醫(yī)學(xué)信息學(xué)論文病歷書(shū)寫(xiě)與ICD編碼的關(guān)系課件

1、醫(yī)學(xué)信息學(xué)論文病歷書(shū)寫(xiě)與ICD編碼的關(guān)系12015年5月醫(yī)學(xué)信息學(xué)論文病歷書(shū)寫(xiě)與ICD編碼的關(guān)系2 疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：ICD-） 、國(guó)際疾病分類(lèi)第九次臨床修訂本（ICD-CM-）是一項(xiàng)技術(shù)性較強(qiáng)的工作。疾病分類(lèi)有發(fā)生部位、發(fā)病時(shí)期、病因、病理、臨床表現(xiàn)等多項(xiàng)分類(lèi)軸心和手術(shù)的術(shù)式、部位、入路、是否有輔助器械等臨床醫(yī)師習(xí)慣書(shū)寫(xiě)與疾病診斷、手術(shù)名稱(chēng)存在較大的差異，給病案編碼造成一定困難。醫(yī)學(xué)信息學(xué)論文病歷書(shū)寫(xiě)與ICD編碼的關(guān)系31、疾病發(fā)生的部位對(duì)分類(lèi)的影響醫(yī)學(xué)信息學(xué)論文病歷書(shū)寫(xiě)與ICD編碼的關(guān)系4各種影像檢查對(duì)疾病分類(lèi)的影響胃腺癌左肺鱗癌（X光、CT）鼻咽癌乳腺癌膀胱移行

2、細(xì)胞癌1、疾病發(fā)生的部位對(duì)分類(lèi)的影響醫(yī)學(xué)信息學(xué)論文病歷書(shū)寫(xiě)與ICD編碼的關(guān)系5I21.0 前壁急性透壁性心肌梗死I21.1 下壁急性透壁性心肌梗死I21.2 其他部位的急性透壁心肌梗死I21.4急性心內(nèi)膜下心肌梗死 非透壁性心肌梗死I21.9未特指的急性心肌梗死1、疾病發(fā)生的部位對(duì)分類(lèi)的影響醫(yī)學(xué)信息學(xué)論文病歷書(shū)寫(xiě)與ICD編碼的關(guān)系6 如；醫(yī)生診斷為肺腺癌，而肺癌的分類(lèi)軸心是解剖部位，病損部位不同亞目編碼各異。上葉C34.1 、中葉為C34.2下葉為C34.3 ； 這些一般在CT 報(bào)告中都有詳細(xì)的描述。1、疾病發(fā)生的部位對(duì)分類(lèi)的影響醫(yī)學(xué)信息學(xué)論文病歷書(shū)寫(xiě)與ICD編碼的關(guān)系72、疾病發(fā)生的發(fā)病時(shí)期

3、對(duì)分類(lèi)的影響醫(yī)學(xué)信息學(xué)論文病歷書(shū)寫(xiě)與ICD編碼的關(guān)系8起病時(shí)間對(duì)分類(lèi)的影響 如：醫(yī)師在病案首頁(yè)診斷為： 胎膜早破，編碼為O42.9，這是一個(gè)較籠統(tǒng)的編碼，若病人胎膜早破，在24小時(shí)之內(nèi)產(chǎn)程開(kāi)始，編碼為: O42.0；若病人胎膜早破，在24小時(shí)以后產(chǎn)程開(kāi)始，編碼為：O42.1；若病人胎膜早破，由于治療而使產(chǎn)程延遲，編碼為：O42.2。 一般情況下醫(yī)生會(huì)在主訴中描述陰道流液幾小時(shí)。編碼員在分類(lèi)時(shí)一定要查閱主訴與產(chǎn)程開(kāi)始的時(shí)間，才能準(zhǔn)確分類(lèi)。2、疾病發(fā)生的發(fā)病時(shí)期對(duì)分類(lèi)的影響醫(yī)學(xué)信息學(xué)論文病歷書(shū)寫(xiě)與ICD編碼的關(guān)系9編碼分析：O42.0胎膜早破4小時(shí)內(nèi)產(chǎn)程開(kāi)始胎膜早破，在24小時(shí)之內(nèi)產(chǎn)程開(kāi)始 O42

