神經(jīng)內(nèi)科補(bǔ)液講座

1、學(xué)習(xí)講座神經(jīng)內(nèi)科病人補(bǔ)液神經(jīng)內(nèi)科病人補(bǔ)液1、腦卒中病人的補(bǔ)液特點(diǎn)2、血腦屏障的作用和意義3、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的的因素4、合理制定補(bǔ)液計(jì)劃腦卒中病人的補(bǔ)液特點(diǎn)腦卒中病人的補(bǔ)液特點(diǎn)腦卒中病人補(bǔ)液的處理與其他科不盡相同，有其特殊性，在補(bǔ)腦卒中病人補(bǔ)液的處理與其他科不盡相同，有其特殊性，在補(bǔ)液時(shí)需考慮以下幾個(gè)特點(diǎn)：液時(shí)需考慮以下幾個(gè)特點(diǎn)： 1 1、病人常有意識(shí)障礙，飲水嗆咳、嘔吐頻繁，吞咽困難，往、病人常有意識(shí)障礙，飲水嗆咳、嘔吐頻繁，吞咽困難，往往引起體液及電解質(zhì)紊亂。往引起體液及電解質(zhì)紊亂。 2 2、顱內(nèi)壓增高和腦水腫的存在是常見的。輸液時(shí)必須考慮此、顱內(nèi)壓增高和腦水腫的存在是常見的。輸液時(shí)必須考慮此點(diǎn)

2、來確定輸液的量、質(zhì)、速度，稍有不慎即可引起致命的腦疝。點(diǎn)來確定輸液的量、質(zhì)、速度，稍有不慎即可引起致命的腦疝。 3 3、血腦屏障是腦組織所具有的特殊功能。除了對(duì)水、電解質(zhì)、血腦屏障是腦組織所具有的特殊功能。除了對(duì)水、電解質(zhì)進(jìn)入腦細(xì)胞有影響外，對(duì)腦組織酸堿平衡也有影響，必須注意進(jìn)入腦細(xì)胞有影響外，對(duì)腦組織酸堿平衡也有影響，必須注意糾正。糾正。血腦屏障的重要性與特殊性（血腦屏障的重要性與特殊性（1 1）血腦屏障是指腦毛細(xì)血管壁與神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞形成的血血腦屏障是指腦毛細(xì)血管壁與神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞形成的血漿與腦細(xì)胞之間的屏障和由脈絡(luò)叢形成的血漿和腦脊?jié){與腦細(xì)胞之間的屏障和由脈絡(luò)叢形成的血漿和腦脊液之間的屏障，

3、這些屏障能夠阻止某些物質(zhì)（多半是液之間的屏障，這些屏障能夠阻止某些物質(zhì)（多半是有害的）由血液進(jìn)入腦組織。有害的）由血液進(jìn)入腦組織。血血-腦屏障模式圖腦屏障模式圖BBBBBB完整的病人：完整的病人：液體的移動(dòng)按照液體的移動(dòng)按照Starling Starling 規(guī)則進(jìn)行規(guī)則進(jìn)行即取決于即取決于血管內(nèi)、外流體靜水壓和滲透壓血管內(nèi)、外流體靜水壓和滲透壓之間的差異之間的差異低滲液：低滲液：血漿滲透濃度下降，水將沿著滲透壓梯度血漿滲透濃度下降，水將沿著滲透壓梯度進(jìn)入腦組織，其結(jié)果是加重腦水腫、升高顱內(nèi)壓和進(jìn)入腦組織，其結(jié)果是加重腦水腫、升高顱內(nèi)壓和降低腦灌注壓降低腦灌注壓（神經(jīng)科病人體液管理必須嚴(yán)格避免

