中醫(yī)診斷之咳嗽(1)匯編

1、 7/25/20212 一、概述一、概述 【概念概念】 n是指因外感或內(nèi)傷等因素，致肺失宣肅，是指因外感或內(nèi)傷等因素，致肺失宣肅， 肺氣上逆作聲，咯吐痰液而言，為肺系疾肺氣上逆作聲，咯吐痰液而言，為肺系疾 病的主要證候之一。病的主要證候之一。 7/25/20213 n有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽。一般多為有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽。一般多為 痰聲并見，難以截然分開，因此以咳嗽并痰聲并見，難以截然分開，因此以咳嗽并 稱稱但南方民間就稱但南方民間就稱“咳咳”。活法機要活法機要 “咳謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也。嗽謂咳謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也。嗽謂 無聲而有痰，脾濕動而為痰也?？人允怯袩o聲而有痰，

2、脾濕動而為痰也?？人允怯?痰而有聲，蓋因傷于肺氣而咳，動于脾濕痰而有聲，蓋因傷于肺氣而咳，動于脾濕 因咳而為嗽也。因咳而為嗽也。” 7/25/20214 n咳嗽作為癥狀、作為病證，在內(nèi)科中都屬咳嗽作為癥狀、作為病證，在內(nèi)科中都屬 于發(fā)病率高的。于發(fā)病率高的。 n雖然病情一般較輕，但治療卻屬不易。有雖然病情一般較輕，但治療卻屬不易。有 俗語：俗語：“病人嗽一嗽，醫(yī)生眉頭皺一皺。病人嗽一嗽，醫(yī)生眉頭皺一皺。” 7/25/20215 【文獻簡介文獻簡介】 n病名最早見于病名最早見于內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)。素問素問宣明五宣明五 氣氣：“五氣所病，五氣所病，肺為咳肺為咳”；素素 問問咳論咳論“五臟六腑，皆令人咳，非獨

3、肺五臟六腑，皆令人咳，非獨肺 也也”，五臟六腑之咳，五臟六腑之咳，“皆聚于胃，關(guān)于皆聚于胃，關(guān)于 肺肺”。 n諸病源候論諸病源候論咳嗽候咳嗽候，有五臟之咳、風，有五臟之咳、風 咳、寒咳、膽咳、厥陰咳等十咳之稱?？取⒑?、膽咳、厥陰咳等十咳之稱。 7/25/20216 n金金劉完素咳嗽論始謂：劉完素咳嗽論始謂： “咳謂無痰而有咳謂無痰而有 聲，肺氣傷而不清也；嗽是無聲而有痰，脾聲，肺氣傷而不清也；嗽是無聲而有痰，脾 濕動而為痰也；咳嗽謂有痰而有聲，蓋因傷濕動而為痰也；咳嗽謂有痰而有聲，蓋因傷 于肺氣，動于脾濕，咳而且嗽也。于肺氣，動于脾濕，咳而且嗽也?！?7/25/20217 n朱丹溪朱丹溪丹溪

4、心法丹溪心法謂謂“上半日多嗽者，上半日多嗽者， 此屬胃中有火，用貝母、石膏降胃火。午后此屬胃中有火，用貝母、石膏降胃火。午后 嗽者，多屬陰虛，必用四物加炒黃柏、知母嗽者，多屬陰虛，必用四物加炒黃柏、知母 降火降火”，“五更嗽多者，此胃中有宿疾，至五更嗽多者，此胃中有宿疾，至 此時流入肺經(jīng)，以知母、地骨皮降肺火；黃此時流入肺經(jīng)，以知母、地骨皮降肺火；黃 昏嗽多者，火浮于肺，不宜用涼藥，宜用五昏嗽多者，火浮于肺，不宜用涼藥，宜用五 味子斂而降之。味子斂而降之?！?7/25/20218 n醫(yī)學正傳醫(yī)學正傳強調(diào)治咳必須重視調(diào)暢氣機，強調(diào)治咳必須重視調(diào)暢氣機， 認為認為“欲治咳嗽者，當以治痰為先。治痰者

5、，欲治咳嗽者，當以治痰為先。治痰者， 必須順氣為主，是以南星、半夏勝其痰，而必須順氣為主，是以南星、半夏勝其痰，而 咳嗽自愈；枳殼、橘紅利其氣，而痰飲自咳嗽自愈；枳殼、橘紅利其氣，而痰飲自 降降”，補充了咳嗽的治療內(nèi)容。，補充了咳嗽的治療內(nèi)容。 。 7/25/20219 n景岳全書景岳全書咳嗽咳嗽將咳嗽分將咳嗽分“外感與內(nèi)傷外感與內(nèi)傷” 兩大類。兩大類。 7/25/202110 n清清喻昌喻昌醫(yī)門法律醫(yī)門法律論述了燥的病機及論述了燥的病機及 其傷肺為病而致咳嗽的證治，創(chuàng)立溫潤、其傷肺為病而致咳嗽的證治，創(chuàng)立溫潤、 涼潤治咳之法；針對新久咳嗽的治療中常涼潤治咳之法；針對新久咳嗽的治療中常 見的問

6、題，提出見的問題，提出“凡邪盛咳嗽，斷不可用凡邪盛咳嗽，斷不可用 劫澀藥?？染脛菟?，其勢不銳，方可澀之劫澀藥?？染脛菟?，其勢不銳，方可澀之” 等六條治咳之禁，對后世頗多啟迪。等六條治咳之禁，對后世頗多啟迪。 7/25/202111 n沈金鱉沈金鱉雜病源流犀燭雜病源流犀燭則謂：則謂： “有聲有聲 無痰曰咳，非無痰，痰不易出也，病在肺，無痰曰咳，非無痰，痰不易出也，病在肺， 肺主聲，故聲先而痰后；有痰無聲曰嗽，肺主聲，故聲先而痰后；有痰無聲曰嗽， 非無聲，痰隨聲出，聲不甚響也，病在脾，非無聲，痰隨聲出，聲不甚響也，病在脾， 脾藏痰，故痰出而嗽止。脾藏痰，故痰出而嗽止?！眲t咳嗽都是有則咳嗽都是有 聲