4、.02、疾病發(fā)生的發(fā)病時(shí)期對(duì)分類(lèi)的影響醫(yī)學(xué)信息學(xué)論文病歷書(shū)寫(xiě)與ICD編碼的關(guān)系10編碼分析：O42.2胎膜早破5天才生產(chǎn)胎膜早破，由于治療而使產(chǎn)程延遲 O42.22、疾病發(fā)生的發(fā)病時(shí)期對(duì)分類(lèi)的影響醫(yī)學(xué)信息學(xué)論文病歷書(shū)寫(xiě)與ICD編碼的關(guān)系11如：醫(yī)師在病案首頁(yè)診斷為均小骨盆若在有規(guī)律的宮縮之前，進(jìn)行剖腹產(chǎn)手術(shù)，則編碼為O33.1 ；若在有規(guī)律的宮縮之后，不能自然分娩，進(jìn)行剖腹產(chǎn)手術(shù)，則為梗阻性分娩，編碼為O65.1。如：醫(yī)師在病案首頁(yè)診斷為“胎兒宮內(nèi)窘迫” 病程記錄中描述“胎兒宮內(nèi)窘迫”發(fā)生在產(chǎn)程開(kāi)始前編碼為O36.3 ；發(fā)生在產(chǎn)程開(kāi)始后則編碼為O68 2、疾病發(fā)生的發(fā)病時(shí)期對(duì)分類(lèi)的影響醫(yī)學(xué)信息

5、學(xué)論文病歷書(shū)寫(xiě)與ICD編碼的關(guān)系12發(fā)病的經(jīng)過(guò)對(duì)ICD- 的影響醫(yī)師診斷為“腰椎間盤(pán)突出” 而“腰椎間盤(pán)突出”的分類(lèi)軸心是否伴隨并發(fā)癥，如現(xiàn)病史中有記錄患者下肢有疼痛.表示有神經(jīng)根的壓迫癥狀，就要編碼到M51.1，否則就只能分類(lèi)到M51.9，未特指的腰椎間盤(pán)突出。M51.0+ G99.2* 腰椎間盤(pán)疾病伴有脊髓病M51.1+ G55.1* 腰椎間盤(pán)疾病伴有神經(jīng)根病M51.9 未特指的椎間盤(pán)疾病2、疾病發(fā)生的發(fā)病時(shí)期對(duì)分類(lèi)的影響醫(yī)學(xué)信息學(xué)論文病歷書(shū)寫(xiě)與ICD編碼的關(guān)系133、病因?qū)Ψ诸?lèi)的影響醫(yī)學(xué)信息學(xué)論文病歷書(shū)寫(xiě)與ICD編碼的關(guān)系14疾病的起始對(duì)編碼的影響，妊娠高血壓，有妊娠伴原有高血壓與妊娠引

6、起的高血壓兩種情況現(xiàn)病史中有描述妊娠 周前血壓升高，一般認(rèn)為妊娠伴原發(fā)性高血壓分類(lèi)到O10-O11中；妊娠 周后血壓才升高，一般認(rèn)為是妊娠引起的高血壓，要分類(lèi)到O13 O14 中。3、病因?qū)Ψ诸?lèi)的影響醫(yī)學(xué)信息學(xué)論文病歷書(shū)寫(xiě)與ICD編碼的關(guān)系妊娠、分娩和產(chǎn)褥期的水腫、蛋白尿和高血壓疾患 O10-O16不伴有有意不伴有有意義的蛋白尿義的蛋白尿伴有有意義伴有有意義的蛋白尿的蛋白尿原有的高血壓原有的高血壓O10O11妊娠引起的高妊娠引起的高血壓血壓O13O143、病因?qū)Ψ诸?lèi)的影響醫(yī)學(xué)信息學(xué)論文病歷書(shū)寫(xiě)與ICD編碼的關(guān)系是否原有是否原有高血壓高血壓有意義蛋有意義蛋白尿白尿ICD-10編編碼碼慢性高血壓合

7、并妊娠原有為高血壓-O10慢性高血壓并發(fā)重度子癇前期原有為高血壓+O11妊娠期高血壓妊娠引起高血壓-O13重度子癇前期妊娠引起高血壓+O143、病因?qū)Ψ诸?lèi)的影響醫(yī)學(xué)信息學(xué)論文病歷書(shū)寫(xiě)與ICD編碼的關(guān)系17（2 2）損傷與中毒的外部原因）損傷與中毒的外部原因，醫(yī)師在病案首頁(yè)一般都描述簡(jiǎn)單為“車(chē)禍” ，而“車(chē)禍”的分類(lèi)原則是按發(fā)生地點(diǎn)、受傷人的身份、交通車(chē)的種類(lèi)等等進(jìn)行分類(lèi)。行人在與腳踏車(chē)碰撞中的損傷編碼為V ；行人在與二輪或三輪車(chē)摩托車(chē)碰撞中的損傷的編碼為V ；行人在與小汽車(chē)、輕型貨車(chē)或篷車(chē)碰撞中的損傷的編碼為V。而在現(xiàn)病史中，醫(yī)師往往描述很清楚。3、病因?qū)Ψ诸?lèi)的影響醫(yī)學(xué)信息學(xué)論文病歷書(shū)寫(xiě)與IC

