膽囊結(jié)石并發(fā)肝外膽管結(jié)石微創(chuàng)治療規(guī)范解讀(成都)

1、 膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石 微創(chuàng)治療規(guī)范微創(chuàng)治療規(guī)范（2014版）版）解讀解讀中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組王廣義王廣義吉林大學第一醫(yī)院肝膽胰外科吉林大學第一醫(yī)院肝膽胰外科2015年年10月月 成都成都肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石10%-15%10%-15%膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石v膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石v膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石v肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石國內(nèi)現(xiàn)狀國內(nèi)現(xiàn)狀v膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石微創(chuàng)治療模式尚未共識膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石微創(chuàng)治療模式尚未共識

2、（1 1）開腹膽囊切除）開腹膽囊切除+ +膽總管探查膽總管探查+T+T管管（2 2）腹腔鏡）腹腔鏡+ +內(nèi)鏡（膽道鏡和內(nèi)鏡（膽道鏡和/ /或十二指腸鏡）或十二指腸鏡）v各醫(yī)療機構(gòu)微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展不均衡，腹腔鏡、膽道鏡各醫(yī)療機構(gòu)微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展不均衡，腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡歸屬不同科室，治療模式選擇不盡合理和十二指腸鏡歸屬不同科室，治療模式選擇不盡合理v各種三鏡聯(lián)合的微創(chuàng)治療模式并存：各種三鏡聯(lián)合的微創(chuàng)治療模式并存： LC+LCBDE、EST+LC、LC+EST等等2014版治療規(guī)范制定版治療規(guī)范制定基礎(chǔ)及基礎(chǔ)及原則原則v 以病種為引導，以病種為引導，腔鏡技術(shù)為脈絡(luò)，梳理膽囊結(jié)石合腔鏡技術(shù)為脈絡(luò)，梳

3、理膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的適應(yīng)證、禁忌證及技術(shù)要點并肝外膽管結(jié)石的適應(yīng)證、禁忌證及技術(shù)要點。v 對于腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石、膽道一期縫合對于腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石、膽道一期縫合等方法，本著等方法，本著“求同存異求同存異”的原則，結(jié)合多數(shù)醫(yī)院的原則，結(jié)合多數(shù)醫(yī)院及醫(yī)師的技術(shù)水平，建議準確掌握適應(yīng)證。及醫(yī)師的技術(shù)水平，建議準確掌握適應(yīng)證。規(guī)范建議分級標準規(guī)范建議分級標準建議等級建議等級循證醫(yī)學證據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)A級級高質(zhì)量循證醫(yī)學證據(jù)支持高質(zhì)量循證醫(yī)學證據(jù)支持B級級中等質(zhì)量循證醫(yī)學證據(jù)支持中等質(zhì)量循證醫(yī)學證據(jù)支持C級級低質(zhì)量循證醫(yī)學證據(jù)支持或低質(zhì)量循證醫(yī)學證據(jù)支持或該治療的副作用大于其療效

4、該治療的副作用大于其療效D級級中等質(zhì)量循證醫(yī)學證據(jù)反對中等質(zhì)量循證醫(yī)學證據(jù)反對E級級高質(zhì)量循證醫(yī)學證據(jù)反對高質(zhì)量循證醫(yī)學證據(jù)反對名詞縮寫名詞縮寫LC（laparoscopic cholecystectomy） 腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)LCBDE（laparoscopic common bile duct exploration）腹腔鏡膽道探查術(shù)腹腔鏡膽道探查術(shù)PS（primary suture） 膽道一期縫合膽道一期縫合LTCBDE（laparoscopic transcystic common bile duct Exploration） 腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探

5、查術(shù)EST（endoscopic sphincterotomy）內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)EPBD（endoscopic papillary balloon dilation） 內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴張術(shù)內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴張術(shù)RV (laparo-endoscopic Rendezvous，RV）腹腔鏡術(shù)中聯(lián)合內(nèi)鏡腹腔鏡術(shù)中聯(lián)合內(nèi)鏡膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石LC+LCBDE膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石腹腔鏡腹腔鏡+ +膽道鏡膽道鏡腹腔鏡腹腔鏡+ +十二指腸鏡十二指腸鏡LC+PSLC+LTCBDEEST/EPBD+LCLC+EST/EPBDRV