7、有痰，而咳則痰不易出，嗽則聲不甚響，聲有痰，而咳則痰不易出，嗽則聲不甚響， 皆不過程度之差異，并非有截然分別。皆不過程度之差異，并非有截然分別。 7/25/202112 n葉天士葉天士臨證指南醫(yī)案臨證指南醫(yī)案咳嗽咳嗽指出：指出：“若因于若因于 風者，辛平解之。因于寒者，辛溫散之。因于暑風者，辛平解之。因于寒者，辛溫散之。因于暑 者，為熏蒸之氣，清肅必傷，當與微辛微涼，苦者，為熏蒸之氣，清肅必傷，當與微辛微涼，苦 降甘淡降甘淡若因于濕者，有兼風、兼寒、兼熱之若因于濕者，有兼風、兼寒、兼熱之 不同，大抵以理肺治胃為主。若因秋燥，則嘉言不同，大抵以理肺治胃為主。若因秋燥，則嘉言 喻氏之議最精。若因于

8、火者，即溫熱之邪，亦以喻氏之議最精。若因于火者，即溫熱之邪，亦以 甘寒為主甘寒為主至于內(nèi)因為病，不可逐一分之。有至于內(nèi)因為病，不可逐一分之。有 剛亢之威，木叩而金鳴者，當清金制木，佐以柔剛亢之威，木叩而金鳴者，當清金制木，佐以柔 肝和絡。若土虛而不生金，真氣無所稟攝者，有肝和絡。若土虛而不生金，真氣無所稟攝者，有 甘涼、甘溫二法，合乎陰土陽土以配剛?cè)釣橛靡?。甘涼、甘溫二法，合乎陰土陽土以配剛?cè)釣橛靡病?又因水虛痰泛，元海竭而諸氣上沖者，則有金木又因水虛痰泛，元海竭而諸氣上沖者，則有金木 雙收，陰陽并補之治，或大劑滋填鎮(zhèn)攝，保固先雙收，陰陽并補之治，或大劑滋填鎮(zhèn)攝，保固先 天一氣元精。天一氣元精

9、。” 7/25/202113 【證侯特征證侯特征】 n肺失宣肅、肺氣不清、上逆作聲而致咳嗽。肺失宣肅、肺氣不清、上逆作聲而致咳嗽。 n主要癥狀：咳嗽、咯痰。主要癥狀：咳嗽、咯痰。 7/25/202114 【范圍范圍】 n西醫(yī)的上呼吸道感染、支氣管炎、支氣管西醫(yī)的上呼吸道感染、支氣管炎、支氣管 擴張、肺炎等以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)者。擴張、肺炎等以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)者。 7/25/202115 二、病因病機二、病因病機 n咳嗽咳嗽-聲音變化的一種，聲音變化的一種，“肺如鐘，撞則鳴肺如鐘，撞則鳴”- -“金實不鳴金實不鳴”、“金破不鳴金破不鳴”。 “金實金實”-邪氣阻滯邪氣阻滯-受外感，從內(nèi)生受外感，

10、從內(nèi)生 外感：六淫、疫癘之邪，外感：六淫、疫癘之邪， 內(nèi)生：與臟腑功能失調(diào)有關(guān)，內(nèi)生：與臟腑功能失調(diào)有關(guān)，“土不生金土不生金”- “痰痰”、“木火刑金木火刑金”-“火火”、肺腎功能不相協(xié)、肺腎功能不相協(xié) 調(diào)。調(diào)。 “金破金破”-肺臟虛損肺臟虛損-主要有主要有“陰傷陰傷”與與“氣氣 耗耗”兩類。兩類。 7/25/202116 【病因】【病因】 n1、外邪襲肺：六淫之邪、外邪襲肺：六淫之邪-“寒、暑、燥、寒、暑、燥、 濕、風、火六氣，皆令人咳（濕、風、火六氣，皆令人咳（河間六河間六 書書咳嗽論咳嗽論）”，但六淫又以風為先導，但六淫又以風為先導， 風挾寒邪居多，風挾寒邪居多，“六淫皆令人咳，風寒為六

11、淫皆令人咳，風寒為 主（景岳）主（景岳）”；還可挾熱、燥等成風熱、；還可挾熱、燥等成風熱、 風燥為患。外邪致病，有邪氣太盛為淫之風燥為患。外邪致病，有邪氣太盛為淫之 因，也有起居不慎、寒溫失宜或過度勞累因，也有起居不慎、寒溫失宜或過度勞累 等衛(wèi)弱而六淫相對太過為淫之變。等衛(wèi)弱而六淫相對太過為淫之變。 7/25/202117 n2、內(nèi)邪干肺：臟腑功能失調(diào)，內(nèi)生邪氣干、內(nèi)邪干肺：臟腑功能失調(diào)，內(nèi)生邪氣干 肺（脾虛生痰、肝火犯肺、腎虛及肺）；肺（脾虛生痰、肝火犯肺、腎虛及肺）； 也可肺臟本?。狻㈥幹畟┮部煞闻K本?。?、陰之傷） ，肺失宣降。，肺失宣降。 n至于煙塵、異味氣體之類，工業(yè)開始發(fā)達至于

