耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)(全套課件696P)PPT課件

1、1 耳鼻咽喉耳鼻咽喉- 頭頸外科學(xué)頭頸外科學(xué) 耳鼻咽喉科學(xué)教研室耳鼻咽喉科學(xué)教研室 2 全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校教材全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校教材 第 6 版 主編 田勇泉 副主編 孫愛(ài)華 3 總總 論論 4 第一章第一章 緒論緒論 耳鼻咽喉科學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)（otolaryngology) 是研究聽(tīng)覺(jué)、平衡 、嗅覺(jué)諸感覺(jué)器官與 呼吸、吞咽、發(fā)音、語(yǔ)言諸運(yùn)動(dòng)器官的 解剖、生理和疾病現(xiàn)象的一門(mén)科學(xué)。 5 耳鼻咽喉科學(xué)的歷史與現(xiàn)狀耳鼻咽喉科學(xué)的歷史與現(xiàn)狀 * 在1819世紀(jì)，歐洲開(kāi)始出現(xiàn)獨(dú)立的耳科、 鼻科、喉科、咽喉科、耳鼻科及耳鼻頸科為 特長(zhǎng)的醫(yī)師及診所。 * 在20世紀(jì)20年代，歐美及世界各地相繼建 立耳鼻咽喉科

2、。 20世紀(jì)60年代以后，北美、 歐洲和亞洲的工業(yè)化國(guó)家內(nèi)，耳鼻咽喉科學(xué) 正式更名為耳鼻喉耳鼻喉-頭頸外科頭頸外科（neck surgery 嗅覺(jué)減退直至消失; 鼻腔內(nèi)結(jié)痂形成。 214 病因：病因： 目前尚不十分清楚，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。 病因病因 繼發(fā)性繼發(fā)性 原發(fā)性原發(fā)性 215 一）、原發(fā)性：一）、原發(fā)性： 過(guò)去認(rèn)為此病的發(fā)生與植物神經(jīng)功能失調(diào)， 內(nèi)分泌紊亂，某些特殊細(xì)菌感染（如臭鼻菌）， 營(yíng)養(yǎng)不良（如VitA.B2.D.E缺乏），遺傳因素 有關(guān)。學(xué)說(shuō)雖多，但無(wú)定論，近年隨著免疫學(xué) 的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)萎縮性鼻炎患者大多有免疫功能 紊亂。 216 （二）、繼發(fā)性：（二）、繼發(fā)性： 此類(lèi)病因基

3、本明確，可由很多局部因 素引起。 （1）鼻腔疾病：如肥厚性鼻炎因結(jié)締組織 過(guò)度增生，影響鼻粘膜血液供應(yīng)有關(guān)，或因 鼻腔膿性分泌物的長(zhǎng)期刺激。 217 （2）環(huán)境因素：長(zhǎng)期生活于空氣污染或多 粉塵的有害環(huán)境，鼻粘膜受損而繼發(fā) 萎縮； （3）鼻腔放療后，或手術(shù)損傷過(guò)多的鼻粘膜； （4）特殊傳染病，如鼻梅毒，結(jié)核對(duì)鼻粘膜的 損害，往往出現(xiàn)鼻粘膜糜爛，結(jié)痂等。 218 病理：病理： 1、鼻粘膜呈慢性炎癥改變，上皮變薄，纖毛 脫落，細(xì)胞變形，逐漸變?yōu)轺[狀上皮。 219 2、后期：粘膜及鼻部血管發(fā)生閉塞性動(dòng)脈內(nèi) 膜炎導(dǎo)致血循環(huán)障礙，影響局部營(yíng)養(yǎng)。 粘膜下固有層呈纖維化，腺體及杯狀細(xì)胞 萎縮，從而使鼻粘膜干

4、燥，纖毛消失， 分泌物干結(jié)成痂。 3、重者骨質(zhì)萎縮，尤以下甲為甚。 220 癥狀：癥狀： 1、鼻咽干燥感，由于腺體萎縮，分泌物減少； 2、鼻出血，粘膜干燥，或用力擤鼻，或干痂 脫落出血； 3、鼻塞，膿痂堵塞鼻腔致通氣障礙，多因鼻腔 神經(jīng)萎縮，感覺(jué)遲鈍，產(chǎn)生主觀性誤覺(jué)鼻塞； 221 4、嗅覺(jué)減退，由于嗅覺(jué)細(xì)胞萎縮，嗅覺(jué)減 退 或消失； 5、頭痛，頭暈，由于鼻腔寬大吸氣時(shí)冷空氣 刺激或膿痂堵塞鼻竇開(kāi)口繼發(fā)鼻竇 炎所致； 6、惡臭，因臭鼻桿菌感染，膿痂中蛋白質(zhì)腐敗 分解產(chǎn)生，多為他覺(jué)性。三臭之一！ 222 檢查：檢查： （1）鞍鼻，即鼻梁寬而平，因自幼發(fā)病影響 鼻部發(fā)育； （2）鼻腔檢查：鼻腔粘膜干

5、燥，鼻甲縮小， 尤以下鼻甲為甚，鼻腔寬大，大量灰綠 色膿痂充塞其內(nèi)； （3) 咽喉部粘膜可有同樣改變，萎縮病變向 下發(fā)展所致。 223 診斷：診斷： 萎縮性鼻炎因具有較特殊的癥狀與 體征，故診斷較易，但需注意與晚期梅毒、 鼻結(jié)核相鑒別。 224 治療：治療： 目前尚無(wú)特殊治療，多采用局部和全身綜合 治療。 原則：原則： 清除鼻腔，濕潤(rùn)粘膜，抗菌消炎和防腐除臭 以達(dá)到改善和消除癥狀的目的。 225 1、全身治療：、全身治療： 維生素療法：維生素療法：一般認(rèn)為維生素A有保護(hù)粘膜 上皮及增強(qiáng)結(jié)締組織抗感染的能力。 （1）VitA 5萬(wàn)10萬(wàn)u i.m 有保護(hù)粘膜上皮作 用或口服魚(yú)肝油 2粒 t.i.

6、d. （2）VitB2 10mg t.i.d.有促進(jìn)組織細(xì)胞代謝的作用。 226 （3）菸酸 50100mg t.i.d.飯前半小時(shí)口服。 （4）胎盤(pán)組織液2ml i.m.有增強(qiáng)病變組織的 收和再生能力和激發(fā)局部免疫功能等作用。 227 2、局部治療：、局部治療： （1）鼻腔沖洗，簡(jiǎn)單.經(jīng)濟(jì).有效，無(wú)菌溫?zé)?生理鹽水沖洗，或自行吸入經(jīng)口吐出。 （2) 滴鼻藥，可選用滋潤(rùn)粘膜軟化痂皮和 抗菌消炎的藥物。復(fù)方樟腦薄荷油， 10%清魚(yú)肝油，50%蜂蜜，液體石蠟， 1%S.M（能抑制桿菌生長(zhǎng)）， 50%葡萄糖（能刺激腺體分泌增加）， 1%新斯的明（可使粘膜血管擴(kuò)張）。 228 3、手術(shù)：、手術(shù)： 對(duì)久

7、治無(wú)效者可試行手術(shù)治療。 主要目的是減少鼻腔通氣流量，防止 鼻腔水分蒸發(fā)，粘膜干燥和結(jié)痂形成。 229 （1）鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移手術(shù)，有一定療效； （2）鼻腔粘膜下埋藏術(shù)，充填自體骨或庫(kù)藏骨， 可機(jī)化不脫落，且療效較持久，而硅膠等日久多被 排出； （3）鼻前孔關(guān)閉或縮窄術(shù)，前者一年來(lái)后癥狀 可消失，遠(yuǎn)期療效尚待繼續(xù)觀察。 230 思考題： 試述單純性鼻炎與肥厚性鼻炎的 鑒別診斷及治療的不同點(diǎn)。 231 第第 八八 章章 變變 應(yīng)應(yīng) 性性 鼻鼻 炎炎 232 變應(yīng)性鼻炎變應(yīng)性鼻炎 變應(yīng)性鼻炎變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis)為機(jī)體對(duì)某些變 應(yīng)原（亦稱(chēng)過(guò)敏原）敏感性增高而呈現(xiàn)以鼻腔粘膜

