原發(fā)性肺癌的診斷完整版

1、肺癌的基本情況肺癌的基本情況 原發(fā)性肺癌（簡稱肺癌）是世界和我國最常見的惡性腫瘤之一，是全世界第一位癌癥死因。據報道，2009年美國肺癌發(fā)病人數(shù)219440人，死亡人數(shù)達159390人。在中國，肺癌發(fā)病人數(shù)從2000年381487人上升至2005年497908人，死亡人數(shù)也從2000年327643人上升至2005年428936人。 目前，中國已成為世界第一肺癌大國。中國肺癌發(fā)病率仍呈不斷上升趨勢。因此，規(guī)范肺癌的診斷和治療，使眾多的肺癌患者受益，是全國各級各類具備基本資質醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的重要任務。 流行病學研究顯示：吸煙是引起肺癌的重要因素。世界上約80%-90%的肺癌可歸因于吸煙。與非

2、吸煙者相比，45-64歲每日吸香煙1-19支和20支以上者患肺癌的相對危險度分別為4.27和8.61，與從不吸煙者比較，長期每日吸煙1-19支和20支以上者死于肺癌的相對危險度分別為6.14和10.73。 肺癌的高危人群：一般指長期吸煙（年齡45歲，吸煙指數(shù)400）和（或）有職業(yè)接觸史（如石棉）的人群。原 發(fā) 性 肺 癌 診 斷范圍本標準規(guī)定了原發(fā)性肺癌的診治流程，診斷依據、診斷、組織學分類、分期、鑒別診斷、篩查和隨訪。本標準適用于全國各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構及其醫(yī)務人員對肺癌的診斷。術語和定義 下列術語和定義適用于本文件。 原發(fā)性肺癌：起源于支氣管黏膜、腺體或肺泡上皮的肺部惡性腫瘤。小細胞肺癌

3、SCLC ： 一種特殊病理學類型的原發(fā)性肺癌，有明顯的遠處轉移傾向，預后較差，但多數(shù)病人對放化療敏感。非小細胞肺癌NSCLC：除小細胞肺癌以外其他病理學類型的原發(fā)性肺癌，包括鱗狀細胞癌、腺癌、大細胞癌等。在生物學行為和臨床病程方面具有一定差異。中心型肺癌：生長在肺段支氣管開口及以上的原發(fā)性肺癌。周圍型肺癌：生長在肺段支氣管開口以遠的原發(fā)性肺癌。隱性肺癌：痰細胞學檢查發(fā)現(xiàn)癌細胞，影像學和纖維支氣管鏡未發(fā)現(xiàn)病變的原發(fā)性肺癌?？s 略 語下列縮略語適用于本文件。CEA:癌胚抗原NSE：神經特異性烯醇化酶CYFRA21-1：細胞角蛋白片段19SCC：鱗狀細胞癌抗原 診治流程： 擬診肺癌病例 肺癌門診 繼

4、續(xù)隨訪 腫瘤標志物檢測 影像學檢測 組織或病理學檢測 確定診斷 排除診斷 繼續(xù)隨訪 可切除 可切除性評估 不可切除 以手術為主的綜合治療 以放化療為主的綜合治療 隨訪診 斷 依 據 高危因素 吸煙史和（或）肺癌高危職業(yè)接觸史（如石棉），年齡在45歲以上者，是肺癌的高危人群。 癥 狀 咳嗽伴血痰的病人，應高度懷疑肺癌的可能。 刺激性咳嗽、痰中帶血，胸痛、發(fā)熱和氣促是肺癌常見的五大癥狀，其中咳嗽是最常見的癥狀，血痰是對診斷最有意義的癥狀。此外，肺癌病人還可有體重減輕。有癥狀的病人常常合并慢性阻塞肺性病（COPD）。 年齡在40歲以上，有刺激性咳嗽、血痰、發(fā)熱等，經治療兩周以上不愈，應進一步檢查。

5、小細胞肺癌病人可出現(xiàn)神經類副瘤綜合征。神經類副瘤綜合征包括Lamber-Eatonz綜合征、腦脊髓炎和感覺神經病；內分泌類副瘤綜合征包括庫欣綜合征和惡性低鈉血癥。體 征 多數(shù)肺癌病人無明顯相關陽性體征。 病人出現(xiàn)原因不明，久治不愈的肺外癥狀如：杵狀指（趾）、非游走性關節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調、靜脈炎等，應作肺部X線檢查或胸部CT檢查。 臨床診斷為肺癌的病人出現(xiàn)聲音嘶啞、頭面部浮腫、Horner征、Pancoast綜合征等提示局部轉移的可能。 臨床診斷為肺癌的病人近期出現(xiàn)頭痛、惡心或其他神經系統(tǒng)癥狀和體征，骨痛、肝腫大、皮下結節(jié)、頸部淋巴結腫大等提示遠處轉移的可能。輔 助

