前列腺癌診斷與治療(1)完整版

1、2前列腺癌的流行病學(xué)前列腺癌的流行病學(xué)在美國已超越肺癌成為男性最常見腫瘤在美國已超越肺癌成為男性最常見腫瘤2007年年F新確診病例：新確診病例：218,890例例F死亡病例：死亡病例：27,050例例F占所有男性腫瘤：占所有男性腫瘤：27%前列腺癌的死亡率近年來呈下降趨勢前列腺癌的死亡率近年來呈下降趨勢早期診斷：前列腺特異性抗原早期診斷：前列腺特異性抗原(PSA)檢測的檢測的普及普及公眾意識的增加公眾意識的增加積極的治療積極的治療3 診斷診斷 4病史、癥狀：病史、癥狀：病史不典型、癥狀無特異性：病史不典型、癥狀無特異性：1 1、膀胱出口梗阻癥狀、膀胱出口梗阻癥狀2 2、骨轉(zhuǎn)移性癥狀、骨轉(zhuǎn)移性癥

2、狀5 DRE DRE準(zhǔn)確率可達(dá)準(zhǔn)確率可達(dá)56.4%56.4%79.1%79.1%，對局限于，對局限于前列腺包膜內(nèi)的腫瘤，準(zhǔn)確率達(dá)前列腺包膜內(nèi)的腫瘤，準(zhǔn)確率達(dá) 25%25%。5050歲以歲以上男性前列腺內(nèi)能及硬結(jié)者，上男性前列腺內(nèi)能及硬結(jié)者，50%50%為為PcaPca，若硬，若硬結(jié)累及精囊，前列腺邊緣消失者則結(jié)累及精囊，前列腺邊緣消失者則70%70%為為PcaPca。6 TRUSTRUS敏感性可達(dá)敏感性可達(dá)71%71%92%92%，特異性可達(dá)，特異性可達(dá)41%41%78%78%。可發(fā)現(xiàn)臨床上未被懷疑的癌腫及直徑僅可發(fā)現(xiàn)臨床上未被懷疑的癌腫及直徑僅4.4mm4.4mm的的腫瘤。腫瘤。腫瘤多呈低回

3、聲表現(xiàn)（腫瘤多呈低回聲表現(xiàn)（70%70%），其程度不同與單），其程度不同與單位體積內(nèi)所含癌細(xì)胞的數(shù)量有關(guān)。位體積內(nèi)所含癌細(xì)胞的數(shù)量有關(guān)?？蓽y量低回聲腫塊的大小，了解有無包膜外浸可測量低回聲腫塊的大小，了解有無包膜外浸潤，是否侵犯精囊、膀胱。潤，是否侵犯精囊、膀胱?？梢龑?dǎo)前列腺穿刺活檢?？梢龑?dǎo)前列腺穿刺活檢。7TURS圖：圖：8 CTCTPcaPca的組織密度或的組織密度或CTCT值與值與BPHBPH相似，增強后也沒相似，增強后也沒有顯著差異，局限于包膜內(nèi)的小腫瘤（或癌）不有顯著差異，局限于包膜內(nèi)的小腫瘤（或癌）不易被發(fā)現(xiàn)。因此易被發(fā)現(xiàn)。因此CTCT不能用于不能用于PcaPca的早期診斷。的早期

4、診斷。當(dāng)當(dāng)PcaPca腫塊增大，侵犯包膜，腫塊增大，侵犯包膜， CTCT表現(xiàn)為前列腺表現(xiàn)為前列腺邊緣模糊，不規(guī)則，周圍密度增高。直腸周圍脂邊緣模糊，不規(guī)則，周圍密度增高。直腸周圍脂肪間隙消失，提示直腸可能受累，精囊角變窄或肪間隙消失，提示直腸可能受累，精囊角變窄或消失，提示腫瘤侵犯精囊。消失，提示腫瘤侵犯精囊。診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率不高，但可達(dá)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率不高，但可達(dá) 67%67%，且對增大的淋巴結(jié)有高度特異性（且對增大的淋巴結(jié)有高度特異性（96%96%）。）?？捎糜谇傲邢侔└涡g(shù)后的隨訪檢查。可用于前列腺癌根治術(shù)后的隨訪檢查。9CT圖：圖：10 MRIMRI診斷率在診斷率在60%6