4、低滲溶液輸注，（神經(jīng)科病人體液管理必須嚴(yán)格避免低滲溶液輸注，目的是防止血滲透濃度降低。）目的是防止血滲透濃度降低。）血腦屏障的重要性與特殊性（血腦屏障的重要性與特殊性（2 2）BBBBBB破壞的病人破壞的病人: :不論輸注晶體液或膠體液，都會(huì)從血不論輸注晶體液或膠體液，都會(huì)從血管向外滲到腦組織，從而加重腦水腫。管向外滲到腦組織，從而加重腦水腫。輸液量傳統(tǒng)觀念輸液量傳統(tǒng)觀念: :嚴(yán)格限制輸液量嚴(yán)格限制輸液量補(bǔ)液不足：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和正常腦灌注壓不能補(bǔ)液不足：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和正常腦灌注壓不能維持、加重腦損傷維持、加重腦損傷（必須竭力避免，保持灌注）（必須竭力避免，保持灌注）血腦屏障的重要性與特

5、殊性（血腦屏障的重要性與特殊性（3 3） 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的四要素穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的四要素一、水的代謝一、水的代謝二、電解質(zhì)的平衡二、電解質(zhì)的平衡三、酸堿平衡三、酸堿平衡四、維持滲透壓四、維持滲透壓體 液男性60%女性50%細(xì)胞內(nèi)液（男性40%，女性35%）細(xì)胞外液（20%）血 漿（5%）組織間液（15%）功能性細(xì)胞外液無功能性細(xì)胞外液（第三間隙）1%2%如70Kg成年男性 體液總量 （40L）細(xì)胞內(nèi)液 25L血漿 3L （血液5L）組織間液 12L體液的組成體液的組成水的代謝（水的代謝（3 3） 體液通過四種途徑排出體外：體液通過四種途徑排出體外：1 1、腎排尿：、腎排尿：每日尿量約每日尿量約10001

6、50010001500mLmL（人體每日代謝產(chǎn)生固體（人體每日代謝產(chǎn)生固體廢物廢物35403540g g，1515mLmL尿能排出尿能排出1 1g g固體廢物固體廢物）2 2、皮膚的蒸發(fā)和出汗：、皮膚的蒸發(fā)和出汗：約約500500mLmL（恒定，不顯性失水）（恒定，不顯性失水）出汗：從皮膚丟失的水份更多出汗：從皮膚丟失的水份更多發(fā)熱：體溫每升高發(fā)熱：體溫每升高11，水份丟失增加，水份丟失增加100100mLmL。3 3、肺呼出水份：肺呼出水份：約約400400mLmL（恒定，不顯性失水），氣管切開呼氣（恒定，不顯性失水），氣管切開呼氣散失的液體量散失的液體量(200ml(200ml左右左右)

7、)4 4、消化道排水：、消化道排水：每日胃腸分泌消化液每日胃腸分泌消化液82008200mLmL，其中絕大部分重其中絕大部分重吸收，約吸收，約100100mLmL左右從糞排出左右從糞排出人體每日排出的水量就是需要的水量（約人體每日排出的水量就是需要的水量（約2000250020002500mLmL）飲水飲水1000150010001500mLmL和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份體內(nèi)氧化過程生成的水份體內(nèi)氧化過程生成的水份( (內(nèi)生水內(nèi)生水) )約約200400200400mLmL一個(gè)不能進(jìn)食的成人如果沒有水的額外丟失，減去內(nèi)生水，一個(gè)不能進(jìn)食的成人如果沒有水

8、的額外丟失，減去內(nèi)生水，20002000mLmL就是最低生理需要量。就是最低生理需要量。通過各種途徑排出體外的水份總量約通過各種途徑排出體外的水份總量約2000250020002500mLmL水的代謝（水的代謝（1 1） 攝入水?dāng)z入水 （2000-30002000-3000） 水的代謝（水的代謝（2 2）飲水1000-2000食物中含水700內(nèi)生水300糖0.6ml/g脂肪1.07ml/g蛋白質(zhì)0.4ml/g1 1、鈉離子、鈉離子( (Na+)Na+)：維持細(xì)胞外液維持細(xì)胞外液滲透壓和容量滲透壓和容量主要陽離子主要陽離子腎對(duì)鈉的排泄：多鈉多排，少鈉少排，沒鈉不排腎對(duì)鈉的排泄：多鈉多排，少鈉少排