6、 檢 查 血液生化檢查： 對于原發(fā)性肺癌，目前無特異性血液生化檢查。肺癌病人血液堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉移的可能，血液堿性磷酸酶、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉移的可能。腫 瘤 標 志 物 檢 查 腫瘤標志物檢查應包括： CEA:30%-70%肺癌患者血中有異常高水平的CEA，但主要見于晚期肺癌患者。目前血清中CEA的檢查主要用于估計肺癌預后以及對治療過程的監(jiān)測； NSE：是小細胞肺癌首選標志物，用于小細胞肺癌的診斷和監(jiān)測治療反應，對小細胞肺癌的敏感性為40%-70%，特異性為65%-80%。根據檢測方法和使用試劑的不同，參考值不同； CYFRA21-1：是非小細胞肺癌的首選標

7、記物，對肺鱗癌診斷的敏感性可達60%，特異性可達90%。根據檢測方法和使用試劑的不同，參考值不同； SCC：肺鱗狀細胞癌患者血清中的SCC陽性率為39%-78%，是療效監(jiān)測和預后判斷的有效指標。根據檢測方法和使用試劑的不同，參考值不同。影 像 學 檢 查 影像學檢查應包括： 胸部X線檢查：是肺癌影像診斷的首選，必須包括胸部正位和側位片檢查。約有5%-15%的肺癌患者可無任何癥狀，單憑X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部病灶； CT 檢 查：胸部CT檢查目前已成為估計肺癌胸內侵犯程度和范圍的常規(guī)方法或首選方法，主要用于肺癌的診斷、臨床分期、鑒別診斷及治療后隨診。行胸部CT掃描時范圍應包括腎上腺。肺癌病人應盡量采用增

8、強掃描，尤其是肺中央型病變的患者。胸部CT診斷縱膈淋巴結轉移的敏感性40%-65%，特異性45%-90%；頭顱CT是顯示肺癌腦轉移的基本檢查方法，有臨床癥狀或者進展病人應進行腦CT掃描，但需采用增強掃描。頭顱MRI檢查較CT更敏感； CT也是引導經胸穿刺活檢的重要診斷技術，可將其用于難以定性的肺內病變的診斷，以及臨床診斷肺癌需經細胞學、組織學證實而其他方法又難以取材的病例；CT引導下經皮肺穿刺活檢（主要用于病變位于近胸膜側）是肺癌的重要診斷技術。B超或彩超檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官及腹腔淋巴結有無轉移，有時也用于頸深部淋巴結的檢查；對于貼鄰胸壁的肺內病變或胸壁病變，可鑒別其囊實性及進行超聲

9、引導下穿刺活檢；超聲還常用于胸水抽取定位。MRI檢查：不作為常規(guī)檢查，但對于下列情況可考慮此檢查：肺上溝瘤需要顯示胸壁侵犯及臂叢神經受累情況；需要判斷縱膈中的心包及大血管有無受侵或有上腔靜脈綜合征的病例；需要鑒別手術或放療后腫瘤復發(fā)或纖維化的病例。骨掃描：可用于以下情況：肺癌的術前分期檢查，伴有局部骨痛癥狀的病人。對肺癌骨轉移檢出的敏感性較高，臨床分期晚于IIa期者應常規(guī)行骨掃描檢查。但由于骨掃描有20%-30%的假陰性和假陽性，故對骨掃描檢查陽性的病人，有條件的單位應做MRI檢查驗證；PET：診斷肺癌縱膈淋巴結轉移的敏感性78%，特異性81%，較CT為高，但是成本高。PET/CT檢查：對于胸

10、內淋巴結和遠處轉移的診斷，和常規(guī)影像學檢查（腹部CT和骨掃描）相比，能更準確地對肺癌進行分期，并避免不必要的手術；鑒別放化療后腫瘤未控和瘢痕組織；肺癌新輔助治療后的再分期。其他檢查包括： 痰細胞學檢查：是目前肺癌簡單方便的無創(chuàng)診斷方法，連續(xù)涂片檢查可提高陽性率約達60%，是可疑肺癌病例的常規(guī)診斷方法。 纖維支氣管鏡檢查：對于肺癌的定性定位診斷和手術方案的選擇有重要的作用，也是擬行手術治療的患者為必需的常規(guī)檢查項目。有條件的醫(yī)院應積極開展經支氣管鏡穿刺活檢（TBNA），以利于治療前分期。TBNA診斷肺癌縱膈淋巴結轉移的敏感性92.3%，特異性100%；縱膈鏡：是評價縱膈淋巴結狀態(tài)的金標準?？v膈鏡

