呼吸衰竭病人個案護理完整版

1、 目 錄1、病例摘要2、護理問題及措施 4、護理經(jīng)驗與教訓 3、護理重點及護理難點一般資料姓名：溫也魯 老年男性，87歲，病案號：201407054確診為“肺部感染”于2014年12月30日入院診斷：1、中醫(yī)：咳嗽病2、西醫(yī);型呼吸衰竭；肺部感染；心功能不全；腦梗塞；帕金森??； 入院查體：T36.5， P75次/分， R26次/分，BP123/82mmHg，SPO292% 神志清，精神萎，兩下肺叩診濁音，呼吸音低，可聞及濕性啰音， 咳嗽咳痰，腹軟，無壓痛，雙下肢無明顯水腫心理：社會、經(jīng)濟支持良好治療：抗感染，化痰，平喘，呼吸機輔助呼吸，抑酸護胃，維持水電解質(zhì)等護理評估1234 帶入導管：胃管4

2、4cm 尿管20cm PICC長度41cm 外露5cm 5Braden壓瘡評分12分跌倒/墜床評分為2分一般情況：神志清，精神萎，體型一般，咳嗽咳痰，不能自主咳出，長期臥床，面色少華 皮膚無破損 二便暢心理社會支持：良好既往史：腦梗塞病史10余年，遺留左側(cè)肢體癱瘓，長期 臥床，有 “帕金森”病史5年余治療經(jīng)過2015年01月02日 2015年01月21日咳嗽咳痰，痰難咯出，吸出白色粘痰80ml每日，呼吸急促，氣喘不適，口唇紫紺，面色少華，舌紅，苔黃膩，脈細滑，血氣分析示：PCO2：39.7 PO2：59 低氧血癥明確 HB：8.8g/d1g中度貧血明確氣喘癥狀改善，凝血五項示：D-二聚體升高大

3、便次數(shù)多質(zhì)稀 Na+：123mmol/L低鈉血癥明確2015年01月31日2015年02月03日咳嗽咳痰加重，呼吸急促 BP75/31 R:40 HR:68 Spo2：81% 。加強抗感染力度 告病重，予多巴胺提升血壓仍不能糾正，加用阿拉明泵入，后患者出現(xiàn)呼吸淺促，脈氧下降，立即提升吸氧濃度，吸痰數(shù)次，急查血氣：pco2：102.4mmhg PO2：47mmhg，患者二氧化碳潴留嚴重，需氣管插管有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，征得家屬同意下，緊急請麻醉科進行氣管插管，在呼吸機輔助呼吸下Spo2：90% BP：90/40惡寒發(fā)熱，氣管導管內(nèi)可吸出白粘痰，大便次數(shù)多， 考慮感染引起 神志不清，嗜睡，血壓低，目

4、前予去甲腎上腺素聯(lián)合多巴酚丁胺控制血壓治療經(jīng)過 2015年02月13日 2015年02月23日患者今日今日氣管插管滿療程，予拔出導管。即刻出現(xiàn)Spo2下降，立即給予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，建議氣管切開，患者家屬拒絕，只予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸患者神志欠清，嗜睡，氣管導管內(nèi)可吸出黃膿痰，小便少，考慮長期使用去甲腎對腎臟損害有關，予速尿利尿，今日出現(xiàn)血壓低至44/27mmhg，予輸注血漿200ml，予多巴胺，阿拉明升壓考慮患者痰量多，建議氣管切開，家屬拒絕。再次予氣管插管2015年03月05日2015年03月07日患者神志欠清，嗜睡，氣管導管內(nèi)吸出黃膿痰，二便未見異常，查房示：血壓低，目前需大劑量多巴胺聯(lián)

5、合阿拉明升壓，告知家屬病情危重，家屬給予理解治療經(jīng)過 2015年03月09日患者于3：40出現(xiàn)脈氧測不出，查體：脈氧0，血壓0，呼吸機輔助呼吸中，考慮多臟器衰竭，呼吸衰竭。心跳驟停，循環(huán)衰竭，立即予：腎上腺素，阿托品，平衡液，去甲腎上腺素，多巴胺等治療維持血壓心跳，04：10經(jīng)治療患者血壓：70/50mmhg 脈氧測不出，心率24次/分，告知患者家屬病情危重，預后極差，家屬表示理解，自動出院12345 護理診斷氣體交換受損清理呼吸道無效皮膚完整性受損呼吸機相關性肺炎有導管滑脫的風險相關因素護理預期目標評價氣體交換受損呼吸道的分泌物過多肺部感染CO2潴留病人脈氧90%以上保持病室空氣清新、溫濕度