8、D編碼的關(guān)系 地面運(yùn)輸事故的分類(lèi)軸心地面運(yùn)輸事故的分類(lèi)軸心（）（）受害者：受害者：行人、車(chē)輛乘員（司機(jī)、乘客）。行人、車(chē)輛乘員（司機(jī)、乘客）。（節(jié)（節(jié)的分類(lèi)軸心）的分類(lèi)軸心）（）（）運(yùn)輸事故的性質(zhì)：運(yùn)輸事故的性質(zhì)：碰撞、非碰撞。碰撞、非碰撞。 （類(lèi)目的分類(lèi)軸心）（類(lèi)目的分類(lèi)軸心）（）（）運(yùn)輸事故發(fā)生的地點(diǎn)運(yùn)輸事故發(fā)生的地點(diǎn)：交通、非交通事故。：交通、非交通事故。（亞（亞目的分類(lèi)軸心）目的分類(lèi)軸心）三要素：受害者身份、運(yùn)輸事故的性質(zhì)、運(yùn)輸事故三要素：受害者身份、運(yùn)輸事故的性質(zhì)、運(yùn)輸事故發(fā)發(fā)生的地點(diǎn)生的地點(diǎn)醫(yī)生準(zhǔn)確的書(shū)寫(xiě)：乘摩托車(chē)與小汽車(chē)碰撞的交通事故醫(yī)生準(zhǔn)確的書(shū)寫(xiě)：乘摩托車(chē)與小汽車(chē)碰撞的交通事故

9、 （在公路上乘摩托車(chē)與小汽車(chē)相撞）（在公路上乘摩托車(chē)與小汽車(chē)相撞）3、病因?qū)Ψ诸?lèi)的影響醫(yī)學(xué)信息學(xué)論文病歷書(shū)寫(xiě)與ICD編碼的關(guān)系19編碼分析：V03.1現(xiàn)病史：7小時(shí)前被車(chē)輪壓過(guò)行人小汽車(chē)如果是在公路上應(yīng)是交通事故.1行人被小汽車(chē)壓傷 V03.13、病因?qū)Ψ诸?lèi)的影響醫(yī)學(xué)信息學(xué)論文病歷書(shū)寫(xiě)與ICD編碼的關(guān)系20頸椎間盤(pán)疾病M50.0+ G99.2* 勁椎間盤(pán)疾病伴有脊髓病M50.1 頸椎間盤(pán)疾病伴有神經(jīng)根病M50.9 未特指的頸椎間盤(pán)疾病3、病因?qū)Ψ诸?lèi)的影響醫(yī)學(xué)信息學(xué)論文病歷書(shū)寫(xiě)與ICD編碼的關(guān)系21甲狀腺功能減退編碼為 E03.9E03.0先天性甲狀腺功能減退伴有彌漫性甲狀腺腫E03.1先天性甲

10、狀腺功能減退不伴有甲狀腺腫E03.2藥物和其他外源物質(zhì)引起的甲狀腺功能減退癥E03.3感染后甲狀腺功能減退癥E03.4甲狀腺萎縮E03.8其他特指甲狀腺功能減退癥E03.9未特指甲狀腺功能減退癥患者過(guò)去有甲狀腺切除史，現(xiàn)甲狀腺功能低下，編碼為E89.0。3、病因?qū)Ψ诸?lèi)的影響醫(yī)學(xué)信息學(xué)論文病歷書(shū)寫(xiě)與ICD編碼的關(guān)系22 各種生化檢查結(jié)果是對(duì)患者病情的真實(shí)描述。 肺炎的分類(lèi)軸心是病因，經(jīng)細(xì)菌學(xué)檢測(cè)，能準(zhǔn)確的檢測(cè)到肺炎是哪種細(xì)菌感染。肺炎桿菌肺炎編碼為J15.0 假單胞菌性肺炎編碼為J15.1 葡萄球菌性肺炎編碼為J15.2 在進(jìn)行肺炎編碼時(shí)，一定要查閱細(xì)菌學(xué)檢查報(bào)告。3、病因?qū)Ψ诸?lèi)的影響醫(yī)學(xué)信息學(xué)

