創(chuàng)傷救治中容易但不容忽略的若干問題(一).doc

1、創(chuàng)傷救治中容易但不容忽略的若干問題(一)創(chuàng)傷是一種與各年齡段的病人有關(guān)的情況，也是現(xiàn)代社會中嚴(yán)重影響人類生存的重要原因之一。正是它的這種極大的普遍性，在麻醉醫(yī)師的職業(yè)生涯中肯定不可避免地會遇到創(chuàng)傷病人，并且也必將在臨床實(shí)踐中不斷積累救治經(jīng)驗(yàn)。關(guān)于創(chuàng)傷病人救治及其麻醉處理已有許多縱深的研究和專題討論可供參考，本文僅就創(chuàng)傷救治過程中一些容易忽略但又不應(yīng)忽略的問題進(jìn)行粗略歸納，以期引起關(guān)注。一、時間概念與綠色通道嚴(yán)重創(chuàng)傷對病人受傷部位以及其他臟器系統(tǒng)的 “遠(yuǎn)達(dá)效應(yīng) ”所造成的強(qiáng)烈的有害刺激所引起的全身病理生理反應(yīng)已被越來越多的臨床醫(yī)師所認(rèn)識和重視。正是因?yàn)檫@一系列的變化，嚴(yán)重創(chuàng)傷病人后期并發(fā)癥的救治

2、十分困難，因此，人們對嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的救治重點(diǎn)越來越多地關(guān)注其初期階段。從 “黃金一小時 ”到“白金 10 分鐘 ”概念的推出，便足以見得人們對嚴(yán)重創(chuàng)傷病人早期救治重視的迫切愿望。防微杜漸，防患以未然，通過有效的、積極的、及時的早期處理，盡可能早地遏止和逆轉(zhuǎn)嚴(yán)重創(chuàng)傷對機(jī)體造成的病理生理反應(yīng)是早期救治的基本目的。在美國，其外科學(xué)院的高級創(chuàng)傷生命支持（ ATLS，advancedtraumalifesupport）課程時對所有參與創(chuàng)傷救治人員（尤其是在創(chuàng)傷病人院前救治到收治入院后最初幾個小時內(nèi)與病人有關(guān)聯(lián)的任何醫(yī)師）進(jìn)行訓(xùn)練的基礎(chǔ)程序。該訓(xùn)練課程包括從救治最初時間開始的診斷方法，鑒別診斷和維持生命體

3、征的各項(xiàng)診療措施，其中將救護(hù)人員對 “黃金小時 ”含義的理解特別作為最重要的訓(xùn)練內(nèi)容之一， 以強(qiáng)化救護(hù)人員 “快字當(dāng)頭 ”的責(zé)任意識。國內(nèi)創(chuàng)傷救治人員的培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)很好地加以借鑒，通過個體與團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)以及各個救治程序和環(huán)節(jié)的磨合，使救護(hù)人員真正理解和樹立 “黃金 ”或“白金 ”意識，以便使嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的救治 “綠色通道 ”得以真正建立并行之有效。從許多臨床搶救實(shí)例的經(jīng)驗(yàn)或教訓(xùn)來看，這的確是一個觀念和意識的問題，而并非僅僅是醫(yī)療條件的問題。加強(qiáng)對創(chuàng)傷救治人員培訓(xùn)的目的除了上述爭分奪秒的時間觀念外，還在于通過簡明扼要的規(guī)范診療和救治程序，使早期參加救治的人員在最短的時間內(nèi)對病人進(jìn)行最有效的評估和檢查，

4、以最大程度地降低創(chuàng)傷病人的漏診率。要做到這一點(diǎn)，各創(chuàng)傷救治中心應(yīng)當(dāng)制定適合于自己的并且能有效落實(shí)的救治流程和人員培訓(xùn)方案。有許多很好的建議或措施值得推廣，例如在接收創(chuàng)傷傷員較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為了能更迅速對傷員實(shí)施救治，必須常規(guī)準(zhǔn)備至少一個能夠在任何時候開放并利用的手術(shù)間，以及相關(guān)救治設(shè)施（如帶有加壓裝置的充填好沖洗液的壓力傳感器、加溫液體等）和救治人員。在 ATLS訓(xùn)練程序中列出的 “優(yōu)先救治措施 ”以英文詞匯 ABCDE冠名排序，即： A、氣道處理（ airway）；B、呼吸管理（ breathing）； C、循環(huán)支持（circulation）；D、制動（disability）；E、曝光（X