9、，沒鈉不排正常成人每日排出鈉約正常成人每日排出鈉約4.564.56g g，需要量需要量4.564.56g g2 2、鉀離子鉀離子( (K+)K+)：細(xì)胞內(nèi)液主要陽離子，鉀對(duì)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)液主要陽離子，鉀對(duì)神經(jīng)- -肌肉應(yīng)激性和肌肉應(yīng)激性和心肌張力與興奮性有顯著作用心肌張力與興奮性有顯著作用腎一直保持排鉀狀態(tài)，體內(nèi)鉀的含量少時(shí)，排泄也減少，每日的腎一直保持排鉀狀態(tài)，體內(nèi)鉀的含量少時(shí)，排泄也減少，每日的排泄鉀的量基本接近。排泄鉀的量基本接近。正常成人每日排出鉀約正常成人每日排出鉀約3535g g，需要量需要量3535g g 電解質(zhì)的平衡（電解質(zhì)的平衡（1 1）細(xì)胞外液中的兩種主要陰離子：細(xì)胞外液中的兩

10、種主要陰離子：Cl-Cl-和和HCO3-HCO3-（代償作用）（代償作用）大量嘔吐丟失大量嘔吐丟失Cl-Cl-時(shí)，時(shí)，HCO3-HCO3-濃度升高，引起低氯性堿中毒濃度升高，引起低氯性堿中毒輸入大量鹽水使輸入大量鹽水使Cl-Cl-增多，增多，HCO3-HCO3-減低，引起高氯性酸中毒減低，引起高氯性酸中毒不能進(jìn)食的成人每日需補(bǔ)充：生理鹽水不能進(jìn)食的成人每日需補(bǔ)充：生理鹽水500500mLmL，10%10%氯化鉀氯化鉀20203030mLmL，其它液體都可以用葡萄糖補(bǔ)足液體總量，即需其它液體都可以用葡萄糖補(bǔ)足液體總量，即需5%5%或或10%10%葡葡萄糖萄糖15001500mLmL（葡萄糖代謝后

11、產(chǎn)生熱量，生成水和二氧化碳；二氧化碳則從呼吸（葡萄糖代謝后產(chǎn)生熱量，生成水和二氧化碳；二氧化碳則從呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水來計(jì)算）道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水來計(jì)算）電解質(zhì)的平衡電解質(zhì)的平衡（2 2）滲透壓滲透壓 正常血漿滲透壓為正常血漿滲透壓為300300mosm/Lmosm/L，滲透壓的平衡對(duì)維持滲透壓的平衡對(duì)維持體內(nèi)體液容量起決定作用。正常滲透壓平衡是通過：體內(nèi)體液容量起決定作用。正常滲透壓平衡是通過：下丘腦下丘腦- -垂體后葉垂體后葉- -抗利尿激素系統(tǒng)調(diào)節(jié)滲透壓。滲抗利尿激素系統(tǒng)調(diào)節(jié)滲透壓。滲 透壓增高時(shí)，抗利尿激素分泌增多，腎小管對(duì)水分透壓增高時(shí)，抗利尿激素分泌

12、增多，腎小管對(duì)水分的重吸收增加，尿量減少，滲透壓回降，反之亦然。的重吸收增加，尿量減少，滲透壓回降，反之亦然。腎素腎素- -醛固酮系統(tǒng)恢復(fù)血容量。血容量降低時(shí)，通醛固酮系統(tǒng)恢復(fù)血容量。血容量降低時(shí)，通過腎素過腎素- -醛固酮系統(tǒng)，使醛固酮分泌增多，腎對(duì)水、醛固酮系統(tǒng)，使醛固酮分泌增多，腎對(duì)水、鈉回收增加，尿量減少，血容量增多，反之亦然。鈉回收增加，尿量減少，血容量增多，反之亦然。 酸堿平衡酸堿平衡u正常血液正常血液pHpH為為7.357.457.357.45。維持酸堿平衡的主要途徑是：。維持酸堿平衡的主要途徑是：u血液緩沖系統(tǒng)：最重要的緩沖對(duì)是血液緩沖系統(tǒng)：最重要的緩沖對(duì)是HCOHCO3 3-

