新生兒黃疸的冶療及護(hù)理幻燈片

1、 血循環(huán)（紅細(xì)胞）血循環(huán)（紅細(xì)胞） 腎腎 血紅蛋白血紅蛋白 間接膽紅素間接膽紅素 肝肝 1、膽紅素產(chǎn)生相對(duì)過(guò)多 2、膽紅素與血漿白蛋白的結(jié)合力差 紅細(xì)胞數(shù)相對(duì)較多且破壞亦多紅細(xì)胞數(shù)相對(duì)較多且破壞亦多 紅細(xì)胞壽命較成人短紅細(xì)胞壽命較成人短2040天天 其他來(lái)源的膽紅素生成較多其他來(lái)源的膽紅素生成較多 血紅素加氧酶在生后血紅素加氧酶在生后17天內(nèi)含量高天內(nèi)含量高 （一）新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn)（一）新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn) 一、概述一、概述 3、肝細(xì)胞攝取、催化、排泄膽紅素能力差 攝取攝取-肝細(xì)胞內(nèi)肝細(xì)胞內(nèi)Y、Z受體蛋白含量低受體蛋白含量低 催化催化-肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足

2、排泄排泄-肝內(nèi)毛細(xì)膽管細(xì)易排泄不暢肝內(nèi)毛細(xì)膽管細(xì)易排泄不暢 4、膽紅素的腸-肝循環(huán)特點(diǎn) 腸道中腸道中 - -葡萄糖醛酸苷酶活性較高葡萄糖醛酸苷酶活性較高 新生兒腸道正常菌群未建立新生兒腸道正常菌群未建立 （二）新生兒黃疸分類(lèi)（二）新生兒黃疸分類(lèi) u感染性u(píng)非感染性 新生兒肝炎新生兒肝炎 新生兒敗血癥新生兒敗血癥 弓形體病弓形體病 母乳性黃疸母乳性黃疸 新生兒溶血癥新生兒溶血癥 膽道閉鎖膽道閉鎖 遺傳性疾病遺傳性疾病 藥物藥物 （三）新生兒黃疸病因（三）新生兒黃疸病因 病理性黃疸病理性黃疸原因原因 母乳性黃疸母乳性黃疸 u 多于生后47天出現(xiàn) u 24周達(dá)高峰，4-12周后下降 u 以未結(jié)合膽紅

3、素升高為主 u 全身狀況良好，胃納好，體重增長(zhǎng) u 停止哺乳2472小時(shí)后即可下降（確診） f 臨床臨床特點(diǎn)特點(diǎn) （四）臨床表現(xiàn)（四）臨床表現(xiàn) 4原因：原因： 紅細(xì)胞破壞過(guò)多；紅細(xì)胞破壞過(guò)多； 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足；葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足； u一般情況良好；一般情況良好； u足月兒生后足月兒生后2 23 3天出現(xiàn)黃疸，天出現(xiàn)黃疸，4 45 5天達(dá)高天達(dá)高 峰，峰，10101414天消退；早產(chǎn)兒黃疸可延遲到天消退；早產(chǎn)兒黃疸可延遲到 3 3 4 4周；周； u每日血清膽紅素升高每日血清膽紅素升高8585.5 85.5 mol/Lmol/L（5mg/dl5mg/dl） l持續(xù)過(guò)持續(xù)過(guò)久久（足月兒（足

4、月兒2 2周，未成熟兒周，未成熟兒4 4周）或黃疸周）或黃疸 退而復(fù)現(xiàn)退而復(fù)現(xiàn) l血清血清結(jié)合結(jié)合膽紅素膽紅素3434 mol/Lmol/L（2mg/dl2mg/dl） 生理性黃疸病理性黃疸 出現(xiàn) 時(shí)間 生后生后23天出現(xiàn)天出現(xiàn) 45天達(dá)高峰天達(dá)高峰 1014天消退天消退 黃疸出現(xiàn)過(guò)早（黃疸出現(xiàn)過(guò)早（24h內(nèi)）內(nèi)） 生理性黃疸持續(xù)過(guò)久（足生理性黃疸持續(xù)過(guò)久（足2周、周、 早早4周）或黃疸退而復(fù)現(xiàn)周）或黃疸退而復(fù)現(xiàn) 膽紅 素量 80.5119.7 mol/L （57mg/dl） 足足:222 mol/L 早早:257 mol/L 足足:221 mol/L （12.9mg/dl） 早早:257 m

