心包疾病講授目的和要求

1、心包疾病心包疾病 掌握：心包疾病的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)掌握：心包疾病的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn) 熟悉：心包疾病的病因、縮窄性心包炎的定義熟悉：心包疾病的病因、縮窄性心包炎的定義 了解：心包疾病的病理及發(fā)生機(jī)制了解：心包疾病的病理及發(fā)生機(jī)制 講授目的和要求講授目的和要求 心包疾病是一種臨床常見病，占心內(nèi)科住院患者的心包疾病是一種臨床常見病，占心內(nèi)科住院患者的1.5-6 定義：臟層和壁層心包膜的炎性病變定義：臟層和壁層心包膜的炎性病變 發(fā)生狀況：心包本身的炎癥發(fā)生狀況：心包本身的炎癥 全身疾病的一部分全身疾病的一部分 局部鄰近組織的炎癥蔓延或損傷所致局部鄰近組織的炎癥蔓延或損傷所致 臨床分型：急性臨床分型

2、：急性 6周內(nèi)周內(nèi) 亞急性亞急性 半年內(nèi)半年內(nèi) 慢性慢性 超過半年超過半年 概概 述述 病病 因因 1 1、感染：細(xì)菌、病毒、真菌、霉菌、寄生蟲、立克次體。、感染：細(xì)菌、病毒、真菌、霉菌、寄生蟲、立克次體。 2 2、腫瘤：原發(fā)性、繼發(fā)性、腫瘤：原發(fā)性、繼發(fā)性 3 3、自身免疫性：、自身免疫性： 風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱 膠原組織疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)膠原組織疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié) 節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心臟損傷后、節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心臟損傷后、 4 4、 內(nèi)分泌、代謝：尿毒癥、粘液性水腫內(nèi)分泌、代謝：尿毒癥、粘液性水腫 5 5、鄰近器官疾?。杭毙孕墓！⑿啬ぱ?、鄰近器官疾病：急性心梗

3、、胸膜炎 6 6、病因不明：非特異性、病因不明：非特異性 7 7、先天性異常：心包缺損、囊腫、先天性異常：心包缺損、囊腫、 8 8、其他：外傷、放射、肼笨達(dá)嗪等、其他：外傷、放射、肼笨達(dá)嗪等 我國以結(jié)核性心包炎最常見，國外以非特異性心包炎為多我國以結(jié)核性心包炎最常見，國外以非特異性心包炎為多 一、急性心包炎一、急性心包炎 急性心包炎是心包臟層和壁層的急性炎癥急性心包炎是心包臟層和壁層的急性炎癥 病因大都繼發(fā)于全身性疾病，臨床上以非特異性、結(jié)核性、病因大都繼發(fā)于全身性疾病，臨床上以非特異性、結(jié)核性、 風(fēng)濕性、以及心肌梗塞、尿毒癥和腫瘤等引起者較為多見風(fēng)濕性、以及心肌梗塞、尿毒癥和腫瘤等引起者較為

4、多見 近年來，由于抗生素等藥物的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌性和風(fēng)濕性近年來，由于抗生素等藥物的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌性和風(fēng)濕性 己明顯減少，而急性非特異性心包炎漸趨增多己明顯減少，而急性非特異性心包炎漸趨增多 概概 述述 正常心包內(nèi)有正常心包內(nèi)有5050mlml液體液體 心包炎可分為纖維蛋白性及漿液纖維蛋白性兩個(gè)階段心包炎可分為纖維蛋白性及漿液纖維蛋白性兩個(gè)階段 心包炎初期，壁層和臟層心包有充血、腫脹及有纖維蛋白、心包炎初期，壁層和臟層心包有充血、腫脹及有纖維蛋白、 白細(xì)胞和若干內(nèi)皮細(xì)胞滲出，稠厚的滲出物可局限于心包一處或白細(xì)胞和若干內(nèi)皮細(xì)胞滲出，稠厚的滲出物可局限于心包一處或 布滿整個(gè)心臟的表面，使心包膜變粗糙

5、。如滲出物增多，形成漿布滿整個(gè)心臟的表面，使心包膜變粗糙。如滲出物增多，形成漿 液纖維蛋白性滲出液。滲液量可由液纖維蛋白性滲出液。滲液量可由100100m1m1至至2323升不等，心外膜下升不等，心外膜下 的心肌常有炎性變化的心肌常有炎性變化 病理解剖病理解剖 痊愈時(shí)，滲液可在痊愈時(shí)，滲液可在2323周或更短的時(shí)間內(nèi)重吸收，但也有滲周或更短的時(shí)間內(nèi)重吸收，但也有滲 出液殘留數(shù)日或數(shù)年之久，如結(jié)核性心包炎。心包炎癥消散后，出液殘留數(shù)日或數(shù)年之久，如結(jié)核性心包炎。心包炎癥消散后， 可遺留有不同程度的粘連，有的兩層心包有明顯增厚及粘連使心可遺留有不同程度的粘連，有的兩層心包有明顯增厚及粘連使心 包腔

