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1、【概論】 結核病是由結核桿菌引起的慢性、傳染性疾病結核病是由結核桿菌引起的慢性、傳染性疾病,可累及全身多個器官。病變發(fā)生在肺部，稱為肺結可累及全身多個器官。病變發(fā)生在肺部，稱為肺結核。核。 排菌病人為重要傳染源。排菌病人為重要傳染源。 基本病理特征為滲出、增生、干酪樣壞死。可基本病理特征為滲出、增生、干酪樣壞死?？?伴空伴空 洞形成。洞形成。 臨床上常有低熱、盜汗、消瘦、乏力等全身癥臨床上常有低熱、盜汗、消瘦、乏力等全身癥 狀及呼吸道癥狀。狀及呼吸道癥狀。 傳傳 染染 源源：為排菌的病人：為排菌的病人 傳傳 播途徑播途徑：經(jīng)飛沫呼吸道傳播：經(jīng)飛沫呼吸道傳播 易感人群易感人群：為抵抗力低下的人體

2、（老人、：為抵抗力低下的人體（老人、 兒童、慢性病及免疫缺陷者）兒童、慢性病及免疫缺陷者）【病因和發(fā)病機制】一、結核菌：屬分枝桿菌一、結核菌：屬分枝桿菌 特點：特點： 1. 生長緩慢生長緩慢 增殖一代需增殖一代需1420h，培養(yǎng)：，培養(yǎng)：28w 2. 抗酸性抗酸性 3.抵抗力強抵抗力強 對干燥、冷、酸、堿等抵抗力強對干燥、冷、酸、堿等抵抗力強 4.菌體結構復雜菌體結構復雜 主要是類脂質、蛋白質和多糖類（類脂質：主要是類脂質、蛋白質和多糖類（類脂質： 與變態(tài)反應有關，蛋白質為與變態(tài)反應有關，蛋白質為PPD主要成份）主要成份） 5. 多形性多形性 分為人型、牛型、鼠型等種類。分為人型、牛型、鼠型等

3、種類。殺滅殺滅TB方法：方法： 1. 陽光曝曬陽光曝曬27h； 2. 來蘇：來蘇：512%浸泡浸泡212h； 3. 70%酒精：酒精：2分鐘；分鐘； 4. 煮沸煮沸5分鐘分鐘 最簡單、有效的方法：焚毀帶菌的痰紙最簡單、有效的方法：焚毀帶菌的痰紙 二、影響傳染性的因素二、影響傳染性的因素(細菌的數(shù)量、接觸的時細菌的數(shù)量、接觸的時 間、密間、密 度、環(huán)境及個體免疫力）度、環(huán)境及個體免疫力） 三、化療對三、化療對TB傳染性的影響傳染性的影響（2W、4W） 四、人體的反應性四、人體的反應性（一）免疫反應（一）免疫反應（主要是細胞免疫）（主要是細胞免疫） 人體對人體對TB菌的免疫分為先天性和后天性。菌的

4、免疫分為先天性和后天性。 后天性：通過：后天性：通過：1. 接種卡介苗接種卡介苗 2. 感染感染 過過TB菌菌 （二）變態(tài)反應（二）變態(tài)反應：（型變態(tài)反應）型變態(tài)反應） 結核菌入侵人體結核菌入侵人體48w后，機體對結核菌及其后，機體對結核菌及其 代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應變態(tài)反應變態(tài)反應（三）免疫反應與變態(tài)反應的關系三）免疫反應與變態(tài)反應的關系免疫反應免疫反應 變態(tài)反應變態(tài)反應TB菌入侵機體菌入侵機體巨噬巨噬C吞噬吞噬TB菌菌 抗原信息抗原信息 T淋巴淋巴C+ TB菌菌 （致敏）（致敏） 釋放釋放 淋巴因子淋巴因子 巨噬巨噬C聚集在聚集在TB菌周圍菌周圍 吞噬、殺滅細菌吞

5、噬、殺滅細菌 類上皮類上皮C和郎罕氏巨和郎罕氏巨C 最終最終 結核結節(jié)結核結節(jié) 病變局限病變局限再次進再次進入機體入機體 48w后后 另一亞群另一亞群T淋巴淋巴C激活激活炎性因子、皮膚反應因子，炎性因子、皮膚反應因子，淋巴毒素等淋巴毒素等局部：滲出、壞死局部：滲出、壞死全身：全身：TB中毒癥狀中毒癥狀多發(fā)性關節(jié)炎、皮膚結節(jié)多發(fā)性關節(jié)炎、皮膚結節(jié)性紅斑等性紅斑等此時，此時，PPD試驗陽性、強陽性試驗陽性、強陽性1. 免疫反應與變態(tài)反應常同時存在，但有時亦不免疫反應與變態(tài)反應常同時存在，但有時亦不 盡平行，一般來說，免疫反應強，變態(tài)反應也盡平行，一般來說，免疫反應強，變態(tài)反應也 強，免疫反應弱，變

6、態(tài)反應也減弱。強，免疫反應弱，變態(tài)反應也減弱。2. 免疫反應對機體有保護作用，而變態(tài)反應既對免疫反應對機體有保護作用，而變態(tài)反應既對 機體組織有破壞作用，又對細菌不利。機體組織有破壞作用，又對細菌不利。 總之，入侵細菌的數(shù)量、毒力和人體的免疫總之，入侵細菌的數(shù)量、毒力和人體的免疫力、變態(tài)反應的強弱決定了結核病發(fā)生、發(fā)展和力、變態(tài)反應的強弱決定了結核病發(fā)生、發(fā)展和轉歸。轉歸。（四）初感染與再感染（四）初感染與再感染 人體初次感染人體初次感染：局部炎癥反應較輕，：局部炎癥反應較輕， 但但 病變不易局限，易造成全身擴散。病變不易局限，易造成全身擴散。 人體再次感染或接種卡介苗后人體再次感染或接種卡介