12、煙塵、異味氣體之類，工業(yè)開始發(fā)達 多見。多見。 7/25/202118 【病機】【病機】 n發(fā)病：邪氣干肺，可致肺失宣肅、肺氣上逆作咳。發(fā)?。盒皻飧煞?，可致肺失宣肅、肺氣上逆作咳。 邪有從外入，也有邪自內(nèi)生。外入者發(fā)病急，正邪有從外入，也有邪自內(nèi)生。外入者發(fā)病急，正 邪相爭多??；內(nèi)生者發(fā)病潛隱而正邪相爭多緩。邪相爭多劇；內(nèi)生者發(fā)病潛隱而正邪相爭多緩。 n病位：病位： “咳證雖多，無非肺病咳證雖多，無非肺病”-病位主要在肺。病位主要在肺。 “五臟六腑皆令人咳五臟六腑皆令人咳”-涉及脾、腎與肝。涉及脾、腎與肝。 n主要病機：邪犯于肺，肺氣上逆。主要病機：邪犯于肺，肺氣上逆。 外感咳嗽為六淫外邪犯肺

13、，肺氣壅遏不暢。外感咳嗽為六淫外邪犯肺，肺氣壅遏不暢。 內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪上干于肺。內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪上干于肺。 7/25/202119 n病性：病性： 外感咳嗽為邪氣外襲，多屬實證，但有正外感咳嗽為邪氣外襲，多屬實證，但有正 損邪侵之實中兼虛證。損邪侵之實中兼虛證。 內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)所致，可有內(nèi)生內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)所致，可有內(nèi)生 邪氣，主要為邪氣，主要為“痰痰”與與“火火”，也可有臟，也可有臟 腑虛損，主要為肺氣虛或肺陰虛。因此，腑虛損，主要為肺氣虛或肺陰虛。因此， 多屬虛證或虛實夾雜之證。多屬虛證或虛實夾雜之證。 7/25/202120 n病勢：肺外合皮毛，上

14、連氣道，開竅于鼻，內(nèi)為病勢：肺外合皮毛，上連氣道，開竅于鼻，內(nèi)為 五臟華蓋，不耐寒熱而有五臟華蓋，不耐寒熱而有“嬌臟嬌臟”之稱，內(nèi)外邪之稱，內(nèi)外邪 氣侵擾均可致宣降失司而為咳。但一般外感邪氣氣侵擾均可致宣降失司而為咳。但一般外感邪氣 其感速，其勢驟，因此咳嗽一病的發(fā)展趨勢多由其感速，其勢驟，因此咳嗽一病的發(fā)展趨勢多由 表入里，由實轉(zhuǎn)虛、虛實夾雜，病由上而下，由表入里，由實轉(zhuǎn)虛、虛實夾雜，病由上而下，由 肺及脾，久而及腎。肺及脾，久而及腎。 n病機轉(zhuǎn)化：外感咳嗽進一步演變，可以風寒化熱、病機轉(zhuǎn)化：外感咳嗽進一步演變，可以風寒化熱、 風熱化燥、肺熱蒸液成痰；外感與內(nèi)傷相互影響，風熱化燥、肺熱蒸液成

15、痰；外感與內(nèi)傷相互影響， 如由實轉(zhuǎn)虛、因虛致實；外感不復則成內(nèi)傷，內(nèi)如由實轉(zhuǎn)虛、因虛致實；外感不復則成內(nèi)傷，內(nèi) 傷反復不愈則可致肺、腎、心、脾虧虛，氣滯、傷反復不愈則可致肺、腎、心、脾虧虛，氣滯、 痰凝、血瘀、水停而終成肺脹。痰凝、血瘀、水停而終成肺脹。 7/25/202121 三、診查要點三、診查要點 【診斷論據(jù)】【診斷論據(jù)】 n1、臨床特征：、臨床特征： 咳嗽：咳逆有聲（時間、節(jié)律、性質(zhì)、聲音以及咳嗽：咳逆有聲（時間、節(jié)律、性質(zhì)、聲音以及 加重的有關(guān)因素）。加重的有關(guān)因素）。 咯痰：（痰的色、質(zhì)、量、味）?？┨担海ㄌ档纳?、質(zhì)、量、味）。 n2、病史特點：、病史特點： 外感咳嗽：外感咳嗽：起

16、病急、病程短、伴有寒熱表證等肺起病急、病程短、伴有寒熱表證等肺 衛(wèi)證候。衛(wèi)證候。 內(nèi)傷咳嗽：內(nèi)傷咳嗽：反復發(fā)作、病程較長、每因外感而誘反復發(fā)作、病程較長、每因外感而誘 發(fā)、并有其他臟腑病變兼證。發(fā)、并有其他臟腑病變兼證。 7/25/202122 p關(guān)于咳嗽癥狀之診斷，望色、聞聲、切脈、觀關(guān)于咳嗽癥狀之診斷，望色、聞聲、切脈、觀 舌及病情詢問，俱不可偏廢，主要在探明咳嗽的舌及病情詢問，俱不可偏廢，主要在探明咳嗽的 性質(zhì)，包括得病的久暫，突發(fā)與漸發(fā)，單發(fā)與連性質(zhì)，包括得病的久暫，突發(fā)與漸發(fā)，單發(fā)與連 續(xù)，日夜的輕重，聲音的強弱高低，痰量的多少、續(xù)，日夜的輕重，聲音的強弱高低，痰量的多少、 色澤、氣