5、線照片）（exposure）。類似這樣便于記憶和實(shí)施的救治措施在發(fā)達(dá)國家的臨床診療指南中十分常見，我們有必要迅速予以借鑒和完善，以確保創(chuàng)傷病人救治的“綠色通道 ”能真正暢通。創(chuàng)傷救治對醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有獨(dú)特的挑戰(zhàn)性，因?yàn)樗枰罅康闹匕Y治療資源，尤其是對伴有多個臟器系統(tǒng)或部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷，對醫(yī)院整體救治能力和人員協(xié)調(diào)配合能力及專業(yè)水平、醫(yī)療設(shè)施與條件均是極好的綜合考驗(yàn)。二、氣道處理氣道處理是創(chuàng)傷病人早期系列 “優(yōu)先救治措施 ”之一。之所以將其作為一個專門問題列出的原因是在許多實(shí)踐中對它的處理未引起足夠的重視而延誤救治或顯著影響著救治質(zhì)量。創(chuàng)傷病人救治中，除了頭顱、頜面、頸、胸等部位創(chuàng)傷對氣道所產(chǎn)生的直

6、接影響外，其他部位的創(chuàng)傷病人也經(jīng)常面臨氣道的通暢與開放，以及呼吸機(jī)的及時且正確應(yīng)用等問題。氣道處理的基本目標(biāo)應(yīng)重點(diǎn)圍繞三個要點(diǎn)： 1）確保呼吸道通暢； 2）確保病人足夠的氧合； 3）確保及時的呼吸機(jī)支持。呼吸道障礙所致的缺氧對生命的威脅十分迅速，可在極短的時間內(nèi)導(dǎo)致病人永久性腦損傷甚至死亡；但是，如果能及時發(fā)現(xiàn)、及時而且正確處理則也能在極短時間內(nèi)迅速使病人轉(zhuǎn)危為安。正是這種至關(guān)重要的地位，氣道處理才經(jīng)常被列為創(chuàng)傷病人救治中維持生命體征所需要解決的首要問題。在實(shí)際工作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1、救治器材的常備。不論是在急診科，還是在手術(shù)室或者病房，在氣道管理方面的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)采用同樣的原則。在任何可能

7、發(fā)生緊急插管的地方，都應(yīng)當(dāng)具備必要的設(shè)備和器材（包括氧氣、帶活瓣的呼吸囊和面罩、機(jī)械通氣機(jī)、吸引器、各種型號與規(guī)格的喉鏡片和氣管導(dǎo)管、以及處理困難插管的各種器具） 。呼氣末 CO2濃度的監(jiān)測在呼吸管理方面具有許多優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)盡可能配備。2、人員培訓(xùn)。在發(fā)生緊急氣管插管可能性較大的場所，例如院前救護(hù)車、急診科、危重病人集中的病區(qū)，應(yīng)當(dāng)有計(jì)劃地安排人員到麻醉科輪訓(xùn)，掌握氣道管理的急救技術(shù)，并確保當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員中具備訓(xùn)練有素者以備應(yīng)急。至少在面臨通氣障礙的病人時，能夠及早且正確使用面罩 -呼吸囊給予支持。以往那種依賴臨時呼叫麻醉科醫(yī)師前往增援的救治方法對創(chuàng)傷病人的救治極不適宜或者說基本徒勞，對于及時有效的

8、救治弊多利少。氣道管理通常表現(xiàn)為十分緊急，要求現(xiàn)場醫(yī)護(hù)人員能夠依靠自己力量近早給予正確處理，要達(dá)到這樣的目標(biāo)，需要平時定期接受培訓(xùn)并爭取機(jī)會進(jìn)行實(shí)踐，不斷積累經(jīng)驗(yàn)。應(yīng)當(dāng)克服不必要的畏難和顧慮、乃至責(zé)任的推委情緒，積極采取有效救治措施。3、創(chuàng)造良好的氣管插管條件。在保持病人清醒的情況下實(shí)行氣管插管操作被很多人認(rèn)為是一種 “安全 ”的做法，其實(shí)并不然。 這種情況可能由于病人的不配合而增加氣道損傷、疼痛、誤吸、高血壓、喉痙攣、掙扎躁動而消耗更多氧儲備等風(fēng)險。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥或麻醉藥、肌松藥能使首次接近病人氣道時的插管條件變的更好，尤其是對于已經(jīng)出現(xiàn)缺氧、誤吸的病人，或者人員較少等情況時更為有利。實(shí)際上