5、0%80%80%之間，但特異性不高，不能之間，但特異性不高，不能用于用于PcaPca早期診斷。早期診斷?？蓪δ[塊進行橫斷、矢狀、冠狀多面成象，因可對腫塊進行橫斷、矢狀、冠狀多面成象，因此在確定腫瘤體積，周圍侵犯、轉(zhuǎn)移、腫瘤分期此在確定腫瘤體積，周圍侵犯、轉(zhuǎn)移、腫瘤分期等方面有很大優(yōu)勢。等方面有很大優(yōu)勢。對增大的淋巴結(jié)有高度特異性（對增大的淋巴結(jié)有高度特異性（96%96%），在區(qū)別），在區(qū)別增大的淋巴結(jié)與周圍組織（血管、肌肉等）方面增大的淋巴結(jié)與周圍組織（血管、肌肉等）方面優(yōu)于優(yōu)于CTCT。11MRI 圖：圖：12 PSA PSA1 1、正常值：血清、正常值：血清PSAPSA：0 04ng/ml

6、4ng/ml。2 2、建議：測、建議：測TPSATPSA、FPSAFPSA、F/TF/T、PSADPSAD、PSAVPSAV 正常值正常值 F/T0.16 F/T0.16 PSAD0.15 PSAD0.15 PSAV0.75ng/ml/ PSAV10ng/ml，任何，任何F/T和和PSAD值值lPSA 410ng/ml， F/T或或PSAD值異常值異常 142 重復(fù)穿刺指征：重復(fù)穿刺指征：l PSA10ng/ml，任何，任何F/T和和PSAD值值l PSA 410ng/ml， F/T或或PSAD值異常值異常l 直腸指檢或影像學(xué)異常直腸指檢或影像學(xué)異常l 第一次穿刺病理結(jié)果為高級別第一次穿刺病理

7、結(jié)果為高級別PINl PSA 410ng/ml， F/T、PSAD、DRE、TRUS正常，正常， 隨訪隨訪PSAV0.75ng/ml/年。年。153 穿刺針數(shù)：應(yīng)穿刺針數(shù)：應(yīng)10針針4 穿刺時機：穿刺時機：MRI或或CT后后5 重復(fù)穿刺的間隔：重復(fù)穿刺的間隔：13個月個月6 若若2次穿刺陰性，并存在次穿刺陰性，并存在BPH致致BOO時，時，可行可行TURP,標(biāo)本系統(tǒng)切片病檢標(biāo)本系統(tǒng)切片病檢16 在在PSAPSA10mg/ml10mg/ml或前列腺活檢顯示為雙側(cè)病變或或前列腺活檢顯示為雙側(cè)病變或高分級（高分級（GleasonGleason評分評分77分）時應(yīng)進行骨掃描。分）時應(yīng)進行骨掃描。 EC

8、TECT 17骨掃描圖：骨掃描圖：18 治療治療19前列腺癌的治療模式前列腺癌的治療模式期待治療放射治療手術(shù)治療雄激素去勢治療最大雄激素阻斷治療20 前列腺癌的期待治療前列腺癌的期待治療 21前列腺癌期待治療的適應(yīng)癥前列腺癌期待治療的適應(yīng)癥1、 低危前列腺癌低危前列腺癌 PSA 410ng/ml，Gleason評分評分6分，分，T2a期期2 、預(yù)期壽命、預(yù)期壽命20ng/ml或或Gleason評分評分8分的分的局限性前列腺癌，根治術(shù)后的輔助治療局限性前列腺癌，根治術(shù)后的輔助治療25根治性前列腺切除術(shù)的禁忌癥根治性前列腺切除術(shù)的禁忌癥1、已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移者、已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移者2、預(yù)期

9、壽命、預(yù)期壽命10年者年者3、嚴(yán)重心、腦血管疾病、肺功能不全者、嚴(yán)重心、腦血管疾病、肺功能不全者4、嚴(yán)重出血傾向者。、嚴(yán)重出血傾向者。26 前列腺癌的放射治療前列腺癌的放射治療27 外部射線放療外部射線放療l是臨床局部前列腺癌的主要治療方法是臨床局部前列腺癌的主要治療方法l對低風(fēng)險患者而言放療和根治性前列腺切除對低風(fēng)險患者而言放療和根治性前列腺切除術(shù)的術(shù)的PFS相似相似l3D-CRT于上世紀(jì)于上世紀(jì)90年代興起，它降低了放年代興起，它降低了放療期間發(fā)生急性毒性和傷害正常組織的風(fēng)險，療期間發(fā)生急性毒性和傷害正常組織的風(fēng)險，并使更高累積劑量成為可行方案并使更高累積劑量成為可行方案l低風(fēng)險患者的標(biāo)準(zhǔn)

