醫(yī)保中心2021年上半年工作總結(jié)暨下半年工作實(shí)施辦法

1、編號(hào)：時(shí)間：2021年x月x日學(xué)海無(wú)涯頁(yè)碼：第10頁(yè) 共10頁(yè)醫(yī)保中心2021年上半年工作總結(jié)暨下半年工作實(shí)施辦法2021年城鄉(xiāng)醫(yī)保中心認(rèn)真貫徹落實(shí)黨的十九大精神，緊緊圍繞省、市、區(qū)工作部署，立足于區(qū)情實(shí)際，按照十九大報(bào)告提出的“兜底線(xiàn)、織密網(wǎng)、建機(jī)制”的要求，始終堅(jiān)持以“鞏固成果、完善制度、規(guī)范管理”為重點(diǎn)，以保障基金安全運(yùn)行為中心，以服務(wù)群眾和監(jiān)管控費(fèi)為抓手，繼續(xù)開(kāi)展區(qū)域醫(yī)共體建設(shè)，深入推進(jìn)按病種付費(fèi)、臨床路徑管理等支付方式改革，穩(wěn)步推進(jìn)大病保險(xiǎn)，積極試行商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦基本醫(yī)保業(yè)務(wù)，認(rèn)真落實(shí)健康脫貧“351”、“190”政策，率先實(shí)施“全民綜合醫(yī)療再保障工程”，不斷提高群眾的受益面和受益度。

2、現(xiàn)將上半年城鄉(xiāng)醫(yī)保工作總結(jié)如下：一、基本情況（一）基金籌集、使用2021年全區(qū)參保x人，按人均籌資670元標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，全區(qū)共籌集醫(yī)?；饃萬(wàn)元。1-5月份全區(qū)受益x人次，基金支付x萬(wàn)元。其中，住院x人次，基金支付x萬(wàn)元；慢性病受益x人次，基金支付x萬(wàn)元；門(mén)診受益x人次，基金支付x萬(wàn)元；其他補(bǔ)償受益x人次，基金支付x萬(wàn)元。1-5月份大病保險(xiǎn)受益x人次，支付x萬(wàn)元。（二）重點(diǎn)運(yùn)行指標(biāo)1、住院率2021年1-5月份全區(qū)住院率為5.36%，同比去年下降0.29個(gè)百分點(diǎn)。其中：九龍鎮(zhèn)、袁集鎮(zhèn)、馬寨鄉(xiāng)、西湖景區(qū)同比去年降幅超過(guò)1%，三塔集鎮(zhèn)、京九辦事處、王店鎮(zhèn)、鼓樓辦事處、文峰辦事處與去年同期相比均不同程度

3、上漲。2、住院實(shí)際補(bǔ)償比 2021年1-5月份住院實(shí)際補(bǔ)償比60.18%，較去年同期65.53%下降5.35個(gè)百分點(diǎn)。其中：區(qū)級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）只有西湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院、程集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、潁西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院實(shí)際補(bǔ)償比上升，其他均不同程度下降。 3、住院次均費(fèi)用2021年1-5月份住院次均費(fèi)用7113元，同比去年5756元增長(zhǎng)1357元，增長(zhǎng)幅度23.58%。區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)、區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均費(fèi)用分別為9209元、5318元、1611元，較去年同期的x元、x元（含二院）、x元分別增長(zhǎng)x元、-66元、110元，增長(zhǎng)幅度分別為9.11%、-1.23%、7.33%。4、住院總

4、費(fèi)用2021年1-5月份全區(qū)參保群眾住院總費(fèi)用為x萬(wàn)元，較去年同期增長(zhǎng)x萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)x%。其中，鄉(xiāng)級(jí)、區(qū)級(jí)、區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)總費(fèi)用分別為x萬(wàn)元、x萬(wàn)元、x萬(wàn)元，與去年同期相比分別增加了-x萬(wàn)元、-x萬(wàn)元、x萬(wàn)元，增長(zhǎng)幅度分別不x%。5、住院人次及補(bǔ)償金流向2021年1-5月份全區(qū)住院人次同比下降2.04%，基金支出同比上漲11.59%。全區(qū)鄉(xiāng)級(jí)住院人次、基金支出同比大幅下降，區(qū)級(jí)住院人次、基金支出與去年同期基本持平，我區(qū)患者外流嚴(yán)重，區(qū)外就診率處于較高水平，區(qū)外住院人次、基金支出占比較大。二、上半年工作開(kāi)展情況（一）以政策宣傳為主線(xiàn)，進(jìn)一步提高了社會(huì)關(guān)注度和政策影響力。為全面提高群眾對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保、