13、/ H-/ H2 2COCO3 3 ；體內(nèi)產(chǎn)酸；體內(nèi)產(chǎn)酸多時(shí)，由多時(shí)，由HCOHCO3 3- -中和；產(chǎn)堿多時(shí)，由中和；產(chǎn)堿多時(shí)，由H H2 2COCO3 3中和。中和。u肺調(diào)節(jié)：通過增減肺調(diào)節(jié)：通過增減CO2CO2排出量來調(diào)節(jié)血中的排出量來調(diào)節(jié)血中的H H2 2COCO3 3濃度。當(dāng)濃度。當(dāng)H H2 2COCO3 3濃度增高時(shí)，呼吸加深加快，加速濃度增高時(shí)，呼吸加深加快，加速CO2CO2排出；反之亦然。排出；反之亦然。u腎調(diào)節(jié)：腎有強(qiáng)大的排酸能力，具體途徑是：腎調(diào)節(jié)：腎有強(qiáng)大的排酸能力，具體途徑是：a a主要靠主要靠H+H+與與Na+Na+的交換，和的交換，和NaHCO3NaHCO3的重吸收

14、；的重吸收；b b分泌分泌HN4+HN4+以帶出以帶出H+H+；c c直接直接排出排出H2SO4H2SO4和和HClHCl等。等。制定補(bǔ)液計(jì)劃制定補(bǔ)液計(jì)劃一、能量的充足。一、能量的充足。二、水、電解質(zhì)的平衡二、水、電解質(zhì)的平衡三、酸堿平衡三、酸堿平衡四、保持灌注四、保持灌注五、預(yù)防腦水腫五、預(yù)防腦水腫1 1、根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來制定補(bǔ)液、根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來制定補(bǔ)液計(jì)劃。補(bǔ)液計(jì)劃應(yīng)包括三個(gè)內(nèi)容：計(jì)劃。補(bǔ)液計(jì)劃應(yīng)包括三個(gè)內(nèi)容：估計(jì)病人入院前可能丟失水的累積量；估計(jì)病人入院前可能丟失水的累積量；估計(jì)病人已丟失的液體量，如嘔吐、腹瀉、胃腸估計(jì)病人已丟失的液體量，如嘔吐、腹

15、瀉、胃腸減壓、手術(shù)丟失、體外引流等喪失的液體量；高熱減壓、手術(shù)丟失、體外引流等喪失的液體量；高熱散失的液體量散失的液體量( (體溫每升高體溫每升高11，每千克體重應(yīng)補(bǔ)，每千克體重應(yīng)補(bǔ)335 5mLmL液體液體) )；氣管切開呼氣散失的液體量；大汗丟失；氣管切開呼氣散失的液體量；大汗丟失的液體量等；的液體量等；每日正常生理需要液體量，以每日正常生理需要液體量，以20002000mLmL計(jì)算。計(jì)算。 2 2、補(bǔ)什么？根據(jù)病人的具體情況選用：晶體液、補(bǔ)什么？根據(jù)病人的具體情況選用：晶體液( (電解質(zhì)電解質(zhì)) )常用常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶液等；膠體液常用：血、：葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡

16、鹽溶液等；膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等；補(bǔ)充熱量常用：血漿、右旋糖酐等；補(bǔ)充熱量常用：10%10%葡萄糖鹽水；堿性葡萄糖鹽水；堿性液體常用：液體常用：5%5%碳酸氫鈉或碳酸氫鈉或11.2%11.2%乳酸鈉，用以糾正酸中毒。乳酸鈉，用以糾正酸中毒。3 3、怎么補(bǔ)？具體補(bǔ)液方法：補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)正電解、怎么補(bǔ)？具體補(bǔ)液方法：補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時(shí)，先用晶體后用膠體；補(bǔ)液速度：先快質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時(shí)，先用晶體后用膠體；補(bǔ)液速度：先快后慢。通常每分鐘后慢。通常每分鐘6060滴，相當(dāng)于每小時(shí)滴，相當(dāng)于每小時(shí)250250mlml。注意：心、腦、注意：心、腦、腎功能障礙

