中國成人失眠診斷與治療指南解讀精編版

1、 失 眠 現(xiàn)代社會的常見問題，45.4%的中國人在過去1個月中曾經(jīng)歷 過不同程度失眠。 2012年，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會睡眠障礙學(xué)組組織專家制定 中國成人失眠診斷與治療指南 2017年，學(xué)組再次組織專家在2012版基礎(chǔ)之上進(jìn)行修訂，制定 中國成人失眠診斷與治療指南（2017版） 新指南主要修訂內(nèi)容 0101 0202 0303 0404 更新了失眠分類和診斷標(biāo)準(zhǔn) 新增臨床評估相關(guān)推薦意見 針對不同類型的患者提出具體干預(yù)推薦意見 根據(jù)新的證據(jù)更新和修訂部分治療推薦意見 內(nèi)內(nèi) 容容 失眠的治療 失眠的定義及分類 失眠的臨床評估和診斷 失眠的定義及表現(xiàn) 失眠：是指盡管有合適的睡眠機(jī)會和睡眠環(huán)境，依

2、然對睡眠時間和/或 質(zhì)量感到不滿足，并影響日間社會功能的一種主觀體驗。 l入睡困難(入睡潛伏期30分鐘) l睡眠維持障礙(整夜覺醒次數(shù)2次) l早醒 l睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間減少(通常6.5小時) l同時伴有日間功能障礙(核心要素) 疲勞、情緒低落 或激惹、軀體不 適、認(rèn)知障礙。 失眠的分類 病程 急性失眠： 病程1月 亞急性失眠： 病程1月，6個月 慢性失眠： 病程6個月 20122012版版 病因 原發(fā)性失眠 心理生理性失眠 特發(fā)性失眠 主觀性失眠 繼發(fā)性失眠 20172017版版 病程 短期失眠： 病程55歲） 療效評估(4周) 癥狀消失癥狀無改善 1.維持正確的睡眠習(xí)慣 2.逐步停藥

3、 變更為另一種BZRAs 變更為另一種認(rèn)知行為療法 應(yīng)用具有催眠作用的抗抑郁劑（如曲唑酮） 聯(lián)合應(yīng)用BZRAs、抗抑郁劑和認(rèn)知行為療法 不同類型失眠的干預(yù)策略（新增） 短期失眠：消除誘因，在無法完成CBT-I時今早應(yīng)用藥物治療， 避免短期失眠轉(zhuǎn)化為慢性失眠。 慢性失眠：在建立良好睡眠衛(wèi)生習(xí)慣的基礎(chǔ)上，首選CBT-I。 接受藥物治療的慢性失眠患者，應(yīng)同時給與心理治療。 失眠的藥物治療 抗抑郁藥物 不推薦作為不推薦作為 常規(guī)用藥常規(guī)用藥 抗組胺藥物(如苯海拉明) 普通褪黑素 加巴噴丁 喹硫平 奧氮平 苯二氮卓類 受體激動劑 褪黑素和 褪黑素受體 激動劑 食欲素受體 拮抗劑（新增） 治療失眠藥物選擇

4、需考慮的因素 把握獲益與風(fēng)險的平衡，兼顧個體化原則 現(xiàn)患的 其他疾病 癥狀的 針對性 既往用藥反應(yīng)患者一般狀況 藥物相互作用藥物不良反應(yīng) 傳統(tǒng)苯二氮卓類受體激動劑 一類精神藥品管理，不推薦 用于失眠治療 艾司唑侖 氟西泮 替馬西泮 氯氮卓 地西泮 夸西泮 三唑侖（短） 阿普唑侖 勞拉西泮 咪噠唑侖 傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物(BZDs) 非選擇激動GABAA-亞基 鎮(zhèn)靜、抗焦慮、 肌松、抗驚厥 傳統(tǒng)苯二氮卓類藥物不良反應(yīng)及注意事項 不良反應(yīng)：日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認(rèn)知功能減退等 禁用于妊娠或泌乳期的婦女、肝腎功能損害者、阻塞性睡眠呼吸暫禁用于妊娠或泌乳期的婦女、肝腎功能損害者、阻塞性睡眠

5、呼吸暫 停綜合征患者以及重度通氣功能缺損者停綜合征患者以及重度通氣功能缺損者 藥物宿醉效果失眠反跳耐受性成癮性備注 三唑侖0+不良反應(yīng)和成癮性嚴(yán)重，慎用 咪達(dá)唑侖0+注意防跌倒 氯硝西泮+-+-+-+老年人慎用，防跌倒和骨折 氟西泮+0+ 硝西泮+0+ 地西泮+ 阿普唑侖+ 艾司唑侖+ 勞拉西泮0+ 0：無影響；+：輕度后果；+：中度后果；+：嚴(yán)重后果 非苯二氮卓類是失眠治療的首選藥物 對GABAA-1亞基更具選 擇性，主要發(fā)揮催眠作 用，不良反應(yīng)較BZDs輕 非苯二氮卓類藥物的特點 半衰期短，一般不產(chǎn)生日間困倦 長期使用無顯著藥物不良反應(yīng) 有可能會在突然停藥后發(fā)生一過性的失眠反彈 藥物宿醉效