8、病變?yōu)橹鞯拿庖叻磻?yīng)，近年來(lái) 發(fā)病率有增加傾向。 臨床上有常年性發(fā)作和季節(jié)性發(fā)作二型，我國(guó) 以前者居多，可發(fā)生于任何年齡，但多見(jiàn)于青少年。 233 病因：病因： 兩個(gè)條件兩個(gè)條件: : （1）、特應(yīng)性個(gè)體； （2）、變應(yīng)原刺激。 234 1、外因性：、外因性： 1）吸入變應(yīng)原：這是引起本病發(fā)生的最常見(jiàn) 方式。引起本病季節(jié)性發(fā)作的多為花粉所致， 常年性者則有室塵、動(dòng)物皮毛，以及某些工 業(yè)粉塵，如面粉、棉花、煙草、甲醛等； 2）食入變應(yīng)原：兒童對(duì)食物過(guò)敏者較成人多見(jiàn)， 常見(jiàn)者如牛奶，雞蛋，魚(yú)蝦，豆類(lèi)及某些藥物 磺胺等。 3）直接的變應(yīng)原：如化妝品，肥皂，油漆等。 235 2、內(nèi)因性：、內(nèi)因性： 細(xì)菌

9、及其毒素，如慢性扁桃體炎、齲齒等， 少見(jiàn)！ * 外因性外因性屬1型變態(tài)反應(yīng)，多見(jiàn)！ * 內(nèi)因性?xún)?nèi)因性屬3或4型變態(tài)反應(yīng)。 236 發(fā)病機(jī)理：發(fā)病機(jī)理： 變應(yīng)原機(jī)體產(chǎn)生IgE與介質(zhì)細(xì)胞表面受體結(jié)合（肥大細(xì)胞、嗜堿細(xì)胞）， 使機(jī)體致敏 變應(yīng)原再次攻擊 變應(yīng)原與IgE橋連，使IgE受體結(jié)構(gòu)發(fā)生變異，激發(fā)生化反應(yīng) 介質(zhì)細(xì)胞脫顆粒 分泌物中出現(xiàn)嗜酸性白細(xì)胞 嗜酸性白細(xì)胞趨化因子增加嗜酸性白細(xì)胞浸潤(rùn) 使交感神經(jīng) 活性增高， 興奮膽堿能神經(jīng) 釋放介質(zhì)刺激感覺(jué)神經(jīng)末梢鼻癢，噴嚏 釋放乙酰膽堿 血管擴(kuò)張，通透性增高 血漿滲出，組織間隙水腫 腺體分泌增加 粘膜水腫鼻塞，嗅覺(jué)減退 涕多 237 癥狀：癥狀： 由于病

10、人接觸變應(yīng)原的久暫，接觸數(shù)量 的多少以及當(dāng)時(shí)病人的機(jī)體反應(yīng)狀況的不同， 癥狀可輕可重。 238 1、常年性變應(yīng)性鼻炎、常年性變應(yīng)性鼻炎的典型癥狀： 1、陣發(fā)性發(fā)作，如陣發(fā)性噴嚏連續(xù)性發(fā)作； 2、鼻癢和連續(xù)噴嚏，少則一次幾個(gè)， 多則幾十個(gè)； 3、水樣鼻漏，量多； 4、鼻阻塞和嗅覺(jué)減退。 239 2、季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎：、季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎： 其癥狀比常年性的重，而且多在花粉 季節(jié)發(fā)生，鼻部癥狀多呈持續(xù)性，尚有眼癢， 咽喉，氣管發(fā)癢，咳嗽等。 240 檢查：檢查： 1、 常年性：常年性： 在發(fā)作期，鼻粘膜蒼白水腫，以下鼻甲 為甚。鼻腔內(nèi)有較多水樣或稀薄粘性鼻涕。 2、 季節(jié)性：季節(jié)性： 鼻粘膜呈高度顯

11、著水腫。 241 診斷：診斷： 三個(gè)典型癥狀！三個(gè)典型癥狀！ 主要依靠病史、癥狀和檢查所見(jiàn)，病史 中需詢(xún)問(wèn)家族過(guò)敏史和過(guò)去史。分泌物涂片： 嗜酸性白細(xì)胞增多。 病原性診斷：病原性診斷： 用變應(yīng)原作皮膚試驗(yàn)，特應(yīng)性個(gè)體皮膚 試驗(yàn)多呈陽(yáng)性。 242 治療：治療： 1、特異性治療、特異性治療免疫療法：免疫療法： BGTE，即避、忌、替、移。 避避開(kāi)一切可疑或已明確的致敏原; 忌忌服或忌用一切可疑或已知的致敏食物 和藥物; 243 替用作用相同或相似而又不致敏的食物和藥物 來(lái)代替那些可能或明知致敏的食物或藥物; 移將致敏原從患者的生活環(huán)境中移走，或患者 移出不利的生活環(huán)境。 244 特異性脫敏療法，將

12、分子克隆技術(shù)制備，變應(yīng) 原制成脫敏制劑，如大佛水，使機(jī)體獲得對(duì)相應(yīng)變 應(yīng)原的免疫性。 快速免疫療法即將免疫治療用的變應(yīng)原短 期集中注射。 245 2、非特異性治療：、非特異性治療： 1）非特異性治療，亦稱(chēng)組織胺脫敏療法，由 極低濃度逐漸增量注射使機(jī)體對(duì)組織胺產(chǎn)生耐受性。 2）抗組織胺藥物治療：息斯敏，得敏功，仙 牧敏，立復(fù)汀，色甘酸鈉（肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑）。 246 3）激素療法：腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)藥物可增加 血管張力降低其通透性，并有抗過(guò)敏作用，如伯克 鈉，倍氯米松200400ug/日霧療 。 4）冷凍療法：液氮冷凍兩側(cè)鼻丘，可減少神 經(jīng)末梢的敏感性。 247 5）手術(shù)療法：對(duì)常年性發(fā)作者行篩前神

13、經(jīng)切 斷術(shù)，翼管神經(jīng)切除術(shù)，可使鼻內(nèi)膽堿能神經(jīng)末梢 興奮性消失，并可鼻粘膜的反應(yīng)性。 6）中醫(yī)療法：“辛芩顆?！?，抗過(guò)敏湯內(nèi)服。 7）5%硝酸銀灌注，涂檫。 8）滴鼻藥，1%Ephedrine,0.5%Cordisone. 248 思考題： 試述變應(yīng)性鼻炎的診斷及治療方法。 249 第第 九章九章 鼻鼻 息息 肉肉 250 鼻息肉為成年人常見(jiàn)鼻病,好發(fā)于篩竇。 病因：病因： 現(xiàn)趨于多因素病因?qū)W說(shuō)。 251 1、變態(tài)反應(yīng)：、變態(tài)反應(yīng)： 由于型（速發(fā)型）和型（抗原抗體復(fù)合物 型）鼻變態(tài)反應(yīng)多次反復(fù)發(fā)生，在組胺等化學(xué)介質(zhì) 作用下，局部小血管通透性增高，血漿滲出增加， 使得鼻粘膜極度水腫，組織間隙明顯

14、擴(kuò)張和積液， 受重力作用逐漸下垂而形成息肉。 252 2、慢性炎癥：、慢性炎癥： 慢性鼻炎、鼻竇炎的膿性分泌物的長(zhǎng)期刺 激致使鼻粘膜內(nèi)發(fā)生血栓性靜脈炎及淋巴回 流障礙，加之小血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙，因 而小血管擴(kuò)張，通透性增高，發(fā)生組織水腫 形成息肉。 253 鼻息肉?。?1、有鼻息肉前期手術(shù)及術(shù)后復(fù)發(fā)史； 2、糖皮質(zhì)激素類(lèi)治療有效； 3、息肉樣變粘膜與正常粘膜無(wú)明顯分界線； 4、雙側(cè)鼻-鼻竇粘膜廣泛炎癥反應(yīng)和息肉樣變性， 累及多個(gè)鼻竇； 5、組織學(xué)以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主。 254 病理：病理： 為高度水腫的疏松結(jié)締組織，組織間隙 擴(kuò)大，光鏡下可見(jiàn)嗜酸性細(xì)胞漿細(xì)胞肥大細(xì)胞。 可分為三型： 1、水