17、味、稠粘程度、是否帶血，以及睡眠、色澤、氣味、稠粘程度、是否帶血，以及睡眠、 飲食、二便的情況，病史的經(jīng)過，與年齡、性別、飲食、二便的情況，病史的經(jīng)過，與年齡、性別、 職業(yè)，均應有所了解記載。尤應注意觀察其體質(zhì)職業(yè)，均應有所了解記載。尤應注意觀察其體質(zhì) 之強弱，及并發(fā)的各種證狀，如惡寒、發(fā)熱、頭之強弱，及并發(fā)的各種證狀，如惡寒、發(fā)熱、頭 痛、身痛、氣短、氣逆、喘息、咯血、嘔吐、浮痛、身痛、氣短、氣逆、喘息、咯血、嘔吐、浮 腫、自汗、盜汗，以及其它疾病引起的特殊癥狀，腫、自汗、盜汗，以及其它疾病引起的特殊癥狀， 并結(jié)合切脈、觀舌，審因所得之全部資料，辨明并結(jié)合切脈、觀舌，審因所得之全部資料，辨明

18、 其陰陽、表里、寒熱、虛實。其陰陽、表里、寒熱、虛實。 7/25/202123 【咳嗽特點】【咳嗽特點】 n咳嗽時作，白天多于夜間，咳而急劇，聲重，或咽癢則咳咳嗽時作，白天多于夜間，咳而急劇，聲重，或咽癢則咳 作者，多為外感風寒、風熱或風燥。作者，多為外感風寒、風熱或風燥。 n咳聲嘶啞咳聲嘶啞，病勢急而病程短者，為外感風寒、風熱或風燥，病勢急而病程短者，為外感風寒、風熱或風燥， 病勢緩而病程長者為陰虛或氣虛。病勢緩而病程長者為陰虛或氣虛。 n咳聲粗濁咳聲粗濁者為風熱或痰熱傷津所致。者為風熱或痰熱傷津所致。 n早晨早晨咳嗽，陣發(fā)加劇，咳嗽連聲重濁，痰出咳減者，多為咳嗽，陣發(fā)加劇，咳嗽連聲重濁，痰

19、出咳減者，多為 痰濕或痰熱咳嗽。痰濕或痰熱咳嗽。午后、黃昏午后、黃昏咳嗽加重，或夜間有單聲咳咳嗽加重，或夜間有單聲咳 嗽，咳聲輕微短促者，多屬肺燥陰虛。嗽，咳聲輕微短促者，多屬肺燥陰虛。夜臥夜臥咳嗽較劇，持咳嗽較劇，持 續(xù)不已，少氣或伴氣喘者，為久咳致喘的虛寒證。續(xù)不已，少氣或伴氣喘者，為久咳致喘的虛寒證。 n咳而聲低氣怯者屬虛；宏亮有力者屬實?？榷暤蜌馇诱邔偬?；宏亮有力者屬實。 n飲食肥甘、生冷加重者多屬痰濕；情志郁怒加重者因于氣飲食肥甘、生冷加重者多屬痰濕；情志郁怒加重者因于氣 氣火；勞累、受涼后加重者為痰濕、虛寒。氣火；勞累、受涼后加重者為痰濕、虛寒。 7/25/202124 【痰的特

20、點【痰的特點-量、色、味】量、色、味】 n量：量：少痰多屬燥熱、氣火、陰虛。痰多者常屬濕痰、痰熱、少痰多屬燥熱、氣火、陰虛。痰多者常屬濕痰、痰熱、 虛寒。虛寒。 n色：色： 痰白而稀薄的屬風、屬寒；痰白質(zhì)粘者屬陰虛、燥熱；痰痰白而稀薄的屬風、屬寒；痰白質(zhì)粘者屬陰虛、燥熱；痰 白清稀、透明呈泡沫狀的屬虛、屬寒。白清稀、透明呈泡沫狀的屬虛、屬寒。 痰黃而稠者屬熱。痰黃而稠者屬熱。 血痰多為肺熱或陰虛；膿血相兼痰，為痰熱瘀結(jié)成癰之候。血痰多為肺熱或陰虛；膿血相兼痰，為痰熱瘀結(jié)成癰之候。 咯吐粉紅色泡沫痰，咳而氣喘者為心肺陽虛，氣不主血?？┩路奂t色泡沫痰，咳而氣喘者為心肺陽虛，氣不主血。 n味：味：痰

21、有熱腥味或腥臭氣為痰熱；味甜屬痰濕，味咸屬腎痰有熱腥味或腥臭氣為痰熱；味甜屬痰濕，味咸屬腎 虛。虛。 7/25/202125 【病證鑒別】【病證鑒別】 先了解相關(guān)病名，具體在本章節(jié)之后總結(jié)先了解相關(guān)病名，具體在本章節(jié)之后總結(jié)。 n1、肺癆、肺癆=病因、主癥、病因、主癥、X線與其它理化檢線與其它理化檢 查查 n2、肺脹、肺脹=病史、主癥除咳嗽外尚有胸中煩病史、主癥除咳嗽外尚有胸中煩 悶、膨膨脹滿、喘咳上氣、甚至面目晦暗、悶、膨膨脹滿、喘咳上氣、甚至面目晦暗、 唇舌紫紺、顏面四肢浮腫唇舌紫紺、顏面四肢浮腫 n3、哮證與喘證、哮證與喘證=主癥（哮與喘均可兼咳）主癥（哮與喘均可兼咳） n4、肺痿、肺痿

22、=主癥（咳嗽而見咯吐濁唾涎沫）主癥（咳嗽而見咯吐濁唾涎沫） 7/25/202126 【補充此病證鑒別與書本不同的說明】【補充此病證鑒別與書本不同的說明】 n由于由于“肺之病均致咳嗽肺之病均致咳嗽”，因此肺系疾病均有，因此肺系疾病均有 “咳嗽咳嗽”表現(xiàn)表現(xiàn)-即即“咳嗽咳嗽”是肺系病證的最基本是肺系病證的最基本 癥狀。癥狀。 n咳嗽在中醫(yī)學兼咳嗽在中醫(yī)學兼“癥狀癥狀”與與“獨立性疾病的病名獨立性疾病的病名” 雙重身份。雙重身份。 作為作為病名病名：以咳嗽為最突出、最急于治療的主要：以咳嗽為最突出、最急于治療的主要 癥狀，無肺系病變的其它癥狀與體征。是外感或癥狀，無肺系病變的其它癥狀與體征。是外感或