7、苗后：局部：局部 感染反應強烈，但病變易局限，而不易全感染反應強烈，但病變易局限，而不易全 身擴散。身擴散。 這種機體對結核菌初次和再次感染的這種機體對結核菌初次和再次感染的不同反應，稱為科赫（不同反應，稱為科赫（Koch）現(xiàn)象。）現(xiàn)象?！痉蜹B的臨床類型】 肺肺TB的臨床類型有：的臨床類型有：一、原發(fā)型肺一、原發(fā)型肺TB（包括（包括原發(fā)綜合征、胸內(nèi)淋巴原發(fā)綜合征、胸內(nèi)淋巴TB） 特點：特點： 1. 好發(fā)于兒童和初次進城的農(nóng)民（為第一次感染）好發(fā)于兒童和初次進城的農(nóng)民（為第一次感染） 2. 肺部形成浸潤灶肺部形成浸潤灶L管炎管炎肺門淋巴結核（或僅有肺門淋巴結核（或僅有 肺門淋巴結腫大）肺門淋巴

8、結腫大） 3. 臨床癥狀相對較輕，但易全身擴散臨床癥狀相對較輕，但易全身擴散 4. X線：病灶呈啞玲狀，稱原發(fā)綜合征（或僅有肺門線：病灶呈啞玲狀，稱原發(fā)綜合征（或僅有肺門 淋巴結腫大），好淋巴結腫大），好 發(fā)于上葉底部，中、下葉上部。發(fā)于上葉底部，中、下葉上部。二、二、血行播散型肺結核：血行播散型肺結核： 為各型結核中較嚴重者為各型結核中較嚴重者 特點：特點： 1. 多由原發(fā)型多由原發(fā)型TB發(fā)展而來，也可由其他型肺發(fā)展而來，也可由其他型肺TB或肺或肺 外外TB播散而致。播散而致。 2. 當機體抵抗力弱：細菌一次入血當機體抵抗力弱：細菌一次入血急性血播型肺急性血播型肺 TB。 常伴有結核性腦膜炎

9、等。常伴有結核性腦膜炎等。 當機體抵抗力強：細菌多次入血當機體抵抗力強：細菌多次入血亞急性、慢性血亞急性、慢性血 播型肺播型肺TB。 急性血播型肺急性血播型肺TB亞急性、慢性血播型肺亞急性、慢性血播型肺TB起病急，大量細菌一次入血（短期內(nèi)）起病慢，TB菌少量分批入血 全身毒血癥狀重X線：雙肺布滿細小、粟粒狀、等大均勻病灶（分布、大小、密度均勻） 原發(fā)性全身中毒癥狀輕雙肺病灶大小不勻、新舊不等，較對稱地分布于肺上中部（分布、大小、密度不均勻） 繼發(fā)性三、繼發(fā)型肺結核：三、繼發(fā)型肺結核： 為肺結核中為肺結核中最常見的一種最常見的一種，為肺內(nèi)，為肺內(nèi)TB復復發(fā)或肺外發(fā)或肺外TB再次感染而來。再次感染

10、而來。 特點：特點： 1. 多見于成年患者；多見于成年患者； 2. 起病緩慢，癥狀可輕可重；起病緩慢，癥狀可輕可重； 3.病灶進展與修復交替病灶進展與修復交替 4.X線：病灶多在鎖骨上、下，可呈線：病灶多在鎖骨上、下，可呈 滲出、干骼壞死、空洞、結核球等樣變。滲出、干骼壞死、空洞、結核球等樣變。（1）浸潤性肺結核）浸潤性肺結核 滲出病變滲出病變+纖維、干骼、增殖病變纖維、干骼、增殖病變（2）空洞性）空洞性肺結核肺結核 局部滲出、干骼病變基礎上形成空洞，壁可厚薄，局部滲出、干骼病變基礎上形成空洞，壁可厚薄， 多有支氣管播散多有支氣管播散（3）結核球結核球 干干骼病變被纖維膜包裹或骼病變被纖維膜包

11、裹或干干骼空洞阻塞性愈合所骼空洞阻塞性愈合所 致內(nèi)有鈣化和空洞致內(nèi)有鈣化和空洞+衛(wèi)星病灶，常衛(wèi)星病灶，常 3cm (4)干骼樣肺炎干骼樣肺炎 片狀密度片狀密度 影（影（+蟲蝕樣空洞蟲蝕樣空洞+播散灶）播散灶）（5）纖維空洞性肺）纖維空洞性肺TB：（慢遷空洞性（慢遷空洞性TB）特點：特點： 1. 由于病灶吸收、修復與進展交替，所以臨床癥狀起伏。由于病灶吸收、修復與進展交替，所以臨床癥狀起伏。 2. 患者病程中可長期帶菌，為結核病的重要傳染源?；颊卟〕讨锌砷L期帶菌，為結核病的重要傳染源。 3. X線：線： a. 一側或兩側，單個或多個厚壁空洞；一側或兩側，單個或多個厚壁空洞； b. 多伴有明顯的支

12、持管播散灶和胸膜增厚；多伴有明顯的支持管播散灶和胸膜增厚； c. 肺組織纖維收縮肺組織纖維收縮肺門上提肺門上提垂柳狀影；垂柳狀影； d. 縱膈患側移位；縱膈患側移位； e. 代償性肺氣腫出現(xiàn)，若肺組織廣泛破壞，功能喪失代償性肺氣腫出現(xiàn)，若肺組織廣泛破壞，功能喪失 毀損肺。毀損肺。四、結核性胸膜炎（四、結核性胸膜炎（型型 TB）：略：略五、其他肺外五、其他肺外TB 六、菌陰肺結核結核 三次痰涂片及一次痰培養(yǎng)三次痰涂片及一次痰培養(yǎng)陰性的肺結核結核 診斷標準：診斷標準： 1、典型癥狀及、典型癥狀及X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 2、抗癆治療有效、抗癆治療有效 3、排外其他肺疾病、排外其他肺疾病 4、PPD強陽性強陽

