完整版支氣管炎病歷

1、護理病歷個人資料姓名；性別：男年齡：28歲床號：27床住院號：01886入院日期：2014年 08月 16日主訴：咳嗽10+天詳細資料：10+天前患者不明誘因出現(xiàn)咳嗽、為干咳，咳嗽呈陣發(fā)性串咳，咳嗽 時胸部牽扯感，無咳痰、咽痛、抽搐及流涕，無氣促、胸痛、胸悶、 呼吸困難、盜汗、納差，伴發(fā)熱，無頭痛，頭暈、黑蒙、視物旋轉(zhuǎn)， 在家自行測體溫38.8C，后在院外診所輸液治療（具體不詳）后，無 發(fā)熱、頭痛，頭暈、黑蒙、視物旋轉(zhuǎn)，但咳嗽癥狀無緩解，今為求進 一步治療，遂就診我院，故以支氣管炎收住我科，病來患者精神、 飲食可，睡眠可，二便正常，體重無明顯增減。3、既往史：既往體健。吸煙10+年10支/天，

2、飲酒10+年1-2量/天。身體評估：4、查體：T37.0C P80/分R20 次/分 Bp132/84mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清晰，步入病房，查體合作，對答切題。面色紅 潤，口唇無發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm,對光反射靈敏。 雙肺呼吸音清，未聞及干性啰音及濕性啰音。心音有力，律齊，未聞 及雜音。腹部稍膨隆，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫 及，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫，神經(jīng)反射存在，病理征未引出。5、輔查：我院門診查胸部正側(cè)位片示：兩側(cè)胸廓對稱、所見骨 質(zhì)未見明顯異常；兩側(cè)肺野透光度正常，未見異常密度影；兩肺紋理 清晰，無增粗、增多、變形；兩肺門無增大、增濃。

3、入院查心電圖示: 1.竇性心律，2.正常心電圖。測隨機末梢血糖示：4.7mmol/L。初步診斷：支氣管炎護理計劃表開始時 間護理診 斷預期目標護理措施效果評估16/081.清理呼 吸道無效1.病人痰液 變稀，容易咳 出1、米取舒適的坐位或半坐位；2、給予充足的水分和熱量，每日飲水1500ml以上；3、指導深呼吸和有效咳嗽，促進痰液排出；4、遵醫(yī)囑給予痰液稀釋劑和 解痙平喘藥；1病人痰液變稀，容易 咳出16/082.氣體交 換受損病人的感染 控制、 無缺氧和 二氧化碳潴留1、鼓勵患者深呼吸，有效咳嗽2、遵醫(yī)囑給予低流量吸氧；3、協(xié)助清除痰液；4、觀察動脈血氣的改變；病人的感染控制、無缺 氧和二氧化碳潴留16/083.活動無 耐力病人活動耐力增加1、指導縮唇呼吸與腹式呼吸2、臥床休息3、協(xié)助制定合適的飲食計劃1周后病人能獨立進行正常 床走動，乏力減輕【健康教育】（一）環(huán)境 環(huán)境宜安靜，光線柔和，避免噪音刺激，室溫不宜太低。（二）飲食以低鹽、低脂肪為原則，少食含膽固醇高的食物，如動物內(nèi)臟、蛋黃等。1肥胖者應降低每日熱量的攝入以減輕體重。2多食含鉀食物，如蔬菜和水果。每日食鹽不超過5克。3戒煙酒。（三）日?；顒?避免長期過度的緊張工作和勞累，保證充足的睡眠。2、避免吸入刺激性氣體或過敏物3 、季節(jié)變化期間