6、完全封閉，形成堅(jiān)厚的疤痕、壓縮心臟及大血管根部，影響包腔完全封閉，形成堅(jiān)厚的疤痕、壓縮心臟及大血管根部，影響 心臟舒張，成為慢性縮窄性心包炎心臟舒張，成為慢性縮窄性心包炎 心包腔內(nèi)滲液量不多時(shí)，不至影響心臟功能。大量滲液或滲心包腔內(nèi)滲液量不多時(shí)，不至影響心臟功能。大量滲液或滲 液量雖不太多，如僅液量雖不太多，如僅200300m1，但產(chǎn)生甚速時(shí)，也可引起心但產(chǎn)生甚速時(shí)，也可引起心 包腔內(nèi)壓力明顯升高，使左、右心室受壓，心室舒張及充盈受到包腔內(nèi)壓力明顯升高，使左、右心室受壓，心室舒張及充盈受到 限制，出現(xiàn)靜脈回流受阻，靜脈壓升高和心室充盈不足，心縮排限制，出現(xiàn)靜脈回流受阻，靜脈壓升高和心室充盈不足

7、，心縮排 血量減少以及動(dòng)脈血壓下降等征象，稱為心包填塞。慢性心包填血量減少以及動(dòng)脈血壓下降等征象，稱為心包填塞。慢性心包填 塞者，靜脈淤血表現(xiàn)較為突出，而在急性心包填塞者主要表現(xiàn)為塞者，靜脈淤血表現(xiàn)較為突出，而在急性心包填塞者主要表現(xiàn)為 動(dòng)脈壓下降甚至休克。動(dòng)脈壓下降甚至休克。 病理生理病理生理 一、癥狀一、癥狀 1 1、全身癥狀：發(fā)熱、畏寒、多汗、困乏、食欲不振、干咳、嘶、全身癥狀：發(fā)熱、畏寒、多汗、困乏、食欲不振、干咳、嘶 啞、吞咽困難呃逆等啞、吞咽困難呃逆等 2 2、呼吸困難：、呼吸困難： 原因：心包積液壓迫癥狀原因：心包積液壓迫癥狀 機(jī)理：機(jī)理：肺淤血、肺或支氣管受壓肺淤血、肺或支氣管

8、受壓 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 3 3、心前區(qū)疼痛、心前區(qū)疼痛 時(shí)間：纖維蛋白性炎癥階段；時(shí)間：纖維蛋白性炎癥階段； 部位：心前區(qū)或胸骨后；部位：心前區(qū)或胸骨后； 放射痛：左肩、左臂、左肩胛區(qū)或上腹部；放射痛：左肩、左臂、左肩胛區(qū)或上腹部； 性質(zhì)：尖銳劇痛或沉重的悶痛、隨呼吸、咳嗽、吞咽、體位改變性質(zhì)：尖銳劇痛或沉重的悶痛、隨呼吸、咳嗽、吞咽、體位改變 而加重。而加重。 原因：臟層心包膜無痛覺神經(jīng)，只有在左側(cè)第五、六肋間水平面原因：臟層心包膜無痛覺神經(jīng)，只有在左側(cè)第五、六肋間水平面 以下的壁層心包膜有痛覺纖維，所以當(dāng)心包炎累及該部或并有膈以下的壁層心包膜有痛覺纖維，所以當(dāng)心包炎累及該部或并有膈 胸膜炎

9、時(shí)方出現(xiàn)疼痛；胸膜炎時(shí)方出現(xiàn)疼痛； 特點(diǎn)：急性非特異性心包炎常伴胸膜炎，疼痛劇烈。結(jié)核性及尿特點(diǎn)：急性非特異性心包炎常伴胸膜炎，疼痛劇烈。結(jié)核性及尿 毒癥性心包炎時(shí)，疼痛較輕。毒癥性心包炎時(shí)，疼痛較輕。 二、體征二、體征 1. 1. 心包摩擦音心包摩擦音 特點(diǎn)：抓刮樣、粗糙的高頻音，較心音長，但較雜音短特點(diǎn)：抓刮樣、粗糙的高頻音，較心音長，但較雜音短 部位：心前區(qū)、胸骨左緣第三、四肋間隙最顯著；前俯坐位易聽到部位：心前區(qū)、胸骨左緣第三、四肋間隙最顯著；前俯坐位易聽到 時(shí)相：時(shí)相：3 3相性，分別為心房收縮、心室收縮和心室舒張?jiān)缙诮M成相性，分別為心房收縮、心室收縮和心室舒張?jiān)缙诮M成 原因：兩層心

