中國高血壓防治指南2018年修訂版要點(diǎn)解讀

1、中國高血壓防治指南2018修訂版 要點(diǎn)解讀 2019-04-01 MCC批號(hào)DIO1901167 有效期2020-01-08，過期資料，視同作廢 2018年12月，中國高血壓防治 指南2018年修訂版正式發(fā)表 指南更新要點(diǎn) 關(guān)于中國高血壓和血壓控制的流行病學(xué)數(shù)據(jù) 診室血壓推薦使用經(jīng)過驗(yàn)證的上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)，水銀柱血壓計(jì)將逐步被淘汰 更新了影響心血管預(yù)后的重要因素（總膽固醇水平，高同型半胱氨酸血癥閾值，房顫等） 更新了高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)分層的方法 更新了高血壓患者的降壓目標(biāo) 修改了初診高血壓患者的評(píng)估及監(jiān)測程序 修改了降壓藥應(yīng)用基本原則 修改了聯(lián)合用藥的適應(yīng)證 修改了選擇單藥或聯(lián)合降壓治療

2、流程圖 特殊人群高血壓的處理進(jìn)行了更新 對(duì)繼發(fā)性高血壓進(jìn)行了更新 采用推薦類別和證據(jù)等級(jí) 推薦類別定義建議使用的表述 類 證據(jù)和（或）總體一致認(rèn)為，該治 療或方法有益、有用或有效 推薦/有指征 類 關(guān)于該治療或方法的用途/療效， 證據(jù)不一致和（或）觀點(diǎn)有分歧 a類證據(jù)/觀點(diǎn)傾向于有用/有效應(yīng)該考慮 b類證據(jù)/觀點(diǎn)不足以確立有用/有效可以考慮 類 證據(jù)和（或）行業(yè)專家一致認(rèn)為， 該治療或方法無用/無效，在某些 情況下可能有害 不推薦 A 級(jí) 數(shù)據(jù)來自多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試 驗(yàn)或由隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)組成 的薈萃分析 B 級(jí) 數(shù)據(jù)來自單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或 多個(gè)大型非隨機(jī)對(duì)照研究 C 級(jí) 數(shù)據(jù)來自專家共識(shí)和（

3、或）小 規(guī)模研究、回顧性研究或登記 注冊(cè)研究 目錄 高血壓的流行病學(xué)與診斷評(píng)估 高血壓的治療 高血壓特殊人群處理 高血壓對(duì)策、社區(qū)管理、繼發(fā)高血壓 我國四次人群高血壓 患病率、知曉率、治療率和控制率(粗率)調(diào)查結(jié)果 患者比例(%) 血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 在包括中國13個(gè)人群在內(nèi)的亞太隊(duì)列研究（APCSC）中，診室血壓水平與腦卒中、 冠心病事件密切相關(guān)，而且亞洲人群血壓升高與腦卒中、冠心病事件的關(guān)系比澳大利 亞與新西蘭人群更強(qiáng)。SBP每升高10mmHg，亞洲人群的腦卒中與致死性心肌梗死 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別增加53%與31%，而澳大利亞與新西蘭人群分別增加24%與21%。 血壓水平與心力衰竭發(fā)生也存在

4、因果關(guān)系。長期高血壓-左心室肥厚-心力衰竭構(gòu)成一 條重要的事件鏈。高血壓主要導(dǎo)致射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；如果合并冠心病心肌梗 死，也可以發(fā)生射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭。 高血壓是心房顫動(dòng)發(fā)生的重要原因。高血壓-心房顫動(dòng)-腦栓塞構(gòu)成一條重要的易被忽 視的事件鏈。 隨著診室血壓水平升高，終末期腎?。‥SRD）的發(fā)生率也明顯增加。在重度高血壓， ESRD發(fā)生率是正常血壓者的11倍以上，即使血壓在正常高值水平也達(dá)1.9倍。 判斷高血壓的病因， 明確有無繼發(fā)性高血壓 尋找靶器官損害 以及相關(guān)臨床情況 確定血壓水平及 其他心血管危險(xiǎn)因素 診室血壓是目前診斷高血壓、 進(jìn)行血壓水平分級(jí)以及觀察降 壓療效的常用方法