13、性 5、痰、痰PCR和探針檢測陽性和探針檢測陽性 6、肺外組織病檢（、肺外組織病檢（+） 7、BAL液中檢出液中檢出TB 8、支氣管、肺組織病檢為、支氣管、肺組織病檢為TB【肺TB轉歸】 大多數(shù)肺大多數(shù)肺TB可吸收或硬結鈣化可吸收或硬結鈣化臨床臨床痊愈，尤其是經(jīng)合理使用抗結核化療藥后，痊愈，尤其是經(jīng)合理使用抗結核化療藥后，僅少數(shù)患者因抵抗力過低或治療不當，病僅少數(shù)患者因抵抗力過低或治療不當，病情進展惡化。情進展惡化?！九R床表現(xiàn)】 結核病臨床表現(xiàn)多樣，需注意不典型結核存在。結核病臨床表現(xiàn)多樣，需注意不典型結核存在。一、癥狀一、癥狀 1. 全身癥狀全身癥狀 2. 呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀 （1）干

14、咳或伴咯少量粘液痰，合并感染）干咳或伴咯少量粘液痰，合并感染粘液或粘液或 膿性痰。膿性痰。 （2）約）約1/3病人有不同程度咯血。病人有不同程度咯血。 （3）胸痛）胸痛 （4）重癥結核：常有呼吸功能受損）重癥結核：常有呼吸功能受損R困難、發(fā)困難、發(fā) 紺、甚至呼吸衰竭。紺、甚至呼吸衰竭。二、體征二、體征 病灶小或位置較深，多無異常體征，病病灶小或位置較深，多無異常體征，病灶范圍較大，就可出現(xiàn)相應體征。灶范圍較大，就可出現(xiàn)相應體征。 如：如：浸潤性肺結核浸潤性肺結核 干骼性肺炎干骼性肺炎 肺肺TB發(fā)生廣泛發(fā)生廣泛纖維纖維化或胸膜增厚等化或胸膜增厚等【實驗室和其他檢查】一、結核菌檢查一、結核菌檢查痰

15、涂片痰涂片：為確診肺結核的主要依據(jù)。只要痰中找到：為確診肺結核的主要依據(jù)。只要痰中找到 結核桿菌，肺結核的診斷就可成立。結核桿菌，肺結核的診斷就可成立。 （ 痰菌陽性痰菌陽性 除幫助診斷外，還表明其病灶是除幫助診斷外，還表明其病灶是 開放性的，開放性的， 具有傳染性。）具有傳染性。）痰培養(yǎng)痰培養(yǎng)：更為精確，但通常需：更為精確，但通常需26w才能出報告。才能出報告。聚合酶鏈反應（聚合酶鏈反應（PCR）法等）法等： 對快速診斷有幫助，但有假陽性或假陰性對快速診斷有幫助，但有假陽性或假陰性 二、影像學檢查二、影像學檢查 胸部胸部X線檢查線檢查： 常見的常見的X線表現(xiàn)有：線表現(xiàn)有： 浸潤性病灶浸潤性病

16、灶 干骼樣病灶干骼樣病灶 好發(fā)于肺尖和下葉背好發(fā)于肺尖和下葉背段段 纖維鈣化的硬結病灶纖維鈣化的硬結病灶 以上病灶可以混合存在。以上病灶可以混合存在。 滲出、干酪性肺炎、干酪樣病灶、空洞滲出、干酪性肺炎、干酪樣病灶、空洞均提均提示活動性病變。示活動性病變。 增殖性病變、纖維鈣化灶和纖維包裹緊密的干增殖性病變、纖維鈣化灶和纖維包裹緊密的干酪硬結灶酪硬結灶屬非活動性病變。屬非活動性病變。 胸部胸部CT三、結核菌素（簡稱結素）試驗三、結核菌素（簡稱結素）試驗 為診斷結核感染的參考指標。為診斷結核感染的參考指標。 PPD：為結核菌素的純蛋白衍生物為結核菌素的純蛋白衍生物 做法：做法：皮內(nèi)注射皮內(nèi)注射1

17、:2000稀釋液稀釋液0.1ml（5IU）于前）于前 臂處臂處 皮膚。皮膚。 4872h測量皮膚硬結直徑。測量皮膚硬結直徑。 平均直徑平均直徑 20mm或局部出現(xiàn)水皰、壞死為強陽性）或局部出現(xiàn)水皰、壞死為強陽性）強陽性：強陽性：提示體內(nèi)有結核病活動，尤其是提示體內(nèi)有結核病活動，尤其是3歲以下小歲以下小兒兒陽陽 性：性：僅表示曾有過僅表示曾有過TB感染，并不一定現(xiàn)在患病。感染，并不一定現(xiàn)在患病。陰陰 性：性： 1. 沒有感染結核沒有感染結核 2. 有感染，但在有感染，但在48w內(nèi)，變態(tài)反應尚未建立內(nèi)，變態(tài)反應尚未建立 3. 應用糖皮質激素等免疫抑制藥應用糖皮質激素等免疫抑制藥 4. 免疫力低下者

18、：免疫力低下者： 營養(yǎng)不良、麻疹、百日咳、營養(yǎng)不良、麻疹、百日咳、 重癥結核及各種危重癥患者及年老體衰者重癥結核及各種危重癥患者及年老體衰者 5. 淋巴細胞免疫系統(tǒng)缺陷（白血病、淋巴細胞免疫系統(tǒng)缺陷（白血病、L瘤、瘤、HIV 等）等） 四、其他檢查四、其他檢查 血常規(guī)：血常規(guī)： 血沉：血沉： 酶聯(lián)免疫吸附試驗酶聯(lián)免疫吸附試驗：（ELISA法）法） 可檢出患者血清中特異性可檢出患者血清中特異性TB抗體，抗體， 對對TB診斷有參考價值。診斷有參考價值。 支纖鏡檢查支纖鏡檢查 淺表淋巴結活檢淺表淋巴結活檢：有助于結核的鑒別診斷。有助于結核的鑒別診斷。【診斷】 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，結合胸部根據(jù)患者的臨