15、腫型（居多）水腫型（居多） 2、纖維型、纖維型 3、血管型、血管型 255 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 鼻息肉好發(fā)于雙側(cè)篩竇，中鼻甲和中鼻道， 單側(cè)者較少，小的息肉可無(wú)癥狀 ，增大時(shí)可出現(xiàn)： 1、持續(xù)性鼻塞； 2、嗅覺(jué)減退； 3、閉塞性鼻音； 4、睡眠時(shí)打鼾。其程度視息肉大小和部位而異。 因常合并鼻竇炎，鼻分泌物較多。 256 檢查：檢查： 1、鼻鏡檢查可見(jiàn)一個(gè)或多個(gè)表面光滑，灰色 或淡紅色如荔枝肉狀半透明腫物，觸之 感覺(jué)柔軟，不痛，可移動(dòng)，不易出血。 多發(fā)性鼻息肉多來(lái)源于篩竇， 后鼻孔息肉多來(lái)源于上頜竇； 2、蛙鼻巨大的息肉可致外鼻增寬且飽滿 形似蛙腹。 257 診斷：診斷： 診斷中需與鼻腔惡性腫

16、瘤相鑒別： 1、對(duì)于40歲以上，多次就診，復(fù)發(fā)或易出 血的病人尤當(dāng)注意； 2、可疑者需施行新生物活檢，以明確診斷。 258 鑒別診斷：鑒別診斷： 1、鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤： 外形類(lèi)似多發(fā)性鼻息肉，表面粗糙不平， 其病理特點(diǎn)：上皮細(xì)胞呈乳頭狀倒生 （向基底膜方向呈內(nèi)翻性生長(zhǎng)），多發(fā)生 于一側(cè)鼻腔內(nèi)，手術(shù)時(shí)易出血，術(shù)后易復(fù) 發(fā)，并可有惡變； 2、鼻腔惡性腫瘤。 259 治療：治療： 治療原則：治療原則： 一是手術(shù)摘除息肉以解除鼻塞。 二是針對(duì)病因進(jìn)行治療。 三是激光或微波。 260 1、類(lèi)固醇激素療法：、類(lèi)固醇激素療法： * 適用于初發(fā)鼻息肉； * 堵塞總鼻道的大體積息肉術(shù)前常規(guī)用藥； * 鼻息肉術(shù)

17、后。 1）、局部：輔舒良 2）、全身： 261 2、手術(shù)摘除：、手術(shù)摘除： 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 1、藥物治療無(wú)效者； 2、合并多發(fā)及（或）復(fù)發(fā)性鼻竇炎者； 3、術(shù)后廣泛復(fù)發(fā)者。 262 263 思考題： 簡(jiǎn)述鼻息肉的綜合療法。 264 265 鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲 鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲(deviation of nasal septum) 鼻中隔完全居中者較少，只有當(dāng)鼻中隔向 一側(cè)或兩側(cè)偏曲或局部有突起并引起鼻腔 功能障礙或產(chǎn)生癥狀時(shí)（鼻塞為主要癥狀）， 方可診斷為鼻中隔偏曲。 266 267 病因：病因： 1、外傷； 2、發(fā)育障礙：鼻中隔的骨和軟骨發(fā)育 不均衡。 268 病理：病理： # 鼻中

18、隔“C，S”型偏曲，高位！低位！ # 棘突或距狀突鼻中隔一部分呈尖銳 骨刺樣突起者； # 嵴突呈條狀山嵴樣突起。 269 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 癥狀：癥狀： 1、鼻塞：為主要癥狀，為持續(xù)性. “C”單側(cè)，“S”雙側(cè)； 2、鼻出血：常有癥狀，突起表面粘膜菲薄， 受理化因素刺激致該處粘膜干燥，易出血； 3、頭痛：同側(cè)頭痛，壓迫神經(jīng)所致，用麻藥 或減充血?jiǎng)┑臏p輕； 4、鄰近器官癥狀，妨礙鼻竇引流致鼻塞等； 270 檢查： 偏曲位置，形狀，高低，前后，類(lèi)型。 治療：治療： 手術(shù)手術(shù)是清除鼻中隔偏曲唯一有效的 治療方法。 方法：方法： 1、鼻中隔粘膜下切除術(shù)。 2、鼻中隔矯正術(shù)。 271 思考題： 試述

19、鼻中隔偏曲手術(shù)治療的適應(yīng)癥。 272 第十一章第十一章 A! 273 鼻鼻 出出 血血 鼻腔疾病常見(jiàn)癥狀之一，多見(jiàn)。 某些全身性疾病、鼻腔鄰近器官病變 的癥狀之一。 274 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 1、鼻出血多為單側(cè)性，極少為雙側(cè)性； 2、可為間歇反復(fù)出血，亦可呈持續(xù)性 出血； 3、出血量多少不等： 輕者鼻涕帶血； 重者大量出血致休克； 反復(fù)導(dǎo)致貧血。 275 4、出血部位： 大量在鼻中隔前下方易出血區(qū) 利特爾動(dòng)脈叢。 兒童：兒童：幾乎全部發(fā)生在易出血區(qū)。 青年：青年：多見(jiàn)于易出血區(qū)。 中老年：中老年：多見(jiàn)于鼻腔后部 鼻-鼻咽靜脈叢 （過(guò)去認(rèn)為） 鼻中隔后部動(dòng)脈（現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)） 276 病因病因 ： 大致可

20、分為局部和全身病因兩類(lèi)。 、局部病因：、局部病因： 1、 外傷外傷 鼻和鼻竇外傷：多損傷篩前動(dòng)脈出血較劇。 鼻或鼻竇手術(shù)損傷。經(jīng)鼻插管損傷鼻粘膜血管。 挖鼻、用力擤鼻、劇烈噴嚏、鼻腔異物損傷 鼻粘膜。 277 2. 鼻腔和鼻竇炎癥鼻腔和鼻竇炎癥 非特異性/特異性炎癥粘膜病變損傷血管。 3. 鼻中隔病變鼻中隔病變 各型偏曲、糜爛、潰瘍、穿孔出血常見(jiàn)原因。 4. 腫瘤腫瘤 惡性腫瘤潰爛出血。 特點(diǎn)：早期反復(fù)少量； 晚期大量。 278 全身病因全身病因 凡可引起動(dòng)脈壓或靜脈壓增高、凝血 功能障礙或血管張力改變的全身性疾病均 可發(fā)生鼻出血。 1、急性發(fā)熱性傳染病：、急性發(fā)熱性傳染?。喝绯鲅獰?、傷寒等。

21、 鼻粘膜劇烈充血、腫脹、發(fā)干。 279 2、 血管疾?。貉芗膊。喝绺哐獕?、充血性心力衰竭等。 動(dòng)脈性出血、來(lái)勢(shì)兇猛、搏動(dòng)。 3、 血液?。貉翰。?1）凝血機(jī)制異常：如血友病，且多伴有全身 其他部位的出血。 2）血小板量或質(zhì)異常：如血小板減少性紫癜、 再生障礙性貧血。 280 4、營(yíng)養(yǎng)障礙或維生素缺乏：、營(yíng)養(yǎng)障礙或維生素缺乏：如維生素C、K、P 或鈣缺乏（CRP能降低毛細(xì)血管脆性、K與 凝血酶原形成有關(guān)。） 5、肝、腎等慢性疾病和風(fēng)濕熱等：、肝、腎等慢性疾病和風(fēng)濕熱等： 肝功能損害凝血障礙（肝臟疾病可影響 到凝血酶原和纖維蛋白原的合成）。 尿毒癥易致小血管損傷。 281 6、中毒、中毒： 磷

22、、汞、砷、苯等化學(xué)物質(zhì) 可破壞造血系統(tǒng)功能。 7、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 常有家族史。 8、內(nèi)分泌失調(diào)、內(nèi)分泌失調(diào) * 女性青春發(fā)育期的月經(jīng)期代償性月經(jīng)。 * 經(jīng)絕期或妊娠的最后三個(gè)月可能系毛細(xì) 血管脆性增加之故。 282 診斷或處理步驟診斷或處理步驟 一、了解病史一、了解病史 1、簡(jiǎn)詢(xún)出血原因。 舉例：高血壓鼻出血鼻腔后段出血、 流入咽部。 2、出血時(shí)間、速度、量判斷。 3、何側(cè)鼻腔先出血。 283 二、查明出血部位二、查明出血部位 1、清除凝血塊或擤凈。從首先出血的一側(cè) 尋找出血點(diǎn)。 2、1%麻黃素液棉片收縮鼻腔哪塊棉片 有血跡。 284 三、估計(jì)出血量三、