5、。 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測使用自動(dòng)血壓測 量儀器，測量次數(shù)多，無測量 者誤差，可以： 測量夜間睡眠期間血壓 鑒別白大衣性高血壓； 檢測隱蔽性高血壓； 診斷單純性夜間高血壓； 家庭血壓監(jiān)測可用于評(píng)估數(shù)日、 數(shù)周、數(shù)月，甚至數(shù)年的降壓 治療效果和長時(shí)血壓變異，有 助于： 增強(qiáng)患者健康參與意識(shí) 改善患者治療依從性 適合患者長期血壓監(jiān)測 高血壓的診斷和評(píng)估 評(píng)估是否有靶器官損害是 高血壓診斷評(píng)估的重要內(nèi) 容，特別是檢出無癥狀性 亞臨床靶器官損害 早期檢出并及時(shí)治療，亞 臨床靶器官損害是可以逆 轉(zhuǎn)的 建議采用相對(duì)簡便、花費(fèi) 較少、易于推廣的檢查手 段 靶器官主要包括心臟、腎 臟、大血管、眼底、腦 病史：家族史、病

6、史、 既往史等 體格檢查：正確測量血 壓和心率，測量BMI、 腰圍及臀圍、 實(shí)驗(yàn)室檢查：血液分析、 尿液分析、心電圖等 血壓水平定義和分類 分類收縮壓舒張壓 正常血壓120和80 正常高值血壓120-139和(或)80-89 高血壓140和(或)90 1級(jí)高血壓(輕度)140-159和(或)90-99 2級(jí)高血壓(中度)160-179和(或)100-109 3級(jí)高血壓(重度)180和(或)110 單純收縮期高血壓140和90 注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn) 定義：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，SBP140 mmHg和 （或）DBP 90 mmHg?；?/p>

7、者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然 低于140/90mmHg，仍應(yīng)診斷為高血壓。 分類收縮壓舒張壓 診室血壓140和(或)90 動(dòng)態(tài)血壓 24h平均 130 和(或) 80 白天 135 和(或) 85 夜間 120 和(或) 70 HBPM 135 和(或) 85 診室、動(dòng)態(tài)、家庭自測血壓水平定義 血壓升高患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層 其他心血管危險(xiǎn) 因素和疾病史 血壓(mmHg) SBP130-139和 (或)DBP 85-89 SBP140-159和 (或)DBP90-99 SBP160-179和 (或)DBP100-109 SBP180和 (或)DBP110 無低危中危高危 1

8、-2個(gè)其他危險(xiǎn)因 素 低危中危中/高危很高危 3個(gè)其他危險(xiǎn)因 素、靶器官損害、 或CKD3期、無并 發(fā)癥的糖尿病 中/高危高危高危很高危 臨床并發(fā)癥、或 CKD4期、有并 發(fā)癥的糖尿病 高/很高危很高危很高危很高危 將高血壓患者按心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分為低危、中危、高危和很高危個(gè)層次： CKD：慢性腎臟疾病 增加被動(dòng)吸煙； 血脂異常：TC5.7mmol/L（220mg/dL）改為TC5.2mmol/L（200mg/dL）； 早發(fā)心血管病家族史一級(jí)親屬發(fā)病年齡男性50歲/女性65歲統(tǒng)一改為3.4mmol/L（130mg/dL）或HDL- C1.0mmol/L（40mg/dL） 早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)

9、親屬發(fā)病年齡3.8mV或Cornell乘積244mVms 超聲心動(dòng)圖LVMI：男115 g/m2，女95 g/m2 頸動(dòng)脈超聲IMT0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊 頸-股動(dòng)脈脈搏波速度12m/s（*選擇使用） 踝/臂血壓指數(shù)0.9（*選擇使用） 估算的腎小球?yàn)V過率降低eGFR3059ml/（min1.73m2）或血清肌酐輕度升高：男性 115133mol/L（1.31.5mg/dl），女性107124mol/L（1.21.4mg/dl） 微量白蛋白尿：30300mg/24h或白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol） 超聲心動(dòng)圖LVMI：男125g/m2，女120g/m2改為男115g/m

10、2，女95g/m2 PWV和ABI改為選擇使用 影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素 伴臨床疾病 腦血管?。耗X出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作 心臟疾?。盒募」Ｋ朗?、心絞痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、慢性心力衰竭、心房顫動(dòng) 腎臟疾?。禾悄虿∧I病腎功能受損包括eGFR30ml/min/1.73m2，血肌酐升高：男性133 mol/L（1.5mg/dL）女性124mol/L（1.4mg/dL），蛋白尿（300mg/24h） 外周血管疾病 視網(wǎng)膜病變出血或滲出，視乳頭水腫 糖尿?。盒略\斷：空腹血糖7.0mmol/L（126mg/dL）餐后血糖11.1mmol/L（200 mg/dL）已治療但未控制：糖化血

