正文 201605018001 護(hù)理不良事件原因分析方法的現(xiàn)狀 (2)

1、護(hù)理不良事件原因分析方法的現(xiàn)狀摘要：護(hù)理不良事情給病人及護(hù)士都帶來(lái)了諸多傷害。經(jīng)過(guò)上報(bào)護(hù)理不良事情并對(duì)其進(jìn)行剖析，據(jù)此采納有針對(duì)性的干預(yù)措施，是眾多醫(yī)療質(zhì)量研究機(jī)構(gòu)推薦的能夠預(yù)防護(hù)理不良事情再發(fā)生的管理模式。然而，護(hù)理不良事情的報(bào)告率很低，這個(gè)現(xiàn)狀已逐步引起各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視。報(bào)告意向是護(hù)士報(bào)告做法的最主要預(yù)測(cè)因子。關(guān)鍵詞：護(hù)理；危險(xiǎn)處理；護(hù)士不良事件防止事端再次發(fā)生的根本辦法是識(shí)別導(dǎo)致其發(fā)生的因素。對(duì)護(hù)理不良事情進(jìn)行因素剖析，找出發(fā)生因素，有助于制訂相應(yīng)措施以防止類似不良事情的再次發(fā)生，削減對(duì)患者的損傷。國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)識(shí)到事端因素剖析在削減和防止護(hù)理不良事情中的主要性，因此，健全護(hù)理不良事情因

2、素剖析機(jī)制以完善護(hù)理不良事情的管理，將成為護(hù)理管理者研討的另一個(gè)主要課題。這篇文章從護(hù)理不良事情因素剖析模型、辦法、東西3個(gè)層面，對(duì)現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外護(hù)理不良事情因素剖析的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為護(hù)理管理者對(duì)不良事情進(jìn)行因素剖析供給理論依據(jù)和實(shí)踐根底。1、護(hù)理不良事件原因分析方法的研究背景護(hù)理不良事件陳述體系對(duì)保證患者的安全、減少護(hù)理過(guò)失的發(fā)作有著極其重要的效果。合理有效的陳述體系包括，不良事件的上報(bào)、因素剖析、損害調(diào)控、反饋4個(gè)方面，目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)后3個(gè)方面的研討相對(duì)較少。護(hù)理不良事件剖析模型的樹(shù)立是對(duì)因素進(jìn)行歸類及作為因素剖析辦法的理論來(lái)源，護(hù)理管理者可采用前瞻或回憶性的研討辦法對(duì)其進(jìn)行因素剖析，剖析

3、過(guò)程中，護(hù)士需求憑借必定的可視化剖析東西指導(dǎo)研討進(jìn)程和規(guī)范改進(jìn)。2、護(hù)理不良事件原因分析的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)2.1理論基礎(chǔ)2.1.1從個(gè)人觀角度個(gè)人觀認(rèn)為，錯(cuò)誤主要是由于人們的心理失常，如遺忘、注意力不集中、缺乏積極性、粗心大意、疏忽、輕率等引起的。防范錯(cuò)誤的對(duì)策是處罰犯錯(cuò)誤的人。2.1.2從系統(tǒng)觀角度系統(tǒng)觀則認(rèn)為，出現(xiàn)差錯(cuò)的原因主要在于系統(tǒng)而非個(gè)人。因此，當(dāng)錯(cuò)誤發(fā)生后，防范錯(cuò)誤的對(duì)策是從組織機(jī)構(gòu)的角度，系統(tǒng)設(shè)計(jì)防御錯(cuò)誤的機(jī)制，減少人犯錯(cuò)誤的環(huán)境和機(jī)會(huì)、護(hù)理管理者在分析和處理護(hù)理不良事件時(shí)，要大力倡導(dǎo)和運(yùn)用“系統(tǒng)管理觀”的管理理論。2.2實(shí)踐基礎(chǔ)對(duì)不良事件進(jìn)行原因分析的實(shí)踐基礎(chǔ)是護(hù)理不良事件數(shù)據(jù)的