23、估計(jì)出血量 1、病人講述量大約多少。 舉例：碗、痰盂。 2、詢(xún)問(wèn)口渴、頭暈情況。 3、觀察面色、測(cè)血壓、聽(tīng)心率。 285 注意：注意： 1）出血?jiǎng)≌?，先止血，后檢查。 2）休克時(shí)，出血常自止，不可誤認(rèn)為已愈。 3）高血壓者出血過(guò)多，血壓下降， 不可誤認(rèn)為血壓正常。 失血500ml頭昏、口渴、乏力。 失血5001000ml血壓下降、出冷汗、 胸悶。 286 四、判定出血原因四、判定出血原因 1、詳詢(xún)病史。、詳詢(xún)病史。 既往鼻出血史，慢性病史，個(gè)人史。 2、進(jìn)行必要的檢查。、進(jìn)行必要的檢查。 查血常規(guī)、鼻CT等，肝功能。 以確定病因、選擇治療。 特發(fā)性鼻出血占33.8%（151例中）。 287 治

24、療治療 急急 診診 ！ 首先安慰病人，使之鎮(zhèn)靜， 消除緊張和恐懼。 288 一、一般處理一、一般處理 1、取坐位或半臥位；疑有休克者取 平臥低頭位。 2、勿將血液咽下，以免刺激胃部引起 嘔吐。 舉例！同一而論。 3、必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。 289 二、止血方法二、止血方法 1、簡(jiǎn)易止血方法、簡(jiǎn)易止血方法手指捏鼻翼。 冰袋敷前額。 棉片塞鼻腔。 2、燒灼法（理化法）、燒灼法（理化法） 適用于反復(fù)少量出血且能找到固定 出血點(diǎn)者。 290 1）、）、 藥物燒灼法：藥物燒灼法： 3050%硝酸銀。 2）、）、 電灼法：電灼法：燒灼力強(qiáng)，易造成粘膜潰瘍， 現(xiàn)已少用。 3）、）、 激光止血：激光止血：使出血點(diǎn)

25、組織血管封閉或 凝血。似電焊！ 4）、）、 微波止血：微波止血： 5）、）、 冷凍止血：冷凍止血：液氮 196 C. 291 3、填塞法、填塞法 用于出血較劇，滲血面較大或出血部位 不明者。 1）、可吸收物填塞：）、可吸收物填塞：明膠止血海綿、止血綾、 止血紗布等。 2）、不可吸收性物填塞：）、不可吸收性物填塞：膨脹止血海綿。 3）、鼻腔紗條填塞）、鼻腔紗條填塞較常用的有效止血方法。 292 293 294 目的：目的： 在于直接壓迫出血部位，使破損血管閉合。 適用于出血較劇且出血部位尚不明確者。 材料：材料： 凡士林紗條、碘仿紗條。 方法：方法： 面授。 295 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： （1）

26、、填塞物留置時(shí)間為24h48h;碘仿紗條 為35日。 （2）、抗生素應(yīng)用以防感染。 4）、后鼻孔填塞）、后鼻孔填塞用于鼻腔后段出血，鼻腔 填塞無(wú)效者。 材料：材料：選擇合適錐形紗球，凡士林紗條。 方法：方法：簡(jiǎn)述。 296 4 、手術(shù)治療：、手術(shù)治療： 用于上述方法仍不能止血者。 1 ) 血管結(jié)扎術(shù)：血管結(jié)扎術(shù)：多用嚴(yán)重外傷。 中鼻甲下緣平面以下出血者可考慮結(jié) 扎上頜動(dòng)脈或頸外動(dòng)脈； 中鼻甲下緣平面以上出血者結(jié)扎篩前 動(dòng)脈； 鼻中隔前部出血者結(jié)扎上唇動(dòng)脈。 297 2） 動(dòng)脈栓塞法（介入療法）：動(dòng)脈栓塞法（介入療法）： 頸外動(dòng)脈，頜內(nèi)動(dòng)脈。 副作用：偏癱、失語(yǔ)。 3） 鼻中隔粘骨膜下剝離術(shù)：鼻

27、中隔粘骨膜下剝離術(shù)： 鼻中 隔前部反復(fù)出血者。 4) 鼻中隔植皮成形術(shù)：鼻中隔植皮成形術(shù)： 適用于遺傳 性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。 298 三、全身治療和其他處理三、全身治療和其他處理 1 、鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用：、鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用： 安定針精神緊張、 反復(fù)出血者常有益。 2 、止血?jiǎng)?、止血?jiǎng)?止血敏、立止血、氨甲環(huán)酸、 迅刻等。 3 、維生素補(bǔ)充：、維生素補(bǔ)充：維生素C、K4、P等。 299 4 、其他處理：、其他處理： 1）貧血）貧血：糾正貧血。 2）休克）休克：抗休克治療，必要時(shí)給予輸血。 3）對(duì)癥處理：）對(duì)癥處理：高血壓降壓。 4）心理治療：）心理治療：消除顧慮,求得信任、安全感。 300 5 、

28、注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 1）重者：住院治療。 2）注意失血量：觀察貧血、休克情況。 3）病因治療：高血壓者降壓。 鼻中隔偏曲手術(shù)。 4）鼻腔填塞后注意觀察患者血氧分壓。 301 思考題： 試述鼻出血的局部和全身原因、 處理原則和簡(jiǎn)易止血法。 302 第十二章第十二章 303 鼻異物鼻異物 鼻異物鼻異物 內(nèi)源性?xún)?nèi)源性 外源性外源性 植物性植物性 動(dòng)物性動(dòng)物性 非生物性非生物性 304 病因：病因： 、兒童玩耍時(shí)將異物塞入鼻孔內(nèi)； 2、 熱帶地區(qū)：水蛭和昆蟲(chóng)鼻內(nèi)； 、意外事故：工礦爆破傷、電鋸傷、戰(zhàn)傷等； 、醫(yī)源性異物遺留在鼻腔或鼻竇內(nèi)。 305 病理：病理： 過(guò)程：過(guò)程： 異物鼻腔感染 炎性滲出物

29、鼻石 306 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： # 視異物性質(zhì)、大小、形狀、所在視異物性質(zhì)、大小、形狀、所在 部位、刺激性強(qiáng)弱和滯留時(shí)間的長(zhǎng)短 而表現(xiàn)不同的癥狀。 307 癥狀癥狀 一、局部癥狀：一、局部癥狀： 1、鼻阻塞：?jiǎn)蝹?cè)多見(jiàn)。 2、鼻漏：a 流粘膿性或膿性鼻涕； b 有臭味。 二、全身癥狀：二、全身癥狀： 貧血長(zhǎng)期鼻出血所致。 308 體征體征 1、異物存留； 2、鼻腔內(nèi)有分泌物潴留； 3、鼻粘膜充血腫脹； 4、異物壓迫過(guò)久肉芽組織形成； 5、鄰近部位的炎性反應(yīng)。 309 # 石塊、木塊和鐵銹類(lèi)異物常帶有泥土，石塊、木塊和鐵銹類(lèi)異物常帶有泥土， 有引起破傷風(fēng)的可能，應(yīng)予注意。 # 因工傷誤傷和戰(zhàn)傷

30、引起者，除面部有因工傷誤傷和戰(zhàn)傷引起者，除面部有 外傷外，其他臨床表現(xiàn)則要視異物性質(zhì)、 大小、所在位置和滯留時(shí)間而不同。 310 診斷：診斷： 1、單側(cè)膿性鼻漏或膿血性鼻漏且伴惡臭者； 2、檢查所見(jiàn)：鼻腔內(nèi)有異物存留； 3、鼻腔外異物的定位： 對(duì)碎石、木塊以及金屬類(lèi)異物應(yīng)行 包括下頜骨在內(nèi)的正位和側(cè)位的頭顱線 拍片定位，必要時(shí)行CT檢查定位。 311 治療：治療： 根據(jù)異物大小、形狀、部位和性質(zhì) 的不同，采用不同的取出方法。 312 注意：注意： 、體位仰位頭低位； 、器械的選擇用頭端是鉤狀或環(huán)狀的 器械，適用于圓形異物。 、動(dòng)物性異物須先用丁卡因麻醉 鼻腔后，再用鑷子夾取。 4、對(duì)在鼻腔以外