11、紅蛋白（HbA1c）6.5% 將心房顫動(dòng)列入伴發(fā)的臨床疾病； 將糖尿病分為新診斷與已治療但未控制兩種情況，分別根據(jù)血糖（空腹與餐后）與糖化血紅蛋白 的水平診斷。 目錄 高血壓的流行病學(xué)與診斷評(píng)估 高血壓的治療 高血壓特殊人群處理 高血壓對(duì)策、社區(qū)管理、繼發(fā)高血壓 高血壓的治療目標(biāo) 高血壓治療的根本目標(biāo)是降低發(fā)生心腦腎及血管并發(fā)癥和死亡的 總危險(xiǎn) 降壓治療的獲益主要來自血壓降低本身 在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)高血壓患者的總體風(fēng)險(xiǎn)水 平?jīng)Q定給予降壓藥物或器械治療；同時(shí)干預(yù)可糾正的危險(xiǎn)因 素、靶器官損害和并存的臨床疾病 在條件允許的情況下，應(yīng)采取強(qiáng)化降壓的治療策略，以取得最大的 心血管獲益 降壓

12、目標(biāo)：一般高血壓患者應(yīng)降壓至140/90mmHg (，A，F(xiàn)EVER)；能耐受者 和部分高危及以上的患者可進(jìn)一步降至130/80mmHg (，A，SPRINT、 ACCORD、EUROPA、HOPE、CHIEF) 初診高血壓患者的評(píng)估及監(jiān)測程序 初診高血壓 生活方式干預(yù) 評(píng)估其他心血管危險(xiǎn)因素、亞 臨床靶器官損害及臨床疾患 繼續(xù)監(jiān)測藥物治療繼續(xù)監(jiān)測藥物治療 血壓達(dá)標(biāo)血壓不達(dá)標(biāo)血壓達(dá)標(biāo)血壓不達(dá)標(biāo) 監(jiān)測血壓及其他危 險(xiǎn)因素13個(gè)月 監(jiān)測血壓及其他危 險(xiǎn)因素?cái)?shù)周 立即開始 藥物治療 低危中危*高危/很高危 多次診室測血壓或 進(jìn)行動(dòng)態(tài)和（或）家庭血壓監(jiān)測 多次診室測血壓或 進(jìn)行動(dòng)態(tài)和（或）家庭血壓監(jiān)測

13、 注：動(dòng)態(tài)血壓的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為白 晝 平 均 S B P 1 3 5 m m H g 或 D B P 8 5 m m H g， 夜 間 平 均 SBP120mmHg或DBP70mmhg 或24h平均SBP130mmHg或 DBP80mmHg；家庭血壓平均 SBP135mmHg或DBP85mmHg。 *中危且血壓 160/100mmHg 應(yīng)立即啟動(dòng)藥物治療 生活方式干預(yù) 生活方式干預(yù)在任何時(shí)候?qū)θ魏胃哐獕夯颊撸òㄕ８咧嫡吆托枰幬镏委煹?高血壓患者）都是合理、有效的治療，其目的是降低血壓、控制其他危險(xiǎn)因素和 臨床情況 主要措施 06 02 03 04 05 合理膳食，平衡膳食 控制體重，使

14、BMI24； 腰圍：男性 90 cm；女性 85 cm 不吸煙，徹 底戒煙，避 免被動(dòng)吸煙 不飲或限制飲酒 增加運(yùn)動(dòng)，中等強(qiáng)度； 每周 47次；每持續(xù) 3060 min 減輕精神壓力， 保持心理平衡 07 01 減少鈉鹽攝入， 增加鉀攝入 藥物治療策略 強(qiáng)化降壓理念與措施 A C B D 對(duì)心血管高危患者： 血壓降至 130/80mmHg也有益 對(duì)血壓140/90mmHg 者，可起始聯(lián)合治療 對(duì)一般高血壓患者初始用常 規(guī)劑量降壓藥；降壓目標(biāo) 140/90mmHg，能耐受， 部分130/80 mmHg左右 積極聯(lián)合治療 降壓達(dá)標(biāo)的方式 將血壓降低到目標(biāo)水平可以顯著降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 除高