19、床表現(xiàn)，結合胸部X線，痰菌檢查等，線，痰菌檢查等，可作出診斷?？勺鞒鲈\斷。 注：注： 1. 痰痰TB菌檢查：菌檢查：不僅是診斷的主要依據(jù)，亦是考核療不僅是診斷的主要依據(jù)，亦是考核療 效、隨訪病情的重要指標。效、隨訪病情的重要指標。 2. 胸部胸部X線檢查是線檢查是早期發(fā)現(xiàn)結核的主要方法，也是診早期發(fā)現(xiàn)結核的主要方法，也是診 斷結核的必要手段，同時對確定病變的部位、性質斷結核的必要手段，同時對確定病變的部位、性質 范圍、轉歸等均有重要價值。范圍、轉歸等均有重要價值。 肺結核的診斷包括四個程序。即：肺結核的診斷包括四個程序。即：a. 可疑患者的篩選；可疑患者的篩選；b. 是否為肺是否為肺TB；c.

20、 有無活動性；有無活動性；d. 是否排菌。是否排菌。肺肺TB的記錄方式：的記錄方式：按分類、部位和范圍、痰菌情況、化按分類、部位和范圍、痰菌情況、化 療史書寫療史書寫 一、分型一、分型：肺肺TB分為六型分為六型二、病變范圍二、病變范圍：按左肺、右肺，上、中、下肺野按左肺、右肺，上、中、下肺野 記述。記述。三、痰三、痰TB菌檢查菌檢查： 以涂以涂（+）、（）、（-），培（），培（+）、）、 培培 （-） 無痰或未查者要注明無痰或未查者要注明“未查未查”或或“無痰。無痰。四、治療狀況記錄：四、治療狀況記錄：（1）、初治）、初治 （2）復治）復治例如：例如：繼發(fā)型肺結核（浸潤性）繼發(fā)型肺結核（浸潤性

21、） 雙上雙上 涂（涂（+） 復治復治原發(fā)型肺原發(fā)型肺TB 右中右中 涂（涂（-） 初治初治 并右上肺不張并右上肺不張 糖尿病糖尿病 胸廓成形術后胸廓成形術后【鑒別診斷】（一）、肺（一）、肺Ca（二）、大葉性肺炎（二）、大葉性肺炎（三）、肺膿腫與空洞性（三）、肺膿腫與空洞性TB鑒別鑒別肺肺 膿膿 腫腫肺肺TB伴空洞伴空洞好發(fā)部位好發(fā)部位下葉下葉上葉上葉空洞特點空洞特點壁厚，周圍有炎癥壁厚，周圍有炎癥有液平有液平內(nèi)常無液平內(nèi)常無液平起病起病急，常有寒戰(zhàn)，高急，常有寒戰(zhàn)，高熱，大量膿痰熱，大量膿痰較緩慢，痰少較緩慢，痰少WBC顯著顯著，有核左移，有核左移一般不高一般不高痰查涂痰查涂大量細菌大量細菌見

22、到見到TB菌菌抗生素治療抗生素治療 有效有效無效無效 （四）、與（四）、與COPD鑒別鑒別COPDTBTB中毒癥狀中毒癥狀 無無有有受涼誘因受涼誘因有，冬季好發(fā)有，冬季好發(fā)無無咯血咯血常無常無有有X線線雙肺紋理多，粗亂，雙肺紋理多，粗亂，以下肺為主以下肺為主多見于上肺，新老病多見于上肺，新老病灶并存灶并存抗炎治療抗炎治療有效有效無效無效痰查痰查TB陰性陰性陽性陽性PPD（）或（）或（+）強陽性強陽性【治療】 目前最有效的治療為化療，合理的化療可使病目前最有效的治療為化療，合理的化療可使病灶痊愈。灶痊愈。TB菌全部殺滅。菌全部殺滅。一、抗一、抗TB化學藥物治療化學藥物治療（一）適應癥：（一）適應

23、癥：活動性肺結核活動性肺結核（二）原則：（二）原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程使用早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程使用 敏感藥。敏感藥。（三）常用抗結核藥：（三）常用抗結核藥： 全殺菌劑：異煙肼、利福平全殺菌劑：異煙肼、利福平 半殺菌劑：半殺菌劑：SM、吡嗪酰胺、吡嗪酰胺 抑菌劑：乙胺丁醇、抑菌劑：乙胺丁醇、PAS等等A. 不斷繁殖不斷繁殖Z.RHB. C 內(nèi)菌內(nèi)菌 （酸性抑制）（酸性抑制）RHC. 偶然繁殖偶然繁殖D. 休眠菌休眠菌H. SM.R.E慢慢 快快TB菌生長速度菌生長速度1. 異煙肼異煙肼：（H） 優(yōu)優(yōu) 點：殺菌力強，可口服，價廉，副反應少。點：殺菌力強，可口服，價廉，副反應少。

24、副作用：正常劑量時偶見周圍副作用：正常劑量時偶見周圍N炎、中樞炎、中樞NS中毒中毒 (抑制或興奮抑制或興奮, 誘發(fā)癲癇誘發(fā)癲癇)，肝功損害等。，肝功損害等。 常用量：成人：常用量：成人：300mg/日日 可胸、腹腔、氣管內(nèi)及可胸、腹腔、氣管內(nèi)及iv gtt等給藥等給藥2. 利福平利福平（R）：廣譜抗生素：廣譜抗生素 優(yōu)優(yōu) 點：對點：對C內(nèi)外（內(nèi)外（A、B、C）菌群均有作用。）菌群均有作用。 副反應：消化道不適，偶有短暫肝功損傷等。副反應：消化道不適，偶有短暫肝功損傷等。 常用量：常用量：450600mg/日日3. 鏈霉素鏈霉素：（SM）為廣譜氨基甙類抗生素為廣譜氨基甙類抗生素 對對TB菌有殺菌