31、部位的異物明確定位后，選 擇相應(yīng)的手術(shù)進(jìn)路和方法。 313 314 思考題：思考題： 鼻腔異物的典型癥狀和鼻腔異物的典型癥狀和 處理原則是什么？處理原則是什么？ 315 第十三章第十三章 鼻鼻 竇竇 炎性疾病炎性疾病 316 鼻竇炎鼻竇炎 是指鼻竇粘膜的化膿性炎癥。為鼻科常 見(jiàn)的疾病，慢性者居多。前組鼻竇發(fā)病率 最 高，其中上頜竇最常見(jiàn)。 鼻竇炎可發(fā)生于一或雙側(cè)，可限于一竇 或多竇。如一側(cè)各竇均發(fā)病，則為 “全組鼻竇炎全組鼻竇炎”。 317 解剖特點(diǎn)：解剖特點(diǎn)： 、竇口小； 、粘膜連續(xù)； 、各竇口毗鄰； 、各竇自身特點(diǎn)及竇口的位置不同。 318 急性鼻竇炎急性鼻竇炎 急性鼻竇炎多繼發(fā)于急性鼻炎

32、急性鼻竇炎多繼發(fā)于急性鼻炎 是一種常見(jiàn)的鼻粘膜急性化膿性炎癥之一。其 病理改變主要是鼻竇粘膜的急性卡他性炎癥和 化膿性炎癥，嚴(yán)重者可累及骨質(zhì)，并可引起周 圍組織鄰近器官的并發(fā)癥。 319 病因：病因： 、全身因素：、全身因素： 1）全身抵抗力降低，如過(guò)度勞累，受涼， 營(yíng)養(yǎng)不良。 2）變態(tài)反應(yīng)體質(zhì)。 3）全身慢性疾病，如貧血，維生素缺乏。 4）急性傳染病，如流感，麻疹等均可誘 發(fā)本病發(fā)生。 320 、局部因素：、局部因素： 竇源性感染； 鼻腔源性感染； 鄰近組織源性感染； 血源性感染； 創(chuàng)傷源性感染。 321 1）、鼻腔疾?。海?、鼻腔疾病： 直接影響妨礙鼻竇通氣引流，如鼻息肉， 鼻中隔偏曲，鼻腔

33、炎癥。 2）、鄰近病灶感染的影響：）、鄰近病灶感染的影響： 如扁桃體炎，上頜第二雙尖牙及第一二 磨牙的感染，即牙源性上頜竇炎。 322 323 3）、直接感染：）、直接感染： 如鼻竇外傷骨折感染，游泳時(shí)跳水姿勢(shì) 不當(dāng)（如取直立式跳水），或游泳后用力 擤鼻將污水擤入竇內(nèi)。 4）、鼻腔內(nèi)填塞物留置過(guò)久：）、鼻腔內(nèi)填塞物留置過(guò)久： 妨礙竇口通氣引流以致鼻竇發(fā)炎。 324 5）、氣壓改變：）、氣壓改變： 高空飛行迅速下降時(shí)，失重作用， 鼻竇腔內(nèi)形成相對(duì)的負(fù)壓，鼻腔炎性 分泌物因此可吸入鼻竇而發(fā)炎。 325 致病菌：致病菌： 常見(jiàn)的致病菌以化膿球菌為多見(jiàn) 常見(jiàn)為肺炎雙球菌，鏈球菌，葡萄球菌。由牙病 引起

34、者多屬厭氧均感染，膿液常帶惡臭。 326 病理：病理： 、卡他期：竇腔粘膜充血，水腫，炎 性細(xì)胞浸潤(rùn)； 、化膿期：上皮壞死，纖毛脫落； 、并發(fā)癥期：骨髓炎，眶顱內(nèi)并發(fā)癥。 327 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 、全身癥狀：、全身癥狀： 畏寒，發(fā)熱，便秘，周身不適等，在兒童 可發(fā)生腹瀉。 328 、局部癥狀：、局部癥狀： 以鼻阻塞，多膿涕和頭痛為主。 * 鼻部癥狀鼻部癥狀 1）、鼻阻塞：）、鼻阻塞： 多為持續(xù)性，患側(cè)明顯，因鼻粘膜充血腫脹 和分泌物留置所致。 329 2）、多膿涕：）、多膿涕： 流大量膿性或粘膿性鼻涕，不易擤出， 牙源性上頜竇炎，病人常鼻涕發(fā)臭，自己 吸氣時(shí)聞及！前組鼻竇炎分泌物多由前鼻

35、 孔流出，后組鼻竇炎分泌物由后鼻孔流入 咽部，由口咳出。 330 3）、頭痛：）、頭痛： 其發(fā)生原因?yàn)榉置谖锪糁眉案]內(nèi)粘膜腫脹 壓迫神經(jīng)末梢所致，另外，細(xì)菌毒素刺激神 經(jīng)末梢亦可引起頭痛。 4 4）、嗅覺(jué)障礙；）、嗅覺(jué)障礙； 5 5）、鼻出血。）、鼻出血。 331 332 * 咽部癥狀咽部癥狀 如后組鼻竇所至。 * 耳部癥狀耳部癥狀 耳鳴、眩暈或聽(tīng)力減退等。 333 鼻源性頭痛的特點(diǎn)：鼻源性頭痛的特點(diǎn)： 1、一般都有鼻部癥狀，如鼻塞、膿涕等； 2、多為深部鈍痛或隱痛； 3、無(wú)搏動(dòng)性； 334 4、白天較重，休息時(shí)較輕； 5、頭痛常有一定的部位和時(shí)間； 6、底頭彎腰，引起鼻粘膜充血時(shí)則頭痛加重；

36、 7、鼻粘膜收縮或表面麻醉后減輕。 335 一般而言一般而言 前組鼻竇炎：引起的頭痛多在前組鼻竇炎：引起的頭痛多在 頭顱表面，頭顱表面， 位于頭的前部； 后組鼻竇炎：引起的頭痛則多位于頭顱后組鼻竇炎：引起的頭痛則多位于頭顱 深部，頭后部。頭痛多位于 同側(cè)，通常頭痛多有特定的 部位和明顯的時(shí)間規(guī)律。 336 不同鼻竇其頭痛部位和性質(zhì)特點(diǎn)各有不同：不同鼻竇其頭痛部位和性質(zhì)特點(diǎn)各有不同： 1、急性上頜竇炎：、急性上頜竇炎： 部位：部位： 同側(cè)面頰部或上列磨牙疼痛， 特點(diǎn)：特點(diǎn)： * 癥狀特點(diǎn)：脹痛，鈍痛；癥狀特點(diǎn)：脹痛，鈍痛； * 時(shí)間特點(diǎn)：晨起輕，午后重。時(shí)間特點(diǎn)：晨起輕，午后重。 337 2、急

37、性額竇炎：、急性額竇炎： 前額痛前額痛晨起感頭痛，漸漸加重，晨起感頭痛，漸漸加重， 午后減輕至夜間全部消失， 次日又同樣發(fā)作。 338 3、急性蝶竇炎：、急性蝶竇炎： 眼球深部疼痛，可放射到頭頂部，枕部， 晨起輕，午后重，與上頜竇炎相似。 339 4、急性篩竇炎：、急性篩竇炎： 一般頭痛較輕，局限鼻根部； 前組篩竇炎的頭痛特點(diǎn)與額竇炎相似，前組篩竇炎的頭痛特點(diǎn)與額竇炎相似， 后組篩竇炎的頭痛特點(diǎn)與蝶竇炎相似。后組篩竇炎的頭痛特點(diǎn)與蝶竇炎相似。 340 檢查和診斷：檢查和診斷： 除癥狀外，結(jié)合下列檢查進(jìn)行診斷： 1、局部皮膚紅腫及壓痛：、局部皮膚紅腫及壓痛： # 上頜竇炎面頰部或下眼瞼紅腫； #

38、 額竇炎額竇位局限性紅腫，眶內(nèi) 上角壓痛； # 篩竇炎鼻根部?jī)?nèi)眥紅腫，壓痛。 341 2、鼻腔檢查：、鼻腔檢查： 鼻內(nèi)鏡檢查: 1）、鼻腔粘膜明顯充血，中甲腫脹，尤以竇 口附近的粘膜明顯; 2）、鼻腔內(nèi)膿性分泌物多 前組中鼻甲； 后組嗅裂。 342 3、鼻竇、鼻竇X線片或線片或CT： 為診斷鼻竇炎的重要手段之一， 表現(xiàn)為粘膜增厚，密度增高。 4、穿刺沖洗：、穿刺沖洗： 343 治療：治療： 治療原則治療原則 # 根除病因； # 保證引流通暢； # 控制感染； # 預(yù)防并發(fā)癥。 344 1、一般治療：、一般治療： 1）、休息，熱飲； 2）、滴鼻藥， 2、抗生素及對(duì)癥處理：、抗生素及對(duì)癥處理： 頭