6、膽總管直徑膽總管直徑8mm8mm膽總管直徑膽總管直徑8mm8mmLC+LCBDE LC+LCBDE是膽囊結(jié)石合并肝外膽管是膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的常用術(shù)式結(jié)石的常用術(shù)式前提條件：前提條件： 膽總管能夠置入膽道鏡探查及取石膽總管能夠置入膽道鏡探查及取石 術(shù)后不易發(fā)生膽管狹窄術(shù)后不易發(fā)生膽管狹窄 因此，建議膽管直徑因此，建議膽管直徑8mm(或或 6mm）時選擇）時選擇LCBDE。 適應(yīng)證適應(yīng)證膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石，膽總管直徑膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石，膽總管直徑8mm1.十二指腸憩室內(nèi)乳頭、乳頭狹窄或其他原因無法行十二指腸憩室內(nèi)乳頭、乳頭狹窄或其他原因無法行EST或或EST膽管取石失敗者，應(yīng)選

7、擇膽管取石失敗者，應(yīng)選擇LCBDE。LC+LCBDE 禁忌證禁忌證 無法耐受手術(shù)及麻醉無法耐受手術(shù)及麻醉膽總管直徑膽總管直徑8mm8mm反復多次膽道或上腹部手術(shù)史反復多次膽道或上腹部手術(shù)史1.1.嚴重肝硬化，肝功能嚴重失代償嚴重肝硬化，肝功能嚴重失代償LC+LCBDE1. 1. 沖洗吸引法沖洗吸引法2. 2. 器械取石法器械取石法3. 3. 膽道鏡網(wǎng)籃取石法膽道鏡網(wǎng)籃取石法4. 4. 液電液電/ /激光碎石法激光碎石法取石方法取石方法 LC+LCBDEv優(yōu)勢優(yōu)勢 一次性治愈兩種疾病，充分體現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢一次性治愈兩種疾病，充分體現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢 有效保留有效保留Odii括約肌功能括約肌功能 縮短

8、平均住院日，降低住院費用縮短平均住院日，降低住院費用 治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的最佳模式治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的最佳模式v不足不足 需要膽道鏡設(shè)備及相關(guān)技術(shù)需要膽道鏡設(shè)備及相關(guān)技術(shù) 限制普及與發(fā)展限制普及與發(fā)展v缺點缺點 T管留置時間過長管留置時間過長（至少（至少8w） LC+LCBDE+PS 膽道一期縫合膽道一期縫合（primary suture， PS ） 適應(yīng)證適應(yīng)證無重度膽管炎無重度膽管炎膽管內(nèi)無結(jié)石殘留膽管內(nèi)無結(jié)石殘留膽總管下端及十二指腸乳頭膽總管下端及十二指腸乳頭 無狹窄及梗阻無狹窄及梗阻 4.膽總管直徑膽總管直徑8mm如何免除如何免除T管管-PSPS 優(yōu)點優(yōu)點v 可避免留置可避

9、免留置T T管及相關(guān)并發(fā)癥管及相關(guān)并發(fā)癥v 縮短住院時間縮短住院時間v 減輕痛苦減輕痛苦vPS存在問題存在問題v 術(shù)后膽瘺（術(shù)后膽瘺（5%5%10%10%）v 膽道感染膽道感染v 膽道狹窄膽道狹窄PS適應(yīng)證的評估適應(yīng)證的評估膽道下端通暢程度的判斷膽道下端通暢程度的判斷v 術(shù)前術(shù)前CT或或MRCP觀察觀察v 術(shù)中膽道鏡觀察膽道下端及壺腹，確定括約肌術(shù)中膽道鏡觀察膽道下端及壺腹，確定括約肌 的收縮舒張功能的收縮舒張功能v 測試閉合的取石網(wǎng)籃是否可順利通過乳頭測試閉合的取石網(wǎng)籃是否可順利通過乳頭v 膽道下端通暢是膽道下端通暢是PSPS術(shù)后避免膽漏的基本保障術(shù)后避免膽漏的基本保障PS縫合技巧縫合技巧v

10、 采用采用5-05-0或或4-04-0可吸收線連續(xù)縫合或間斷縫合可吸收線連續(xù)縫合或間斷縫合v 針距及邊距均針距及邊距均1.51.5mm左右左右v 可經(jīng)膽囊管注水測漏或紗布蘸染測漏可經(jīng)膽囊管注水測漏或紗布蘸染測漏v 術(shù)中常規(guī)留取膽汁培養(yǎng)，有助于發(fā)現(xiàn)少見的球術(shù)中常規(guī)留取膽汁培養(yǎng)，有助于發(fā)現(xiàn)少見的球 菌和真菌感染，以減輕術(shù)后膽道感染及黃疸。菌和真菌感染，以減輕術(shù)后膽道感染及黃疸。實踐體會實踐體會v 小膽瘺經(jīng)引流多可自愈小膽瘺經(jīng)引流多可自愈v 長時間膽瘺可置入鼻膽管長時間膽瘺可置入鼻膽管, ,加速愈合加速愈合PS適應(yīng)證的評估適應(yīng)證的評估膽管炎程度的判斷膽管炎程度的判斷-減少術(shù)后感染中毒減少術(shù)后感染中毒