25、作用，但對菌有殺菌作用，但對C內(nèi)的內(nèi)的TB菌作用較小。菌作用較小。 劑劑 量：量：1g/日日 im 或或2次次/w（50歲或腎功不好歲或腎功不好0.75g） 副反應：第副反應：第8對顱對顱N損害（眩暈、耳鳴、耳聾、共濟失損害（眩暈、耳鳴、耳聾、共濟失 調），腎功損害，過敏反應。調），腎功損害，過敏反應。 單用也易產(chǎn)生耐藥性。單用也易產(chǎn)生耐藥性。4. 吡嗪酰胺吡嗪酰胺（Z）： 能殺滅吞噬能殺滅吞噬C內(nèi)，酸性環(huán)境中的內(nèi)，酸性環(huán)境中的TB菌。菌。 劑劑 量：量：1.5g/日日 副反應：高尿酸血癥、關節(jié)痛、胃腸反應和肝損害。副反應：高尿酸血癥、關節(jié)痛、胃腸反應和肝損害。5. 乙胺丁醇乙胺丁醇（E） 對

26、對TB有抑菌作用，與其它藥聯(lián)用，可延緩有抑菌作用，與其它藥聯(lián)用，可延緩細菌對其它藥物耐藥性的出現(xiàn)。細菌對其它藥物耐藥性的出現(xiàn)。 劑劑 量：量：0.751g /日日 副反應：較少，偶有胃腸不適。副反應：較少，偶有胃腸不適。 劑量過大劑量過大球后視球后視N炎、視力炎、視力 等等 參看參看P52表表2 51。（四）統(tǒng)一標準化療方案（四）統(tǒng)一標準化療方案 分為每日用藥方案和間隙用藥方案（分為每日用藥方案和間隙用藥方案（早期早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程使用抗癆藥）使用抗癆藥） 間歇用藥方案間歇用藥方案 優(yōu)點優(yōu)點：減少投藥次數(shù)，有利于完成化療，：減少投藥次數(shù)，有利于完成化療，方便病人

27、且減少副作用，效果較每日用藥方案方便病人且減少副作用，效果較每日用藥方案好。好。用藥期間必需用藥期間必需 督導用藥督導用藥 （督促病人堅持用藥，作好全療程管理。）（督促病人堅持用藥，作好全療程管理。） 統(tǒng)一標準化療方案：統(tǒng)一標準化療方案：（1） 初治涂陽方案：初治涂陽方案：（含初治涂陰有空洞或粟粒型（含初治涂陰有空洞或粟粒型 肺結核肺結核） 選用選用H、R、Z、E組合為基礎。組合為基礎。 前前2個月：強化治療個月：強化治療 后后4個月：鞏固治療個月：鞏固治療 舉例：舉例：每日用藥方案：（每日用藥方案：（1）2HRZE（S）/4HR（每日（每日1次給次給 藥）藥）間隙用藥方案：（間隙用藥方案：（

28、2）2H3R3Z3E3/4H3R3（3次次/W） （2） 初治涂陰初治涂陰方案方案 每日用藥方案每日用藥方案 ：（1）2HRZ4HR間隙用藥方案：間隙用藥方案：2H2R2Z24H2R2（全程隔日）（全程隔日） 或或 2H3R3Z34H3R3 （3次次/W）（3）復治涂陽方案）復治涂陽方案每日用藥方案：每日用藥方案： 2HRZSE/46HRE間隙用藥方案：間隙用藥方案： 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3（4）耐藥肺結核：）耐藥肺結核： 多由于初治化療不合理，細菌產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥多由于初治化療不合理，細菌產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥 所所 致致解決辦法解決辦法（a）采用全程督導化療，提高初治涂陽患者治愈率采

29、用全程督導化療，提高初治涂陽患者治愈率（b）根據(jù)藥敏檢測，聯(lián)用兩種以上敏感藥（強化期根據(jù)藥敏檢測，聯(lián)用兩種以上敏感藥（強化期 五種、鞏固期至少五種、鞏固期至少3種），全程督導化療。種），全程督導化療。（c）一般在痰菌轉陰后，還需繼續(xù)用藥一般在痰菌轉陰后，還需繼續(xù)用藥1824個月。個月。（d）注意同類藥間的交叉耐藥。注意同類藥間的交叉耐藥。 （五）考核療效的指標、失敗原因及對策（五）考核療效的指標、失敗原因及對策 1. 考核指標考核指標 （1）痰菌檢查）痰菌檢查+（2）胸部）胸部X線線+（3）臨）臨 床表現(xiàn)床表現(xiàn)對療效作出判斷對療效作出判斷 2. 化療失敗原因化療失敗原因 （1）化療方案不合理：

30、）化療方案不合理：（主要）（主要） （2）細菌耐藥）細菌耐藥 （3）機體免疫力低下等）機體免疫力低下等 3. 對策對策 正確擬定方案，督導病人按原則用藥，正確擬定方案，督導病人按原則用藥， 停藥要由醫(yī)生決定。停藥要由醫(yī)生決定。二、對癥治療二、對癥治療（一）毒性癥狀（一）毒性癥狀 一般在有效抗癆一般在有效抗癆12w后，癥狀減輕，不需特殊處后，癥狀減輕，不需特殊處 理。理。 但對于重癥但對于重癥TB伴高熱或大量胸腔積液伴高熱或大量胸腔積液 臥床休息臥床休息+補充營養(yǎng)補充營養(yǎng) 也可也可+激素（強的松激素（強的松20mg/日日 Qd，12W后減后減 量）量） 68w停藥停藥 優(yōu)點：優(yōu)點：1. 減輕炎癥

31、及過敏反應；減輕炎癥及過敏反應； 2. 促進滲液吸收促進滲液吸收 3. 減少粘連減少粘連 * 但必須是在有效抗但必須是在有效抗TB治療基礎上使用激素。治療基礎上使用激素。 （二）咯血（二）咯血 小量咯血：臥床休息、消除緊張情緒小量咯血：臥床休息、消除緊張情緒 咯血量較多：咯血量較多： 1. 注意保持呼吸道通暢，防止窒息（患側臥位，注意保持呼吸道通暢，防止窒息（患側臥位， 輕輕將氣管內(nèi)積血咯出）輕輕將氣管內(nèi)積血咯出） 2. 配血備用配血備用 3. 止血藥的應用止血藥的應用 首先垂體后葉素：首先垂體后葉素：510u+2030ml 0.9%N.S iv st，1520分鐘，以后分鐘，以后1040u+