5、大病保險(xiǎn)、健康脫貧政策及“再保障”工程的認(rèn)知程度，熟悉報(bào)補(bǔ)流程，今年以來(lái)，城鄉(xiāng)醫(yī)保中心不斷更新觀念、拓展宣傳模式和宣傳渠道。拉近了與患者之間的距離，深入了解患者政策需求，有效提升了參保群眾醫(yī)保政策知曉率與滿(mǎn)意度。2021年在市衛(wèi)計(jì)委開(kāi)展的第一季度城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度調(diào)查中，潁州區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)保取得了政策滿(mǎn)意度100%、報(bào)銷(xiāo)結(jié)果滿(mǎn)意度95.56%的優(yōu)異成績(jī)。（二）以深化醫(yī)改為契機(jī)，繼續(xù)全面推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)共同體建設(shè)。2021年為進(jìn)一步整合區(qū)域醫(yī)療資源，提升基層服務(wù)能力，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉，更好地實(shí)施分級(jí)診療和滿(mǎn)足群眾健康需求，充分發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)作用，醫(yī)?；鸢凑铡俺?/p>

6、支原則不補(bǔ)、結(jié)余全部留用”的原則，對(duì)醫(yī)共體實(shí)行按人頭總額預(yù)算包干支付方式。組建了以阜陽(yáng)市第六人民醫(yī)院牽頭的“六院”醫(yī)共體、阜陽(yáng)市中醫(yī)院代管的京九醫(yī)聯(lián)體及三塔集、袁集、九龍獨(dú)聯(lián)體。構(gòu)建起縣鄉(xiāng)村三級(jí)聯(lián)動(dòng)的縣域醫(yī)療服務(wù)體系，較為科學(xué)的分工協(xié)作機(jī)制和較為順暢的轉(zhuǎn)診機(jī)制初步形成，做到了未病早預(yù)防、小病就近看、大病專(zhuān)家治、慢病有管理、轉(zhuǎn)診幫對(duì)接、費(fèi)用能降低。（三）以控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，擴(kuò)大群眾受益面為目標(biāo)，深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提高群眾受益面。城鄉(xiāng)醫(yī)保中心在轄區(qū)內(nèi)認(rèn)真落實(shí)“同病同價(jià)”政策，完善按病種付費(fèi)方案，區(qū)級(jí)醫(yī)院全面推行臨床路徑。同時(shí)，根據(jù)我區(qū)

7、實(shí)際情況，科學(xué)合理設(shè)定“觀察門(mén)診”方案，有效減少醫(yī)?；鹬С?，保障群眾得到更多實(shí)惠。2021年阜陽(yáng)市第六人民醫(yī)院按病種付費(fèi)執(zhí)行率達(dá)到53.1%，較上年同期提高5.3個(gè)百分點(diǎn)。（四）按照管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)的要求，積極試行商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦基本醫(yī)保。繼2021年商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、2021年經(jīng)辦基本醫(yī)保非即時(shí)結(jié)報(bào)業(yè)務(wù)后，2021年區(qū)政府以政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的形式，按照管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)的要求全面試行商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦基本醫(yī)保業(yè)務(wù)。經(jīng)辦過(guò)程中，城鄉(xiāng)醫(yī)保中心對(duì)商保機(jī)構(gòu)提供全面數(shù)據(jù)對(duì)接服務(wù)并進(jìn)行全方位業(yè)務(wù)指導(dǎo)、培訓(xùn)；指導(dǎo)商保機(jī)構(gòu)建立健全架構(gòu)、優(yōu)化流程設(shè)計(jì)；制定實(shí)施2021年度國(guó)元保險(xiǎn)公司經(jīng)辦潁州區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)

8、務(wù)監(jiān)督考核辦法，加強(qiáng)日常督導(dǎo)、密切銜接，全方位掌握商保公司的實(shí)時(shí)運(yùn)作情況的同時(shí)，對(duì)業(yè)務(wù)規(guī)范性、報(bào)補(bǔ)及時(shí)性、檔案完善性等方面進(jìn)行每月抽查，年度進(jìn)行綜合考核。逐步探索建立政府主導(dǎo)、市場(chǎng)運(yùn)作、管辦分開(kāi)、適度競(jìng)爭(zhēng)、管理科學(xué)、便民惠民的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦管理新機(jī)制。（五）嚴(yán)格執(zhí)行健康脫貧“351”、“190”政策，認(rèn)真落實(shí)“雙包責(zé)任制”。1、嚴(yán)格執(zhí)行健康脫貧“351”、“190”政策。城鄉(xiāng)醫(yī)保中心嚴(yán)格按照省、市、區(qū)健康脫貧政策文件要求，及時(shí)進(jìn)行醫(yī)保信息系統(tǒng)維護(hù)，確保全區(qū)23885名貧困人口享受健康脫貧待遇。同時(shí)，強(qiáng)化貧困人口對(duì)健康脫貧政策的宣傳，加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康脫貧領(lǐng)域的專(zhuān)項(xiàng)督查力度，主動(dòng)接受患