23、 內(nèi)傷引起的內(nèi)傷引起的“肺失宣降、肺氣上逆肺失宣降、肺氣上逆”為主要病理。為主要病理。 作為作為癥狀癥狀：不僅有咳嗽癥狀，還有肺系其它病證：不僅有咳嗽癥狀，還有肺系其它病證 的癥候時，表明咳嗽并不代表主要矛盾，此時的的癥候時，表明咳嗽并不代表主要矛盾，此時的 咳嗽是一個癥狀。咳嗽是一個癥狀。 另外注意：西醫(yī)的某些災難性疾病早期表現(xiàn)出的另外注意：西醫(yī)的某些災難性疾病早期表現(xiàn)出的 往往病人也不重視的咳嗽癥狀。往往病人也不重視的咳嗽癥狀。 7/25/202127 【相關(guān)檢查】【相關(guān)檢查】 n血液血液-常規(guī)與血沉。常規(guī)與血沉。 n痰痰-涂片與培養(yǎng)。涂片與培養(yǎng)。 nX線線-很重要但對陰性結(jié)果時又要有必要

24、很重要但對陰性結(jié)果時又要有必要 的警覺。的警覺。 7/25/202128 四、辨證論治四、辨證論治 辨證要點辨證要點 n1、辨外感與內(nèi)傷：發(fā)病、病程、伴隨癥狀。、辨外感與內(nèi)傷：發(fā)病、病程、伴隨癥狀。 外感為新病，起病急，病程短，伴有表證；外感為新病，起病急，病程短，伴有表證； 內(nèi)傷為久病，反復發(fā)作，病程長，伴有其它臟病內(nèi)傷為久病，反復發(fā)作，病程長，伴有其它臟病 癥候。癥候。 n2、辨證侯虛實：、辨證侯虛實： 外感咳嗽多為實證；外感咳嗽多為實證； 內(nèi)傷咳嗽與痰或火有關(guān)者為邪實或兼有正虛，而內(nèi)傷咳嗽與痰或火有關(guān)者為邪實或兼有正虛，而 肺陰虧損或肺氣虧耗者為虛。肺陰虧損或肺氣虧耗者為虛。 7/25/

25、202129 治療原則治療原則 n外感外感=祛邪以利肺（疏散外邪，宣通肺氣）祛邪以利肺（疏散外邪，宣通肺氣） n內(nèi)傷內(nèi)傷=祛邪止咳、扶正補虛、標本兼顧（重在調(diào)祛邪止咳、扶正補虛、標本兼顧（重在調(diào) 理肺臟功能）理肺臟功能）-直接治肺、培土生金、金水相生直接治肺、培土生金、金水相生 等間接治肺法。按部位則為治上、治中、治下之等間接治肺法。按部位則為治上、治中、治下之 法：法： 治上：直接治肺法，有溫宣、清肅之法。治上：直接治肺法，有溫宣、清肅之法。 治中：治脾，還有治肝。治中：治脾，還有治肝?！芭嗤辽鹋嗤辽稹保航∑⒒航∑⒒?痰與補脾養(yǎng)肺；痰與補脾養(yǎng)肺；“木火刑金木火刑金”-清肝瀉火。清肝瀉火

26、。 治下：治腎。治下：治腎。“金水相生金水相生”。 素問素問咳咳 論論 7/25/202130 治療禁忌治療禁忌 n古訓：古訓：“見咳治咳，是為下工。見咳治咳，是為下工?！?外感忌用斂肺、收澀的鎮(zhèn)咳藥。斂肺與收澀之劑，外感忌用斂肺、收澀的鎮(zhèn)咳藥。斂肺與收澀之劑， 易致肺氣郁遏，肺氣不宣則不能達邪外出，邪戀易致肺氣郁遏，肺氣不宣則不能達邪外出，邪戀 不去，久則傷正。不去，久則傷正。合適的治法？合適的治法？ 內(nèi)傷忌用宣肺散邪之法。宣散之劑，易傷肺氣，內(nèi)傷忌用宣肺散邪之法。宣散之劑，易傷肺氣， 損耗陰液，而使正氣更虛。損耗陰液，而使正氣更虛。 7/25/202131 分證論治分證論治 n主要分主要分

27、“外感外感”與與“內(nèi)傷內(nèi)傷”兩大類。兩大類。 7/25/202132 風寒襲肺證風寒襲肺證 證證 主癥主癥：咳嗽聲重有力，咯痰稀薄色白。：咳嗽聲重有力，咯痰稀薄色白。 風寒表證風寒表證：惡寒發(fā)熱，頭身疼痛。：惡寒發(fā)熱，頭身疼痛。 舌、脈舌、脈：舌質(zhì)與病前無變化。脈浮或浮緊。：舌質(zhì)與病前無變化。脈浮或浮緊。 理理 風寒外束，肺衛(wèi)失宣。風寒外束，肺衛(wèi)失宣。 法法 疏風散寒，宣肺止咳。疏風散寒，宣肺止咳。 方方 三拗湯合止嗽散。三拗湯合止嗽散。 藥藥 7/25/202133 加減：加減： 風寒明顯加發(fā)散。風寒明顯加發(fā)散。 咳嗽音啞加胖大海、鳳凰衣、玉蝴蝶?？人砸魡〖优执蠛！ⅧP凰衣、玉蝴蝶。 夾痰濕（