15、血壓急癥和亞急癥外，對(duì)大多數(shù)高血壓患者而言，應(yīng)根據(jù)病情，在4周內(nèi) 或12周內(nèi)將血壓逐漸降至目標(biāo)水平。 FEVER研究亞組分析提示，用藥后1個(gè)月血壓達(dá)標(biāo)者比此后達(dá)標(biāo)者可能進(jìn)一步 降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。 年輕、病程較短的高血壓患者，降壓速度可稍快；老年人、病程較長，有合并 癥且耐受性差的患者，降壓速度則可稍慢。 降壓藥應(yīng)用的基本原則 常用的五大類降壓 藥物均可作為初始 治療用藥，建議根 據(jù)特殊人群的類型、 合并癥選擇針對(duì)性 的藥物，進(jìn)行個(gè)體 化治療 應(yīng)根據(jù)血壓水平和 心血管風(fēng)險(xiǎn)選擇初 始單藥或聯(lián)合治療 一般患者采用常規(guī) 劑量，老年人及高 齡老年人初始治療 時(shí)通常應(yīng)采用較小 的有效治療劑量。 根據(jù)需要

16、，可考慮 逐漸增加至足劑量 優(yōu)先使用長效降壓 藥物，以有效控制 24小時(shí)血壓，更有 效預(yù)防心腦血管并 發(fā)癥發(fā)生 對(duì)血壓 160/100mmHg (，C，HYVET)、 高于目標(biāo)血壓 20/10mmHg的高 ?；颊?，C， HYVET)，或單藥 治療未達(dá)標(biāo)的高血 壓患者應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合 降壓治療，包括自 由聯(lián)合或單片復(fù)方 制劑。 對(duì)血壓 140/90mmHg的 患者，也可起始聯(lián) 合治療(a，B， CHIEF、HOPE-3、 ACCOMPLISH、 ADVANCE) 適應(yīng)證CCBACEIARB利尿劑受體阻滯劑 左心室肥厚 穩(wěn)定性冠心病+a+a- 心肌梗死后-b+c 心力衰竭-e 心房顫動(dòng)預(yù)防- 腦血管病

17、 頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚- 蛋白尿/微量白蛋白尿- 腎功能不全+d- 老年 糖尿病- 血脂異常- 注：CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體阻滯劑； +：適用；：證據(jù)不足或不適用；：可能適用； a：冠心病二級(jí)預(yù)防；b：對(duì)伴心肌梗死病史者可用長效CCB控制高血壓；c：螺內(nèi)酯；d：eGFR30ml/min時(shí)應(yīng)選用襻利尿劑；e：氨氯地 平和非洛地平可用 常用的降壓藥物及主要適應(yīng)癥 降壓藥物治療的時(shí)機(jī) 降壓藥物治療的時(shí)機(jī)取決于心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估水平，在改善生活方式的基礎(chǔ)上， 血壓仍超過140/90mmHg 和（或）目標(biāo)水平的患者應(yīng)給予藥物治療。 高危和很高危的患

18、者，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療，并對(duì)并存的危險(xiǎn)因素和合 并的臨床疾病進(jìn)行綜合治療； 中?；颊?，可觀察數(shù)周，評(píng)估靶器官損害情況，改善生活方式，如血壓仍不 達(dá)標(biāo)，則應(yīng)開始藥物治療； 低?；颊?，則可對(duì)患者進(jìn)行13 個(gè)月的觀察，密切隨診，盡可能進(jìn)行診室外 血壓監(jiān)測，評(píng)估靶器官損害情況，改善生活方式，如血壓仍不達(dá)標(biāo)可開始降 壓藥物治療。 選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖 注：A，ACEI或ARB；B，-受體阻滯劑；C，二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D，噻嗪類利尿劑；F，固定復(fù)方制劑 *對(duì)血壓140/90mmHg的高血壓患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療。*包括劑量遞增到足劑量 藥物治療 選擇 血壓160/100mmHg*，

19、或高于目標(biāo) 血壓20/10 mmHg，或低/中?；颊?血壓160/100mmHg*，或高于目標(biāo) 血壓20/10mmHg，或高危/很高?；?者 C A D BC+A A+D C+D C+B F 第一步 C+A A+D C+D C+B F C+A+D C+A+B 第二步 C+A+D C+A+B可再加其他降壓藥 第三步 單藥起始治療*聯(lián)合起始治療* 相關(guān)危險(xiǎn)處理 調(diào)脂治療 高血壓伴血脂異常的患者，應(yīng)在治療性生活方式改變的基礎(chǔ)上，積極降壓治療以及適度降脂治療 抗血小板治療 高血壓伴有缺血性心腦血管病的患者，推薦進(jìn)行抗血小板治療（，A） 血糖控制 高血壓伴糖尿病患者心血管病發(fā)生危險(xiǎn)更高。血糖控制目標(biāo)：H