6、果失眠反跳耐受性成癮性備注 右佐匹克隆0000長期和或大量使用出現(xiàn)宿醉效果和耐受性增加 唑吡坦0+00長期和或大量使用出現(xiàn)宿醉效果和耐受性增加 佐匹克隆+劑量7.5mg療效不增加而不良反應(yīng)明顯 扎來普隆無資料05周產(chǎn)生無資料午夜服用10mg，5.0-6.5h后無過度鎮(zhèn)靜作用， 對精神運動無明顯影響 0：無影響；+：輕度后果；+：中度后果；+：嚴(yán)重后果 褪黑素和褪黑素受體激動劑 褪黑素受體激動劑普通褪黑素 調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期， 改善時差變化所致的 晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙 臨床應(yīng)用尚無一致性結(jié)論，不 建議作為催眠藥物 雷美爾通、特斯美爾通、 阿戈美拉汀 縮短睡眠潛伏期、提高睡眠效 率、增加總睡眠時

7、間 以入睡困難為主訴的失眠以及 晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙 不耐受前述催眠藥物以及已發(fā) 生藥物依賴患者的替代治療 食欲素受體拮抗劑（新增） 食欲素：又稱下丘腦分泌素，具有促醒作用。 食欲素受體拮抗劑（蘇沃雷生）：成人失眠（入睡困難和睡眠維持障礙） 研究數(shù)據(jù)顯示其有較好的臨床療效和耐受性。 抗抑郁藥物 1.三環(huán)類抗抑郁藥物 小劑量的多塞平(3-6mg/d) 特定的抗組胺機(jī)制 改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況 阿米替林不作為失眠的首選藥物 縮短睡眠潛伏期、減少睡眠中覺醒 減少慢波睡眠，不同程度減少REM睡眠 不良反應(yīng)多 2.小劑量曲唑酮(25-150mg/d) 具有鎮(zhèn)靜、催眠效果 改善入睡困難，增

8、強(qiáng)睡眠連續(xù)性 臨床耐受性良好，無戒斷效應(yīng)的特點 治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈 3.小劑量米氮平(3.7515mg/d) 緩解失眠癥狀，適合睡眠淺表和早醒的 失眠患者 抗抑郁藥物 4.選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI) 多用于治療共病抑郁癥狀的失眠患者 延長睡眠潛伏期，增加覺醒，減少睡眠時間和睡眠效率，減少慢波睡眠， 可能增加周期性肢體運動和NREM睡眠期的眼活動 一般建議白天服用 5.選擇性5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑 文拉法新、度洛西汀 通過治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀 適用于疼痛伴隨失眠的患者 6.抗抑郁藥物與BZRAs聯(lián)合應(yīng)用 慢性失眠常與抑郁癥狀同時存在 可快速

9、緩解失眠癥狀，提高患者依從性，提高生活質(zhì)量，協(xié)同改善抑郁和 焦慮癥狀 藥物治療的具體建議 給藥方式 療程 變更藥物 終止治療 治療無效時的處理 給藥方式 間歇治療：慢性失眠患者，推薦頻率為每周3-5次。 由患者根據(jù)睡眠需求“按需”服用(II級推薦) 預(yù)期入睡困難 上床后30分鐘仍不能入睡 夜間醒后難以入睡，距起床5小時 根據(jù)次日白天活動 連續(xù)治療：每晚睡前服連續(xù)治療：每晚睡前服1 1次。次。 1 12 2 3 34 4 給藥療程 根據(jù)患者情況調(diào)整 劑量和治療維持時間 小于4周的藥物干預(yù) 可選擇連續(xù)治療 必要時變更干預(yù) 方案或根據(jù)睡眠改善 狀況適時采用間歇治療 超過4周的藥物干預(yù) 需重新評估 變

10、更藥物指征 推薦的治療劑量無效 產(chǎn)生耐受性 不良反應(yīng)嚴(yán)重 與治療其他疾病的藥物有相互作 用 使用超過6個月 高危人群(有成癮史的患者) 當(dāng)患者感覺能夠自我控制睡眠時， 可考慮逐漸停藥 停藥原則 避免突然終止藥物治療，減少 失眠反彈 逐步減少夜間用藥量和/或變 更連續(xù)治療為間歇治療(III級 推薦) 終止治療的時機(jī)與原則 藥物治療無效時的處理 部分失眠患者對藥物治療反應(yīng)有限， 或僅能獲得一過性睡眠改善 同時罹患多種疾病，多種藥物同時 應(yīng)用存在藥物交互反應(yīng)，干擾治療 效果 推薦將認(rèn)知行為 干預(yù)作為添加或 替代的治療手段 (I級推薦) 藥物治療的推薦意見 首選短效首選短效non-BZDsnon-BZ