28、痰粘胸悶苔膩）加平胃散、二陳湯。夾痰濕（痰粘胸悶苔膩）加平胃散、二陳湯。 表寒未解而里有郁熱（痰黃稠、口干渴、心煩）表寒未解而里有郁熱（痰黃稠、口干渴、心煩） 加生石膏、黃芩、桑白皮。加生石膏、黃芩、桑白皮。 7/25/202134 丹溪心法丹溪心法“喘嗽遇冬則發(fā)，此寒包熱也，解表喘嗽遇冬則發(fā)，此寒包熱也，解表 則熱自除，用桔梗枳殼湯，枳、桔、橘、半，再加則熱自除，用桔梗枳殼湯，枳、桔、橘、半，再加 防風、麻黃、紫蘇、木通、黃芩。防風、麻黃、紫蘇、木通、黃芩。” 辨證錄辨證錄“春夏則安然，一遇秋涼即咳嗽不寧，春夏則安然，一遇秋涼即咳嗽不寧， 人以為肌表之疏泄也，誰知是郁熱之難通乎，人以為肌表之

29、疏泄也，誰知是郁熱之難通乎， 秋冬之際，皮膚致密，內(nèi)熱艱于外發(fā)秋冬之際，皮膚致密，內(nèi)熱艱于外發(fā)當歸五錢、當歸五錢、 大黃一錢、貝母二錢、花粉三錢、薄荷一錢、荊芥大黃一錢、貝母二錢、花粉三錢、薄荷一錢、荊芥 一錢、黃芩二錢、桔梗梗二錢、白術(shù)三錢、陳皮三一錢、黃芩二錢、桔梗梗二錢、白術(shù)三錢、陳皮三 分、神曲五分分、神曲五分-大黃去而不守，當歸補而不滯，大黃去而不守，當歸補而不滯， 白術(shù)利而不攻白術(shù)利而不攻” 7/25/202135 風熱犯肺證風熱犯肺證 證證 主癥主癥：咳嗽較劇，痰粘或黃稠，咯痰不爽。：咳嗽較劇，痰粘或黃稠，咯痰不爽。 風熱表證風熱表證：惡寒發(fā)熱，身熱汗出，頭痛身楚，：惡寒發(fā)熱，身

30、熱汗出，頭痛身楚， 伴口干咽痛。伴口干咽痛。 舌、脈舌、脈：舌苔薄白，脈浮數(shù)或浮滑。：舌苔薄白，脈浮數(shù)或浮滑。 理理 風熱犯肺，肺失清肅。風熱犯肺，肺失清肅。 法法 疏風清熱，宣肺止咳。疏風清熱，宣肺止咳。 方方 桑菊飲加減（臨床不如麻杏甘石湯）桑菊飲加減（臨床不如麻杏甘石湯） 藥藥 7/25/202136 加減：加減： 內(nèi)熱較內(nèi)熱較明顯加黃芩、知母、生石膏，或瀉白散等。明顯加黃芩、知母、生石膏，或瀉白散等。 熱壅咽痛加射干、山豆根、掛金燈、赤芍等。熱壅咽痛加射干、山豆根、掛金燈、赤芍等。 熱灼津傷加沙參、天花粉、蘆根。熱灼津傷加沙參、天花粉、蘆根。 夏暑夾濕加杏仁、苡仁、香薷、六一散之類。也

31、夏暑夾濕加杏仁、苡仁、香薷、六一散之類。也 可以用三仁湯加麻黃。可以用三仁湯加麻黃。 7/25/202137 風燥傷肺證風燥傷肺證 證證主癥主癥：咳嗽，干咳少痰，伴口、鼻、咽喉、唇、：咳嗽，干咳少痰，伴口、鼻、咽喉、唇、 舌干燥。舌干燥。 風邪襲表證風邪襲表證。頭痛身楚與惡寒發(fā)熱之類。頭痛身楚與惡寒發(fā)熱之類。 舌、脈舌、脈：舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，干而少津，：舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，干而少津， 脈浮數(shù)或小數(shù)。脈浮數(shù)或小數(shù)。 理理風燥傷肺，肺失清潤。風燥傷肺，肺失清潤。 法法疏風清肺，潤燥止咳。疏風清肺，潤燥止咳。 方方桑杏湯加減（溫燥桑杏湯加減（溫燥-風熱挾燥邪犯肺）。風熱挾燥邪犯肺）。 杏蘇散加

32、減（涼燥杏蘇散加減（涼燥-風寒挾燥邪犯肺）。風寒挾燥邪犯肺）。 藥藥 7/25/202138 加減：加減： 寒寒重散寒。重散寒。 熱重清肺。熱重清肺。 燥甚傷津，加沙參麥冬。燥甚傷津，加沙參麥冬。 燥易傷絡，加白茅根清熱止血之類。燥易傷絡，加白茅根清熱止血之類。 7/25/202139 n六淫之中，尚有濕邪。邪侵肺衛(wèi)，宣降失常，氣六淫之中，尚有濕邪。邪侵肺衛(wèi)，宣降失常，氣 郁化熱，津凝成濕，濕熱痹郁可成上焦?jié)駸嶙C。郁化熱，津凝成濕，濕熱痹郁可成上焦?jié)駸嶙C。 主證：肢體酸軟重痛，咽痛，咳嗽，氣喘；濕熱主證：肢體酸軟重痛，咽痛，咳嗽，氣喘；濕熱 見證有發(fā)熱汗出不暢，胸悶納差，面色淡黃或如油見證有發(fā)