10、包膜因發(fā)炎表面粗糙并有纖維蛋白滲出，心臟搏動(dòng)時(shí)、原因：兩層心包膜因發(fā)炎表面粗糙并有纖維蛋白滲出，心臟搏動(dòng)時(shí)、 互相摩擦而產(chǎn)生互相摩擦而產(chǎn)生 時(shí)間：通常持續(xù)時(shí)間短暫，它可存在數(shù)小時(shí)、數(shù)天，少數(shù)可達(dá)數(shù)周，時(shí)間：通常持續(xù)時(shí)間短暫，它可存在數(shù)小時(shí)、數(shù)天，少數(shù)可達(dá)數(shù)周， 當(dāng)心包積液增多，使兩層心包分開時(shí)，摩擦音可減弱甚至消失當(dāng)心包積液增多，使兩層心包分開時(shí)，摩擦音可減弱甚至消失 2 2、心包積液、心包積液 心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，呈絕對濁音心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，呈絕對濁音 心尖搏動(dòng)減弱，或消失心尖搏動(dòng)減弱，或消失 心音低、遙遠(yuǎn)心音低、遙遠(yuǎn) EwartEwart征（）：左肩胛角下扣濁音，語顫增強(qiáng)，支氣管呼吸音征

11、（）：左肩胛角下扣濁音，語顫增強(qiáng)，支氣管呼吸音 RotchRotch征（）：胸骨右緣第征（）：胸骨右緣第3-63-6肋間扣實(shí)音肋間扣實(shí)音 頸靜脈努張，肝腫大、下肢浮腫腹水等頸靜脈努張，肝腫大、下肢浮腫腹水等 3 3、心臟壓塞征、心臟壓塞征 頸靜脈怒張：頸靜脈怒張： 靜脈壓顯著升高靜脈壓顯著升高 血壓下降：收縮壓下降、舒張壓不變，脈壓減小，出現(xiàn)休克征象血壓下降：收縮壓下降、舒張壓不變，脈壓減小，出現(xiàn)休克征象 奇脈：吸氣時(shí)脈搏減弱或消失，呼氣時(shí)脈搏增強(qiáng)或重現(xiàn)。主要是由奇脈：吸氣時(shí)脈搏減弱或消失，呼氣時(shí)脈搏增強(qiáng)或重現(xiàn)。主要是由 于呼氣期收縮壓較吸氣期高出于呼氣期收縮壓較吸氣期高出1.331.33Kp

12、a Kpa （10 mmHg)10 mmHg)以上造成以上造成 KussmaulKussmaul征：慢性心包填塞時(shí)，靜脈淤血明顯，頸靜脈怒張，征：慢性心包填塞時(shí)，靜脈淤血明顯，頸靜脈怒張， 但搏動(dòng)不顯著，且在吸氣期更明顯但搏動(dòng)不顯著，且在吸氣期更明顯 肝頸靜脈回流征：陽性肝頸靜脈回流征：陽性 肝臟腫大：伴壓痛肝臟腫大：伴壓痛 腹水、下肢浮腫腹水、下肢浮腫 4 4、急性大量心包積液征：、急性大量心包積液征： 主要發(fā)生在外傷、心臟破裂、冠脈斷裂或損傷時(shí)主要發(fā)生在外傷、心臟破裂、冠脈斷裂或損傷時(shí) 出現(xiàn)出現(xiàn)BECKBECK三聯(lián)征：血壓下降或休克、頸靜脈顯著三聯(lián)征：血壓下降或休克、頸靜脈顯著 怒張、心音