9、者監(jiān)督、群眾監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、責(zé)任醫(yī)生和貧困患者的違規(guī)行為，及時(shí)查處，嚴(yán)肅問(wèn)責(zé)。截止5月底，全區(qū)貧困人口受益68578人次，合計(jì)基金支付3554.11萬(wàn)元。其中：醫(yī)?；鹬Ц?822.51萬(wàn)元、大病保險(xiǎn)支付232.79萬(wàn)元（1465人次）、民政救助支付330.59萬(wàn)元（6486人次）、政府兜底60.37萬(wàn)元（1090人次）、“190”扶貧補(bǔ)充支付107.85萬(wàn)元（15538人次），貧困人口住院綜合報(bào)補(bǔ)比例87.13%，貧困人口慢性病“190”補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)補(bǔ)比例97.42%。2、認(rèn)真落實(shí)“雙包責(zé)任制”。2021年城鄉(xiāng)醫(yī)保中心對(duì)照單位實(shí)際，從強(qiáng)化“四個(gè)意識(shí)”，落實(shí)責(zé)任到位，工作措施精準(zhǔn)，工

10、作作風(fēng)扎實(shí)等幾個(gè)方面認(rèn)真做好單位包村工作。單位主要領(lǐng)導(dǎo)每季度要到包保村進(jìn)行專(zhuān)題調(diào)研，了解包保村的現(xiàn)實(shí)需求，排查問(wèn)題，并形成書(shū)面材料。每位幫扶責(zé)任人都要認(rèn)清幫扶責(zé)任人工作任務(wù)，每月不少于一次入戶(hù)幫扶，進(jìn)村入戶(hù)開(kāi)展大排查、大走訪(fǎng)，因戶(hù)、因人施策，因致貧原因、類(lèi)型梳理適用政策，詳細(xì)制定完善幫扶措施，幫助幫扶對(duì)象做到“五清”、“三知曉”、“四凈兩規(guī)范”。對(duì)幫扶過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及幫扶對(duì)象的合理需求要做到有記錄、有匯報(bào)、有結(jié)果。2021年5月底，組織開(kāi)展“助力精準(zhǔn)脫貧攻堅(jiān) 關(guān)愛(ài)貧困留守兒童”活動(dòng)，為河水社區(qū) 15名、七漁河社區(qū)5名建檔立卡貧困留守兒童送上節(jié)日的問(wèn)候及學(xué)習(xí)用品、慰問(wèn)金。（六）為切實(shí)減輕重特大

11、疾病患者負(fù)擔(dān)，率先實(shí)施“健康脫貧全民綜合醫(yī)療再保障工程”。2021年潁州區(qū)率先實(shí)施“健康脫貧全民綜合醫(yī)療再保障工程”。由區(qū)政府為潁州區(qū)城鄉(xiāng)居民參保群眾，按每人26元標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立專(zhuān)項(xiàng)基金，按照規(guī)定的比例支付保障對(duì)象“再補(bǔ)償”“再補(bǔ)充”費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦并實(shí)行“一站式”結(jié)算服務(wù)。截止5月底，“再保障”工程受益 521人次（306人），“8579”再補(bǔ)償支付187.22萬(wàn)元，“1567”再補(bǔ)充支付66.87萬(wàn)元，合計(jì)報(bào)補(bǔ)比例79%。切實(shí)解決了群眾擔(dān)心的看病難、看病貴的問(wèn)題，從源頭控制因病致貧現(xiàn)象發(fā)生，增強(qiáng)群眾幸福感、安全感，提升民生工作滿(mǎn)意度。（七）以規(guī)范運(yùn)行和加強(qiáng)監(jiān)管為核心，確?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行