33、熱汗出不暢，胸悶納差，面色淡黃或如油 垢，穢氣觸人，舌尖紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。垢，穢氣觸人，舌尖紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。 治療：上下分消，即清輕宣達展其氣機，淡滲利治療：上下分消，即清輕宣達展其氣機，淡滲利 水導濕下行（清其氣郁之熱，利其津凝之濕，開宣水導濕下行（清其氣郁之熱，利其津凝之濕，開宣 肺氣之痹）。肺氣之痹）。 選方：甘露消毒丹，三仁湯加麻黃、桔梗、枇杷選方：甘露消毒丹，三仁湯加麻黃、桔梗、枇杷 葉、矮茶風。葉、矮茶風。 7/25/202140 痰濕蘊肺證痰濕蘊肺證 證證 主癥主癥：咳嗽反復發(fā)作，痰多，色白粘膩稠厚。：咳嗽反復發(fā)作，痰多，色白粘膩稠厚。 痰濕內(nèi)阻證痰濕內(nèi)阻證：胸悶；脘痞，嘔

34、惡。：胸悶；脘痞，嘔惡。 脾濕動而為痰脾濕動而為痰：納呆，神疲體倦，每于早晨食：納呆，神疲體倦，每于早晨食 后咳甚痰多，進甘甜油膩加重后咳甚痰多，進甘甜油膩加重但病人又喜歡吃但病人又喜歡吃 是另外回事是另外回事。 舌、脈舌、脈：舌苔白膩，脈滑。：舌苔白膩，脈滑。 理理 脾濕生痰，上漬于肺，壅遏肺氣。脾濕生痰，上漬于肺，壅遏肺氣。 法法 燥濕化痰，理氣止咳。燥濕化痰，理氣止咳。 方方 二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯。二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯。 藥藥 7/25/202141 加減：加減： 寒寒痰（飲）：加干姜、細辛、白芥子。痰（飲）：加干姜、細辛、白芥子。 脾虛明顯：四君子益氣。脾虛明顯：四君子益氣。 7/

35、25/202142 痰熱郁肺證痰熱郁肺證 證證 主癥主癥：咳嗽痰多粘厚質(zhì)稠而黃，咯吐不爽。：咳嗽痰多粘厚質(zhì)稠而黃，咯吐不爽。 痰阻氣機痰阻氣機：氣粗息涌，胸脅脹滿。：氣粗息涌，胸脅脹滿。 里熱證里熱證：面赤身熱口干口渴尿黃便秘。：面赤身熱口干口渴尿黃便秘。 舌、脈舌、脈：熱證舌脈。：熱證舌脈。 理理 痰熱壅肺，肺失肅降。痰熱壅肺，肺失肅降。 法法 清熱肅肺，豁痰止咳。清熱肅肺，豁痰止咳。 方方 清金化痰湯加減。清金化痰湯加減。 藥藥 黃芩、山梔、桑白皮、知母、瓜蔞仁、貝母、黃芩、山梔、桑白皮、知母、瓜蔞仁、貝母、 橘紅、茯苓、麥冬、桔梗、甘草。橘紅、茯苓、麥冬、桔梗、甘草。 7/25/2021

36、43 加減：加減： 腑腑氣不通：合宣白承氣湯；氣不通：合宣白承氣湯； 痰熱傷津：合沙參麥冬湯。痰熱傷津：合沙參麥冬湯。 7/25/202144 肝火犯肺證肝火犯肺證 證證 主癥主癥：上氣咳逆陣作，痰少質(zhì)粘，滯于咽喉難：上氣咳逆陣作，痰少質(zhì)粘，滯于咽喉難 咯。咯。 肝火熾盛證肝火熾盛證：咳時面紅目赤，胸脅竄痛；癥狀：咳時面紅目赤，胸脅竄痛；癥狀 隨情緒波動而增減，平素性急易怒。隨情緒波動而增減，平素性急易怒。 舌、脈舌、脈：舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。：舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。 理理 肝郁化火，上逆侮肺。肝郁化火，上逆侮肺。 法法 清肺瀉肝，順氣降火。清肺瀉肝，順氣降火。 方方 黛蛤散合黛蛤散合加減瀉白

37、散加減瀉白散。 藥藥 瀉白散加知母黃芩桔梗青皮陳皮。瀉白散加知母黃芩桔梗青皮陳皮。 7/25/202145 加減：加減： 丹溪：丹溪：“咳逆嗽，非蛤粉、青黛、瓜蔞、貝母不咳逆嗽，非蛤粉、青黛、瓜蔞、貝母不 除除”。 肺肺氣氣郁滯：胸悶氣逆，加瓜蔞桔梗枳殼旋覆花。郁滯：胸悶氣逆，加瓜蔞桔梗枳殼旋覆花。 痰粘難咯：加海浮石知母貝母之類。痰粘難咯：加海浮石知母貝母之類。 火盛傷津：合沙參麥冬湯之類。火盛傷津：合沙參麥冬湯之類。 7/25/202146 肺陰虧耗證肺陰虧耗證 證證 主癥主癥：干咳少痰而粘，咳聲短促，口干咽燥；：干咳少痰而粘，咳聲短促，口干咽燥； 或聲音逐漸嘶啞，或痰中帶血絲?；蚵曇糁饾u

38、嘶啞，或痰中帶血絲。 陰虛內(nèi)熱證陰虛內(nèi)熱證：顴紅，盜汗，五心煩熱等。：顴紅，盜汗，五心煩熱等。 舌、脈舌、脈：舌質(zhì)紅，少苔，脈細數(shù)。：舌質(zhì)紅，少苔，脈細數(shù)。 理理 肺陰虧虛，虛熱內(nèi)灼，肺失潤降。肺陰虧虛，虛熱內(nèi)灼，肺失潤降。 法法 滋陰潤肺，化痰止咳。滋陰潤肺，化痰止咳。 方方 沙參麥冬湯加減。沙參麥冬湯加減。 藥藥 沙參、麥冬、玉竹、桑葉、天花粉、生扁豆、沙參、麥冬、玉竹、桑葉、天花粉、生扁豆、 甘草。甘草。 7/25/202147 加減：加減： 氣陰氣陰兩耗：合生脈散；兩耗：合生脈散； 肺氣不斂：咳而氣促，加五味子、訶子；肺氣不斂：咳而氣促，加五味子、訶子； 陰虛潮熱者兼清虛熱；陰虛潮熱者