9、，在監(jiān)護(hù)和設(shè)備條件完善的情況下，手術(shù)室外藥物輔助的氣管插管的成功率并不低于手術(shù)室內(nèi)的緊急插管。由于創(chuàng)傷病人氧消耗的增加所造成氣管插管期間可能存在的缺氧風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)事先進(jìn)行氧合，從而避免由于氣管內(nèi)插管延遲操作所致的缺氧現(xiàn)象。值得強(qiáng)調(diào)，所謂 “良好的操作條件 ”還應(yīng)包括輔助人員（ 2-3 名以上）的協(xié)助，分別負(fù)責(zé) 1）給病人通氣、面罩給氧及插管操作； 2）壓迫環(huán)狀軟骨，防范返流和誤吸，同時確保頸椎的穩(wěn)定； 3）給予麻醉藥物，協(xié)助吸痰、約束病人等。在考慮氣管插管可能不順利的情況下，任何醫(yī)師不宜單獨(dú)行動，應(yīng)當(dāng)積極尋求助手；必要時應(yīng)當(dāng)盡早通知能夠迅速熟練實(shí)施環(huán)甲膜切開術(shù)的醫(yī)師立即到場（即使是手術(shù)切開氣道尚

10、不急需或最終未予進(jìn)行），在困難插管期間，現(xiàn)場是否具有經(jīng)驗(yàn)的助手極為關(guān)鍵。4、插管難度的評估與困難處理。在氣道處理方面，對于困難氣道的判斷與評估十分重要。從最初接觸到創(chuàng)傷病人時，就應(yīng)給予初步的判斷和準(zhǔn)備。救治人員對于氣道處理中的幾個基本概念應(yīng)有所了解，例如：1）通氣困難：指在進(jìn)行面罩加壓時不能給予病人足夠氧合或?qū)е氯毖踔舷⒌木o急情況。主要原因是多種原因所致的呼吸道不通暢。2）困難插管：指經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的醫(yī)師使用常規(guī)喉鏡正確地進(jìn)行氣管插管時，經(jīng)三次嘗試仍不能完成的現(xiàn)象。包括兩種情況，即非急癥氣道和急癥氣道。前者主要因?yàn)榭谘示植拷馄室蛩?、或操作者?jīng)驗(yàn)不足而使聲門顯露困難而不能順利實(shí)施插管操作，但仍能維

11、持自主呼吸或通過面罩給病人實(shí)施輔助通氣；急癥氣道則是指既有插管困難，又有通氣困難并存的緊急狀況。這種在沒有自主呼吸的情況下，經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的醫(yī)師對病人既不能進(jìn)行良好的面罩通氣，又無法完成氣管插管的危急情形，被稱為 “困難氣道 ”（DifficultAirway ），是圍術(shù)期呼吸管理中最危險的緊急情況。有些利于解決困難插管的設(shè)備、器材應(yīng)當(dāng)具備并能確保隨時可用。這些特殊設(shè)備、器材的正確利用主要取決于使用者以往的經(jīng)驗(yàn)以及平時培訓(xùn)情況。困難氣道的處理措施通常包括以下各項(xiàng)：1）面罩通氣2）普通喉鏡3）McCoy 喉鏡4）纖維光導(dǎo)支氣管鏡5）導(dǎo)管引導(dǎo)器6）彈性塑料探條（ gumelasticbougie），

12、即插管管芯7）彎頭氣管導(dǎo)管（ parker 導(dǎo)管）8）逆行插管9）喉罩（ laryngealmaskairway，LMA）10）氣管 -食管聯(lián)合導(dǎo)管（ esophagealCombitube）11）環(huán)甲膜穿刺噴射通氣（Transtrachealjetventilation）12）手術(shù)建立氣道5、氣管導(dǎo)管插入途徑。一般來說，在緊急情況時，經(jīng)口插管優(yōu)于經(jīng)鼻插管，因?yàn)樵诎橛酗B底骨和篩板骨折的病人中經(jīng)鼻腔的器械操作可能存在直接損傷腦組織的危險。盡管許多醫(yī)師認(rèn)為經(jīng)鼻插管有利于長期通氣支持的病人的口腔護(hù)理，但是更重要的在于，經(jīng)鼻腔插管對于使用機(jī)械通氣超過 24 小時的病人有可能存在引發(fā)鼻竇炎的危險。 而且