32、5%G.S.500ml，持續(xù)，持續(xù)iv gtt 機理：收縮小機理：收縮小A，減少肺血流量，減少肺血流量 但：高血壓、冠心病、孕婦忌用但：高血壓、冠心病、孕婦忌用 4. 纖支鏡下止血纖支鏡下止血 局部給予止血藥或縮血管藥，也可氣囊壓迫止血。局部給予止血藥或縮血管藥，也可氣囊壓迫止血。5. 介入治療：搶救大咯血十分有效介入治療：搶救大咯血十分有效 支氣管支氣管A造影造影+栓塞血管治療栓塞血管治療6. 反復大咯血，采用上述方法無效反復大咯血，采用上述方法無效手術治療手術治療 窒息是咯血致死的主要原因，保持呼吸道通暢尤為窒息是咯血致死的主要原因，保持呼吸道通暢尤為重要重要，有窒息征者（胸悶、氣憋、發(fā)紺

33、、煩燥等），立，有窒息征者（胸悶、氣憋、發(fā)紺、煩燥等），立即采取頭低腳高即采取頭低腳高45俯臥位，輕拍背部。俯臥位，輕拍背部。 有條件盡快吸出呼吸道血塊有條件盡快吸出呼吸道血塊 必要時氣管插管或切開必要時氣管插管或切開三、手術治療：三、手術治療：肺結核與相關疾病：肺結核與相關疾?。海?）HIV/AIDS： a.PPD等檢查陰性，診斷困難。等檢查陰性，診斷困難。 b.病情變化快，病灶不易局限。病情變化快，病灶不易局限。 c.療效不好，死亡率高。療效不好，死亡率高。 （2）肝炎：）肝炎：H、R、Z有肝損作用，用藥時要注有肝損作用，用藥時要注 意。意。（3）糖尿病、硅沉著?。海┨悄虿?、硅沉著病： 【

34、肺結核并發(fā)癥】1. 腦膜、泌尿生殖系、骨等肺外腦膜、泌尿生殖系、骨等肺外TB： TB菌入血菌入血全身播散。全身播散。 腦膜腦膜TB：劇烈頭痛、持續(xù)高熱、意識障：劇烈頭痛、持續(xù)高熱、意識障 礙、腦膜刺激征（礙、腦膜刺激征（+） 腎腎TB：血尿：血尿 骨骨TB：骨痛，寒性膿腫形成：骨痛，寒性膿腫形成 痰液咽入消化道痰液咽入消化道腸腸TB，已少見，已少見2. 膿胸、氣胸膿胸、氣胸 慢纖空洞型肺慢纖空洞型肺TB肺氣腫肺氣腫氣胸氣胸 肺干骼灶破潰致胸腔肺干骼灶破潰致胸腔膿氣胸膿氣胸3. 肺氣腫、肺心病肺氣腫、肺心病 慢纖空洞型肺慢纖空洞型肺TB或一側損毀肺或一側損毀肺肺氣腫、肺心肺氣腫、肺心病。病。4.

35、 支擴支擴：慢性：慢性TB，釬維釬維增生所致，出現(xiàn)咯血。增生所致，出現(xiàn)咯血。5. 艾滋病患者易并發(fā)艾滋病患者易并發(fā)TB： 特點：特點：（1）PPD等常為陰性，診斷困難；等常為陰性，診斷困難； （2）病情進展快，病灶不易局限；）病情進展快，病灶不易局限； （3）治療效果不好，死亡率高。）治療效果不好，死亡率高。 1、肺結核的常見臨床類型有哪些？它、肺結核的常見臨床類型有哪些？它 們們 各自是如何形成的？各自是如何形成的？ 2、試述肺結核的診斷和鑒別診斷要點。、試述肺結核的診斷和鑒別診斷要點。 3、常用的抗結核藥物有哪些？、常用的抗結核藥物有哪些？ 4、合理的抗結核化療原則是什么？試寫、合理的抗結

36、核化療原則是什么？試寫 出適用于初治涂陽病人的出適用于初治涂陽病人的2種化療方案。種化療方案。 完 【概述】 Lung abscess是由于多種病原菌所引起的肺是由于多種病原菌所引起的肺部的化膿性感染，早期為化膿性炎癥，繼而壞死部的化膿性感染，早期為化膿性炎癥，繼而壞死形成膿腫。形成膿腫。 臨床特征：高熱、咳嗽、咯大量膿臭痰。多發(fā)臨床特征：高熱、咳嗽、咯大量膿臭痰。多發(fā) 生于壯年，男多于女。生于壯年，男多于女。 典型者典型者X線顯肺實質內(nèi)圓形厚壁空腔，內(nèi)有含線顯肺實質內(nèi)圓形厚壁空腔，內(nèi)有含 氣液平面，自抗生素廣泛應用以來，其發(fā)病率氣液平面，自抗生素廣泛應用以來，其發(fā)病率 明顯降低。明顯降低。

37、（我科自（我科自80年代以來，收住肺膿腫病人）年代以來，收住肺膿腫病人）【病因和發(fā)病機制】 急性肺膿腫的感染細菌，最常來源于急性肺膿腫的感染細菌，最常來源于上呼吸道和口腔，常為混合感染，包括厭上呼吸道和口腔，常為混合感染，包括厭O2，需，需O2的的G+、G球菌和桿菌，其病原球菌和桿菌，其病原菌隨菌隨a. 感染途徑的不同感染途徑的不同以及以及 b. 機體的狀態(tài)不同機體的狀態(tài)不同 而有所區(qū)別。而有所區(qū)別。 發(fā)病途徑發(fā)病途徑病病 源源吸入性吸入性厭厭O2菌占菌占80%以上，其中以上，其中50%混合感染（兼性感染）混合感染（兼性感染）支氣管阻塞支氣管阻塞多為混合病原菌多為混合病原菌血源性（菌、敗血癥）