39、兼清虛熱； 痰黃者加海蛤粉、知母、黃芩。痰黃者加海蛤粉、知母、黃芩。 蒼生司命蒼生司命“陰虛勞嗽，通用百部、款冬、紫菀、陰虛勞嗽，通用百部、款冬、紫菀、 百合、沙參、麥冬、五味、知母、黃柏、黃芩、白百合、沙參、麥冬、五味、知母、黃柏、黃芩、白 芍、生地。芍、生地?！?丹溪：丹溪：“知母止嗽清肺，滋陰降火，夜嗽宜用。知母止嗽清肺，滋陰降火，夜嗽宜用。” 7/25/202148 n肺腎氣（陽）虛肺腎氣（陽）虛=（肺脾腎陽氣虧虛，攝納無（肺脾腎陽氣虧虛，攝納無 力，肺氣上逆）力，肺氣上逆）=溫腎健脾益肺，止咳化痰溫腎健脾益肺，止咳化痰 =苓甘五味姜辛湯加附子、肉桂、巴戟天、淫苓甘五味姜辛湯加附子、肉

40、桂、巴戟天、淫 羊藿、黃芪、黨參之尖。（兼水腫、小便不利，羊藿、黃芪、黨參之尖。（兼水腫、小便不利， 改用真武湯加細辛、五味子、黃芪、黨參）改用真武湯加細辛、五味子、黃芪、黨參） n瘀血咳嗽瘀血咳嗽=（胸背跌仆損傷，瘀血內(nèi)阻，肺氣（胸背跌仆損傷，瘀血內(nèi)阻，肺氣 不利）不利）=化瘀肅肺化瘀肅肺=旋覆花湯（亦可用血府旋覆花湯（亦可用血府 逐瘀湯加杏仁、五味子）逐瘀湯加杏仁、五味子） 7/25/202149 干咳干咳 n注意藥物如注意藥物如ACEI類所致。類所致。 n注意刺激性咳嗽的干咳無痰疾病的嚴重注意刺激性咳嗽的干咳無痰疾病的嚴重 性疾病。性疾病。 n辛潤理肺湯：麻黃、杏仁、甘草、桔梗、辛潤理肺

41、湯：麻黃、杏仁、甘草、桔梗、 佛耳草、橘紅、當歸、炮姜、生姜。佛耳草、橘紅、當歸、炮姜、生姜。 n干咳無痰：可用逍遙散，后以清燥救肺干咳無痰：可用逍遙散，后以清燥救肺 湯。湯。 7/25/202150 咳嗽方咳嗽方 n桂枝加厚樸杏仁湯。桂枝加厚樸杏仁湯。 n小柴胡加杏仁、桔梗、枳殼。小柴胡加杏仁、桔梗、枳殼。 n胃咳胃咳=“腹?jié)M而喘病在胃腹?jié)M而喘病在胃”，心下痞塞，脅下，心下痞塞，脅下 堅滿，大便秘結(jié)，頻發(fā)咳嗽，各藥無效堅滿，大便秘結(jié)，頻發(fā)咳嗽，各藥無效-大柴大柴 胡湯下之。胡湯下之。 n酒濕咳嗽酒濕咳嗽=酒客秋末冬初咳嗽兼見胸背脅腹攣酒客秋末冬初咳嗽兼見胸背脅腹攣 緊而惡寒緊而惡寒-桂姜草棗

42、黃辛附湯。桂姜草棗黃辛附湯。 7/25/202151 n腎燥脾濕咳嗽腎燥脾濕咳嗽=上咳下利，胃納不振上咳下利，胃納不振-黑地黃黑地黃 丸（蒼朮、熟地黃、五味子、干姜、棗肉。喻嘉丸（蒼朮、熟地黃、五味子、干姜、棗肉。喻嘉 言：此方以蒼朮為君，地黃為臣，五味為佐，干言：此方以蒼朮為君，地黃為臣，五味為佐，干 姜為使。治脾腎兩臟之虛，而去脾濕，除腎燥，姜為使。治脾腎兩臟之虛，而去脾濕，除腎燥， 兩擅其長，超超元箸。視后人之脾腎雙補，藥味兩擅其長，超超元箸。視后人之脾腎雙補，藥味 龐雜者，相去不遠耶龐雜者，相去不遠耶? ）。）。 n小便遺多，為肺氣不能下及小便遺多，為肺氣不能下及=加五味子加五味子10粒，粒， 合甘草、干姜益肺氣、攝下焦。合甘草、干姜益肺氣、攝下焦。 n有咳嗽數(shù)月，時好時作，用發(fā)散藥，臨時好轉(zhuǎn)，有咳嗽數(shù)月，時好時作，用發(fā)散藥，臨時好轉(zhuǎn)， 數(shù)日又發(fā)，用補中益氣湯加減。若見咳嗽即發(fā)散，數(shù)日又發(fā)，用補中益氣湯加減。若見咳嗽即發(fā)散， 常愈散愈虛。常愈散愈虛。 7/25/202152 經(jīng)驗經(jīng)驗 n外感咳嗽外感咳嗽-宜宣肅肺氣、疏散外邪，此直接治肺宜宣肅肺氣、疏散