20、bA1c7%；空腹血糖4.47.0 mmol/L；餐后2小時(shí)血糖或高峰值血糖90mmH，可定義為老年高血壓。 若SBP140mmHg，DBP90mmH，則為老年單純收縮期高血壓。 薈萃分析顯示，藥物治療可顯著降低腦卒中、冠心病和全因死亡 HYVET研究(80歲)：顯著減少卒中(30%)、全因死亡(21%)、心衰(64%)和 心血管事件(34%) 我國臨床試驗(yàn)表明，老年人甚至高齡老人的抗高血壓藥物治療可顯著獲益 老年高血壓：降壓藥物起始時(shí)機(jī)和降壓目標(biāo) 起始降壓治療時(shí)機(jī)降壓目標(biāo) 65-79歲 血壓150/90mmHg推薦 開始；140/90mmHg可 考慮 先降至150/90mmHg；如能耐 受，

21、可進(jìn)一步降至 140/90mmHg 80歲 SBP160mmHg開始 應(yīng)降至75%時(shí)，中樞血流灌注壓下降，降壓過度可能增 加腦缺血風(fēng)險(xiǎn)，降壓治療應(yīng)以避免腦缺血癥狀為原則，宜適當(dāng)放寬血壓 目標(biāo)值。 衰弱的高齡老年人降壓注意監(jiān)測血壓，降壓速度不宜過快，降壓水平不 宜過低 老年高血壓治療的藥物應(yīng)用方法 阻滯劑可用作伴良性前 列腺增生或難治高血壓患 者的輔助，但高齡老年以 及有體位血壓變化的老年 人使用時(shí)應(yīng)當(dāng)注意體位性 低血壓。 無并存疾病的老年高血壓不 宜首選受體阻滯劑 利尿劑可能降低糖耐量，誘 發(fā)低血鉀、高尿酸和血脂異 常，需小劑量使用 利尿劑、CCB、ACEI或 ARB均可作為初始或聯(lián)合 藥物治

22、療。應(yīng)從小劑量開始， 逐漸增加至最大劑量 藥物選擇ISH的藥物治療 DBP60mmHg的患者如SBP150 mmHg，可不用藥物 如SBP為150179mmHg，可用 小劑量降壓藥 如SBP180mmHg，需用降壓藥， 用藥中應(yīng)密切觀察血壓的變化和不 良反應(yīng) 治療 評(píng)估血壓水平的 真實(shí)性，進(jìn)行高 血壓程度分級(jí) 排除繼發(fā)性高血 壓 檢測與評(píng)估靶器 官損害及程度 評(píng)估糖尿病等其 他合并癥 評(píng)估 治療方 式 兒童與青少年高血壓 未合并靶器官損害 應(yīng)將血壓降至P95 以下 合并腎臟疾病、 糖尿病或出現(xiàn)靶器 官損害時(shí)，應(yīng)將血 壓降至P90以下， 以減少對(duì)靶器官的 損害，降低遠(yuǎn)期心 血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 應(yīng)首先

23、改善生活方 式并貫穿始終 高血壓合并下述任 一及多種情況，或 達(dá)到2級(jí)高血壓時(shí)， 啟動(dòng)藥物治療： 出現(xiàn)高血壓的臨床癥 狀 糖尿病 繼發(fā)性高血壓 靶器官的損害 P95和P90詳見中國兒童青少年參照標(biāo)準(zhǔn) 妊娠高血壓 主要目的是保障母嬰安全和妊娠分娩的順利進(jìn)行，減少并發(fā)癥，降低病死率。 強(qiáng)調(diào)非藥物治療的作用和意義。降血壓用藥不應(yīng)過于積極，用藥時(shí)間的長短及 藥物的選擇取決于血壓升高的程度、以及對(duì)血壓升高所帶來危害的評(píng)估。 對(duì)于妊娠高血壓患者，推薦血壓150/100 mmHg時(shí)啟動(dòng)藥物治療，治療目 標(biāo)為150/100 mmHg以下（b，C） 如無蛋白尿及其他靶器官損傷存在，也可考慮160/110 mmH