11、v 術(shù)前結(jié)石是否嵌頓、黃疸時間及發(fā)展程度；術(shù)前結(jié)石是否嵌頓、黃疸時間及發(fā)展程度；v 感染的全身表現(xiàn)是否嚴重，未經(jīng)引流者抗生素治療的感染的全身表現(xiàn)是否嚴重，未經(jīng)引流者抗生素治療的效果如何，膽道引流者黃疸的下降程度效果如何，膽道引流者黃疸的下降程度v 術(shù)中腹腔鏡下切開時觀察膽道的炎癥水腫情況術(shù)中腹腔鏡下切開時觀察膽道的炎癥水腫情況v 膽道鏡下觀察膽汁顏色及質(zhì)地、有無渾濁及膿性膽汁、膽道鏡下觀察膽汁顏色及質(zhì)地、有無渾濁及膿性膽汁、膽道內(nèi)壁有無明顯充血、增生及炎性改變膽道內(nèi)壁有無明顯充血、增生及炎性改變擴大擴大PS的方法的方法v 術(shù)中十二指腸鏡術(shù)中十二指腸鏡+ENBD+PS+ENBD+PSv 術(shù)中膽道

12、留置支架術(shù)中膽道留置支架+PS+PS+術(shù)后十二指腸鏡取支架術(shù)后十二指腸鏡取支架v 膽道留置可降解支架膽道留置可降解支架+PS +PS 如何免除如何免除T管管-LTCBDE 適應(yīng)證適應(yīng)證膽囊管直徑膽囊管直徑5mm5mm，通暢無狹窄及閉塞，通暢無狹窄及閉塞膽管結(jié)石直徑小，結(jié)石數(shù)量少膽管結(jié)石直徑小，結(jié)石數(shù)量少膽管下端通暢、無狹窄膽管下端通暢、無狹窄1.1.兩周內(nèi)無急性膽囊炎、膽管炎發(fā)作史兩周內(nèi)無急性膽囊炎、膽管炎發(fā)作史建議建議 膽總管直徑膽總管直徑8mm8mm的膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石，的膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石， 首選首選LC+LCBDE。 根據(jù)術(shù)中情況可選擇性行膽管一期縫合（根據(jù)術(shù)中情況可選擇性

13、行膽管一期縫合（PS)PS)或或LTCBDE，原則是保證結(jié)石取凈，膽管通暢。（原則是保證結(jié)石取凈，膽管通暢。（B B級）級）規(guī)范建議規(guī)范建議減少盲目膽道探查減少盲目膽道探查v Charcot Charcot 術(shù)前影像學陰性結(jié)石術(shù)前影像學陰性結(jié)石v 術(shù)中腹腔鏡彩超術(shù)中腹腔鏡彩超 v 術(shù)中膽道造影（術(shù)中膽道造影（IOCIOC） 減少盲目探查EST/EPBD+ LC適應(yīng)證適應(yīng)證膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石，膽總管直徑膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石，膽總管直徑8mmvEST/EPBD+LC或或LC+EST/EPBD 是目前國內(nèi)最常用的膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石是目前國內(nèi)最常用的膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石微創(chuàng)治療模式微創(chuàng)治療

14、模式 NIH的指南認為十二指腸鏡的指南認為十二指腸鏡+腹腔鏡模式和腹腔鏡模式和腹腔鏡腹腔鏡+膽道鏡模式均為有效方式膽道鏡模式均為有效方式 EST/EPBD+ LCvEST/EPBD+LCv 優(yōu)勢：優(yōu)勢：了解膽總管結(jié)石的部位、大小和數(shù)目了解膽總管結(jié)石的部位、大小和數(shù)目了解肝外膽道解剖，指導了解肝外膽道解剖，指導LC避免避免LC術(shù)術(shù)后行后行EST，若取石，若取石失敗有再手術(shù)的風險失敗有再手術(shù)的風險如如EST失敗，可行膽道探查取石術(shù)失敗，可行膽道探查取石術(shù)EST/EPBD+LC或LC+EST/EPBDv 優(yōu)勢優(yōu)勢 適合膽總管擴張不明顯（直徑適合膽總管擴張不明顯（直徑8mm8mm） 可避免術(shù)中膽道鏡膽