38、血源性（菌、敗血癥）葡萄球菌最多見，其次為鏈球葡萄球菌最多見，其次為鏈球菌菌膈下或肝膿腫轉移膈下或肝膿腫轉移多為大腸桿菌、糞鏈球菌、阿多為大腸桿菌、糞鏈球菌、阿米巴原蟲等米巴原蟲等原發(fā)于肺感染原發(fā)于肺感染結核桿菌、克雷佰桿菌屬、星結核桿菌、克雷佰桿菌屬、星形諾卡菌等形諾卡菌等免疫功能低下者免疫功能低下者可為少見病原菌可為少見病原菌 根據(jù)感染途徑，肺膿腫可分為以下三種類型根據(jù)感染途徑，肺膿腫可分為以下三種類型一、吸入性肺膿腫一、吸入性肺膿腫 病原體經(jīng)口、鼻、咽腔吸入肺內(nèi)致病。病原體經(jīng)口、鼻、咽腔吸入肺內(nèi)致病。 常見原因：常見原因： 1. 全身麻醉，神志昏迷（如腦血管意外）全身麻醉，神志昏迷（如腦

39、血管意外） 2. 極度疲勞，受涼等，抵抗力極度疲勞，受涼等，抵抗力 3. 鼻竇炎、牙槽膿腫等，膿性分泌物吸入鼻竇炎、牙槽膿腫等，膿性分泌物吸入 特點：特點： 1. 常為單發(fā)，其發(fā)生與氣管的解剖結構和病人的體常為單發(fā)，其發(fā)生與氣管的解剖結構和病人的體 位有關。位有關。 2. 右肺多見右肺多見 3. 仰臥位時：上葉后段，下葉背段仰臥位時：上葉后段，下葉背段 坐位吸入時：下葉后基底段坐位吸入時：下葉后基底段 右側位時：右上葉的前、后段右側位時：右上葉的前、后段二、繼發(fā)性肺膿腫二、繼發(fā)性肺膿腫 為繼發(fā)于其他疾病所形成的肺膿腫。為繼發(fā)于其他疾病所形成的肺膿腫。 如：細菌性肺炎、支擴、支氣管囊腫、如：細菌

40、性肺炎、支擴、支氣管囊腫、 支氣管肺支氣管肺Ca、結核空洞等。、結核空洞等。 肺部鄰近器官的化膿性病變，穿破至肺部鄰近器官的化膿性病變，穿破至 肺也可形成膿腫（膈下、腎周、脊柱肺也可形成膿腫（膈下、腎周、脊柱 旁膿腫、食管破裂等）旁膿腫、食管破裂等） 阿米巴肝膿腫可引起阿米巴肺膿腫，阿米巴肝膿腫可引起阿米巴肺膿腫， 由于肝膿腫好發(fā)于肝右葉的頂，穿破由于肝膿腫好發(fā)于肝右葉的頂，穿破 膈肌膈肌右肺下葉。右肺下葉。三、血源性肺膿腫三、血源性肺膿腫 皮膚感染、骨髓炎、皮膚感染、骨髓炎、V吸毒所致的感吸毒所致的感染性心內(nèi)膜炎等所致的敗血癥、膿毒血癥染性心內(nèi)膜炎等所致的敗血癥、膿毒血癥播散到肺播散到肺肺膿

41、腫。肺膿腫。 特點：特點：兩種外周部多發(fā)性病變兩種外周部多發(fā)性病變 （病原菌：金葡萄（病原菌：金葡萄表皮葡萄表皮葡萄鏈球鏈球 菌為常見）菌為常見）【病理】細支氣管受感染物阻塞細支氣管受感染物阻塞 肺組織炎癥、壞死、膿腫形成肺組織炎癥、壞死、膿腫形成小血管炎性栓塞小血管炎性栓塞 此時鏡檢見大量中性粒此時鏡檢見大量中性粒C浸潤，伴不同浸潤，伴不同 程度的大單核程度的大單核C。膿腫膿腫與支氣管相通與支氣管相通 有液平濃腔有液平濃腔 向周圍擴展，延及鄰接肺段向周圍擴展，延及鄰接肺段 靠近胸膜靠近胸膜局限性局限性f 蛋白性胸膜炎蛋白性胸膜炎胸膜粘連胸膜粘連 內(nèi)壓力內(nèi)壓力 張力性膿腫張力性膿腫 膿氣胸膿氣

42、胸膿液部分排出膿液部分排出穿破至胸膜腔穿破至胸膜腔 急性膿腫經(jīng)積極抗生素治療可治愈，急性膿腫經(jīng)積極抗生素治療可治愈，但若治療不徹底，或支氣管引流不暢但若治療不徹底，或支氣管引流不暢慢慢性肺膿腫性肺膿腫（膿腔周圍（膿腔周圍f 組織增生、膿腔壁組織增生、膿腔壁增厚，周圍細支氣管、小血管受累增厚，周圍細支氣管、小血管受累變形變形或擴張）?；驍U張）。 血管瘤的形成為以后反復中、大量咯血管瘤的形成為以后反復中、大量咯血埋下了禍根，臨床上對血埋下了禍根，臨床上對36個月仍不能愈個月仍不能愈合的膿腫，稱為合的膿腫，稱為慢性肺膿腫慢性肺膿腫?！九R床表現(xiàn)】 急性肺膿腫急性肺膿腫，a. 絕大部分起病急驟，出現(xiàn)畏寒