5、ol/L （15mg/dl） 一般 情況 全身情況好全身情況好 不伴有臨床癥狀不伴有臨床癥狀 有原發(fā)性癥狀和體征有原發(fā)性癥狀和體征 納差、嘔吐、腹脹等納差、嘔吐、腹脹等 生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別 3.3.新生兒溶血癥新生兒溶血癥 u 定義定義 指母嬰血型不合（指母嬰血型不合（ABOABO或或RhRh），），母血中對(duì)母血中對(duì) 胎兒胎兒RBCRBC的免疫抗體（的免疫抗體（IgGIgG血型抗體血型抗體），通過(guò)），通過(guò) 胎盤(pán)進(jìn)入胎兒循環(huán)，發(fā)生同種免疫反應(yīng)導(dǎo)致胎盤(pán)進(jìn)入胎兒循環(huán)，發(fā)生同種免疫反應(yīng)導(dǎo)致 胎兒、早期新生兒紅細(xì)胞破壞引起的溶血。胎兒、早期新生兒紅細(xì)胞破壞引起的溶血

6、。 病因及臨床分型病因及臨床分型 母子母子 血型不合血型不合 母母: :血型血型O O或或RhRh（ （- -）, ,子 子: :血型血型A A、B B或或RhRh（ （+ +） 母血液中有特異性血型免疫抗體母血液中有特異性血型免疫抗體 ABOABO溶血病溶血病 RhRh溶血病溶血病 母親血型母親血型 O Rh(-)O Rh(-) 嬰兒血型嬰兒血型 A A或或B Rh(+)B Rh(+) 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 較輕較輕 重重 發(fā)病與胎次無(wú)關(guān)發(fā)病與胎次無(wú)關(guān) 90 90第二胎發(fā)病第二胎發(fā)病 我國(guó)多見(jiàn)我國(guó)多見(jiàn) 國(guó)外多見(jiàn)國(guó)外多見(jiàn) 血型抗體血型抗體 以抗以抗A A或抗或抗B B常見(jiàn)常見(jiàn) 以抗以抗D D常見(jiàn)常

7、見(jiàn) 發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 胎胎 盤(pán) 盤(pán) 母：母：O型或型或Rh( ) 子：子：A型或型或B型、型、Rh(+) 抗抗A 抗抗Rh(+) 抗抗B 溶溶 血血 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l黃黃 疸疸 生后生后2448小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn) 2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) RhRh溶血病溶血病 2-32-3天天ABOABO溶血病溶血病 進(jìn)行性加重，未結(jié)合型進(jìn)行性加重，未結(jié)合型 嚴(yán)重時(shí)伴發(fā)嚴(yán)重時(shí)伴發(fā)核黃疸核黃疸 核黃疸核黃疸（Kernicterus） 早期（警告期早期（警告期） 表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無(wú)力、擁抱反射表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無(wú)力、擁抱反射 減弱、肌張力減低等，持續(xù)約減弱、肌張力減低等，持續(xù)約12-2412-

8、24小時(shí)。小時(shí)。 痙攣期痙攣期 出現(xiàn)抽搐、角弓反張和發(fā)熱。輕者僅有雙眼凝出現(xiàn)抽搐、角弓反張和發(fā)熱。輕者僅有雙眼凝 視，重者出現(xiàn)肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、視，重者出現(xiàn)肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、 雙臂伸直內(nèi)旋，甚至角弓反張。此期約持續(xù)雙臂伸直內(nèi)旋，甚至角弓反張。此期約持續(xù)12-4812-48 小時(shí)。小時(shí)。 指游離膽紅素通過(guò)血腦屏障引起腦組織指游離膽紅素通過(guò)血腦屏障引起腦組織 的病理性損害。的病理性損害。 核黃疸核黃疸（Kernicterus） 早期（警告期早期（警告期） 痙攣期痙攣期 恢復(fù)期恢復(fù)期 吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸 消