17、者補(bǔ)液應(yīng)慢，補(bǔ)鉀時(shí)速度應(yīng)慢；搶救休克時(shí)速度應(yīng)快腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢，補(bǔ)鉀時(shí)速度應(yīng)慢；搶救休克時(shí)速度應(yīng)快，應(yīng)用，應(yīng)用甘露醇甘露醇脫水時(shí)速度要快。脫水時(shí)速度要快。 補(bǔ)液原則補(bǔ)液原則-1-1 補(bǔ)充液體的順序：先鹽后糖，見尿補(bǔ)鉀。體液丟失的主要是胃補(bǔ)充液體的順序：先鹽后糖，見尿補(bǔ)鉀。體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是等滲的。為了恢復(fù)血容量，就腸液、血漿或血，這些液體都是等滲的。為了恢復(fù)血容量，就應(yīng)當(dāng)用等滲的液體來補(bǔ)充。葡萄糖液體雖然也是等滲的甚至是應(yīng)當(dāng)用等滲的液體來補(bǔ)充。葡萄糖液體雖然也是等滲的甚至是高滲的高滲的( (如如10%10%葡萄糖葡萄糖) )，但輸人后很快代謝掉而變?yōu)樗投趸?/p>

18、但輸人后很快代謝掉而變?yōu)樗投趸?，達(dá)不到恢復(fù)血容量的目的。脫水的病人的鉀的總量是不足碳，達(dá)不到恢復(fù)血容量的目的。脫水的病人的鉀的總量是不足的，但在缺水的情況下，血液濃縮，病人的血鉀不一定低，再的，但在缺水的情況下，血液濃縮，病人的血鉀不一定低，再額外補(bǔ)鉀就可能使血鉀升高，引致高鉀血癥。只有尿量達(dá)到每額外補(bǔ)鉀就可能使血鉀升高，引致高鉀血癥。只有尿量達(dá)到每小時(shí)小時(shí)4040毫升以上時(shí)，鉀的補(bǔ)充才是安全的。毫升以上時(shí)，鉀的補(bǔ)充才是安全的。補(bǔ)液原則補(bǔ)液原則-2-22 2、先快后慢：特別是治療休克及低血容量的病人，先快后、先快后慢：特別是治療休克及低血容量的病人，先快后慢尤其重要。即先快速輸入鹽水使血

19、壓回升至正常，爾后慢尤其重要。即先快速輸入鹽水使血壓回升至正常，爾后再根據(jù)情況減慢輸液速度。再根據(jù)情況減慢輸液速度。3 3、量入為出：病人在就診前的失水量是根據(jù)病人的脫水表、量入為出：病人在就診前的失水量是根據(jù)病人的脫水表現(xiàn)來估計(jì)的，不很準(zhǔn)確。就診后的失水量應(yīng)該準(zhǔn)確測(cè)量并現(xiàn)來估計(jì)的，不很準(zhǔn)確。就診后的失水量應(yīng)該準(zhǔn)確測(cè)量并記錄下來。以后的繼續(xù)失水量就應(yīng)該按記錄的失水量損失記錄下來。以后的繼續(xù)失水量就應(yīng)該按記錄的失水量損失多少，補(bǔ)充多少。多少，補(bǔ)充多少。 補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀正常人體內(nèi)鉀總量大概是50mmol/kg體重，其中98%位于細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外液的鉀僅占總體鉀的2%（大概為60mmol,其中約1/4位于血