4、上報(bào)。目前，大多數(shù)醫(yī)院上報(bào)過(guò)程都是非自動(dòng)的、非自愿的行為，護(hù)理不良事件上報(bào)率普遍較低。提高護(hù)理人員上報(bào)主動(dòng)性是需要解決的問(wèn)題。國(guó)內(nèi)外學(xué)者就醫(yī)護(hù)人員上報(bào)的態(tài)度和行為研制了相關(guān)測(cè)評(píng)工具。2.2.1給藥錯(cuò)誤報(bào)告量表該量表由Wakefield等f(wàn)sl研制，可用于了解影響護(hù)士上報(bào)不良事件的因素。該量表涉及3個(gè)領(lǐng)域，包括為什么錯(cuò)誤會(huì)發(fā)生、錯(cuò)誤未被上報(bào)的原因和錯(cuò)誤實(shí)際上報(bào)率。實(shí)證研究表明，該量表具有比較好的信效度，克倫巴赫。(Cronbachs。)系數(shù)在0.70以上，重測(cè)信度相關(guān)系數(shù)為0.67以上。2.2.2臨床不良事件報(bào)告量表 英國(guó)利茲大學(xué)Wilson于2003年研制了ROCAES量表，用于研究醫(yī)護(hù)人員對(duì)

5、不良事件上報(bào)的態(tài)度，包括背景資料、不良事件的經(jīng)過(guò)、上報(bào)態(tài)度3個(gè)部分。量表信度較高，Cron-baths。系數(shù)為0.83,Spearman相關(guān)系數(shù)為0.65。其結(jié)構(gòu)與理論設(shè)想相符，具有較高的結(jié)構(gòu)效度。2.2.3醫(yī)護(hù)人員差錯(cuò)上報(bào)調(diào)查問(wèn)卷該問(wèn)卷包括場(chǎng)景描述、認(rèn)知態(tài)度的自我評(píng)價(jià)、開(kāi)放式問(wèn)題和人口學(xué)資料的采集4個(gè)部分，可用于研究醫(yī)生、護(hù)士及藥劑師對(duì)差錯(cuò)的上報(bào)態(tài)度、目前尚未有信效度的實(shí)證研究報(bào)告。3、護(hù)理不良事件原因分析模型、方法和工具3.1分析模型3.1.1瑞士奶酪模型(Swiss Cheese Model)1 英國(guó)心理學(xué)家Reasons 于1990年提出以系統(tǒng)觀為理論基礎(chǔ)的瑞士奶酪模型，認(rèn)為幾乎所有醫(yī)

6、療不良事件的發(fā)生與組織影響、不安全的監(jiān)督、不安全行為的前兆、不安全的行為4個(gè)層面的防御缺陷有關(guān)。Reason將防御缺陷分為顯性失敗(個(gè)體因素)和潛在條件(組織系統(tǒng)因素)，前者是指直接接觸患者或操作系統(tǒng)的個(gè)人所發(fā)生的不安全行為，可表現(xiàn)為疏忽、失誤及違反操作規(guī)程等。后者是容易使人出錯(cuò)的條件或環(huán)境，包括管理制度不嚴(yán)、人力不足、裝置和設(shè)備的維護(hù)不足、工作程序不合理等、國(guó)外將其作為醫(yī)療不良事件分析的主要模型，通過(guò)解決各層面的不安全因素來(lái)預(yù)防不良事件的發(fā)生。國(guó)內(nèi)尚缺乏瑞士奶酪模型應(yīng)用于護(hù)理不良事件原因分析的相關(guān)報(bào)告。3.1.2Vicent患者安全因素框架1998年Vicent將瑞士奶酪模型應(yīng)用于臨床實(shí)踐過(guò)

7、程中不良事件的原因分析，總結(jié)出影響患者安全的因素框架。該框架包括制度背景、組織管理、臨床工作環(huán)境、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、工作人員、工作任務(wù)及患者自身特性7個(gè)方面的因素，為不良事件的分析及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供了理論依據(jù)。3.1.3EDIT模型2004年，在人因可靠性分析(Human Reliability Analysis,HRA)的基礎(chǔ)上，Inoue建立起適用于評(píng)估醫(yī)療不良事情的過(guò)錯(cuò)類型、不良事情發(fā)作的直接原因(又稱行為構(gòu)成要素，direct threat,D)和間接危險(xiǎn)(又稱系統(tǒng)要素，indirectthreat,IT)的模型。其間直接原因包含，環(huán)境設(shè)備要素、工作環(huán)境要素、練習(xí)要素、個(gè)人要素、團(tuán)隊(duì)要素和機(jī)器要素