10、劑量為低風(fēng)險患者的標(biāo)準(zhǔn)劑量為70-79Gy，分，分35-41次放射，但中或高風(fēng)險患者應(yīng)接受次放射，但中或高風(fēng)險患者應(yīng)接受75-80Gy劑量劑量28前列腺癌放射治療的優(yōu)缺點前列腺癌放射治療的優(yōu)缺點優(yōu)點優(yōu)點避免根治性前列避免根治性前列腺手術(shù)并發(fā)癥腺手術(shù)并發(fā)癥適合各種年齡患適合各種年齡患者者避免尿路失禁或避免尿路失禁或狹窄，短期內(nèi)維持狹窄，短期內(nèi)維持男性勃起功能男性勃起功能聯(lián)合聯(lián)合ADT晚期腫晚期腫瘤可能治愈瘤可能治愈缺點缺點臨時性膀胱或大臨時性膀胱或大腸癥狀腸癥狀放射性結(jié)腸炎引放射性結(jié)腸炎引起的癥狀起的癥狀勃起功能障礙勃起功能障礙后續(xù)姑息性手術(shù)后續(xù)姑息性手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險高并發(fā)癥風(fēng)險高29 近程放療治

11、療近程放療治療適應(yīng)癥：早期、腫瘤局限在前列腺內(nèi)患者的選擇適應(yīng)癥：早期、腫瘤局限在前列腺內(nèi)患者的選擇cT1c-T2a、Gleason評分評分2-6、PSA10ng/mL近程放療的1天內(nèi)完成，對正常生活影響最小對低風(fēng)險患者，達(dá)到與手術(shù)相當(dāng)?shù)哪[瘤控制率對于既往未接受經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)的患者，尿路失禁風(fēng)險小，短期內(nèi)保持了勃起功能近程放療的需要麻醉，急性尿路停滯至適合于前列腺體積較小的患者(60gm)如接受經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后尿路失禁風(fēng)險增加，并容易出現(xiàn)勃起障礙.30 前列腺癌的內(nèi)分泌治療前列腺癌的內(nèi)分泌治療31前列腺癌的內(nèi)分泌治療的適應(yīng)癥：前列腺癌的內(nèi)分泌治療的適應(yīng)癥：1、轉(zhuǎn)移性前列腺癌（包括、轉(zhuǎn)移性

12、前列腺癌（包括N1和和M1期）期）2、局限性或局部進展性前列腺癌無法進行、局限性或局部進展性前列腺癌無法進行根治性切除或放射治療根治性切除或放射治療3、配合根治性治療前、后的輔助治療、配合根治性治療前、后的輔助治療4、治愈性治療后局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者、治愈性治療后局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者32前列腺癌內(nèi)分泌治療的方法：前列腺癌內(nèi)分泌治療的方法：l雄激素去勢治療（雄激素去勢治療（ADT）l最大雄激素阻斷治療（最大雄激素阻斷治療（MAB）l間歇性內(nèi)分泌治療（間歇性內(nèi)分泌治療（IHT)33 前列腺癌前列腺癌ADT治療治療藥物治療(LHRH激動劑)雙側(cè)睪丸切除術(shù)34前列腺癌前列腺癌ADT治療的原則治療的原則

13、 l 起初接受起初接受LHRH激動劑單獨治療者，如出現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)移，應(yīng)至少接激動劑單獨治療者，如出現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)移，應(yīng)至少接受受7天的聯(lián)合治療天的聯(lián)合治療l 如患者血清睪酮水平未足夠抑制，在藥物或手術(shù)去勢基礎(chǔ)上應(yīng)給如患者血清睪酮水平未足夠抑制，在藥物或手術(shù)去勢基礎(chǔ)上應(yīng)給予抗雄激素治療予抗雄激素治療l 單用單用ADT耐受性較差，尤其對于接受期待治療的局部疾病患者，耐受性較差，尤其對于接受期待治療的局部疾病患者，將增加死亡風(fēng)險將增加死亡風(fēng)險l 局部疾病或局部晚期疾病患者應(yīng)常規(guī)接受局部疾病或局部晚期疾病患者應(yīng)常規(guī)接受ADT聯(lián)合放療，可延長聯(lián)合放療，可延長部分患者生存期部分患者生存期l 轉(zhuǎn)移性疾病患者也應(yīng)常規(guī)使