13、低弱或遙遠(yuǎn)怒張、心音低弱或遙遠(yuǎn) 一、化驗(yàn)檢查一、化驗(yàn)檢查 感染性性心包炎者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性感染性性心包炎者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性 粒細(xì)胞明顯增高。粒細(xì)胞明顯增高。ESRESR加快加快 二、二、X X線檢查線檢查 成人心包積液大于成人心包積液大于250250mlml時(shí)，心臟陰影才時(shí)，心臟陰影才 出現(xiàn)普遍性的向兩側(cè)擴(kuò)大出現(xiàn)普遍性的向兩側(cè)擴(kuò)大 當(dāng)超過當(dāng)超過10001000m1m1時(shí)，心影明顯擴(kuò)張，外形時(shí)，心影明顯擴(kuò)張，外形 呈三角形或燒瓶狀，各心緣弓的正常界限消呈三角形或燒瓶狀，各心緣弓的正常界限消 失，透視可見心臟搏動(dòng)減弱或消失失，透視可見心臟搏動(dòng)減弱或消失 肺野清晰肺野清晰 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室

14、及其他檢查 三、心電圖檢查三、心電圖檢查 由于炎癥常波及心外膜下心肌，而出現(xiàn)廣泛的心肌損傷型心由于炎癥常波及心外膜下心肌，而出現(xiàn)廣泛的心肌損傷型心 電圖改變：電圖改變： 1 1、除、除AVRAVR導(dǎo)聯(lián)外導(dǎo)聯(lián)外, ,各導(dǎo)聯(lián)各導(dǎo)聯(lián)STST段普遍出現(xiàn)弓背向下抬高，經(jīng)數(shù)日段普遍出現(xiàn)弓背向下抬高，經(jīng)數(shù)日 至數(shù)周后恢復(fù)至數(shù)周后恢復(fù) 2 2、T T波低平或倒置，持續(xù)數(shù)周或數(shù)日，心包炎消失后可恢復(fù)波低平或倒置，持續(xù)數(shù)周或數(shù)日，心包炎消失后可恢復(fù) 3 3、肢導(dǎo)聯(lián)、肢導(dǎo)聯(lián)QRSQRS波群低電壓波群低電壓 4 4、“電交替電交替”現(xiàn)象：大量心包積液時(shí)可出現(xiàn)，多與心臟懸現(xiàn)象：大量心包積液時(shí)可出現(xiàn)，多與心臟懸 浮在心包

15、腔中致機(jī)械活動(dòng)加大有關(guān)浮在心包腔中致機(jī)械活動(dòng)加大有關(guān) 5 5、竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過速 6 6、無病理性、無病理性Q Q波波 心包積液急性心梗 電交替電交替 四、超聲心動(dòng)圖檢查四、超聲心動(dòng)圖檢查 當(dāng)心包積液量超過當(dāng)心包積液量超過5050m1m1時(shí)，時(shí)，M M型超聲心型超聲心 動(dòng)圖即顯示在心室收縮時(shí)左心室后壁與后動(dòng)圖即顯示在心室收縮時(shí)左心室后壁與后 心包壁層間有液性暗區(qū)；如該暗區(qū)在舒張心包壁層間有液性暗區(qū)；如該暗區(qū)在舒張 期亦可見，表現(xiàn)積液量在期亦可見，表現(xiàn)積液量在400500400500m1m1 二維超聲心動(dòng)圖，在心包內(nèi)有中等積二維超聲心動(dòng)圖，在心包內(nèi)有中等積 液量時(shí)，可見液性暗區(qū)較均勻地分

16、布在心液量時(shí)，可見液性暗區(qū)較均勻地分布在心 臟外周臟外周 優(yōu)點(diǎn)：迅速可靠，簡單易行，無創(chuàng)傷優(yōu)點(diǎn)：迅速可靠，簡單易行，無創(chuàng)傷 性，可在床旁反復(fù)進(jìn)行性，可在床旁反復(fù)進(jìn)行 五、心包穿刺五、心包穿刺 1 1、證實(shí)心包積液的存在、證實(shí)心包積液的存在 明確病因明確病因：查細(xì)菌、腫瘤細(xì)胞、進(jìn)行細(xì)胞分類：查細(xì)菌、腫瘤細(xì)胞、進(jìn)行細(xì)胞分類 2 2、治療作用：、治療作用：解除心臟壓塞、注入藥物解除心臟壓塞、注入藥物 六、心包活檢：主要用于病因不明心包炎的鑒別六、心包活檢：主要用于病因不明心包炎的鑒別 一、確定有無心包炎一、確定有無心包炎 急性纖維蛋白性心包炎根據(jù)典型的心包磨擦音即可成立診斷急性纖維蛋白性心包炎根據(jù)典