24、g時(shí)啟動(dòng)藥物 治療（，C） 妊娠合并輕度高血壓時(shí)，強(qiáng)調(diào)非藥物治療，并積極監(jiān)測血壓、定期復(fù)查尿常規(guī) 等相關(guān)檢查。 最常用的口服藥物有拉貝洛爾、甲基多巴和硝苯地平，必要時(shí)可考慮小劑量噻 嗪類利尿劑。妊娠期間禁用ACEI和ARB，有妊娠計(jì)劃的慢性高血壓患者，也應(yīng) 停用上述藥物 高血壓伴腦卒中的降壓治療 降壓目標(biāo) 010203 降壓治療降壓注意事項(xiàng) 病情穩(wěn)定的腦卒中患者，血 壓140/90 mmHg時(shí)應(yīng)啟 動(dòng)降壓治療，降壓目標(biāo)為 140/90 mmHg（a，B） 急性缺血性卒中并準(zhǔn)備溶栓 者的血壓應(yīng)控制在 220mmHg時(shí)，應(yīng)積 極使用靜脈降壓藥物降低血 壓；患者SBP180mmHg 時(shí)，可使用靜脈降

25、壓藥物控 制血壓，160/90mmHg可 作為參考的降壓目標(biāo)值（b， B） 低血流動(dòng)力學(xué)因素導(dǎo)致 的腦卒中或TIA，應(yīng)權(quán)衡 降壓速度與幅度對(duì)患者 耐受性及血流動(dòng)力學(xué)影 響。 降壓藥物種類和劑量的選擇 以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化， 綜合考慮藥物、腦卒中特點(diǎn) 和患者3方面因素 高血壓伴冠心病的降壓藥物選擇 冠心病類型治療推薦 穩(wěn)定性心絞痛 受體阻滯劑、鈣拮抗劑可以降低心肌氧耗量，減少心絞痛 發(fā)作，應(yīng)作為首選 血壓控制不理想，可以聯(lián)合使用ACEI/ARB以及利尿劑 非ST段抬高急性冠脈 綜合征 惡化的勞力性心絞痛患者仍以受體阻滯劑、鈣拮抗劑作為 首選 血壓控制不理想，可聯(lián)合使用RAS系統(tǒng)阻滯劑以及利尿劑

26、。 當(dāng)考慮血管痙攣因素存在時(shí)，應(yīng)該注意避免使用大劑量的 受體阻滯劑，因有可能誘發(fā)冠脈痙攣。 急性ST段抬高心肌梗 死 受體阻滯劑和RAS系統(tǒng)阻滯劑在心梗后長期服用作為二級(jí) 預(yù)防可以明顯改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，沒有禁忌證者應(yīng)早期使 用 血壓控制不理想時(shí)可以聯(lián)合使用鈣拮抗劑以及利尿劑。 推薦140/90 mmHg作為合并冠心病的高血壓患者的降壓目標(biāo)（，A）， 如能耐受，可降至130/80 mmHg（a，B），應(yīng)注意DBP不宜降得過低 （b，C）；高齡、存在冠脈嚴(yán)重狹窄病變的患者，血壓不宜過低 高血壓合并心衰的治療 降壓目標(biāo) 130/80mmHg 降壓治療臨床獲益 大樣本的薈萃分析結(jié)果顯示，SBP每降低

27、10mmHg，心力衰竭發(fā) 生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低28%。SPRINT的研究證實(shí)，與標(biāo)準(zhǔn)降壓治療（SBP140mmHg）相 比，強(qiáng)化降壓（SBP120mmHg）可以使心力衰竭發(fā)生率顯著降低38%，心血管死亡 顯著降低43% 藥物治療 醛固酮受體拮抗劑 RAAS阻滯劑 受體阻滯劑 01 03 02 高血壓伴合并心力衰竭的降壓目標(biāo) 高血壓伴腎臟疾病 CKD高血壓 互為病因互為病因 和加重因和加重因 素素 CKD患者的降壓目標(biāo)：無白蛋白尿者為 140/90 mmHg（，A），有白蛋白尿者 為130/80 mmHg（a，B）。 建議1860歲的CKD高血壓患者在140/90 mmHg時(shí)啟動(dòng)藥物降壓治療（，A）