8、。系統(tǒng)要素包含，國(guó)家文化、準(zhǔn)則文化、專業(yè)文化、患者相關(guān)信息、醫(yī)院管理和工作人員管理方面的要素。moue依據(jù)EDIT模型，對(duì)6家醫(yī)院發(fā)作的5339起護(hù)理不良事情進(jìn)行分類和原因分析，建立了護(hù)理不良事情數(shù)據(jù)庫(kù)。3.2分析方法3.2.1回顧性分析2 根本原因分析法(Root Cause Analysis , RCA)最早起源于美國(guó)，是以瑞士乳酪理論為依據(jù)的回溯性原因分析方法，基于臨床不良事件的發(fā)生是由組織系統(tǒng)因素引起的而非個(gè)人因素。包括不良事件的上報(bào)、相關(guān)信息收集、找到近端原因并確認(rèn)根本原因、制訂和執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃4個(gè)步驟。國(guó)內(nèi)外護(hù)理不良事件的回顧性研究廣泛應(yīng)用RCA。喬艷等采用RCA對(duì)醫(yī)院發(fā)生的各項(xiàng)護(hù)理

9、不良事件進(jìn)行回顧性分析，研究分析護(hù)理不良事件的近端原因和根本原因，探討防范措施，提高了護(hù)理不良事件的上報(bào)率，降低了護(hù)理不良事件的發(fā)生率。3.2.2前瞻性分析失效形式和效應(yīng)剖析(Failure Mode and Effect Analv-sis , FMEA)是基于團(tuán)隊(duì)、系統(tǒng)用于識(shí)別某個(gè)程序或設(shè)計(jì)出現(xiàn)毛病的辦法和因素的前瞻性剖析辦法，F(xiàn)MEA包含確定主題、組成團(tuán)隊(duì)、畫出流程、剖析危害、擬定行動(dòng)計(jì)劃與成果評(píng)估6個(gè)過(guò)程。可對(duì)護(hù)理不良事情進(jìn)行因素剖析并制訂預(yù)防措施，針對(duì)工作流程中的每一個(gè)過(guò)程列出失效形式和可能性因素，并進(jìn)行優(yōu)先系數(shù)(RPN)評(píng)分。國(guó)內(nèi)學(xué)者在預(yù)防老年住院病人跌倒，手術(shù)中出現(xiàn)的錯(cuò)誤、用藥錯(cuò)

10、誤等護(hù)理不良事情中運(yùn)用FMEA進(jìn)行因素剖析。施雁等聯(lián)系失效形式和質(zhì)量管理理念來(lái)丈量剖析靜脈置管傳染因素，尋覓預(yù)防傳染對(duì)策，從而降低靜脈置管傳染發(fā)生率。荷蘭的一項(xiàng)研討選用FMEA對(duì)較高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)院不良事情進(jìn)行前瞻性剖析，樹(shù)立病人潛在風(fēng)險(xiǎn)剖析系統(tǒng)。3.2.3分析方法的比較FMEA是對(duì)護(hù)理不良事情危險(xiǎn)的前瞻性評(píng)估，其優(yōu)點(diǎn)在于能疏忽影響上報(bào)的障礙要素，對(duì)可能存在的危險(xiǎn)要素進(jìn)行多學(xué)科的開(kāi)放性討論，評(píng)價(jià)高危險(xiǎn)要素，從而起到警示作用。還有研究標(biāo)明，F(xiàn)MEA可以擴(kuò)展用藥錯(cuò)誤上報(bào)內(nèi)容的范圍。但FMEA這種預(yù)測(cè)才能只能大致評(píng)估護(hù)理不良事情發(fā)生的可能性，疏忽了事情的多變性、動(dòng)態(tài)性。RCA回憶性剖析辦法則是在不良事情發(fā)

11、生后對(duì)其進(jìn)行根本因素剖析，共享護(hù)理不良事情的經(jīng)歷，預(yù)防類似事情再次發(fā)生，但簡(jiǎn)單疏忽危險(xiǎn)要素間雜亂的交互作用?；貞浶云饰鲛k法比前瞻性更具危險(xiǎn)性，主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面:不良事情發(fā)生以后，由于護(hù)士自身要素(例如害怕心理等)隱秘過(guò)失的上報(bào)、醫(yī)院上報(bào)準(zhǔn)則存在缺點(diǎn)等因素，致使護(hù)士不良事情上報(bào)不足，許多事故經(jīng)歷得不到共享。某些原本是高危險(xiǎn)的過(guò)失，在臨床工作中可能由于某些因素實(shí)踐發(fā)生率不高，因此被臨床護(hù)理人員和護(hù)理管理者所忽視。3.3分析工具3.3.1流程圖(flow diagram)流程圖是可用于分析護(hù)理警訊事件和流程再造來(lái)預(yù)防不良事件的發(fā)生，評(píng)價(jià)流程改進(jìn)的有效性，評(píng)估患者結(jié)局的可視化工具。在RCA的第一

