骨科住院醫(yī)師守則

1、骨科住院醫(yī)師守則 患者入院后，閱片，頭、頸、胸、腹、四肢查體，以防漏診，必要時(shí)加拍X線片。詢問(wèn)病史，特別是：藥物過(guò)敏史、糖尿病史、心腦血管病史、結(jié)核病史。開具術(shù)前檢查- 所有病人 全套 不能正常飲食者、老年患者狀態(tài)較差者、頸椎損傷狀態(tài)較差者急查生化八項(xiàng)。夜間24點(diǎn)以后入院患者，靜點(diǎn)液體盡量不用葡萄糖，以防影響清晨空腹血糖的測(cè)定。-股骨髁上、脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，牽引重量為體重的1/71/9。根據(jù)病人年齡、肌肉發(fā)達(dá)情況增減。有可能做股骨鎖釘?shù)幕颊卟蛔龉晒趋辽瞎菭恳?。脛腓骨遠(yuǎn)端、跟骨骨牽引，牽引重量約為體重的1/11。有可能做脛骨鎖釘?shù)幕颊卟蛔雒勲韫沁h(yuǎn)端骨牽引。行骨牽引后每日檢查患肢體位及牽引弓、牽引針

2、的位置是否正常。牽引重量是否需增減。顱骨牽引重量，基礎(chǔ)重量4kg，每增加一椎節(jié)增加1kg牽引重量。如C5損傷牽引重量為：4kg+5kg=9kg。先屈曲位牽引，后改為后伸位牽引。隨病情申請(qǐng)床旁拍片。復(fù)位后4kg維持重量牽引。顱骨牽引前3天，每日擰緊顱骨牽引弓螺栓半圈，以防牽引弓脫落。皮牽引重量不超過(guò)4kg，以防皮膚壞死。胸椎損傷患者除常規(guī)做胸椎X線片、胸椎CT、胸椎MRI外，尚需做胸大片、肺CT檢查。-術(shù)前教育胸腰椎損傷需手術(shù)治療患者，術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)適應(yīng)手術(shù)時(shí)的腹臥體位，需能耐受在此體位2小時(shí)以上。頸椎損傷需手術(shù)治療患者，術(shù)前指導(dǎo)家屬協(xié)助練習(xí)牽拉患者氣管、食道（根據(jù)手術(shù)入路選擇牽拉方向）。囑患

3、者練習(xí)床上排便、深呼吸、咳嗽、咳痰，老年患者定時(shí)拍背、翻身，以適應(yīng)術(shù)后情況及墜積性肺炎和褥瘡的發(fā)生。告知入院患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸20次/2小時(shí)，以預(yù)防靜脈炎及栓子脫落引發(fā)致死性并發(fā)征的發(fā)生。將以上對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前教育的內(nèi)容記入病程記錄。-患者入院隨即書寫首次病程記錄，包括：病史、查體、輔助檢查（X線片等）、初步診斷、治療措施、術(shù)前教育等。24小時(shí)內(nèi)完成住院志。為防范糾紛，病歷中有關(guān)致傷原因的書寫，一律描述為“外傷”。查找術(shù)前檢查結(jié)果隨時(shí)可查空腹血糖及血壓，如有異常及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并做相應(yīng)處理，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助診治。清晨抽血，檢查結(jié)果最晚于當(dāng)日下午下班前即有回

4、報(bào)，請(qǐng)及時(shí)查找并予以粘貼。檢查結(jié)果有異常應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。心電圖有異常，特別是老年患者及擬行大型手術(shù)治療的患者，應(yīng)急請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診協(xié)助診治，以確保手術(shù)安全并避免差錯(cuò)及糾紛。患者入院24小時(shí)內(nèi)完成住院志，入院3日內(nèi)每日均需書寫病程記錄，包括術(shù)前檢查結(jié)果、主任查房對(duì)病情的診斷、擬采取的治療方案、對(duì)合并癥的處理及病人對(duì)手術(shù)的耐受性等。-術(shù)前1天再次核實(shí)術(shù)前檢查結(jié)果是否有異常并匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師；下術(shù)前醫(yī)囑預(yù)計(jì)需做植骨術(shù)者，供骨區(qū)備皮；預(yù)計(jì)手術(shù)需輸血者，填寫輸血申請(qǐng)單，將輸血申請(qǐng)單交護(hù)士處置，請(qǐng)患者本人在輸血治療同意書上簽字；大型手術(shù)、術(shù)野臨近會(huì)陰區(qū)者、術(shù)前便秘者，需清潔灌腸。書寫術(shù)前病程記錄，填寫術(shù)