28、高血壓患者的初始降壓治療應(yīng)包括一種ACEI （IIa）或ARB（IIb），單獨(dú)或聯(lián)合其他降 壓藥，但不建議ACEI和ARB兩藥聯(lián)合應(yīng)用 （，A） CKD合并高血壓患者SBP140 mmHg或DBP90 mmHg時(shí)開始藥物降 壓治療（，A） 。 降壓治療的靶目標(biāo)在白蛋白尿30 mg/d時(shí)為140/90 mmHg，在白蛋 白尿30300 mg/d或更高時(shí)為130/80 mmHg （a，B） ，60歲以上 的患者可適當(dāng)放寬降壓目標(biāo)。 蛋白尿是CKD患者腎功能減退及CVD疾病和CVD死亡的危險(xiǎn)因素，本指南 對(duì)存在蛋白尿的患者推薦更嚴(yán)格的130/80mmHg的降壓目標(biāo)。 CKD患者的降壓治療的時(shí)機(jī)和降壓

29、目標(biāo) 部分患者表現(xiàn)為難治性高血壓，需要多種降壓藥聯(lián)用。 血液透析患者使用RAS抑制劑應(yīng)監(jiān)測血鉀和肌酐水平。 要避免在透析血容量驟減階段使用降壓藥，以免發(fā)生嚴(yán)重的低血壓。 降壓藥物劑量需考慮到血流動(dòng)力學(xué)變化以及透析對(duì)藥物的清除情況而調(diào)整。 透析前或診室測量的血壓并不能很好反映透析患者的平均血壓，推薦患者 家庭血壓測量。 透析患者血壓變異不易過大。 透析后SBP理想靶目標(biāo)為120140 mmHg。 終末期腎病透析患者（CKD 5期）的降壓治療 高血壓合并糖尿病 降低 血壓 降低 蛋白尿 降低 心腎 終點(diǎn)事件 早期中期 終末期 糖尿病患者的降壓目標(biāo)為130/80 mmHg（a，B）。老年或伴嚴(yán)重冠心

30、病患 者，宜采取更寬松的降壓目標(biāo)值140/90 mmHg。 SBP在130139mmHg或者DBP在8089mmHg的糖尿病患者，可進(jìn)行不 超過3個(gè)月的非藥物治療。如血壓不能達(dá)標(biāo)，應(yīng)采用藥物治療。 血壓140/90mmHg的患者，應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上立即開始藥物治療。伴 微量白蛋白尿的患者應(yīng)該立即使用藥物治療。（，A） 首先考慮使用ACEI或ARB；如需聯(lián)合用藥，應(yīng)以ACEI或ARB為基礎(chǔ)。 代謝綜合征的危害和治療 中國人群研究顯示， 與非代謝綜合征相 比，代謝綜合征患 者： 10年心血管病風(fēng) 險(xiǎn)增加1.85倍 缺血性和出血性 腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)分 別 增 加 2 . 4 1 和 1.63倍 代謝綜

31、合征類型 中以腹型肥胖合 并 高 血 壓 及 低 HDL-C者的心血 管風(fēng)險(xiǎn)最高，增 加5.25倍 如在上述組合基 礎(chǔ)上合并高血糖， 則其腦血管病的 發(fā) 生 風(fēng) 險(xiǎn) 增 加 16.58倍 危害 治療 治療原則為早期干預(yù)，綜合達(dá)標(biāo)， 以減少心血管風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防心、腦、 腎等靶器官損害 生活方式干預(yù)：如健康膳食和合理 運(yùn)動(dòng)甚為重要和有效 降壓藥物：推薦ACEI和ARB優(yōu)先應(yīng) 用，尤適用于伴糖尿病或肥胖患者； 也可應(yīng)用二氫吡啶類CCB；伴心功 能不全及冠心病者，可應(yīng)用噻嗪類 利尿劑和受體阻滯劑 外周動(dòng)脈疾病的降壓治療 外周動(dòng)脈疾?。≒AD）是系統(tǒng)性 動(dòng)脈粥樣硬化的常見表現(xiàn)。 我 國 普 通 人 群 中

32、的 患 病 率 為 2%4%，60歲以上人群中高達(dá) 16.4%，在合并高血壓、糖尿病 和代謝綜合癥等危險(xiǎn)因素的患者 中則更高 約半數(shù)PAD患者存在高血壓，并 增加心血管事件和死亡的發(fā)生風(fēng) 險(xiǎn) 定義 治療 降壓目標(biāo) 下肢PAD伴高血壓的患者血壓應(yīng)控 制在140/90 mmHg 降壓達(dá)標(biāo)不僅可降低此類患者心腦 血管事件的發(fā)生率，而且也能減緩 病變的進(jìn)程，降低患者的截肢率 降壓藥物 CCB、ACEI或ARB，在降低血壓的 同時(shí)也能改善病變血管的內(nèi)皮功能， 應(yīng)首先選用。 選擇性1受體阻滯劑治療PAD并非 禁忌，利尿劑一般不推薦應(yīng)用。 難治性高血壓 定義：在改善生活方式基礎(chǔ)上應(yīng)用了可耐受的足夠劑量且合理