13、經(jīng)鼻插管常選用直徑較小的導(dǎo)管對隨后的氣道吸痰和纖維支氣管鏡操作將帶來困難。如果因某些特殊情況或手術(shù)所需，經(jīng)鼻腔插管途徑可以選用。但建議一旦病人情況穩(wěn)定后，最好經(jīng)口腔更換內(nèi)徑較大的氣管導(dǎo)管。三、延遲性液體復(fù)蘇與創(chuàng)傷控制外科概念創(chuàng)傷后早期機(jī)體可依靠自身的代償機(jī)制進(jìn)行容量的調(diào)節(jié)，并且能持續(xù)幾小時甚至幾天。早期容量治療的要點(diǎn)在于： 1）恢復(fù)正常的循環(huán)血容量； 2）恢復(fù)正常的血管張力； 3）恢復(fù)正常的組織灌流。1、積極的還是延遲的液體治療。由于出血、缺血細(xì)胞的攝取、向組織間隙滲漏等因素的作用，血管內(nèi)血容量減少，顯然，液體補(bǔ)充是早期復(fù)蘇的基礎(chǔ)。以往多主張給快速輸入 2L 加溫的等張晶體以達(dá)到恢復(fù)正常血壓和

14、尿量的目的，但這種方法近十多年來受到質(zhì)疑。人們已經(jīng)注意到對一個正在活動性出血的病人快速輸液會收到相反效果。紅細(xì)胞的稀釋將使其攜氧能力下降，同時由于大量液體的輸入會導(dǎo)致體溫過低和凝血障礙，積極的液體補(bǔ)充的結(jié)果往往是短暫地升高血壓，緊接著會增加出血量，再一次造成低血壓，接下來會需要補(bǔ)充更多的液體。這種惡性循環(huán)是液體復(fù)蘇治療的棘手問題，需要救治人員認(rèn)真權(quán)衡如何去避免持續(xù)低灌注所帶來的風(fēng)險。創(chuàng)傷救治早期液體復(fù)蘇應(yīng)當(dāng)認(rèn)真區(qū)分為兩個階段加以考慮：1）早期。即活動性出血尚未控制之前； 2）后期。從所有的出血被控制開始。早期最主要的目的是盡快明確診斷或出血原因與部位的同時維持基本生命體征。病情的診斷應(yīng)重點(diǎn)集中

15、于最常見的隱蔽出血部位（胸腔、腹腔、腹膜后腔、長骨等），這些部位甚至可能成為失血性休克發(fā)生的唯一區(qū)域。任何需要緊急進(jìn)行的診斷性或控制活動性出血的手術(shù)操作必須盡快地到達(dá)手術(shù)室進(jìn)行，以及時排除發(fā)生于這些敏感腔室部位的出血。后期復(fù)蘇的重點(diǎn)則在于補(bǔ)充足夠的液體，維持足夠的攜氧能力。大量實(shí)驗(yàn)室資料表明限制液體的應(yīng)用對活動性出血的動物有益。關(guān)于在創(chuàng)傷病人中采取維持一定程度低血壓的復(fù)蘇方法的較早的前瞻性研究是 1994 年由 Backill 等發(fā)表的。該研究將穿通性軀干創(chuàng)傷病人隨機(jī)分到兩個治療組：即標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)治療組（在院前救治期間輸入2L 晶體液）和延遲復(fù)蘇組（到達(dá)手術(shù)室之前不給予輸液）。該研究共觀察了598

16、 例病人，從受傷到達(dá)急診室的平均救治與轉(zhuǎn)運(yùn)時間為30min，到達(dá)手術(shù)室之前平均為 50min。限制輸液組在此期間平均輸入液體約800ml。立即復(fù)蘇組在同樣的時間內(nèi)平均輸入晶體溶液2500ml 以及 130ml 血液。兩組病人到達(dá)手術(shù)室時的血壓基本相似，未復(fù)蘇組能達(dá)到自主止血，所接受的輸液量少于立即復(fù)蘇組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。延遲復(fù)蘇組痊愈出院率明顯改善并高于立即復(fù)蘇組（70%與 62%，P=.04）。洛杉磯醫(yī)學(xué)中心 1996 年的一項(xiàng)關(guān)于創(chuàng)傷的回顧性報(bào)告支持上述結(jié)果。 病人都是由私人交通工具送到醫(yī)院，未進(jìn)行過院前復(fù)蘇，其預(yù)后明顯好于那些由相關(guān)醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)運(yùn)送來的病人，即使是受傷程度極為嚴(yán)重的病人也是如此。一項(xiàng)來自出血性創(chuàng)傷病人中對預(yù)后情況的回顧性調(diào)查也表明，病人在最初的復(fù)蘇期間通過商用快速輸液系統(tǒng)（ RIS）接受液體治療的存活率僅為 56.8%，對照組為 71.2%（P0.001）。目前認(rèn)為，低血壓能使機(jī)體自行解決出血