6、適宜協(xié)助病人排痰氧療/ 呼吸機輔助呼吸病情觀察遵醫(yī)囑抗炎祛痰治療給予機械排痰病人呼吸道通暢，咳嗽咳痰 未減少相關因素護理預期目標評價 清理呼吸道無效反復感染 痰液多而粘稠，無法自主咳出咳嗽無力患者氣道通暢，分泌物減少或清除保持病室空氣清新、溫濕度適宜臥床休息 濕化呼吸道 促進排痰遵醫(yī)囑給藥患者痰液質(zhì)稀機械吸痰需求次數(shù)有所減少，但不能自主咳痰皮膚完整性受損相關因素護理預期目標評價長期臥床營養(yǎng)差藥物作用患者在院期間皮膚 完整無破損據(jù)壓瘡風險分值制定護理計劃加強鼻飼營養(yǎng)（五度） 患者佩戴呼吸機面罩期間注意觀察面 部皮膚告知家屬 刺激性藥物使用注意事項患者面部出現(xiàn)5*5的壓瘡，防壓瘡護理措施有待加強

7、呼吸機相關性肺炎相關因素護理預期目標評價高齡、基礎病多氣管插管不能自主咳痰使用無創(chuàng)呼吸機后未出現(xiàn)呼吸機相關性肺炎嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌操作加強口腔護理、氣道濕化 抬高床頭（3045）采用密閉式吸痰管呼吸機管路每周更換一次患者發(fā)生呼吸機相關性肺炎有導管滑脫的風險相關因素護理預期目標評價管道多患者躁動患者管道在位并通暢妥善固定導管約束保護，必要時使用鎮(zhèn)靜劑及時評估危險因素，做好預防床頭接班，加強巡視PICC導管外移5cm保持呼吸道通暢1防止壓瘡2護理重點防導管滑脫2保持呼吸道通暢原 因肺部感染呼吸道分泌物較多不能自主咳痰長期臥床對策及預防措施環(huán)境清潔、溫濕度適宜及時清除呼吸道分泌物濕化和霧化療法機械

8、吸痰翻身拍背 防壓瘡原 因?qū)Σ呒邦A防措施壓瘡風險性評估使用無創(chuàng)呼吸機前對家屬做好宣教 面罩每隔4h放松一次，根據(jù)情況可做局部按摩以能容納1-2個手指為宜不要過緊做好皮膚護理，使用減壓敷料給患者帶全面口罩加強病情觀察對于壓痕明顯且皮膚發(fā)紅時，可用金霉素眼膏涂抹，定時換藥面部消瘦長時間佩戴呼吸機面罩宣教不到位未采取預防措施 防導管滑脫原 因患者出汗置敷貼潮濕松動患者躁動不安宣教力度不夠巡視不到位患者神智不清對策及預防措施避免敷貼潮濕，潮濕后及時更換患者出現(xiàn)躁動不安時，做好約束，必要時使用鎮(zhèn)靜劑做好導管滑脫風險評估，向家屬強調(diào)注意事項加強巡視、床頭交接 護理難點呼吸機相關性肺炎1 護理難點呼吸機相關

9、性肺炎VAP：指機械通氣48h后或停用機械通氣、人工氣道后48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、呼吸道膿性分泌物 肺部聞及濕羅音 X線檢查：顯示肺部有浸潤性陰影 痰培養(yǎng)分離到病原菌 白細胞計數(shù)增高護理難點呼吸機相關性肺炎機械通氣時間長呼吸道防御功能受損呼吸機管路的污染無菌操作不嚴格高 危因 素在VAP的防治中護理工作起到了相當?shù)淖饔?！護理工作做得好，在很大程度減少VAP發(fā)生！ VAP的預防體 位抬高患者床頭30-45鼻飼前抽吸胃內(nèi)容物，判別胃內(nèi)容物殘留情況，以免返流氣道管理采用密閉式吸痰管定時吸痰每周更換呼吸機管路及時傾倒冷凝水，避免流入氣道濕化、口腔護理無菌原則嚴格遵守手衛(wèi)生吸痰先吸氣管插管內(nèi)，再吸口鼻處，采用密閉式吸痰管定時抽吸氣道分泌物 預防VAP-護理中的不足無菌觀念不強呼吸機相關性肺炎的概念模糊 護理經(jīng)驗續(xù)給藥血管活