20、漿），正因?yàn)榧?xì)胞外液的鉀不多，所以在補(bǔ)鉀時(shí)不宜過快，否則可能在段時(shí)間內(nèi)造成血鉀急劇升高，嚴(yán)重時(shí)危及生命。血鉀濃度低于3.5mmol/L則表示有低鉀，血鉀3.0-3.5mmol/L為輕度，2.5-3.0mmol/L為中度，2.5mmol/L以下為重度低鉀血癥。低鉀血癥的常見原因包括：長(zhǎng)期進(jìn)食不足、應(yīng)用速尿等利尿劑、長(zhǎng)期補(bǔ)液不含鉀、嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、大量輸注葡萄糖和胰島素等補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀原則：補(bǔ)鉀原則：補(bǔ)鉀以口服補(bǔ)鉀以口服比較比較安全。安全。補(bǔ)鉀的速度不宜快。一補(bǔ)鉀的速度不宜快。一般般20 mmol/h20 mmol/h。（1.5g氯化鉀/小時(shí)）濃度一般濃度一般1000ml1000ml液體中不超過

21、液體中不超過40 mmol40 mmol（3g3g）。見尿補(bǔ)鉀見尿補(bǔ)鉀，尿量在尿量在30ml/h30ml/h。低鉀不宜給糖，因?yàn)樘墙徒鈺r(shí)消耗鉀。低鉀不宜給糖，因?yàn)樘墙徒鈺r(shí)消耗鉀。100g100g糖糖= =消耗消耗2.8g 2.8g 鉀鉀補(bǔ)鉀更重要的是單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)的鉀含量，而不是補(bǔ)補(bǔ)鉀更重要的是單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)的鉀含量，而不是補(bǔ)鉀液上的濃度。也就是說速度比濃度更關(guān)鍵鉀液上的濃度。也就是說速度比濃度更關(guān)鍵. .補(bǔ)鈉補(bǔ)鈉公式：公式：應(yīng)補(bǔ)應(yīng)補(bǔ)NaNa（mmolmmol）=142-=142-病人血病人血Na(mmol/L)Na(mmol/L)體重體重(kg)(kg)0.60.6（女性為女性為0.

22、50.5）應(yīng)補(bǔ)生理鹽水應(yīng)補(bǔ)生理鹽水142-142-病人血病人血Na(mmol/L)Na(mmol/L)體重體重(kg)(kg)3.53.5（女性為女性為3.33.3）氯化鈉氯化鈉=142-=142-病人血病人血Na(mmol/L)Na(mmol/L)體重體重(kg)(kg)0.0350.035（女性為女性為0.030.03）或體重或體重(kg)(kg)142142病人血病人血Na(mmol/L)Na(mmol/L)0.6(0.6(女性為女性為0.5)0.5)1717補(bǔ)鈉補(bǔ)鈉1. 1. 補(bǔ)鈉首選口服補(bǔ)鈉，安全，補(bǔ)充等滲液補(bǔ)鈉首選口服補(bǔ)鈉，安全，補(bǔ)充等滲液2. 2. 口服或鼻飼有困難，或血鈉低于口

23、服或鼻飼有困難，或血鈉低于120mmol/L120mmol/L，需從，需從靜脈補(bǔ)鈉，也以等滲鹽水為主；靜脈補(bǔ)鈉，也以等滲鹽水為主；3. 3. 補(bǔ)充高滲鹽的原則，多用補(bǔ)充高滲鹽的原則，多用3 3高滲鹽，補(bǔ)液速度不高滲鹽，補(bǔ)液速度不能過快，以緩慢、勻速為主，糾正低鈉速度不能過快能過快，以緩慢、勻速為主，糾正低鈉速度不能過快，第一天只補(bǔ)缺失量的一半加生理需要量，經(jīng)過，第一天只補(bǔ)缺失量的一半加生理需要量，經(jīng)過3 35 5天補(bǔ)到正常。以血鈉每小時(shí)升高天補(bǔ)到正常。以血鈉每小時(shí)升高0.5mmol/L0.5mmol/L的的速度速度為為宜，每天的血鈉升高不要超過宜，每天的血鈉升高不要超過20mmol/L20mmol/L；推薦公式推薦公式（130mmol/L 130mmol/L 實(shí)際血鈉值實(shí)際血鈉值mmol/Lmmol/L） 體體重