39、痛時(shí)用解熱鎮(zhèn)痛藥，抗組胺藥等。 3、體位引流法：、體位引流法： 先用1%麻黃素收縮鼻粘膜，使竇口通暢。 345 4、物理療法：、物理療法： 5、上頜竇穿刺沖刺法：、上頜竇穿刺沖刺法： 一般在全身癥狀消退及局部炎癥基本控 制后施行。 6、病因治療：、病因治療： 如鼻中隔偏曲手術(shù)。 346 347 慢性鼻竇炎慢性鼻竇炎 慢性鼻竇炎慢性鼻竇炎 常繼發(fā)于急性鼻竇炎之后，可單側(cè)發(fā)于某 一鼻竇，但常為多發(fā)性，凡一側(cè)或兩側(cè)鼻竇均 患炎癥者稱(chēng)全鼻竇炎。 348 病因：病因： 多由桿菌和球菌混合感染，多因急性鼻竇炎 反復(fù)發(fā)作未能得到適當(dāng)治療所致，其它病因與 急性鼻竇炎基本相似，特應(yīng)性體質(zhì)與本病關(guān)系 密切。 34

40、9 病理：病理： 竇內(nèi)粘膜水腫，增厚，淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞 浸潤(rùn)，上皮纖毛脫落，上皮化生以及息肉樣變。 350 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 癥狀：癥狀： 1、多涕：、多涕： 是慢性鼻竇炎主要癥狀之一，以病側(cè) 明顯，鼻涕多為粘膿性或膿性。 2、鼻塞：、鼻塞： 輕重不等，如鼻甲息肉樣變和分泌物 較多時(shí)鼻塞重。 351 3、頭痛：、頭痛： （慢性鼻竇炎頭痛不明顯，若有，也 不如急性嚴(yán)重） 一般多屬鈍痛，悶痛 （1）多因細(xì)菌毒素被吸收后，產(chǎn)生膿毒性 頭痛； （2）也可由于竇口阻塞，竇腔內(nèi)空氣被吸收 后形成負(fù)壓，產(chǎn)生真空性頭痛。 352 4、嗅覺(jué)減退或消失：、嗅覺(jué)減退或消失： 多為暫時(shí)性，少數(shù)為永久性。 5、全身

41、癥狀：、全身癥狀： 有時(shí)可引起精神不振，頭昏，記憶力 減退等全身癥狀。 353 檢查：檢查： 1、鼻粘膜慢性充血，腫脹或肥厚，中鼻甲 肥大或息肉樣變。 2、鼻道內(nèi)粘膿性或膿性分泌物多。 * 前組前組中鼻道有膿，中鼻道有膿， * 后組后組嗅裂有膿。嗅裂有膿。 354 診斷；診斷； 除病史，癥狀，檢查外，可行鼻竇拍片， 鼻竇穿刺或行纖維鼻竇鏡檢查及A超。 355 治療：治療： 原則：原則： # 改善鼻腔通氣引流， # 根治感染病灶， # 處理變態(tài)反應(yīng)。 356 1、局部滴鼻藥：、局部滴鼻藥： 以減充血?jiǎng)橹鳎纳票乔煌庖鳎?抗過(guò)敏，抗炎。 1%麻黃素， 0.5%可的松， 1%鏈霉素。 357

42、2、上頜竇穿刺沖洗：、上頜竇穿刺沖洗： 分泌物培養(yǎng)+藥敏 3、鼻竇負(fù)壓置換療法：、鼻竇負(fù)壓置換療法： 鼻腔急性炎癥出血時(shí)不宜使用。 雙重作用：雙重作用： 1）吸出膿液， 2）治療藥液置入。 358 4、輔助性手術(shù)療法：、輔助性手術(shù)療法： 慢性鼻竇炎多因竇口引流受阻所致， 因此中鼻甲切除，鼻息肉摘除，鼻中 隔矯正對(duì)本病有治療作用。 359 5、鼻竇根治術(shù)（傳統(tǒng)性）：、鼻竇根治術(shù)（傳統(tǒng)性）： 對(duì)上述保守療法無(wú)效時(shí)可以使用， 術(shù)中將不可逆的病變粘膜予以清除， 擴(kuò)大自然孔等。 360 6、功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)：、功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)： 原則：原則： 是解除鼻腔和鼻竇開(kāi)口的通氣和引流障礙。 特點(diǎn)：特點(diǎn)：

43、 是通過(guò)小范圍或局限性手術(shù)解除廣泛的 鼻竇病變，如鉤突切除術(shù)； 鼻竇開(kāi)口擴(kuò)大術(shù)等。 361 362 思考題：思考題： 慢性鼻竇炎的常見(jiàn)原因是什么？慢性鼻竇炎的常見(jiàn)原因是什么？ 363 第十四章第十四章 鼻源性并發(fā)癥鼻源性并發(fā)癥 364 第十四章第十四章 鼻源性并發(fā)癥鼻源性并發(fā)癥 鼻及鼻竇炎癥可引起顱內(nèi)并發(fā)癥，自抗生素廣泛 應(yīng)用以來(lái)，此類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生率已顯著減少。 鼻腔與鼻竇與顱腦相鄰，鼻腔頂壁，額竇后壁， 篩竇頂壁均鄰前顱凹，碟竇上壁按中顱凹，骨板極 為菲薄，若有先天性缺損，粘膜與硬腦膜相接，故 鼻腔、鼻竇外傷及炎癥可波及顱內(nèi)。 365 病因： 1、鼻竇急性感染，以額竇炎所致者較多，蝶竇 炎次

44、之，篩竇炎又次之，上頜竇炎最少。 2、鼻部外傷。 3、腦脊液鼻漏。 4、戰(zhàn)時(shí)鼻竇內(nèi)異物。 5、鼻科手術(shù)誤傷。 366 臨床表現(xiàn)： 1、硬腦膜外膿腫 常繼發(fā)于急性額竇炎和額骨骨髓炎。 1）原發(fā)病灶癥狀。 2）頭痛加重，臥位尤甚。 3）惡心、嘔吐。 4）脈緩，與顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象。如頭痛， 視乳頭水腫。 5）腦脊液檢查一般正常。 367 2、硬腦膜下膿腫。 常有化膿性腦膜炎或其它顱內(nèi)并發(fā)癥，鼻源性 顱內(nèi)并發(fā)癥常有二、三種病變聯(lián)合發(fā)生。 為硬腦膜下腔彌漫性或包裹性積膿。 1）頭痛。 2）發(fā)熱。 368 3）顱內(nèi)壓增高癥狀，如惡心，嘔吐，頭痛重，脈 緩、視乳頭水腫。 因本病缺乏特殊獨(dú)立癥狀，故術(shù)前診斷較難

45、， 故經(jīng)行CT掃描和手術(shù)探查方能確診。 369 3、化膿性腦膜炎 因感冒時(shí)游泳潛水或鼻部外傷引起者發(fā)病急驟 患者很快昏迷并出現(xiàn)休克。 由鼻竇炎引起者有時(shí)發(fā)病緩慢。 癥狀和體征與其他原因所致的化膿性腦膜炎相 似，如腦膜刺激癥。 370 4、腦膿腫 由額竇炎引起者大多在大腦額葉。 1）顱內(nèi)壓增高癥狀，頭痛，嘔吐，脈緩， 視神經(jīng)乳頭水腫。 2) 性格改變。 3) 后天獲得性復(fù)雜動(dòng)作障礙，如書(shū)寫(xiě)不能， 失讀癥。 371 4）膿腫位于左額葉前部或累及額葉小腦束時(shí)， 于出現(xiàn)小腦癥狀，如眩暈，運(yùn)動(dòng)失調(diào)，輪替 運(yùn)動(dòng)不能，眼震等。 5）膿腫位于額葉后，影響前中回時(shí)，則對(duì)側(cè) 肢體癱瘓。 6）CT掃描可發(fā)現(xiàn)膿腫部位