15、管探查致膽管狹窄可避免術(shù)中膽道鏡膽管探查致膽管狹窄v 不足不足 分兩步手術(shù)，兩次麻醉，增加費用及痛苦分兩步手術(shù)，兩次麻醉，增加費用及痛苦 破壞破壞Odii括約肌功能括約肌功能 v 操作成功率操作成功率97.5%，有效率，有效率100%，并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生發(fā)生率率3.3%，手術(shù)時間，手術(shù)時間較較LC平均延長平均延長14min*v RV手術(shù)操作難度較手術(shù)操作難度較單獨行單獨行EST容易，同時平均住院容易，同時平均住院 日日3.8-4.6d* Gaetano La Greca|Francesco BarbagalloIMichele Di Blasi et al. laparo-endoscopic

16、“Rendezvous”to treat choIecysto-choledocolithiasis：Effective，safe and simplifies the endoscopists work. Word J Gastroenterol. 2008May 14；14(18)：2844-2850腹腔鏡術(shù)中聯(lián)合內(nèi)鏡腹腔鏡術(shù)中聯(lián)合內(nèi)鏡（laparo-endoscopic Rendezvous，RV）v RVRV是一種更安全是一種更安全、更簡單、高效更簡單、高效的的操作操作v 但但目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院并未配置目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院并未配置DSADSA+ +腹腔鏡聯(lián)合手腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)室，很難做到真

17、正的術(shù)室，很難做到真正的RVRV，故此方案的普及和推廣，故此方案的普及和推廣 尚需時日尚需時日腹腔鏡術(shù)中聯(lián)合內(nèi)鏡腹腔鏡術(shù)中聯(lián)合內(nèi)鏡（laparo-endoscopic Rendezvous，RV）v 經(jīng)過經(jīng)過3030余年的應(yīng)用與發(fā)展，余年的應(yīng)用與發(fā)展，EST目前已成為目前已成為一種一種 較為較為安全、療效可靠的成熟技術(shù)安全、療效可靠的成熟技術(shù)。v 近近9090的肝外膽管結(jié)石可通過的肝外膽管結(jié)石可通過EST清除清除 v 適應(yīng)適應(yīng)證證膽總管直徑膽總管直徑8mm8mm的肝外膽管結(jié)石的肝外膽管結(jié)石其它影像其它影像學檢查學檢查沒有確診的可疑沒有確診的可疑 膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石ESTv EPBD既能取出膽

18、總管結(jié)石既能取出膽總管結(jié)石，又避免切開又避免切開Oddi括約肌括約肌v 取石成功率可達取石成功率可達96%，與，與EST取石效果相當取石效果相當v 取石取石直徑直徑20mmv 中遠期結(jié)石的復發(fā)率明顯低于中遠期結(jié)石的復發(fā)率明顯低于ESTEPBD 精確調(diào)控膽汁和胰液的排泄防止腸液反流及細菌逆行感染維護肝、膽、胰正常生理環(huán)境等括約肌OddiEST or EPBD？v 近年來，近年來，EST適應(yīng)證被盲目擴大、十二指腸乳頭切開適應(yīng)證被盲目擴大、十二指腸乳頭切開方式越來越隨意、部分方式越來越隨意、部分EST治療缺乏確切手術(shù)指征治療缺乏確切手術(shù)指征v EST已經(jīng)成為已經(jīng)成為Oddi括約肌生理功能的致命殺手括

19、約肌生理功能的致命殺手v 應(yīng)應(yīng)高度重視高度重視Oddi括括約肌功能的保護約肌功能的保護EST or EPBD？下列情況應(yīng)盡量選擇下列情況應(yīng)盡量選擇行行EPBDEPBD年輕患者年輕患者肝硬化或凝血功能差患者肝硬化或凝血功能差患者憩室憩室內(nèi)內(nèi)乳頭患者乳頭患者乳頭有效切開困難患者乳頭有效切開困難患者1.1.畢畢式胃切除術(shù)后患者式胃切除術(shù)后患者EST or EPBD?v 結(jié)合兩種方法的優(yōu)勢，行十二指腸乳頭括約肌小切結(jié)合兩種方法的優(yōu)勢，行十二指腸乳頭括約肌小切開，再行開，再行EPBD，可擴張至，可擴張至15mm-20mm15mm-20mmv 既既減少對十二指腸乳頭括約肌損傷，降低穿孔及術(shù)減少對十二指腸乳頭括約肌損傷，降低穿孔及術(shù)后胰腺炎發(fā)病的機率，后胰腺炎發(fā)病的機率，又可又可取出膽總管較大取出膽總管較大的的結(jié)石結(jié)石v 目前尚缺乏遠期隨訪證據(jù)來明確膽管炎及膽總管結(jié)目前尚缺乏遠期隨訪證據(jù)來明確膽管炎及膽總管結(jié)石復發(fā)幾率石復發(fā)幾率EST + EPBD 膽總管膽總管直徑直徑8mm8mm的的膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石建議先行建議先行EST/EPBD再行再行LC；EPBD能保護