12、。1、擴(kuò)充監(jiān)管方式。一是成立專(zhuān)項(xiàng)督查小組，不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常巡查，對(duì)免起付線(xiàn)人員、貧困人口就診進(jìn)行重點(diǎn)檢查；二是對(duì)掛床住院進(jìn)行夜間突擊檢查；三是結(jié)合系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析重點(diǎn)可疑指標(biāo)，采取專(zhuān)項(xiàng)督查；四是對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治患者進(jìn)行100%電話(huà)回訪(fǎng)，并對(duì)可疑問(wèn)題群眾舉報(bào)投訴問(wèn)題聯(lián)合相關(guān)部門(mén)進(jìn)行入戶(hù)調(diào)查核實(shí)。2、嚴(yán)抓整改落實(shí)。每次檢查都要做到事前有組織、過(guò)程有監(jiān)督、事后有結(jié)果，對(duì)違規(guī)行為采取“零容忍”態(tài)度。安排專(zhuān)人對(duì)每次檢查結(jié)果進(jìn)行跟蹤處理，對(duì)違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做到違規(guī)資金有扣回、落實(shí)整改有回復(fù)。對(duì)整改不到位、屢次違規(guī)的單位，將對(duì)其做出暫停其即時(shí)結(jié)報(bào)、暫?；蛉∠鋮f(xié)議資格，情節(jié)嚴(yán)重的，移交公安機(jī)關(guān)處理。

13、3、建立長(zhǎng)效機(jī)制。始終把制度建設(shè)放在突出位置，針對(duì)日常工作中發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)一步完善規(guī)章制度，加大對(duì)制度落實(shí)情況和執(zhí)行力度的監(jiān)督檢查。已經(jīng)逐步形成了“以制度為根本，以督查為紐帶，以落實(shí)為要?jiǎng)?wù)，以促進(jìn)基本醫(yī)保發(fā)展、維護(hù)參保群眾利益、確?；鸢踩珵槟康摹钡念I(lǐng)導(dǎo)到位、措施到位、責(zé)任到位的醫(yī)保資金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。三、存在的主要問(wèn)題及原因分析（一）主要問(wèn)題當(dāng)前，我區(qū)住院人次仍然處于較高水平，住院總費(fèi)用、次均費(fèi)用、基金支出相較于去年同期均大幅上漲，住院病人及基金支出區(qū)外占比較重，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及貧困患者健康脫貧政策執(zhí)行不嚴(yán)格，造成了醫(yī)?；鹬С龅倪^(guò)快增長(zhǎng)。（二）原因分析1、不能?chē)?yán)格執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療政策，造

14、成了大量患者小病大養(yǎng)，無(wú)序流向市級(jí)、省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2、診療形為不規(guī)范。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均不同程度的存在“降低入院標(biāo)準(zhǔn)”、“小病大治”、“門(mén)診轉(zhuǎn)住院”、“掛床住院”等現(xiàn)象；部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度檢查、過(guò)度治療、濫用抗生素、輔助用藥等行為屢禁不止；部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)不規(guī)范，存在著以免費(fèi)或減免費(fèi)用為幌子誘騙參保群眾住院、虛夸病情、無(wú)病亂治、小病大治、濫檢查、亂用藥等方面的問(wèn)題。四、進(jìn)一步工作計(jì)劃（一）持續(xù)加大督查力度。潁州區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)保中心將組織相關(guān)單位精心組織，找準(zhǔn)突破口，對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)實(shí)行重點(diǎn)檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題認(rèn)真整改、嚴(yán)肅查處，并追蹤整改成效，對(duì)整改不力敷衍應(yīng)付流于形式的從嚴(yán)從重處罰。（二）加大病歷評(píng)審力度。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦的優(yōu)勢(shì)，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷的評(píng)審力度，聯(lián)合國(guó)元保險(xiǎn)公司、阜陽(yáng)市農(nóng)合辦，對(duì)問(wèn)題突出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病歷，邀請(qǐng)省市級(jí)相關(guān)科室醫(yī)療專(zhuān)家，組成評(píng)審專(zhuān)家組，進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)審。（三）嚴(yán)懲過(guò)度醫(yī)療行為。對(duì)存在過(guò)度用藥、過(guò)度檢查、過(guò)度治療等行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)做扣費(fèi)處理。再有類(lèi)似事件的發(fā)生，將根據(jù)相關(guān)文件、協(xié)議，對(duì)違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰。（四）持續(xù)推進(jìn)督查通報(bào)工作作為常態(tài)化、長(zhǎng)效化醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制。針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)情況，城鄉(xiāng)醫(yī)保中心拒不支付或扣除相關(guān)補(bǔ)償費(fèi)用（違規(guī)費(fèi)用由醫(yī)院自行承擔(dān)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得