14、用轉(zhuǎn)移性疾病患者也應(yīng)常規(guī)使用ADTl 盡早接受盡早接受ADT能延緩癥狀和轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)，但是否能延長生存仍不能延緩癥狀和轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)，但是否能延長生存仍不明確明確l 患者一旦出現(xiàn)癥狀或明顯轉(zhuǎn)移，就應(yīng)立即接受患者一旦出現(xiàn)癥狀或明顯轉(zhuǎn)移，就應(yīng)立即接受ADT治療治療l 如根治性前列腺切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)陽性，則可考慮如根治性前列腺切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)陽性，則可考慮ADT治治療療35前列腺癌的輔助內(nèi)分泌治療前列腺癌的輔助內(nèi)分泌治療目的：目的：l治療切緣殘余病灶治療切緣殘余病灶l減少殘余陽性淋巴結(jié)和微小轉(zhuǎn)移病灶減少殘余陽性淋巴結(jié)和微小轉(zhuǎn)移病灶l提高長期存活率提高長期存活率36輔助治療的理論基礎(chǔ)輔助治療的理

15、論基礎(chǔ)激素治療作為根治性放射治療和根治性前列腺切除術(shù)的輔助治療手段，治療的靶點主要是盆腔淋巴結(jié)中未被檢出的癌細(xì)胞，以及原始治療區(qū)域以外的潛在病變。前列腺膀胱盆腔淋巴結(jié)激素治療前列腺腫瘤37諾雷得輔助前列腺根治手術(shù)諾雷得輔助前列腺根治手術(shù)ECOG 7887 試驗：研究設(shè)計試驗：研究設(shè)計根治性前列腺切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃(n=98)立刻采用激素治療70% 諾雷得30% 雙側(cè)睪丸切除術(shù)(n=47)觀察直至疾病進展(n=51)隨機分組38 諾雷得輔助放射治療（諾雷得輔助放射治療（1） EORTC 22863試驗試驗：研究設(shè)計研究設(shè)計 局部晚期 (T1-4, N0, M0)，(n=415)放射治療+諾雷得3

16、.6 mg治療36 個月(n=207)單純放射治療(n=208)疾病進展時用激素治療隨機分組39 諾雷得輔助放射治療（諾雷得輔助放射治療（2） RTOG 85-31試驗試驗：研究設(shè)計研究設(shè)計1 入組和隨機分組患者977例，但僅945例符合研究標(biāo)準(zhǔn)局部晚期前列腺癌 (T1-2, N+; T3)，(n=945)1放射治療+諾雷得3.6 mg無限期治療(n=477)單純放射治療(n=468)隨機分組40諾雷得在前列腺癌輔助治療中的地位諾雷得在前列腺癌輔助治療中的地位“對于那些預(yù)后不佳，但未轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者，諾雷得輔助治療應(yīng)該被重新定義為一種以治愈為目的的治療手段。”“Adjuvant gosere

17、lin should be reclassified as a treatment of curative intent for patients with poor prognosis, non metastatic prostate cancer.” Dr Neil Fleshner November 2006 28th SIU Meeting 41諾雷得諾雷得 去勢治療的首要選擇去勢治療的首要選擇l諾雷得是唯一證明與手術(shù)去勢具有同等諾雷得是唯一證明與手術(shù)去勢具有同等生存優(yōu)勢生存優(yōu)勢,并顯著改善生活質(zhì)量的并顯著改善生活質(zhì)量的LHRHal 諾雷得是唯一證明用于輔助治療諾雷得是唯一證明用于輔助

18、治療,與根治與根治性治療相比性治療相比,顯著提高病人的無病生存率顯著提高病人的無病生存率和總生存率的和總生存率的LHRHalMAB持續(xù)治療顯著延長患者生存持續(xù)治療顯著延長患者生存l諾雷得是唯一即刻可用諾雷得是唯一即刻可用,注射體積最小，注射體積最小，有效減輕注射疼痛的有效減輕注射疼痛的LHRHa42 前列腺癌的前列腺癌的MAB治療治療43前列腺癌是雄激素依賴的腫瘤前列腺癌是雄激素依賴的腫瘤 睪酮睪酮LHRH垂體垂體皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇腎上腺腎上腺雄激素雄激素 前列腺前列腺睪丸睪丸腎上腺腎上腺 下丘腦下丘腦LHACTH雄激素雄激素ACTH, 促促腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素; LH, 促促黃體激素黃體激