46、。 372 5、海面竇血栓性靜脈炎。 以鼻癤引起者較多。蝶竇炎，鼻源性眶內(nèi)感染亦 可引起本病。 1）先有膿毒血癥的癥狀，如寒戰(zhàn)，高熱。 2）繼而出現(xiàn)眼靜脈回流受阻癥狀，如眼瞼及 結(jié)膜水腫，眼球突出，視乳頭水腫。 3）腦神經(jīng)麻痹，如眼球固定，瞳孔散大。 4）伴發(fā)化腦者，則有頸強(qiáng)，昏迷，死亡率高。 373 治療：治療： 1、病灶性鼻竇行根治術(shù)，去除有炎癥或壞死的 竇壁直至正常范圍。 2、廣泛暴露硬腦膜，使膿腫獲得充分引流。 3、運(yùn)用足量抗生素，（可透過(guò)血腦屏障者）。 4、支持療法及對(duì)癥治療，如海面竇血栓性靜脈 炎可考慮使用抗凝劑，必要時(shí)可請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)、 外科協(xié)診。 374 思考題： 試述鼻源性顱內(nèi)并發(fā)

47、癥的種類(lèi) 及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。 375 第十五章第十五章 真菌性鼻及鼻竇炎真菌性鼻及鼻竇炎 376 真菌性鼻真菌性鼻-鼻竇炎鼻竇炎 由于抗生素的廣泛、長(zhǎng)期應(yīng)用，鼻真菌病越來(lái) 越多，越來(lái)越受到重視。 377 病因：病因： 1、長(zhǎng)期使用抗生素、類(lèi)固醇激素、免疫抑制劑。 2、癌癥放療后。 3、消耗性疾病，如燒傷，糖尿病。 致病真菌包括曲霉菌，念珠菌，毛霉菌等，以 鼻曲霉菌病較為常見(jiàn)。 378 病理：病理： 可分為非侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎，侵襲型（暴 發(fā)型）真菌性鼻-鼻竇炎. 非侵襲型者又可分為真菌球和變應(yīng)性真菌性鼻- 鼻竇炎. 侵襲型者則分為急性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎和 慢性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎。 3

48、79 1、非侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎 病理學(xué)特征是真 菌感染局限在鼻竇腔內(nèi)，粘膜和骨壁內(nèi)無(wú)真菌侵犯。 （1）真菌球：鼻竇內(nèi)病變特征為肉芽腫樣、干酪 樣或壞死樣物，呈暗褐或灰黑色團(tuán)塊。鏡下特征是 見(jiàn)大量真菌菌絲、孢子、退變的白細(xì)胞和上皮細(xì)胞。 380 （2） 變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎：鼻竇內(nèi)病變特征 為一堅(jiān)硬、易碎或粘稠如濕泥狀物，黃綠色或棕色。 鏡下特征（HE染色）表現(xiàn)為在無(wú)定形淡嗜酸性或 淡嗜堿性變應(yīng)性粘蛋白。 381 2、侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎 病理特征是真菌感 染不僅位于鼻竇腔，同時(shí)侵犯鼻竇粘膜和骨壁。 鼻竇內(nèi)病變特征表現(xiàn)為壞死樣組織、干酪樣物或肉 芽樣物，并有大量粘稠分泌物，或血性分泌物。

49、鏡 下特征是見(jiàn)大量真菌。 382 （1） 急性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎：病理改變迅 速向周?chē)Y(jié)構(gòu)和組織發(fā)展。 （2）慢性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎：病理改變進(jìn)展 緩慢，早期真菌侵犯多限制在鼻竇腔內(nèi)、粘膜和骨 壁。后期侵犯周?chē)Y(jié)構(gòu)和組織。 383 臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷 1、真菌球 單側(cè)鼻竇發(fā)病，以上頜竇發(fā)病率最高， 如單側(cè)鼻塞、流膿涕，或有惡臭等。 真菌球發(fā)展較大者，可有面部隆起和疼痛。 鼻竇CT顯示單竇不均勻密度增高，70%可見(jiàn)高密 度鈣化斑或點(diǎn)，無(wú)骨質(zhì)破壞。多見(jiàn)于老人，女性 多于男性。 384 2、變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎 多發(fā)生在有免疫能 力的成人和青年人，多有特應(yīng)性體質(zhì)，多有 長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)

50、作的全鼻竇炎或鼻息肉史或合并 哮喘病，多發(fā)生在額竇、篩竇和上頜竇。 鼻竇CT顯示病變中央高密度的變應(yīng)性粘蛋白影。 385 診斷主要依據(jù)診斷主要依據(jù) （1）常有特應(yīng)性體質(zhì)或哮喘病史，伴多發(fā)性息肉 或手術(shù)史。 （2）變應(yīng)原皮試或血清學(xué)檢查證實(shí)為型變態(tài)反應(yīng)。 （3）典型鼻竇CT或MRI。 （4）典型組織病理學(xué)。 （5）Comori染色（六胺銀染色）可見(jiàn)病變組織中 有真菌菌絲。 386 3、急性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎 多發(fā)生于免疫 功能低下或缺陷者，常見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒、器 官移植、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或抗腫瘤藥物或廣譜 抗生素、放療及HIV病人。 致病菌主要為曲霉菌和毛霉菌。病變進(jìn)展迅速， 病情兇險(xiǎn)

51、，死亡率高。 387 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)： 1）、發(fā)熱。 2）、鼻腔結(jié)構(gòu)破壞。 3）、大量膿性結(jié)痂。 4）、眶周及面頰部腫脹、疼痛。 388 4、慢性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎 特點(diǎn)：是具有緩慢進(jìn)行性的組織侵犯。常見(jiàn) 致病菌為曲霉菌。早期病變限于鼻竇，后期病變侵 犯不同部位時(shí)，引起相應(yīng)癥狀。 389 治療與效果治療與效果 1、手術(shù)治療 非侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎 行竇內(nèi) 病變清除術(shù)。 2、藥物治療 真菌球術(shù)后不需配合抗真菌藥物治 療。較常用的是伊曲康唑和二性霉素B。 390 3、其他治療 侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎 術(shù)后應(yīng) 用抗真菌藥物灌洗術(shù)腔。 真菌球多經(jīng)手術(shù)后獲得治愈。 變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎 在術(shù)后

52、配合合理的 類(lèi)固醇治療，預(yù)后較佳。早期慢性侵襲性真菌性 鼻-鼻竇炎 多一次手術(shù)后獲得治愈，后期慢性侵 襲性真菌性鼻-鼻竇炎 易復(fù)發(fā)，預(yù)后較差。急性 侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎 死亡率極高。 391 思考題： 試述FRS的治療原則。 392 第十六章第十六章 鼻鼻 囊囊 腫腫 393 鼻前庭囊腫鼻前庭囊腫 病因：病因： 病理：病理： 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 診斷：診斷： 治療：治療： 394 鼻竇囊腫鼻竇囊腫 一、鼻竇粘液囊腫一、鼻竇粘液囊腫 病因：病因： 病理：病理： 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 診斷：診斷： 治療：治療： 395 二、鼻竇粘液膜囊腫二、鼻竇粘液膜囊腫 病因：病因： 病理：病理： 臨床表現(xiàn)

53、：臨床表現(xiàn)： 診斷：診斷： 治療：治療： 396 三、上頜竇牙源性鼻竇囊腫三、上頜竇牙源性鼻竇囊腫 病因：病因： 病理：病理： 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 診斷：診斷： 治療：治療： 397 398 399 鼻腔及鼻竇良性腫瘤鼻腔及鼻竇良性腫瘤 鼻腔及鼻竇良性腫瘤較少見(jiàn)，但種類(lèi)繁多， 其中以血管瘤、乳頭狀瘤、骨瘤較為多發(fā)。 400 思考題： 試述鼻及鼻竇囊腫的種類(lèi)及治療原則。 401 第十七章第十七章 鼻顱底腫瘤鼻顱底腫瘤 402 血管瘤血管瘤 血管瘤血管瘤(hemangioma)的分類(lèi)不統(tǒng)一， 一般分為毛細(xì)血管瘤（又稱(chēng)單純性血管瘤） 和海綿狀血管瘤。 毛細(xì)血管瘤多發(fā)于鼻中隔前部，臨床上 又稱(chēng)為鼻中