9、失，肌張力逐漸恢復(fù)，此期約持續(xù)消失，肌張力逐漸恢復(fù)，此期約持續(xù)2 2周。周。 后遺癥期后遺癥期 核黃疸四聯(lián)癥：手足徐動(dòng)眼球運(yùn)動(dòng)障礙聽(tīng)核黃疸四聯(lián)癥：手足徐動(dòng)眼球運(yùn)動(dòng)障礙聽(tīng) 覺(jué)障礙牙釉質(zhì)發(fā)育不良。覺(jué)障礙牙釉質(zhì)發(fā)育不良。 此外，也可留有腦癱、智能落后、抽搐、抬頭無(wú)此外，也可留有腦癱、智能落后、抽搐、抬頭無(wú) 力和流涎等后遺癥。力和流涎等后遺癥。 l貧血貧血: :程度不一程度不一 l肝脾腫大肝脾腫大 l胎兒水腫胎兒水腫 ABO溶血-少、輕、晚少、輕、晚 Rh溶血-多、重、早多、重、早 ( (五五) )實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 膽紅素濃度測(cè)定。膽紅素濃度測(cè)定。 溶血證據(jù)：溶血證據(jù)：RBCRBC及及HbHb，網(wǎng)

10、織紅細(xì)胞和有網(wǎng)織紅細(xì)胞和有 核紅細(xì)胞核紅細(xì)胞，間接膽紅素，間接膽紅素 母嬰血型測(cè)定母嬰血型測(cè)定 溶血病特異性檢查溶血病特異性檢查 溶血病特異性檢查溶血病特異性檢查 改良直接抗人球蛋白試驗(yàn)改良直接抗人球蛋白試驗(yàn) 確診確診 抗體釋放試驗(yàn)抗體釋放試驗(yàn) 試驗(yàn)試驗(yàn) 游離抗體試驗(yàn)游離抗體試驗(yàn) （六）（六）治療原則治療原則 o 針對(duì)不同病因進(jìn)行治療 o 注意保暖并供給足夠的熱量 o 退黃治療 光照療法光照療法 酶誘導(dǎo)劑（魯米那、強(qiáng)的松）酶誘導(dǎo)劑（魯米那、強(qiáng)的松） 血漿或白蛋白血漿或白蛋白 中藥茵梔黃中藥茵梔黃 換血療法換血療法 光照療法光照療法（最常用的方法）（最常用的方法） 光光 照照 療療 法法 原原

11、理：理： 光照光照 間膽間膽 膽紅素和光紅素異構(gòu)體膽紅素和光紅素異構(gòu)體 從膽汁及尿液中排出體外從膽汁及尿液中排出體外 異構(gòu)化異構(gòu)化 光照療法光照療法 u光源：蘭光（波長(zhǎng)光源：蘭光（波長(zhǎng)425475425475nmnm）或日光或日光 u方法：?jiǎn)蚊婀獐熁螂p面光療，光毯方法：?jiǎn)蚊婀獐熁螂p面光療，光毯 u光療時(shí)間：一般光療時(shí)間：一般24722472小時(shí)小時(shí) u注意事項(xiàng)：患兒戴眼罩，兜尿布注意事項(xiàng)：患兒戴眼罩，兜尿布 光療箱溫度、濕度光療箱溫度、濕度 不顯性失水增加不顯性失水增加 注意燈管能量衰竭注意燈管能量衰竭 u光療副作用：皮疹，腹瀉，發(fā)熱，青銅光療副作用：皮疹，腹瀉，發(fā)熱，青銅 癥癥. . u光療