17、型的心包磨擦音即可成立診斷 滲出性心包炎則根據(jù)上述心包積液體征，心包填塞癥狀和體滲出性心包炎則根據(jù)上述心包積液體征，心包填塞癥狀和體 征結(jié)合征結(jié)合X X線、心電圖檢查一般不難作出診斷，尤其在普遍應(yīng)用超線、心電圖檢查一般不難作出診斷，尤其在普遍應(yīng)用超 聲心動(dòng)圖后，對診斷心包積液有極高的準(zhǔn)確性聲心動(dòng)圖后，對診斷心包積液有極高的準(zhǔn)確性 診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 二、病因診斷二、病因診斷 不同病因的心包炎，其臨床表現(xiàn)和治療方法不同，因此在不同病因的心包炎，其臨床表現(xiàn)和治療方法不同，因此在 心包炎的診斷確定后，應(yīng)進(jìn)一步確定其病因心包炎的診斷確定后，應(yīng)進(jìn)一步確定其病因 心包炎的病因類型心包炎的病因類型

18、 1 1、急性非特異性心包炎、急性非特異性心包炎 病因不明，感染后的過敏反應(yīng)可能為病因；病因不明，感染后的過敏反應(yīng)可能為病因； 發(fā)病急，有心前區(qū)疼，刀割樣，伴發(fā)熱、呼吸困難等；可聽發(fā)病急，有心前區(qū)疼，刀割樣，伴發(fā)熱、呼吸困難等；可聽 到心包摩擦音，心包積液一般為小到中等量?？勺杂?，但易復(fù)發(fā)，到心包摩擦音，心包積液一般為小到中等量。可自愈，但易復(fù)發(fā)， 皮質(zhì)類固醇激素治療效果好皮質(zhì)類固醇激素治療效果好 2 2、結(jié)核性心包炎、結(jié)核性心包炎 有結(jié)核原發(fā)病灶，并出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、無力和心包積液征，有結(jié)核原發(fā)病灶，并出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、無力和心包積液征， 很少有心包摩擦音，心包滲液為中到大量，呈漿液纖維蛋白性或

19、很少有心包摩擦音，心包滲液為中到大量，呈漿液纖維蛋白性或 血性，抗癆治療有效血性，抗癆治療有效 3 3、腫瘤性心包炎、腫瘤性心包炎 原發(fā)性主要為間皮瘤，轉(zhuǎn)移性多見；轉(zhuǎn)移主要來自支氣管和原發(fā)性主要為間皮瘤，轉(zhuǎn)移性多見；轉(zhuǎn)移主要來自支氣管和 乳房的腫瘤，主要是心包摩擦音和積液的體征，心包液為血性，乳房的腫瘤，主要是心包摩擦音和積液的體征，心包液為血性， 可查到腫瘤細(xì)胞可查到腫瘤細(xì)胞 4 4、化膿性心包炎、化膿性心包炎 致病菌為葡萄球菌、革蘭式陰性桿菌、肺炎球菌。大部分有致病菌為葡萄球菌、革蘭式陰性桿菌、肺炎球菌。大部分有 原發(fā)的感染灶；心包積液開始為漿液纖維蛋白性，后期為膿性，原發(fā)的感染灶；心包積

20、液開始為漿液纖維蛋白性，后期為膿性， 出現(xiàn)高燒、毒血癥?？股刂委熡行А３霈F(xiàn)高燒、毒血癥?？股刂委熡行?。 5 5、心臟損傷后綜合征、心臟損傷后綜合征 發(fā)生在心臟手術(shù)、心梗、心臟創(chuàng)傷后發(fā)生在心臟手術(shù)、心梗、心臟創(chuàng)傷后2 2周或數(shù)月，反復(fù)發(fā)作，周或數(shù)月，反復(fù)發(fā)作， 每次每次1 14 4周，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，有急性心包炎、胸膜炎和肺炎的周，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，有急性心包炎、胸膜炎和肺炎的 征象，常伴有肌疼，關(guān)節(jié)痛，征象，常伴有肌疼，關(guān)節(jié)痛，WBCWBC增加、增加、ESRESR加快。性質(zhì)為纖維蛋加快。性質(zhì)為纖維蛋 白性滲出液，病因?yàn)閯?chuàng)傷后的自身免疫性反應(yīng)造成，皮質(zhì)類固醇白性滲出液，病因?yàn)閯?chuàng)傷后的自身免疫性