11、Ds , ,如右佐匹克隆、唑吡坦如右佐匹克隆、唑吡坦(II(II級推薦級推薦) ) 首選藥物無效或無法依從，更換為另一種短首選藥物無效或無法依從，更換為另一種短- -中效中效BZRAsBZRAs、 褪黑素受體激動劑、食欲素受體拮抗劑褪黑素受體激動劑、食欲素受體拮抗劑 1.藥物治療的具體策略（序貫方案） 添加具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物（添加具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物（如如曲唑酮等），尤其適用曲唑酮等），尤其適用 于伴隨焦慮于伴隨焦慮/ /抑郁癥狀的失眠患者抑郁癥狀的失眠患者 藥物治療的推薦意見 2.長期應(yīng)用BZRAs的慢性失眠患者，至少4周評估1次。 （級推薦） 3.慢性失眠患者采用間歇治療或按需治

12、療方式服用non-BZDs （級推薦） 4.抗組胺藥、抗過敏藥以及其他輔助睡眠非處方藥不宜用于 慢性失眠的治療。 （級推薦） 特殊類型失眠患者的藥物治療特殊類型失眠患者的藥物治療 老年患者 妊娠期/哺乳期患者 (圍)絕經(jīng)期患者 伴呼吸系統(tǒng)疾病患者 共病精神障礙患者 老年失眠患者的藥物治療 1 2 3 5 4 首選非藥物治療，尤其強(qiáng)調(diào)接受CBT-I (I級推薦) 藥物治療：推薦non-BZDs、褪黑素受體激動劑、 食欲素受體激動劑和小劑量多塞平 (II級推薦) 褪黑素緩釋劑可用于改善老年失眠患者的睡眠質(zhì)量 （III級推薦） 采用最低有效劑量、短期應(yīng)用，密切觀察不良反應(yīng)（ I級推薦） 老年慢性失眠

13、患者，在維持療效的前提下，推薦間歇療法（ 級推 薦） 妊娠期及哺乳期失眠患者的治療 藥物安全性缺乏資料 睡眠衛(wèi)生教育，推薦CBT-I（II級推薦） 心理治療不滿意，或難以依從者 可選擇non-BZDs(級推薦) 安全性安全性 首選首選 藥物藥物 (圍)絕經(jīng)期失眠患者的藥物治療 首先鑒別和處理 此年齡組中影響 睡眠的常見疾病 （如焦慮、抑郁） 依據(jù)癥狀和激素水平給 予必要的激素替代治療 伴呼吸系統(tǒng)疾病失眠患者的藥物治療 慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暫 停低通氣綜合征 慎用BZDs 伴有COPD和輕-中度OSA 失眠患者 non-BZDs(右佐匹克隆、唑 吡坦）、褪黑素受體激動劑 （II級推薦） 高碳

14、酸血癥明顯的COPD急性加重期 限制性通氣功能障礙失代償期 禁用BZDs 共病精神障礙失眠患者的治療 精神障礙患者常存在失眠癥狀，應(yīng)由精神科醫(yī)師治療和控制原發(fā)病， 同時治療失眠癥狀（I級推薦） 共病抑郁的失眠患者應(yīng)當(dāng)采用組合治療： 抗抑郁劑(單藥或組合)+ 鎮(zhèn)靜催眠藥物 CBT-I + 具有催眠作用的抗抑郁劑（如曲唑酮） 失眠的心理治療 本質(zhì)：改變患者的信念系統(tǒng)， 發(fā)揮自我效能，改善失眠癥狀 睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制療法、 睡眠限制療法、認(rèn)知治療、放 松治療 CBT-I是認(rèn)知治療和行為治療的組 合，可以緩解入睡困難，增加總睡 眠時間，提升睡眠效率，改善睡眠 質(zhì)量。 失眠的綜合干預(yù) CBT-I聯(lián)合應(yīng)用non-BZDs藥物治療可提高患者依從性，獲得更多優(yōu)勢 推薦的組合治療方式(II級推薦) 治療全程保持 CBT-I干預(yù) 初期階段： 首選CBT-I和non- BZDAs或褪黑素 受體激動劑組合 治療 如果短期控制癥狀， 則逐步減停non- BZDAs 否則將non-BZDAs 改為間斷用藥 失眠的傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療 其他治療： 針灸 推拿 中藥外治 指導(dǎo)思想： 整體觀念 辨證論治 病理機(jī)制： 邪擾心神 心神