54、隔出血性息肉，而海綿狀血管瘤 多見(jiàn)于上額竇。 403 病因：病因： 未明，可能由下列情況所致。 1、外傷（挖鼻損傷）； 2、感染 ； 3、局部血液循環(huán)障礙 （毛細(xì)血管擴(kuò)張性肉芽種）。 404 病理：病理： 1、毛細(xì)血管瘤：小、有蒂、鮮紅或暗紅。 2、海綿狀血管瘤：大、基廣、無(wú)包膜。 405 臨床表現(xiàn)及診斷：臨床表現(xiàn)及診斷： 1、鼻出血：、鼻出血：一側(cè)，量少，而經(jīng)常，或一次性 大量出血，不易自止。 2、鼻塞：、鼻塞：瘤體過(guò)大時(shí)出現(xiàn)，多為單側(cè)。 3、上額竇血管瘤：、上額竇血管瘤：可因腫瘤向外擴(kuò)展而引起 面部畸形，向上擴(kuò)展而出現(xiàn)眼球移位， 復(fù)視及頭痛。 406 4、原發(fā)于鼻腔者，原發(fā)于鼻腔者，可見(jiàn)鼻

55、中隔前部色紅或 紫紅，質(zhì)軟，形園，易出血，帶蒂 或廣基腫物。 原發(fā)于上頜竇者，原發(fā)于上頜竇者，可呈出血性肉芽狀 突出于中鼻道病變，而誤行鼻息肉 摘除術(shù)，致嚴(yán)重的鼻出血。 407 5、鼻竇、鼻竇X線拍片：線拍片： 可見(jiàn)腫瘤陰影，但往往誤認(rèn)為上頜 竇惡性腫瘤。 6、上頜竇穿刺：、上頜竇穿刺： 可抽出鮮血，有助于診斷。 7、上頜竇手術(shù)探查：、上頜竇手術(shù)探查： 可獲確診。 408 治療：治療： 手術(shù)摘除為主。 1、鼻腔毛細(xì)血管瘤切除后，在其根部行電 凝固，冷凍，或激光，以防復(fù)發(fā)。 2、上頜竇海綿狀血管瘤：術(shù)前行小劑量 放射治療，待其收縮，變硬后再行摘除。 409 乳頭狀瘤乳頭狀瘤 鼻腔和鼻竇乳頭狀瘤鼻

56、腔和鼻竇乳頭狀瘤(papiloma) 是一種炎性上皮腫瘤，分硬性和軟性?xún)煞N。 硬性腫瘤硬性腫瘤又稱(chēng)為鱗狀上皮乳頭狀瘤鱗狀上皮乳頭狀瘤 屬于外生性瘤，質(zhì)硬，呈桑椹狀， 多為單發(fā)，臨床上見(jiàn)于鼻前庭，鼻中隔 等處。 410 軟性乳頭狀瘤軟性乳頭狀瘤 來(lái)自鼻腔及鼻竇粘膜的上皮組織，即粘膜 的間質(zhì)增殖明顯，特點(diǎn)是上皮成分向基質(zhì)內(nèi)呈 內(nèi)翻性增生，而上皮基底膜完整，故稱(chēng)為 內(nèi)翻性乳頭狀瘤內(nèi)翻性乳頭狀瘤，此屬良性，但術(shù)后常易復(fù)發(fā)， 本病多見(jiàn)于40歲以上的男性，男女比為3：1， 單側(cè)發(fā)病。 411 病因：病因：不明 1、外傷、外傷（挖鼻損傷）： 2、感染：、感染：近來(lái)認(rèn)為與乳頭狀病毒感染 有關(guān)。 412 病理：

57、病理： 1、硬性乳頭狀瘤：、硬性乳頭狀瘤： 上皮向體表增生，間質(zhì)少，上皮為 鱗狀細(xì)胞。 2、軟性乳頭狀瘤：、軟性乳頭狀瘤： 上皮向間質(zhì)內(nèi)生長(zhǎng)，基底膜完整， 上皮細(xì)胞以移行性上皮多見(jiàn)。 413 臨床表現(xiàn)及診斷：臨床表現(xiàn)及診斷： 1、鼻塞， 為主要癥狀，一側(cè)或兩側(cè)，多一側(cè)。 2、血性鼻涕，合并感染灶。 3、嗅覺(jué)減退， 4、頭痛，當(dāng)腫瘤過(guò)大或影響鼻竇通氣引流時(shí)； 414 4、鼻腔檢查可見(jiàn)腫瘤新生物， 硬性乳頭狀瘤外觀呈乳頭狀，廣基， 質(zhì)較硬，色灰。 內(nèi)翻性乳頭狀瘤外觀貌似息肉，不 透明，一般為廣基，呈彌漫性生長(zhǎng)， 質(zhì)軟，觸易出血，可單發(fā)或多發(fā)外 觀呈乳頭樣，具有破壞力，能破壞 骨質(zhì)，多原發(fā)于鼻腔側(cè)壁

58、。 415 5、活檢：可確診，有時(shí)誤行鼻息肉手術(shù)， 因術(shù)中易出血而術(shù)后行活檢而確診， 惡變率2%20%. 6、鼻竇X線拍片：可觀察病變范圍，以利 選擇術(shù)式，如上頜竇受侵，需行鼻側(cè) 切開(kāi)。 416 治療：治療： 原則；手術(shù)徹底切除腫瘤。原則；手術(shù)徹底切除腫瘤。 1、鼻前庭及鼻中隔的乳頭狀瘤（硬性）、鼻前庭及鼻中隔的乳頭狀瘤（硬性） （1）、完整切除。 （2）、術(shù)后根部涂以鴉膽子油或電凝固。 417 2、內(nèi)翻性乳頭狀瘤、內(nèi)翻性乳頭狀瘤 （1）、鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)，徹底切除鼻腔鼻竇 腫瘤， 范圍要廣。 （2）、復(fù)發(fā)者加術(shù)后放療。 （3）、定期復(fù)查。 418 鼻腔及鼻竇惡性腫瘤鼻腔及鼻竇惡性腫瘤 據(jù)我國(guó)統(tǒng)計(jì)耳

59、鼻咽喉惡性腫瘤約占 全身惡性腫瘤的20%25%,其中發(fā)生于 鼻及鼻竇者約占20%. 又據(jù)統(tǒng)計(jì)，男女發(fā)病約為3：1，國(guó)外 報(bào)導(dǎo)男女比為2：1，發(fā)生于4060歲之間 者約占62%。 419 鼻腔及鼻竇惡性腫瘤以鱗狀上皮癌最 多見(jiàn)，占60%，其次為腺癌，肉癌，此外 尚有淋巴上皮癌，移行細(xì)胞癌等。 鼻竇的惡性腫瘤較原發(fā)于鼻腔者為多 見(jiàn)，而上頜竇惡性腫瘤又為鼻竇惡性腫瘤 中最為多見(jiàn)者，甚至可高達(dá)6080%，并且 1/3上頜竇癌伴有篩竇癌，原發(fā)于篩竇惡性 腫瘤次之，額竇者又次之，蝶竇者罕見(jiàn)。 420 鼻腔及鼻竇腫瘤的特點(diǎn)：鼻腔及鼻竇腫瘤的特點(diǎn)： 1、從腫瘤類(lèi)型而言，惡性者較良性為 多見(jiàn)。 2、所有惡性腫瘤

60、幾全屬原發(fā)性，轉(zhuǎn)移 者極為罕見(jiàn)。 3、鼻及鼻竇鄰近眼眶及顱內(nèi)，且鼻竇 及鼻腔的惡性腫瘤在晚期其癥狀不 可區(qū)分，故早期診斷甚為重要。 421 422 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 1、鼻塞：、鼻塞： 當(dāng)腫瘤發(fā)生于或侵入鼻腔時(shí)出現(xiàn)，故在 鼻腔惡性腫瘤為一早期癥狀，而在鼻竇者 則為晚期癥狀。其特點(diǎn)為一側(cè)漸進(jìn)性鼻塞， 發(fā)展較快，晚期則為持續(xù)性鼻塞，并可能 為雙側(cè)性。 423 2、鼻出血及血性鼻涕：、鼻出血及血性鼻涕： 凡年近40歲，短期內(nèi)一側(cè)鼻腔經(jīng)常 少量出血或涕中帶血，分泌物為粘膿 性或膿性，并且有一種特殊臭味（有 人稱(chēng)為癌腫氣味）者，均應(yīng)想到 惡性腫瘤惡性腫瘤。 或檢查時(shí)不能發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)血液 來(lái)自中鼻