12、效果：光療效果：2424小時(shí)可降低膽紅素小時(shí)可降低膽紅素3 3 5 5mg/dlmg/dl 換血療法換血療法（最直接有效的方法）（最直接有效的方法） 原理：用雙倍于新生兒個(gè)體的血量原理：用雙倍于新生兒個(gè)體的血量 (1) (1) 換出約換出約60%60%的膽紅素及抗體的膽紅素及抗體 (2) (2) 換出約換出約85%85%的致敏紅細(xì)胞，抑制溶血的致敏紅細(xì)胞，抑制溶血 (3) (3) 糾正貧血糾正貧血 換換 血血 療療 法法 u換血適應(yīng)癥換血適應(yīng)癥 1 1、產(chǎn)前確診溶血病，臍血膽紅素、產(chǎn)前確診溶血病，臍血膽紅素 6868mol/L(4mg/dl)mol/L(4mg/dl)，HbHb120g/L12

13、0g/L，伴水腫，伴水腫， 肝脾腫大，心衰者肝脾腫大，心衰者 2 2、生后、生后1212h h內(nèi)膽紅素上升每小時(shí)內(nèi)膽紅素上升每小時(shí)1212mol/L mol/L (0.75mg/dl)(0.75mg/dl)者者 3 3、總膽紅素達(dá)到、總膽紅素達(dá)到342342mol/L(20mg/dl)mol/L(20mg/dl)者者 4 4、有膽紅素腦病早期表現(xiàn)者、有膽紅素腦病早期表現(xiàn)者 5 5、早產(chǎn)或低體重兒，或上一胎有嚴(yán)重溶血者，、早產(chǎn)或低體重兒，或上一胎有嚴(yán)重溶血者， 伴有高危因素者，可適當(dāng)放寬指針伴有高危因素者，可適當(dāng)放寬指針 藥物治療藥物治療 白蛋白白蛋白 糾正酸中毒糾正酸中毒 肝酶誘導(dǎo)劑肝酶誘導(dǎo)劑

14、 靜脈用免疫球蛋白靜脈用免疫球蛋白 （七）護(hù)理診斷：（七）護(hù)理診斷： u1 1、黃疸、黃疸 u2 2、潛在并發(fā)癥：膽紅素腦病。、潛在并發(fā)癥：膽紅素腦病。 u3 3、有體液不足的危險(xiǎn)：光療有關(guān)。、有體液不足的危險(xiǎn)：光療有關(guān)。 （八）預(yù)期目標(biāo)：（八）預(yù)期目標(biāo)： u血清膽紅素逐步下降，體液保持平衡，血清膽紅素逐步下降，體液保持平衡， 不出現(xiàn)并發(fā)癥或出現(xiàn)后及時(shí)搶救。不出現(xiàn)并發(fā)癥或出現(xiàn)后及時(shí)搶救。 （九）護(hù)理措施：（九）護(hù)理措施： u一般護(hù)理：一般護(hù)理： u1 1、加強(qiáng)保暖：因低體溫時(shí)游離脂肪酸增加，、加強(qiáng)保暖：因低體溫時(shí)游離脂肪酸增加， 與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)清蛋白。與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)清蛋白。 u2 2、合理喂養(yǎng)：避

15、免低血糖；刺激腸蠕動(dòng)，、合理喂養(yǎng)：避免低血糖；刺激腸蠕動(dòng)， 減少腸肝循環(huán)；母乳性黃疸者可暫停母乳減少腸肝循環(huán)；母乳性黃疸者可暫停母乳3 3 天，待黃疸消退后繼續(xù)喂母乳。天，待黃疸消退后繼續(xù)喂母乳。 u3 3、密切觀察病情：、密切觀察病情： u生命體征；黃疸進(jìn)展情況；貧血進(jìn)展情況；生命體征；黃疸進(jìn)展情況；貧血進(jìn)展情況； 有無(wú)膽紅素腦病的早期征象。有無(wú)膽紅素腦病的早期征象。 u4 4、做好心理護(hù)理。、做好心理護(hù)理。 u對(duì)癥護(hù)理：對(duì)癥護(hù)理： u1 1、加強(qiáng)預(yù)防膽紅素腦病的護(hù)理：、加強(qiáng)預(yù)防膽紅素腦病的護(hù)理： u按囑進(jìn)行藍(lán)光療法，使未結(jié)合膽紅素變成按囑進(jìn)行藍(lán)光療法，使未結(jié)合膽紅素變成 水溶性的異構(gòu)體而排