43、、高熱，絕大部分起病急驟，出現(xiàn)畏寒、高熱，體溫體溫3940；b. 伴咳嗽，咯粘液痰或粘液膿性痰，炎癥伴咳嗽，咯粘液痰或粘液膿性痰，炎癥累及累及c. 胸膜胸膜與呼吸有關的胸痛。與呼吸有關的胸痛。 病變范圍大者病變范圍大者d. 出現(xiàn)氣象出現(xiàn)氣象,同時全身中毒癥狀明顯：精同時全身中毒癥狀明顯：精神不振，神不振， 納差、乏力等。納差、乏力等。 早期治療不及時，早期治療不及時，1014天以后：咳大量膿臭痰及壞天以后：咳大量膿臭痰及壞死組織，痰量可達死組織，痰量可達300500ml/日，伴臭味，提示厭日，伴臭味，提示厭O2菌感菌感染。大量膿痰排出后，染。大量膿痰排出后，T，全身中毒癥狀，全身中毒癥狀，肺膿

44、腫潰破，肺膿腫潰破至胸膜腔至胸膜腔胸氣胸胸氣胸 e. 1/3病人可出現(xiàn)不同程度咯血、偶有中、大量咯血，病人可出現(xiàn)不同程度咯血、偶有中、大量咯血，甚至出現(xiàn)窒息。甚至出現(xiàn)窒息。血源性肺膿腫血源性肺膿腫： 多先有原發(fā)性病灶引起的畏寒、高熱等全身中多先有原發(fā)性病灶引起的畏寒、高熱等全身中 毒癥狀，數(shù)日或數(shù)毒癥狀，數(shù)日或數(shù)w后才出現(xiàn)咳嗽、咯痰等，后才出現(xiàn)咳嗽、咯痰等， 痰量通常不多，極少咯血。痰量通常不多，極少咯血。慢性肺膿腫：慢性肺膿腫： 慢性咳嗽、膿痰，反復咯血及發(fā)熱，持續(xù)數(shù)慢性咳嗽、膿痰，反復咯血及發(fā)熱，持續(xù)數(shù)w 到數(shù)月常伴貧血，消瘦等慢性消耗狀態(tài)。到數(shù)月常伴貧血，消瘦等慢性消耗狀態(tài)。體征：與膿腫

45、的大小和部位有關，病變較小或位體征：與膿腫的大小和部位有關，病變較小或位 于肺臟深部可無異常體征。于肺臟深部可無異常體征。 病變初期：可無陽性體征或出現(xiàn)濕羅音病變初期：可無陽性體征或出現(xiàn)濕羅音 病變發(fā)展、實質：實變征，可聞支氣管呼病變發(fā)展、實質：實變征，可聞支氣管呼 吸音等吸音等 出現(xiàn)空腔：出現(xiàn)空甕音出現(xiàn)空腔：出現(xiàn)空甕音 累及胸膜：磨擦音或胸腔積液征累及胸膜：磨擦音或胸腔積液征慢性肺膿腫：常有杵狀指（趾），患側胸廓可塌慢性肺膿腫：常有杵狀指（趾），患側胸廓可塌 陷。陷。血源性肺膿腫：多無體征。血源性肺膿腫：多無體征?！据o助檢查】一、周圍血象一、周圍血象 急性肺膿腫，急性肺膿腫，WBC，可達，可

46、達2030109/L， NC：8090%以上，核左移，常有中毒顆粒。以上，核左移，常有中毒顆粒。 慢性肺膿腫：慢性肺膿腫：WBC可稍可稍或正常，可有貧血?；蛘＃捎胸氀?。二、痰膿液和血的病原體檢查二、痰膿液和血的病原體檢查 痰液涂片痰液涂片G染色檢查、痰培養(yǎng)（包括厭染色檢查、痰培養(yǎng)（包括厭O2、 需需O2）+藥敏試驗，有助于確定病原體及選擇藥敏試驗，有助于確定病原體及選擇 抗生素，膿液培養(yǎng)較痰液更可靠。抗生素，膿液培養(yǎng)較痰液更可靠。 血培養(yǎng)：對血源性肺膿腫意義較大，但對原血培養(yǎng)：對血源性肺膿腫意義較大，但對原 發(fā)性膿腫幫助不大。發(fā)性膿腫幫助不大。三、三、X線線 吸入性肺膿腫：吸入性肺膿腫：

47、早期：化膿性炎癥早期：化膿性炎癥大片致密模糊影，與細菌性肺大片致密模糊影，與細菌性肺 炎相似。炎相似。 膿腫形成膿腫形成濃密炎性影中出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及濃密炎性影中出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及 液平液平 消散期消散期膿腔周圍炎癥逐漸吸收，膿腔縮小膿腔周圍炎癥逐漸吸收，膿腔縮小 至消失，殘留少許至消失，殘留少許f 條索影。條索影。慢性肺膿腫慢性肺膿腫： 膿腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，膿腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，f 組織增生組織增生 顯著，并有葉收縮，胸膜增厚，縱隔顯著，并有葉收縮，胸膜增厚，縱隔 患側移位患側移位,其他健肺發(fā)生代償性肺氣腫。其他健肺發(fā)生代償性肺氣腫。血源性肺膿腫血源性肺膿腫： 呈多發(fā)性，邊緣整齊的球型病灶，中呈多發(fā)性，邊緣整齊的球型病灶，中 央有空洞及液平。炎癥吸收后可能留央有空洞及液平。炎癥吸收后可能留 有局灶有局灶f 代或小氣囊。代或小氣囊。CT：顯示病變更清楚，定位更準確。：顯示病變更清楚，定位更準確。四、纖維支氣管鏡四、纖維支氣管鏡 有助于明確病因，病源學診斷及治療。有助于明確病因，病源學診斷及治療。 如：如：a. 發(fā)現(xiàn)異物及時取出；發(fā)現(xiàn)異物及時取出； b. 腫瘤的鑒別；腫瘤的鑒別； c. 吸出膿液吸出膿液+抗生素灌洗等抗生素灌洗等【鑒別診斷】一、細菌性肺炎一、細菌性肺炎 早期其癥狀及早期其癥狀及X線與肺膿腫相似，但肺炎以肺炎球菌肺線與肺膿腫相似，但肺炎以