巴氏征陰性，克氏征陰性。輔助檢查：血糖：5.86mmol/l、總膽固醇3.2mmol/l .肝腎功能、HCY、二聚體：正常。血血流變：高粘癥

9、。（2017J1J5）初步診斷：腦梗死高血壓2級（高危）高脂血癥內(nèi)科病程記錄姓名張希山性別男年齡75歲住院號20170414病程誌（一）20171126 9:23AM患者張希山，男，75歲，主因“頭暈伴短暫右側(cè)肢體麻木3小時”入院，既往高血壓病史，查體： 血壓170/100mmHg,頸軟,雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜 音，腹平軟，雙下肢無水腫，初步診斷：短暫性大腦缺血性發(fā)作高血壓?。蝗朐河枰缘ぜt注射液、奧扎 格雷鈉氯化鈉注射液活血化瘀，改善供血，營養(yǎng)腦細(xì)胞，口服降壓、調(diào)脂藥物治療及對癥治療，密切注 意病情及用藥情況。醫(yī)師簽字：20171127 9:03AM李

10、淑華主治醫(yī)師查房記錄患者入院2天，訴頭暈頭脹痛，全身無力有所改善，精神可，睡眠可。查體，體溫： 36.3C 脈搏：72次/分呼吸：18次/分血壓：130/90mmHg,意識清，無肢體活動障礙，李主治醫(yī)師今 日查房分析：患者既往高血壓病史，主因“頭暈伴短暫右側(cè)肢體麻木3小時”入院，該患者規(guī)律服用降壓藥物，現(xiàn)血壓偏高，應(yīng)根據(jù)患者本身調(diào)整用藥，直至血壓平穩(wěn)止常?？谇霸\斷明確，繼續(xù)治 療，觀察病情變化。主治醫(yī)師簽字：醫(yī)師簽字：2017-11-28 10:03AM孫縫增副主任醫(yī)師查房記錄患者訴頭暈癥狀稍減輕，無頭痛、乏力及嘔吐，飲 食、睡眠好，查體：體溫36.6 C脈搏72次/分，呼I及18次/分，血壓

11、140/90mmHg,神志清晰，頸軟，孫耀增副主任醫(yī)師今日查房分 析：患者老年男性，既往高血壓病史3年余，規(guī)律服藥，現(xiàn)血壓偏高。因“頭暈伴短暫右側(cè)肢體麻木3 小時”入院，符合目前診斷，臨床予以活血化瘀，改善供血，營養(yǎng)細(xì)胞等藥物治療。考慮患者既往規(guī)律 服用降壓藥物，應(yīng)耐心疏導(dǎo)患者情緒，積極配合治療，給予患者講解高血壓用藥的基本知識及給予最 為適合患者本身的降壓藥物。該患者血粘度偏高，應(yīng)在用藥基礎(chǔ)上控制飲食，適當(dāng)活動，繼續(xù)治療， 觀察病情變化。副主任醫(yī)師簽字:醫(yī)師簽字:內(nèi)科病程記錄姓名張希山性別男年齡75歲住院號20170414病程誌（二）20171129 10:03AM患者精神好，頭暈癥狀明顯改

12、善，無暈厥，血壓平穩(wěn)，二便正常，查體：血壓136/80mmHg神 志清楚，五官端正，頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音清，心音有力，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音， 腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。治療不變，繼續(xù)治療。醫(yī)師簽字:20171130 10:20AM患者精神飲食好，無頭暈，無頭痛，無肢體活動不利，查體：血壓 130/70mHg,頸軟，雙肺呼吸音清，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。繼續(xù)治療，觀察病情變化。醫(yī)師簽字:2017-12-01 10:10AM患者精神飲食好，無頭暈，無頭痛，無肢體活動不利，查體：血壓 130/80mHg,頸軟，雙肺呼吸音清，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟。繼

13、續(xù)治療，觀察病情變化。醫(yī)師簽字:20171202 10:13AM患者精神、飲食好，無頭暈，無頭痛，無肢體活動不利，查體：血壓 130/80mHg,頸軟， 無抵抗，雙肺呼吸音清，心音有力，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及， 雙下肢無水腫。繼續(xù)治療，觀察病情變化。患者病情好轉(zhuǎn)，可定于明日出院。醫(yī)師簽字:2017-12-03 10:20AM患者精神、飲食好，無頭暈，無頭痛，無肢體活動不利，查體：血壓 130/80mHg,頸軟， 無抵抗，雙肺呼吸音清，心音有力，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及， 雙下肢無水腫?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，要求出院，準(zhǔn)予出院。醫(yī)師簽字:天津

14、市寶土氐區(qū)王卜莊醫(yī)院岀院記錄 住院號20170414姓名：張希山性別男年齡75歲住院天數(shù)：7天入院日期：2017年11月15日09:09出院日期2017年11月29日11:05入院時情況：（主要病史、癥狀、體征及輔助檢查）患者于1小時前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭暈，伴短暫右側(cè)肢體麻木，全身乏力，無暈厥，頭痛，無嘔吐，無發(fā)熱，無視物旋轉(zhuǎn)，無耳鳴，無意識障礙，BP170/100mmHg ,自服氨氯地平片（具體用量不詳）治療，癥狀未緩解，為進(jìn)一步檢查治療來我院，患者自發(fā)病以來神清，精神差， 飲食、睡眠可，二便正常，體重?zé)o明顯變化。入院診斷：腦梗死、高血壓2級（中危）、高脂血癥住院經(jīng)過：予銀杏達(dá)莫注射液20mlqd、奧扎 格雷鈉氯化鈉注射液80mgqd改善腦供血、營養(yǎng)腦細(xì)胞，口服降壓、調(diào)脂藥物治療及對癥治療。出院診斷：腦梗死、高血壓2級（中危）、高脂血癥出院情況：患者精神好