16、出。水溶性的異構(gòu)體而排出。 u按囑輸血漿和白蛋白、酶誘導(dǎo)劑。按囑輸血漿和白蛋白、酶誘導(dǎo)劑。 u按囑進(jìn)行換血療法：適用于嚴(yán)重新生兒溶按囑進(jìn)行換血療法：適用于嚴(yán)重新生兒溶 血癥。血癥。 u協(xié)助醫(yī)生做好預(yù)防缺氧、感染、低血糖、協(xié)助醫(yī)生做好預(yù)防缺氧、感染、低血糖、 酸中毒的護(hù)理。酸中毒的護(hù)理。 u2 2、預(yù)防脫水：光療會(huì)增加不顯性失水，、預(yù)防脫水：光療會(huì)增加不顯性失水， 以及出現(xiàn)光療副作用，即嘔吐、腹瀉、脫以及出現(xiàn)光療副作用，即嘔吐、腹瀉、脫 水。故應(yīng)增加水分?jǐn)z入。水。故應(yīng)增加水分?jǐn)z入。 u3 3、做好光療的護(hù)理：、做好光療的護(hù)理： u清潔、消毒，調(diào)節(jié)箱溫清潔、消毒，調(diào)節(jié)箱溫30-3230-32，濕度

17、，濕度55-55- 65%65%，燈管距患兒，燈管距患兒33-5033-50cmcm，注意保護(hù)眼睛、注意保護(hù)眼睛、 會(huì)陰、肛門(mén)，監(jiān)測(cè)體溫、體重、血清膽紅會(huì)陰、肛門(mén)，監(jiān)測(cè)體溫、體重、血清膽紅 素，采用持續(xù)或間斷照射，素，采用持續(xù)或間斷照射，1-41-4天不等；天不等； 單面光療時(shí)每單面光療時(shí)每2 2小時(shí)更換體位小時(shí)更換體位1 1次；注意副次；注意副 反應(yīng)：嘔吐、綠色稀便、皮疹、發(fā)熱，并反應(yīng)：嘔吐、綠色稀便、皮疹、發(fā)熱，并 做好臀部和皮膚護(hù)理。做好臀部和皮膚護(hù)理。 健康指導(dǎo)：健康指導(dǎo)： u1 1、宣傳孕期保健知識(shí)，指導(dǎo)孕母預(yù)防和、宣傳孕期保健知識(shí)，指導(dǎo)孕母預(yù)防和 治療感染性疾病，避免新生兒肝炎、膽道治療感染性疾病，避免新生兒肝炎、膽道 閉鎖、敗血癥。閉鎖、敗血癥。 u2 2、指導(dǎo)母親加強(qiáng)產(chǎn)前檢查：、指導(dǎo)母親加強(qiáng)產(chǎn)前檢查： u既往有不明原因的死胎、流產(chǎn)或重度黃疸既往有不明原因的死胎、流產(chǎn)或重度黃疸 者加強(qiáng)產(chǎn)前檢查；若診斷為溶血癥者可進(jìn)者加強(qiáng)產(chǎn)前檢查；若診斷為溶血癥者可進(jìn) 行胎內(nèi)治療，在預(yù)產(chǎn)期前行胎內(nèi)治療，在預(yù)產(chǎn)期前1-21-2周，孕母口周，孕母口 服苯巴比妥。服苯巴比妥。 u3 3、教會(huì)