放射診療許可證.doc

1、放射診療許可證畐I本中華人民共和國衛(wèi)生部制填寫說明一、本證由發(fā)證機關填寫。二、正本及副本第 3頁由發(fā)證機關蓋章。三、正本及副本第 3頁登錄的“負責人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位， 則填寫主要負責人姓名。四、正本及副本第 3頁登錄的”許可項目”是指開展的放射診療項目：放射治療、核醫(yī)學、 介入放射學和X射線影像診斷。五、副本第4、5頁是在許可的放射診療項目內(nèi)確定項目明細，在“有或無” 一欄中填寫“有”或“無”。六、副本第6頁和第8頁登錄的“最大等效日操作量”、“最大等效年操作量”應當按照有關標準計算得出。七、副本第7頁“主要參數(shù)”是指 X射線機的電流（mA和電壓（kV）、加速器線束

2、能量 等主要性能參數(shù)。使用說明一、本證未經(jīng)發(fā)證機關蓋章無效。二、本證禁止偽造、涂改、轉(zhuǎn)讓及出租。三、正本公開懸掛，副本存放備查。四、本證定期校驗，過期不申請校驗者無效。五、持證單位變更許可項目與范圍的，應向原發(fā)證機關提出申請。六、本證應妥善保管，防止丟失、損壞。因故丟失、損壞的，應當及時在所在地省級報刊上刊登遺失公告，持遺失公告到原發(fā)證機關報失并申請補發(fā)。放射診療許可證衛(wèi)放證字（）第 號醫(yī)療機構名稱: 負責人： 地 址： 許可項目： 校驗記錄：發(fā)證機關（蓋章）年 月 日第3頁放射診療許可范圍診療項目項目明細有或無校驗日期第一次第二次第三次第四次放射治療立體定向（丫刀、X刀）治療醫(yī)用加速器治療質(zhì)

3、子等重粒子治療鈷-60機治療后裝治療深部X射線機治療敷貼治療其他放射治療項目核醫(yī)學PET影像診斷SPECT影像診斷丫相機影像診斷放射診療許可范圍 （續(xù)表）診療項目項目明細有或無校驗日期第一次第二次第三次第四次核醫(yī)學骨密度測量籽粒插植治療放射性藥物治療其他核醫(yī)學診療項目介入放射學DSA介入放射診療其他影像設備介入放射診療X射線影像診斷X射線CT影像診斷CR DR影像診斷牙科X射線影像診斷乳腺X射線影像診斷普通X射線機影像診斷其它X射線影像診斷第5頁醫(yī)用射線裝置、放射性同位素概況射 線 裝 置類別非密封型放射性同位素最大等效日最大等效年工作場所級別個密 封 型 放 射 性 同 位 素密封源核素含密封源裝置裝置名稱總臺數(shù)操作量Bq操作量Bq數(shù) 甲級乙級丙級總數(shù)（個）總活度（Bq）臺數(shù)總活度（Bq）射線裝置明細序號裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設備編號主要參數(shù)所在場所經(jīng)辦人及日期: 變更情況變更事項經(jīng)辦人及日期第7頁非密封型放射性同位素明細核素用途物理狀態(tài)最大等 效日操 作量(Bq)最大 等效 年操 作量(Bq)操作場所經(jīng)辦人及日期變更情況變更事項經(jīng)辦人及日期第8頁密封型放射性同位素明細核素活度(Bq)活度 測量 日期生產(chǎn)廠家所在場所經(jīng)辦人及日期變更情況變更事項經(jīng)辦人及日期第9頁含