21、反應(yīng)造成，皮質(zhì)類固醇 激素治療效果好激素治療效果好 4 4種心包炎的特征種心包炎的特征 結(jié)核性結(jié)核性 風(fēng)濕性風(fēng)濕性 化膿性化膿性 非特異性非特異性 病史病史 可有結(jié)核病史可有結(jié)核病史 風(fēng)濕風(fēng)濕 化膿性感染化膿性感染 呼吸道感染呼吸道感染 發(fā)熱發(fā)熱 低熱低熱 不規(guī)則不規(guī)則 高熱高熱 持續(xù)熱持續(xù)熱 胸痛胸痛 常無常無 常有常有 常有常有 劇烈劇烈 心包摩擦音心包摩擦音 少有少有 常有常有 常有常有 明顯明顯 雜音雜音 無無 有有 無無 無無 心包液心包液 常大量、血常大量、血 中性高中性高 膿性、中性高膿性、中性高 草黃色草黃色 性、淋巴高性、淋巴高 病程病程 較長較長 較短較短 重，短重，短 短

22、短 縮窄縮窄 常有常有 不不 可發(fā)展可發(fā)展 可發(fā)展可發(fā)展 治療原則為：治療原發(fā)病，改善癥狀，解除循環(huán)障礙治療原則為：治療原發(fā)病，改善癥狀，解除循環(huán)障礙 一、一般治療一、一般治療 急性期臥床休息急性期臥床休息 呼吸困難者取半臥位，吸氧呼吸困難者取半臥位，吸氧 胸痛明顯者可給予鎮(zhèn)痛劑，必要時(shí)可使用可待因或杜冷丁胸痛明顯者可給予鎮(zhèn)痛劑，必要時(shí)可使用可待因或杜冷丁 加強(qiáng)支持療法加強(qiáng)支持療法 治治 療療 二、病因治療二、病因治療 風(fēng)濕性及非特異性心包炎很少引起心包填塞及縮窄性心包炎，風(fēng)濕性及非特異性心包炎很少引起心包填塞及縮窄性心包炎， 結(jié)核性、化膿性以及放射損傷性心包炎較易發(fā)展為縮窄性心包結(jié)核性、化膿

23、性以及放射損傷性心包炎較易發(fā)展為縮窄性心包 炎，故應(yīng)早期診斷及時(shí)治療，防止發(fā)展炎，故應(yīng)早期診斷及時(shí)治療，防止發(fā)展 結(jié)核性心包炎給予抗癆治療，用藥方法及療程與結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性心包炎給予抗癆治療，用藥方法及療程與結(jié)核性胸膜炎 相同，也可加用強(qiáng)的松每日相同，也可加用強(qiáng)的松每日15301530mgmg，以促進(jìn)滲液吸收及減少粘連以促進(jìn)滲液吸收及減少粘連 風(fēng)濕性者應(yīng)加強(qiáng)抗風(fēng)濕治療風(fēng)濕性者應(yīng)加強(qiáng)抗風(fēng)濕治療 非特異性心包炎，一般對癥治療，癥狀較重者可考慮給予皮質(zhì)非特異性心包炎，一般對癥治療，癥狀較重者可考慮給予皮質(zhì) 激素治療激素治療 化膿性心包炎除選用敏感抗菌藥物治療外，在治療過程中應(yīng)化膿性心包炎除選用敏感

24、抗菌藥物治療外，在治療過程中應(yīng) 反復(fù)抽膿，或通過套管針向心包腔內(nèi)安置細(xì)塑料導(dǎo)管引流，必要反復(fù)抽膿，或通過套管針向心包腔內(nèi)安置細(xì)塑料導(dǎo)管引流，必要 時(shí)還可向心包腔內(nèi)注入抗菌藥物。如療效不佳，仍應(yīng)盡早施行心時(shí)還可向心包腔內(nèi)注入抗菌藥物。如療效不佳，仍應(yīng)盡早施行心 包腔切開引流術(shù)，及時(shí)控制感染，防止發(fā)展為縮窄性心包炎包腔切開引流術(shù)，及時(shí)控制感染，防止發(fā)展為縮窄性心包炎 尿毒癥性心包炎則應(yīng)加強(qiáng)透析療法或腹膜透析改善尿毒癥，尿毒癥性心包炎則應(yīng)加強(qiáng)透析療法或腹膜透析改善尿毒癥， 同時(shí)可服用消炎痛同時(shí)可服用消炎痛25502550mgmg，每日每日2323次次 放射損傷性心包炎可給予強(qiáng)的松放射損傷性心包炎可給