11、論文病歷書(shū)寫(xiě)與ICD編碼的關(guān)系233、病因?qū)Ψ诸?lèi)的影響醫(yī)學(xué)信息學(xué)論文病歷書(shū)寫(xiě)與ICD編碼的關(guān)系24正確編碼：I34.1二尖瓣脫垂 I34.0二尖瓣關(guān)閉不全 I36.1三尖瓣半閉不全 3、病因?qū)Ψ诸?lèi)的影響醫(yī)學(xué)信息學(xué)論文病歷書(shū)寫(xiě)與ICD編碼的關(guān)系254、病理報(bào)告對(duì)分類(lèi)的影響錯(cuò)誤編碼：D05.1 M8010/2 上皮腫瘤 正確編碼：D05.1 M8500/2 導(dǎo)管腫瘤醫(yī)學(xué)信息學(xué)論文病歷書(shū)寫(xiě)與ICD編碼的關(guān)系264、病理報(bào)告對(duì)分類(lèi)的影響正確編碼：D50.1 M8501/2 醫(yī)學(xué)信息學(xué)論文病歷書(shū)寫(xiě)與ICD編碼的關(guān)系275、手術(shù)記錄對(duì)ICD-10的影響 手術(shù)記錄是醫(yī)師對(duì)手術(shù)過(guò)程的描述，包括手術(shù)步驟，切除的

12、范圍、吻合情況、麻醉情況等，內(nèi)容較廣。如；醫(yī)師常常有“直腸癌根治術(shù)” ，在實(shí)際編碼時(shí)，應(yīng)編碼具體切除了大腸哪部分，誰(shuí)與誰(shuí)吻合，是否伴有淋巴清掃三個(gè)編碼。這些內(nèi)容在手術(shù)記錄中都應(yīng)有詳細(xì)的記錄。但由于醫(yī)師與編碼員關(guān)注的內(nèi)容不一樣，醫(yī)師往往不會(huì)描述哪段腸與哪段腸吻合，給編碼造成一定困難。醫(yī)學(xué)信息學(xué)論文病歷書(shū)寫(xiě)與ICD編碼的關(guān)系28手術(shù)切除的范圍是否有淋巴結(jié)清掃結(jié)腸癌根治術(shù)：誰(shuí)與誰(shuí)吻合產(chǎn)科手術(shù)是否伴有附加手術(shù)，如附加手術(shù)闌尾切除術(shù)。冠脈支架置入術(shù)（看是藥物支架還是藥物洗脫支架、安裝了幾個(gè)支架、涉及了幾根血管）5、手術(shù)記錄對(duì)ICD-10的影響醫(yī)學(xué)信息學(xué)論文病歷書(shū)寫(xiě)與ICD編碼的關(guān)系29臨床實(shí)際工作中子宮

13、頸癌的手術(shù)名稱(chēng)的對(duì)比手術(shù)名稱(chēng)手術(shù)名稱(chēng) 擴(kuò)大的筋膜外擴(kuò)大的筋膜外全子宮切除術(shù)全子宮切除術(shù)次廣泛全子次廣泛全子宮切除術(shù)宮切除術(shù)廣泛性全子廣泛性全子宮切除術(shù)宮切除術(shù)超廣泛性全超廣泛性全子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)適應(yīng)癥適應(yīng)癥診斷明確、不需保留子宮的原位癌適 用 于 宮 頸癌a期宮頸癌ba期、a期中有脈管 浸 潤(rùn) 及 融合性浸潤(rùn)者子 宮 頸 癌子 宮 頸 癌bb期期切除范圍切除范圍 單純性全子宮切除術(shù)手 術(shù) 范 圍 較擴(kuò) 大 的 筋 膜外 全 子 宮 切除 術(shù) 要 廣 ，要 求 切 緣 距病灶大于2cm， 關(guān) 鍵 在 于 全部 清 除 區(qū) 域淋 巴 結(jié) ， 以及 進(jìn) 行 廣 泛性 全 子 宮 切除超廣泛性子超廣泛性子宮切除術(shù)的宮切除術(shù)的范圍更廣。范圍更廣。ICD-9-CM-3編碼編碼68.41、68.5168.41、68.5168.61、68.716 8 . 6 1 、68.71醫(yī)學(xué)信息學(xué)論文病歷書(shū)寫(xiě)與ICD編碼的關(guān)系30手術(shù)編碼原則與實(shí)際手術(shù)名稱(chēng)存在一定差距手術(shù)切除的范圍、術(shù)式、入路等方面ICD-9-CM-3都有詳細(xì)分類(lèi)根治與否,就要看是否有淋巴結(jié)的清掃前兩種（擴(kuò)大的