糖尿病健康管理規(guī)范解析

1、 2型糖尿病患者健康型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范解析管理服務(wù)規(guī)范解析2011年1月16日主要內(nèi)容主要內(nèi)容n服務(wù)對(duì)象n服務(wù)內(nèi)容n服務(wù)流程n服務(wù)要求n服務(wù)記錄n考核指標(biāo)2011年1月16日健康管理健康管理n健康管理是指對(duì)個(gè)體或群體的健康進(jìn)行全健康管理是指對(duì)個(gè)體或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測、分析、評(píng)估、提供健康咨詢和以面監(jiān)測、分析、評(píng)估、提供健康咨詢和以及對(duì)及對(duì)健康危險(xiǎn)因素健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過程。進(jìn)行干預(yù)的全過程。2011年1月16日服務(wù)對(duì)象n轄區(qū)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲以上及歲以上及2型糖尿病患者型糖尿病患者n2 2型糖尿病的發(fā)病率隨年齡的增長而增加，型糖尿病的發(fā)病率隨年齡的增長而增加，3535歲以歲以后

2、明顯上升后明顯上升. .n糖尿病分為糖尿病分為1 1型、型、2 2型、其他特殊類型、妊娠糖尿型、其他特殊類型、妊娠糖尿病四種，其中病四種，其中2 2型糖尿病占糖尿病患者的型糖尿病占糖尿病患者的90%90%。 妊娠糖尿病1型2型其他特殊類型糖尿病分類2011年1月16日服務(wù)內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容（一）型糖尿病篩查（一）型糖尿病篩查n 對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，性的健康教育，n建議其每年至少測量建議其每年至少測量1次空腹血糖和次空腹血糖和1次餐后次餐后2小小時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。201

3、1年1月16日n2型糖尿病高危人群為型糖尿病高危人群為 年齡年齡35歲歲,BMI24BMI24有糖尿病家族史者有糖尿病家族史者以往以往有有IGTIGT或或IFGIFG者者有高密度脂蛋白膽固醇降低和有高密度脂蛋白膽固醇降低和/ /或高甘油三酯血或高甘油三酯血癥者癥者有高血壓和有高血壓和/ /或心腦血管病變者或心腦血管病變者年齡年齡3030歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；有歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大嬰兒（出生時(shí)體重曾分娩大嬰兒（出生時(shí)體重kgkg）者；）者；2011年1月16日葡萄糖耐量受損（葡萄糖耐量受損（IGT）：）： 是指某些人空腹血糖雖未達(dá)到診斷是指某些人空腹血糖雖未達(dá)到診

4、斷糖尿病糖尿病所需濃度，但所需濃度，但在口服葡萄糖耐量試驗(yàn)中，血糖濃度處于正常與糖尿病之間。在口服葡萄糖耐量試驗(yàn)中，血糖濃度處于正常與糖尿病之間。這些病人尚不能診斷為糖尿病，但以后發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)性這些病人尚不能診斷為糖尿病，但以后發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)性以及動(dòng)脈粥樣硬化、心電圖異常發(fā)生率及病死率均較一般人以及動(dòng)脈粥樣硬化、心電圖異常發(fā)生率及病死率均較一般人群為高，在糖尿病防治研究上也是一個(gè)重要組成部分。群為高，在糖尿病防治研究上也是一個(gè)重要組成部分。 IGT主要針對(duì)餐后血糖而言，現(xiàn)在一般采用的是口服葡主要針對(duì)餐后血糖而言，現(xiàn)在一般采用的是口服葡萄糖耐量試驗(yàn)中兩小時(shí)后血糖水平，如果一個(gè)患者，他空腹萄

5、糖耐量試驗(yàn)中兩小時(shí)后血糖水平，如果一個(gè)患者，他空腹血糖正常（小于或等于血糖正常（小于或等于7mol/dl），但），但OGTT餐后兩小時(shí)血餐后兩小時(shí)血糖小于糖小于11.1mol/dl、大于、大于7.8mol/dl，那么，我們可以認(rèn)為這，那么，我們可以認(rèn)為這個(gè)患者是個(gè)患者是IGT患者?；颊?。糖苷酶抑制劑是目前用于糖苷酶抑制劑是目前用于IGT干預(yù)的主干預(yù)的主要藥物，臨床常見的是阿卡波糖和伏格列波糖。要藥物，臨床常見的是阿卡波糖和伏格列波糖。 IGT是病人從準(zhǔn)糖尿病患者恢復(fù)到正常人的最后一個(gè)階是病人從準(zhǔn)糖尿病患者恢復(fù)到正常人的最后一個(gè)階段和最后一個(gè)機(jī)會(huì)，一旦病人跨越這個(gè)階段，等待著病人的段和最后一個(gè)機(jī)