19、素LHRH, 促促黃體生成素釋放激素黃體生成素釋放激素 44 抗雄抗雄激素藥物激素藥物的作用機制的作用機制LHRH下丘腦下丘腦腦垂體腦垂體LHACTH腎上腺腎上腺睪丸睪丸血液循環(huán)中的睪酮血液循環(huán)中的睪酮雄性激素雄性激素其他靶組織其他靶組織DHT抗雄激素藥物抗雄激素藥物( (比卡魯胺比卡魯胺等等) )前列腺細(xì)胞前列腺細(xì)胞雄激素受體雄激素受體負(fù)負(fù)反饋調(diào)控反饋調(diào)控細(xì)胞核細(xì)胞核DHTXLHRH: 促黃體生成素釋放激促黃體生成素釋放激素素LH:促黃體生成激素促黃體生成激素ATCH:促腎上腺皮質(zhì)激素促腎上腺皮質(zhì)激素DHT: 雙氫睪酮雙氫睪酮 45PCTCG 薈萃分析薈萃分析l PCTCG薈萃分析包括27項

20、臨床試驗 (n=8275)l 總的趨勢證明：MAB能夠提高生存率l MAB亞組分析說明， 提高生存率的結(jié)果與所選用的抗雄激素藥物有關(guān):合用非類固醇抗雄激素藥, 氟他胺 (2p=0.02) 和尼魯米特, 死亡危險降低8%(2p=0.005）合用類固醇抗雄激素藥 CPA 治療，病人的死亡危險升高13% (2p=0.04)PCTCG 200046PCTCG薈萃分析證實薈萃分析證實: :抗雄聯(lián)合去抗雄聯(lián)合去勢有生存優(yōu)勢勢有生存優(yōu)勢在非甾體類抗雄激素藥物時在非甾體類抗雄激素藥物時 ( (氟他胺或尼魯氟他胺或尼魯米特米特) )死亡的死亡的危險性顯著下降危險性顯著下降8 (2p=0.005)在甾體類抗雄激素

21、藥物時在甾體類抗雄激素藥物時 ( (醋酸環(huán)丙孕醋酸環(huán)丙孕酮酮) )死亡的死亡的危險性顯著升高危險性顯著升高13 (2p=0.04)轉(zhuǎn)歸取決于所選擇的抗雄激素藥物轉(zhuǎn)歸取決于所選擇的抗雄激素藥物5年生存率數(shù)據(jù)支持聯(lián)合治療優(yōu)于單純?nèi)菽晟媛蕯?shù)據(jù)支持聯(lián)合治療優(yōu)于單純?nèi)?25.4% 對對 23.6%)PCTCG, 前列腺癌前列腺癌試驗專家協(xié)作組試驗專家協(xié)作組PCTCG 200047康士得康士得50mg聯(lián)合治療聯(lián)合治療(MAB)與單純?nèi)葜委熛啾容^的評估研究與單純?nèi)葜委熛啾容^的評估研究PCTCG 薈萃分析薈萃分析2Schellhammer 等的研究等的研究1康士得康士得50mg + LHRHa (A

22、)比比氟他胺氟他胺 + LHRHa (B)氟他胺氟他胺 + +去勢治療去勢治療 (B)比比去勢治療去勢治療 (C)風(fēng)險比風(fēng)險比 (A對對 B) x風(fēng)險比風(fēng)險比 (B對對C) = 風(fēng)險比風(fēng)險比(A對對C)31Schellhammer et al 19972PCTCG 20003Klotz 2004l當(dāng)不能進行安慰劑對照試驗時，F(xiàn)DA將聯(lián)合各試驗中的數(shù)據(jù)，運用間接統(tǒng)計學(xué)比較的方法，進行活性藥物對照試驗分析來批準(zhǔn)腫瘤藥物。48抗雄藥物耐受性的比較49肝功能異常、腹瀉發(fā)生率肝功能異常、腹瀉發(fā)生率康士得LHRHa氟他胺LHRHa康士得康士得 LHRHa N=27氟他胺氟他胺 LHRHaN=4311267%12%腹瀉2 (0.5%) 25 (6.0%) 肝功能檢查出現(xiàn)異常6 (1.5%) 10 (2.5%) 惡心/ 嘔吐 3 (0.75%)8 (2%) 潮熱4 (1%) 2 (0.5%) 腎功能衰竭1 (0.25%) 2 (0.5%) 充血性心衰1