12、階段需借助流程圖還原事件經(jīng)過(guò)，F(xiàn)MEA的第3個(gè)步驟需借助該工具畫出流程圖，為護(hù)理管理者清楚地展示某項(xiàng)護(hù)理不良事件的發(fā)生過(guò)程，找出問(wèn)題可能出現(xiàn)之處，從而做出決策。3.3.2魚(yú)骨圖3 魚(yú)骨圖又稱因果圖，用于梳理己知結(jié)果與其所有可能原因之間關(guān)系的分析工具，其圖形類似魚(yú)骨。應(yīng)用RCA時(shí)可采用魚(yú)骨圖工具識(shí)別、分類和呈現(xiàn)事件的近端原因和根本原因、其缺點(diǎn)在于相同的原因可能在不同的分支中多次出現(xiàn)不利于綜合考慮問(wèn)題發(fā)生的原因。3.3.3五問(wèn)法五問(wèn)法是通過(guò)重復(fù)發(fā)問(wèn)，簡(jiǎn)便快速地揭開(kāi)疑問(wèn)的表象，達(dá)到探究疑問(wèn)根本原因的東西，實(shí)踐過(guò)程中發(fā)問(wèn)的次數(shù)可能多于或者少于5次。其步驟為寫下指定的疑問(wèn)，提出首次疑問(wèn)并記載答案，如果該

13、答案不是疑問(wèn)的根本原因，持續(xù)提出疑問(wèn)并記載答案，重復(fù)此操作直至找到疑問(wèn)的根本原因。國(guó)外學(xué)者有將五問(wèn)法應(yīng)用于RCA找出護(hù)理不良事件的根本原因，其不足之處在于忽略了不良事件發(fā)作原因的多重性。結(jié)論針對(duì)現(xiàn)在全世界護(hù)理不良事情上報(bào)不足的景象，護(hù)理研究者應(yīng)致力于構(gòu)建合適我國(guó)的護(hù)理人員自動(dòng)報(bào)告不良事情測(cè)評(píng)工具，了解影響護(hù)理人員自動(dòng)上報(bào)情緒和行為的要素，制訂推進(jìn)上報(bào)的管理戰(zhàn)略，然后提高護(hù)士自動(dòng)上報(bào)行為，為原因分析奠定實(shí)踐根底。護(hù)理管理者應(yīng)建立系統(tǒng)管理觀，重視營(yíng)造醫(yī)院無(wú)威脅性的環(huán)境和無(wú)懲罰性的安全文化氛圍，對(duì)也許存在的風(fēng)險(xiǎn)要素進(jìn)行多學(xué)科的開(kāi)放性評(píng)論，以利于辨認(rèn)護(hù)理實(shí)踐中也許會(huì)導(dǎo)致護(hù)理不良事情發(fā)作的高風(fēng)險(xiǎn)要素，預(yù)

14、防或減少護(hù)理不良事情的發(fā)作。護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理不良事情進(jìn)行因素剖析時(shí)，應(yīng)在科學(xué)的理論模型指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，聯(lián)系運(yùn)用回憶性和前瞻性兩種剖析方法，合理運(yùn)用剖析東西，全面評(píng)估其發(fā)作因素，健全科學(xué)有效的因素剖析機(jī)制。借助信息技術(shù)構(gòu)建研制護(hù)理不良事情剖析體系平臺(tái)，完成多家醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)分享。重視后續(xù)的改進(jìn)辦法和信息反饋，若提出流程改進(jìn)需要大量數(shù)據(jù)研討的支持，以避免和避免失誤的再次發(fā)作以保證病人的安全。參考文獻(xiàn)1Institute of medicine. To error is human:building a safer health systemEB/OL.20132袁曉麗，江智霞，酒井順子，等.臨床護(hù)士護(hù)理不良事件認(rèn)知現(xiàn)狀的調(diào)查分析與對(duì)策20133衛(wèi)生部.重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定EB/OL . 20144丁菊梅.醫(yī)院管理設(shè)置管理工作初探.人力資源管理，20135裕秀明，夏珊敏.我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)護(hù)理專業(yè)能力進(jìn)階制度概況及其啟示20136仲理峰，時(shí)勘.勝任特征研究的新進(jìn)展一20147彭剛藝，成守珍，張莉.專業(yè)護(hù)理核心能力建設(shè)指南.20138蔣谷芬，彭麗麗.應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析預(yù)防住院老年患者跌倒.20149金艷，王宇，王蕾，等.應(yīng)