33、的3種降壓藥物（包 括一種噻嗪類利尿劑）至少治療4周后，診室和診室外（包括家庭血壓或動(dòng)態(tài)血 壓監(jiān)測）血壓值仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，稱 為難治性高血壓（resistanthypertension，RH） o確定患者是否屬于RH常需配合采用診室外血壓測量（家庭血壓測量及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測），以 排除白大衣血壓效應(yīng)以及假性高血壓。 較常見的原因是患者治療依從性差（未堅(jiān)持服藥）； 降壓藥物選擇使用不當(dāng)（藥物組合不合理、使用藥物劑量不足）； 應(yīng)用了拮抗降壓的藥物，包括口服避孕藥、環(huán)孢素、促紅細(xì)胞生成素、糖皮質(zhì)激素、 非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥，可卡因及某些中藥（如甘草、麻黃）等；

34、其他影響因素有：不良生活方式、肥胖、容量負(fù)荷過重（利尿劑治療不充分、高鹽攝 入、進(jìn)展性腎功能不全）；或某些并存疾病狀況，如糖尿病、血脂異常、慢性疼痛以 及長期失眠、焦慮等?；颊呖赡艽嬖?種以上可糾正或難以糾正的原因； 排除上述因素后，應(yīng)該警惕繼發(fā)性高血壓的可能性，啟動(dòng)繼發(fā)性高血壓的篩查。 原因篩查：要尋找影響血壓控制不良的原因和并存的疾病因素： 難治性高血壓 推薦患者轉(zhuǎn)至高血壓專業(yè)醫(yī)生處就診。RH的診斷應(yīng)由有資質(zhì)的高血壓 ?？漆t(yī)生確定。 提倡進(jìn)行診室外血壓測量（家庭血壓及動(dòng)態(tài)血壓），與患者有效溝通。 關(guān)注患者長期用藥的依從性。 盡量消除不良因素。主要有肥胖、代謝紊亂、鈉鹽攝入過多等不良生 活習(xí)

35、慣等。 調(diào)整降壓聯(lián)合方案。首先檢查多藥聯(lián)合方案的組成是否合理。推薦選 擇常規(guī)劑量的RAS抑制劑鈣拮抗劑噻嗪類利尿劑，也可根據(jù)患者 特點(diǎn)和耐受性考慮增加各藥物的劑量，應(yīng)達(dá)到全劑量。 效果仍不理想者可依據(jù)患者特點(diǎn)加用第四種降壓藥?？稍谌┕掏荏w 拮抗劑、受體阻滯劑、受體阻滯劑或交感神經(jīng)抑制劑（可樂定）中 做選擇。但仍需要采用個(gè)體化治療的原則。 處理原則 高血壓急癥和亞急癥 高血壓急癥的治療：初始階段（1小時(shí) h內(nèi)）血壓控制的目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓的 降低幅度不超過治療前水平的25%。在隨后的26小時(shí) h內(nèi)將血壓降至較安全 水平，一般為160/100 mmHg左右。如果可耐受這樣的血壓水平，在以后 244

36、8小時(shí) h逐步降壓達(dá)到正常水平。 高血壓亞急癥的治療：在2448小時(shí) h將血壓緩慢降至160/100 mmHg。沒有 證據(jù)說明緊急降壓治療可以改善預(yù)后。許多高血壓亞急癥患者可通過口服降 壓藥控制 圍術(shù)期高血壓的血壓管理 控制原則：基本原則是保證重要臟器灌注，降低心臟后負(fù)荷，維護(hù)心功能。 術(shù)前服用受體阻滯劑和CCB可以繼續(xù)維持，不建議繼續(xù)使用ACEI及ARB。 血壓控制的目標(biāo)：年齡 60歲的患者血壓應(yīng)控制140/90 mmHg；年齡60歲， 如不伴糖尿病、慢性腎病，SBP應(yīng)80歲），SBP 應(yīng)維持在140150 mmHg，如伴糖尿病、慢性腎病，血壓控制目標(biāo)140/90 mmHg 特殊人群的目標(biāo)血壓 人群目標(biāo)血壓 老年患者 6579歲的老年人，首先應(yīng)降至150/90mmHg；如能耐受，可降至