5、前小結(jié)、術(shù)前討論（附討論發(fā)言記錄，例如：李主任對(duì)病情的分析及治療意見(jiàn)），為避免糾紛，術(shù)者姓名一欄暫不填寫。需向骨折病人及盡可能多的家屬交代術(shù)中及術(shù)后有如下風(fēng)險(xiǎn)：急診及多發(fā)傷的患者有可能出現(xiàn)漏診；麻醉、心腦血管意外（如：術(shù)中心?？蓪?dǎo)致死亡，特別是既往有心腦血管疾病或糖尿病者）等，如發(fā)生上述情況患者可能死亡；傷口感染、切口皮緣壞死，骨折復(fù)位困難、骨延遲愈合、骨不愈合、骨髓炎等，如發(fā)生上述情況，患者可能需要進(jìn)行多次手術(shù)治療；脂肪栓塞綜合征（特別是老年患者、多處骨折者、多發(fā)傷者、合并肺部損傷者、擬行關(guān)節(jié)置換者）、靜脈血栓形成栓子脫落致重要臟器栓塞（特別是凝血機(jī)制異常者、老年患者及長(zhǎng)期臥床者）等，發(fā)生上

6、述情況患者可能死亡。關(guān)節(jié)周圍及關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)術(shù)后可能出現(xiàn)：關(guān)節(jié)功能障礙（包括關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、活動(dòng)時(shí)疼痛）、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎等。如發(fā)生上述情況，患者可能需要康復(fù)治療甚至多次手術(shù)治療，即便如此，關(guān)節(jié)功能可能亦難以恢復(fù)正常。晚期可能需要關(guān)節(jié)融合術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)可能使用植入物者應(yīng)向患者本人及盡可能多的家屬交代應(yīng)用植入物有如下風(fēng)險(xiǎn)：內(nèi)固定物有松動(dòng)、移位、斷裂之可能；內(nèi)固定物亦可能刺激機(jī)體出現(xiàn)無(wú)菌性炎癥反應(yīng)等；如發(fā)生上述情況，患者可能需要進(jìn)一步的治療甚至需多次手術(shù)治療；置換的關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)上的使用壽命為：1520年，其間可能需進(jìn)行翻修手術(shù)。-術(shù)后先返回病房，看望病人、擺體位，囑患者及其家屬如何

7、進(jìn)行術(shù)后護(hù)理，下術(shù)后醫(yī)囑并書寫術(shù)后病程記錄。24小時(shí)內(nèi)由術(shù)者或在術(shù)者指導(dǎo)下完成手術(shù)記錄。術(shù)后3天內(nèi)每天需書寫術(shù)后病程記錄（包括：術(shù)后X線片、術(shù)后各項(xiàng)檢查結(jié)果及術(shù)后治療效果），并記錄主任查房意見(jiàn)。病情有變隨時(shí)記錄。一般情況下，引流片24小時(shí)內(nèi)拔除，引流管48小時(shí)內(nèi)拔除。去除引流后申請(qǐng)拍片。術(shù)中進(jìn)行過(guò)輸血治療或大手術(shù)術(shù)后的患者，術(shù)后常規(guī)復(fù)查血常規(guī)，必要時(shí)檢查肝功能及生化八項(xiàng)，并及時(shí)查找檢查結(jié)果（一般當(dāng)天即有回報(bào)），及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)予以對(duì)癥處理，并將化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)單粘貼于病歷之中。一切診療操作需下醫(yī)囑（例如：換藥術(shù)、骨牽引術(shù)）。換藥紗布一般以812層為宜。-術(shù)后3天以后切口紅腫，及時(shí)申請(qǐng)理療.髖關(guān)節(jié)

8、置換術(shù)后患者，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不側(cè)臥、不盤腿、不坐矮凳（低于膝關(guān)節(jié)高度）。即：“三不”。病情平穩(wěn)，1周至少記錄2次病程記錄（需有主任查房意見(jiàn)）。長(zhǎng)期住院病情變化不大者1周記錄1次主任查房意見(jiàn)。住院時(shí)間超過(guò)1個(gè)月者，每月需書寫階段小結(jié)一次（格式同轉(zhuǎn)科小結(jié)）出院-出院小結(jié)出院醫(yī)囑一欄必有的內(nèi)容為：骨盆、下肢骨折患者，在骨折愈合前禁止下地負(fù)重（即：禁止患肢負(fù)擔(dān)體重）；胸腰椎骨折患者未經(jīng)經(jīng)治醫(yī)生同意禁止下地；骨折患者術(shù)后1.5個(gè)月門診復(fù)查，有情況隨診。若使用了內(nèi)植物，在出院小結(jié)中注明內(nèi)植物的名稱及廠家，若不了解情況請(qǐng)請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師。書寫出院小結(jié)時(shí)，請(qǐng)應(yīng)用復(fù)寫紙復(fù)寫一份，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽字后，向患者及其家屬交代，