25、予強(qiáng)的松1010mgmg口服，每日口服，每日3434次，停藥次，停藥 前應(yīng)逐漸減量，以防復(fù)發(fā)前應(yīng)逐漸減量，以防復(fù)發(fā) 三、解除心包填塞三、解除心包填塞 大量滲液或有心包填塞癥狀者，可施行心包穿刺術(shù)抽液減壓。大量滲液或有心包填塞癥狀者，可施行心包穿刺術(shù)抽液減壓。 穿刺前應(yīng)先作超聲波檢查，了解進(jìn)針途徑及刺入心包處的積穿刺前應(yīng)先作超聲波檢查，了解進(jìn)針途徑及刺入心包處的積 液液層厚度液液層厚度 穿刺部位有：穿刺部位有： 、常于左第五肋間，心濁音界內(nèi)側(cè)約、常于左第五肋間，心濁音界內(nèi)側(cè)約1212厘米處，厘米處，( (或在尖搏動(dòng)或在尖搏動(dòng) 以外以外1212cmcm處進(jìn)針處進(jìn)針) )穿刺針應(yīng)向內(nèi)、向后推進(jìn)，指向

26、脊柱，病人穿刺針應(yīng)向內(nèi)、向后推進(jìn)，指向脊柱，病人 取坐取坐 、或于胸骨劍突與左肋緣形成的角度處刺入，針尖向上、略向、或于胸骨劍突與左肋緣形成的角度處刺入，針尖向上、略向 后，緊貼胸骨后推進(jìn)，病人取半坐位后，緊貼胸骨后推進(jìn)，病人取半坐位 、對疑有右側(cè)或后側(cè)包裹性積液者，可考慮選用右第、對疑有右側(cè)或后側(cè)包裹性積液者，可考慮選用右第4 4肋間胸骨肋間胸骨 緣處垂直刺入或于左背部第緣處垂直刺入或于左背部第7 7或或8 8肋間肩胛中線處穿刺肋間肩胛中線處穿刺 為避免刺入心肌，穿刺時(shí)可將心電圖機(jī)的胸前導(dǎo)聯(lián)連接為避免刺入心肌，穿刺時(shí)可將心電圖機(jī)的胸前導(dǎo)聯(lián)連接 在穿刺針上。在心電圖示波器及心臟在穿刺針上。在心

27、電圖示波器及心臟B B超監(jiān)測下穿刺。如針尖超監(jiān)測下穿刺。如針尖 觸及心室肌則觸及心室肌則STST段抬高但必須嚴(yán)密檢查絕緣是否可靠，以免病段抬高但必須嚴(yán)密檢查絕緣是否可靠，以免病 人觸電人觸電 另有使用另有使用“有孔超聲探頭有孔超聲探頭”，穿刺針經(jīng)由探頭孔刺入，在，穿刺針經(jīng)由探頭孔刺入，在 超聲波監(jiān)測下進(jìn)行穿刺，可觀察穿刺針尖在積液腔中的位置以超聲波監(jiān)測下進(jìn)行穿刺，可觀察穿刺針尖在積液腔中的位置以 及移動(dòng)情況，使用完全可靠。及移動(dòng)情況，使用完全可靠。 二、亞急性滲液縮窄性心包炎二、亞急性滲液縮窄性心包炎 亞急性滲液縮窄性心包炎是指心包臟層縮窄同時(shí)伴有多量心亞急性滲液縮窄性心包炎是指心包臟層縮窄同

28、時(shí)伴有多量心 包滲液的一種特殊類型病變包滲液的一種特殊類型病變 由結(jié)核、反復(fù)發(fā)作的非特異性心包炎、外傷、放射、類風(fēng)濕由結(jié)核、反復(fù)發(fā)作的非特異性心包炎、外傷、放射、類風(fēng)濕 性關(guān)節(jié)炎、尿毒癥、硬皮病等引起。性關(guān)節(jié)炎、尿毒癥、硬皮病等引起。 部分原因不明部分原因不明 病因病因 兼有心包填塞和縮窄的表現(xiàn)。奇脈較縮窄性心包炎為多見。兼有心包填塞和縮窄的表現(xiàn)。奇脈較縮窄性心包炎為多見。 X X線示心影明顯擴(kuò)大，很少見到心包鈣化影。線示心影明顯擴(kuò)大，很少見到心包鈣化影。 心包內(nèi)注射氣體后造影見有心包壁層增厚，心影正?；蚩s小心包內(nèi)注射氣體后造影見有心包壁層增厚，心影正常或縮小 心電圖示心電圖示QRSQRS波低