11、檢查用于影像學檢查診斷淋巴結是否轉移有懷疑，或需要證實PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)的陽性淋巴結；其他如經皮肺穿刺活檢，胸腔鏡活檢、胸水細胞學檢查等，在有適應癥的情況下，可分別采用以協(xié)助診斷。肺癌的分類和分期 肺癌的分類 肺癌的分類按照WHO肺癌組織學分類。肺癌的分期 目前非小細胞肺癌的分期使用由國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）2009年第七版分期。該分期已被美國國家綜合癌癥(NCCN)于2009年采用，不再使用2002年肺癌國際分期。 小細胞肺癌的分期：對于接受非手術的病人采用局限期和廣泛期分期方法，對于接受外科手術的病人采用國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）2009年第七版分期。診 斷 臨床診斷：根據臨床

12、癥狀、體征及影像學檢查，符合下列情況之一可作為臨床診斷：胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部孤立性結節(jié)或腫物，有分葉或毛刺；肺癌高危人群，有咳嗽或血痰，胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)局限性病變，經積極抗炎或抗結核治療（2周-4周）無效或病變增大者；節(jié)段性肺炎在2個月-3個月內發(fā)展成為肺葉不張，或肺葉不張短期內發(fā)展成為全肺不張；短期內出現(xiàn)無其他原因的一側增長性血性胸水，或一側多量血性胸水同時伴肺不張者或胸膜結節(jié)狀改變者；明顯咳嗽、氣急，胸片顯示雙肺粟粒樣或彌漫性病變，可排除粟粒性肺結核、肺轉移瘤、肺真菌病者； 胸片發(fā)現(xiàn)肺部腫物，伴有肺門或縱膈淋巴結腫大，并出現(xiàn)上腔靜脈阻塞、喉返神經麻痹等癥狀，或伴有遠處轉移表現(xiàn)者。 臨床診斷

13、肺癌病例不宜做放化療，也不提倡進行試驗性放化療。確 診 肺 癌 經細胞學或組織病理學檢查可確診為肺癌。 肺部病變可疑為肺癌，經痰細胞學檢查，纖維支氣管鏡檢查、胸水細胞學檢查、胸腔鏡、縱膈鏡活檢或開胸活檢明確診斷者。痰細胞學檢查陽性者建議除外鼻腔、口腔、鼻咽、喉、食管等處的惡性腫瘤；肺部病變可疑為肺癌，肺外病變經活檢或細胞學檢查明確診斷者；免疫組化檢查有助于鑒別原發(fā)性肺腺癌和轉移性肺腺癌，鑒別腺癌和惡性胸膜間皮瘤、確定腫瘤的神經內分泌狀況。鑒 別 診 斷 良性腫瘤：常見的有肺錯構瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結增生、炎性肌母細胞瘤、硬化性血管瘤、動靜脈瘺和肺隔離癥等。這些良性腫瘤的病變在影像檢查上，

14、均各有其特點，若與惡性腫瘤不易區(qū)別時應考慮手術。 結核性病變：是肺部疾病中較常見也是最容易與肺癌相混淆的病變。臨床上容易誤診誤治或延誤治療。對于臨床上難于鑒別的病變，應反復做痰液檢查、纖維支氣管鏡檢查及其他輔助檢查，直至開胸探查。在明確病理或細胞學診斷前禁忌行放化療，但可進行診斷性抗結核治療及密切隨訪。 OT試驗陰性不能作為排除肺癌的指標。 肺炎：大約有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出現(xiàn)。對起病緩慢，癥狀輕微，抗炎治療效果不佳或反復發(fā)生在同一部位的肺炎應高度警惕有肺癌可能。其他：包括發(fā)生在肺部的一些少見和罕見的良惡性腫瘤，如肺纖維瘤，肺脂肪瘤等，術前往往難以鑒別。肺癌的篩查 盡管早期肺癌行動計劃研究顯示低劑量CT篩查 可以發(fā)現(xiàn)可治愈的肺癌，目前美國癌癥協(xié)會（ACS）和NCCN專家組不建議在無癥狀的人群 中進行肺癌