9、并由患方簽字后交由患方保存一份。囑患者復(fù)查時(shí)，需帶出院小結(jié)及所有X線片。出院病歷于患者出院后3日內(nèi)完成并交上級(jí)醫(yī)師。注意：醫(yī)?；颊咭磺性\療活動(dòng)一定要下醫(yī)囑，一切檢查結(jié)果回報(bào)單必粘貼于病歷之中。整理醫(yī)保患者出院病歷時(shí)，注意核對(duì)開出了那些檢查，并要找到相應(yīng)的結(jié)果回報(bào)單正常成年人關(guān)節(jié)間隙寬度表關(guān)節(jié)名稱正常寬度（mm）關(guān)節(jié)名稱正常寬度（mm）骶髂關(guān)節(jié)3肩關(guān)節(jié)4恥骨聯(lián)合46肘關(guān)節(jié)3髖關(guān)節(jié)45橈腕關(guān)節(jié)22.5膝關(guān)節(jié)48腕骨間關(guān)節(jié)1.52踝關(guān)節(jié)34掌指關(guān)節(jié)1.5跗骨間關(guān)節(jié)22.5胸鎖關(guān)節(jié)35跖關(guān)節(jié)22.5顳頜關(guān)節(jié)2跖趾關(guān)節(jié)22.5椎弓關(guān)節(jié)1.52拇趾末端趾關(guān)節(jié)2椎體間隙26各趾間關(guān)節(jié)1.5寰齒關(guān)節(jié)0.72.

10、3脊柱的體表標(biāo)志C1上腭C2上腭牙齒咬合面C3下頜角C4頜骨C5甲狀軟骨C6環(huán)狀軟骨C7最突出的棘突T2間隙胸骨切跡T2胸鎖關(guān)節(jié)、兩肩胛骨上角聯(lián)線的中點(diǎn)T3肩胛岡內(nèi)側(cè)端連線的中點(diǎn)T4間隙胸骨角T7兩肩胛骨下角聯(lián)線的中點(diǎn)T9胸骨劍突關(guān)節(jié)T1011胸骨劍突下緣T12肩胛骨下角與髂骨嵴聯(lián)線中點(diǎn)L1劍突與臍孔連線中點(diǎn)L3椎間隙臍孔L3下胸肋緣L4髂骨嵴S2髂前上棘Co恥骨聯(lián)合感覺(jué)檢查的關(guān)鍵點(diǎn)神經(jīng)節(jié)段檢查部位神經(jīng)節(jié)段檢查部位C2枕骨粗隆T8第8肋間C3鎖骨上窩T9第9肋間C4肩鎖關(guān)節(jié)的頂部T10第10肋間C5肘前窩的外側(cè)面T11第11肋間C6拇指T12腹股溝韌帶中部C7中指L1T12 與L2間上1/2處

11、C8小指L2大腿前中部T1肘前窩的尺側(cè)面L3股骨內(nèi)髁T2腋窩L4內(nèi)踝T3第3肋間L5足背第三跖趾關(guān)節(jié)T4第4肋間（乳線）S1足跟外側(cè)T5第5肋間S2腘窩中點(diǎn)T6第6肋間（劍突水平）S3坐骨結(jié)節(jié)T7第7肋間S4-5肛門周圍（作為一個(gè)平面）運(yùn)動(dòng)檢查的關(guān)鍵肌神經(jīng)節(jié)段相應(yīng)的檢查肌群神經(jīng)節(jié)段相應(yīng)的檢查肌群C5屈肘肌（肱二頭肌、肱?。㎜2屈髖肌（髂腰?。〤6伸腕?。飩?cè)腕長(zhǎng)、短伸肌）L3伸膝?。ü伤念^肌）C7伸肘?。湃^?。㎜4踝背伸肌（脛前?。〤8中指屈指?。ü逃兄盖。㎜5長(zhǎng)伸趾?。撮L(zhǎng)伸?。㏕1小指外展?。ㄐ≈刚辜。㏒1踝跖屈（腓腸肌、比目魚?。┏Ｓ肵線投照體位上肢腕：正位、側(cè)位、尺偏正位、橈偏正位、半旋前斜位、半旋后斜位腕管：切線位前臂：正位、側(cè)位肘：正位、側(cè)位、內(nèi)旋斜位、外旋斜位肱骨：正位、側(cè)位、經(jīng)胸側(cè)位（創(chuàng)傷時(shí)）肩肩：正位、內(nèi)旋正位、軸位、后前“Y”形斜位鎖骨：正位、軸位肩胛骨：正位、側(cè)位肩鎖關(guān)節(jié)：不負(fù)重正位、負(fù)重正位下肢足趾：正位、內(nèi)旋斜位跖趾關(guān)節(jié)籽骨切線位足：正位、側(cè)位、內(nèi)旋斜位跟骨：軸位、側(cè)位踝：正位、側(cè)位、內(nèi)旋斜位脛腓骨：正位、側(cè)位膝：正位、側(cè)位、內(nèi)旋斜位、外旋斜位、髁