29、電壓，波低電壓，T T波低平或倒置。波低平或倒置。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心包穿刺放液后，中心靜脈壓及右心房壓仍保持在原有水平心包穿刺放液后，中心靜脈壓及右心房壓仍保持在原有水平 常于一年內(nèi)進(jìn)展為縮窄性心包炎常于一年內(nèi)進(jìn)展為縮窄性心包炎 用激素和心包穿刺治療雖能取得暫時(shí)療效，但不能防止其發(fā)用激素和心包穿刺治療雖能取得暫時(shí)療效，但不能防止其發(fā) 展為縮窄性心包炎，故治療主要依靠心包剝離術(shù)展為縮窄性心包炎，故治療主要依靠心包剝離術(shù) 治治 療療 三、慢性縮窄性心包炎三、慢性縮窄性心包炎 縮窄性心包炎為心包炎癥后心臟被堅(jiān)厚、僵硬、纖維化的心縮窄性心包炎為心包炎癥后心臟被堅(jiān)厚、僵硬、纖維化的心 包所包圍，影響

30、心室正常充盈，回心血管減少，引起心排血量降包所包圍，影響心室正常充盈，回心血管減少，引起心排血量降 低和靜脈壓增高等一系列循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn)，發(fā)病率約占心臟低和靜脈壓增高等一系列循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn)，發(fā)病率約占心臟 病總數(shù)的病總數(shù)的1.6% 部分由結(jié)核性、化膿性和非特異性心包炎引起，也見于心包部分由結(jié)核性、化膿性和非特異性心包炎引起，也見于心包 后或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病人后或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病人 許多縮窄性心包炎病人雖經(jīng)心包病檢也不能確定其病因許多縮窄性心包炎病人雖經(jīng)心包病檢也不能確定其病因 心包腫瘤和放射治療也偶可引起本病心包腫瘤和放射治療也偶可引起本病 病病 因因 縮窄性心包炎中，心包臟層和壁

31、層廣泛粘連、增厚和鈣化，可縮窄性心包炎中，心包臟層和壁層廣泛粘連、增厚和鈣化，可 厚達(dá)厚達(dá)0.5cm，心包腔閉塞成為一個(gè)纖維疤痕組織的外殼，緊緊包，心包腔閉塞成為一個(gè)纖維疤痕組織的外殼，緊緊包 住和壓迫整個(gè)心臟和大血管出口處。有時(shí)病變在某一部位特別嚴(yán)住和壓迫整個(gè)心臟和大血管出口處。有時(shí)病變在某一部位特別嚴(yán) 重，如房室溝、上腔靜脈入口或與胸壁、橫膈發(fā)生廣泛粘連。重，如房室溝、上腔靜脈入口或與胸壁、橫膈發(fā)生廣泛粘連。 有些病人的心包組織中可找到結(jié)核性或化膿性感染后，肉穿組有些病人的心包組織中可找到結(jié)核性或化膿性感染后，肉穿組 織、堅(jiān)硬、增厚和縮窄的心包瘢痕壓迫心臟、限制了心室在舒張織、堅(jiān)硬、增厚和

32、縮窄的心包瘢痕壓迫心臟、限制了心室在舒張 期的擴(kuò)張，進(jìn)入心室的血液減少，因而心排血量低下。心排血量期的擴(kuò)張，進(jìn)入心室的血液減少，因而心排血量低下。心排血量 減少又可導(dǎo)致腎臟對鹽和水的潴留，使血容量增加減少又可導(dǎo)致腎臟對鹽和水的潴留，使血容量增加 病理及病理生理病理及病理生理 癥狀癥狀 起病隱匿，常于急性心包炎后數(shù)月至數(shù)年才發(fā)生心包縮窄起病隱匿，常于急性心包炎后數(shù)月至數(shù)年才發(fā)生心包縮窄 不同程度的呼吸困難、不同程度的呼吸困難、咳嗽、咳嗽、腹部膨脹、腹部膨脹、納差、肝區(qū)脹痛、納差、肝區(qū)脹痛、 乏力、頭暈、體重減輕等乏力、頭暈、體重減輕等 體征體征 1、體循環(huán)淤血：縮窄的心包使舒張期血液回流入心臟時(shí)發(fā)、體循環(huán)淤血：縮窄的心包使舒張期血液回流入心臟時(shí)發(fā) 生困難，出現(xiàn)靜脈壓升高，出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝臟腫大、腹水、生困難，出現(xiàn)靜脈壓升高，出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝臟腫大、腹水、 胸水、下肢水腫等胸水、下肢水腫等 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2 2、心臟體征：、心臟體征： 心尖搏動(dòng)不易觸及心尖搏動(dòng)不易觸及 心濁音界正?；蜉p度增大心濁音界正常或輕度