6、會(huì)，一旦病人跨越這個(gè)階段，等待著病人的就是糖尿病和它的并發(fā)癥。所以病人應(yīng)該依從醫(yī)生指引，加就是糖尿病和它的并發(fā)癥。所以病人應(yīng)該依從醫(yī)生指引，加強(qiáng)飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物的干預(yù)，爭取重回正常人之列。強(qiáng)飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物的干預(yù)，爭取重回正常人之列。 2011年1月16日空腹血糖受損（IFG）nIFG:1.也叫空腹血糖受損，指空腹血糖高于正常且又低于糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。 n空腹血糖 6.1-7.0mmol/L 負(fù)荷后2小時(shí) 7.8mmol/L, 2011年1月16日n高危人群預(yù)防糖尿病的措施糖尿病教育 特別是糖尿病危險(xiǎn)因素的控制，如肥胖、活動(dòng)減少、不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)及生活方式等。加強(qiáng)篩查，盡早檢出糖尿病n利用分期分批進(jìn)

7、行特殊人群體檢，如干部體檢、單位集中體檢n利用其它的體檢方式，如司機(jī)體檢、婚前體檢、出國前體檢n通過各級(jí)醫(yī)院門診檢查n加強(qiáng)對(duì)非內(nèi)分泌?？漆t(yī)生的培訓(xùn)，使之能盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病n對(duì)于一些因大血管病變、高血脂、肥胖及其他與糖尿病有關(guān)的疾病住院者，進(jìn)行常規(guī)篩查2011年1月16日n定期檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有糖耐量受損（IGT）或空腹血糖受損（IFG），及早地實(shí)行干預(yù)n人群中50% 2型糖尿病病例只有經(jīng)過篩查才能檢出型糖尿病病例只有經(jīng)過篩查才能檢出n篩查方法推薦應(yīng)用口服糖耐量試驗(yàn)(OGTT)進(jìn)行OGTT有困難的情況可僅監(jiān)測空腹血糖。但僅測空腹血糖而有漏診的可能性毛細(xì)血管血糖只能作為篩查糖尿病預(yù)檢手段 2011年1

8、月16日n強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防糖尿病的可行性以健康飲食與增加體力活動(dòng)為主要內(nèi)容的生活方式干預(yù)將有助于高危人群預(yù)防糖尿病瑞典Malmous研究和中國的大慶IGT研究，兩者分別證明生活方式干預(yù)可使糖尿病發(fā)病率降低50%和30%-50%芬蘭的DPS研究證明在該人群生活方式干預(yù)可降低糖尿病發(fā)病率58%美國的DPP試驗(yàn)，研究對(duì)象3200人，隨訪3年，其結(jié)果成功地顯示了生活方式干預(yù)也使美國人糖尿病發(fā)病率降低58%這些結(jié)果不僅證明生活方式干預(yù)在全世界范圍的有效性和可行性,而且顯示中等強(qiáng)度的干預(yù)既有效又能為廣大人群接受并常年堅(jiān)持 2011年1月16日n生活方式干預(yù)相對(duì)中等程度地糾正生活方式生活方式干預(yù)相對(duì)中等

9、程度地糾正生活方式就就會(huì)產(chǎn)生效益主食減少2 - 3兩/日運(yùn)動(dòng)增加150分鐘/周體重減少5%-7%n改變生活方式的目標(biāo)使BMI達(dá)到或接近24，或至少減少5-7%至少減少每日總熱量400-500佧飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下體力活動(dòng)增加到250-300分鐘/周2011年1月16日（二）對(duì)確診的（二）對(duì)確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要提供每年至少社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要提供每年至少4次的面對(duì)面隨訪。次的面對(duì)面隨訪。隨訪內(nèi)容：隨訪內(nèi)容：1.測量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在急性并發(fā)癥狀，測量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存

10、在急性并發(fā)癥狀，高血糖（高血糖（16.7mmol/L）或低血糖（）或低血糖（3.9mmol/L）；）；高血壓（收縮壓高血壓（收縮壓180mmHg和和/或舒張壓或舒張壓110mmHg）；）；酮癥酸中毒酮癥酸中毒 有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（每分鐘心率超過持續(xù)性心動(dòng)過速（每分鐘心率超過100次次/分鐘）；分鐘）；體溫超過體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，度或有其他的突發(fā)異常情況，以上危險(xiǎn)情況之

11、一須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。并應(yīng)在以上危險(xiǎn)情況之一須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。并應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。況。如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生或存在不能處理的其他疾病時(shí)，對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）2011年1月16日2、測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI=體重（kg）/身高的平方（m2） ），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。3、詢問患者癥狀（若無轉(zhuǎn)診者，上次隨訪到此次隨訪期間）。4、詢問患者疾病

12、史、生活方式（包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等）。5、了解患者服藥情況。2011年1月16日6.根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù)。分類干預(yù)。2 2型糖尿病患者分類干預(yù)管理表型糖尿病患者分類干預(yù)管理表空腹血糖（空腹血糖（mmolmmol/L/L）藥物反應(yīng)藥物反應(yīng)并發(fā)癥并發(fā)癥處理方法處理方法隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間7.0無無維持現(xiàn)狀1-2月7.0(一次) )不良反應(yīng)無調(diào)整增加現(xiàn)藥的劑量更換增加不同類降糖藥2周連續(xù)兩次血糖控制不滿意難以控制新出現(xiàn)或原有加重轉(zhuǎn)診2周2011年1月16日n7.對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一

13、對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。n防治糖尿病的三個(gè)防治糖尿病的三個(gè)“五五” 預(yù)防糖尿病的五個(gè)要點(diǎn)預(yù)防糖尿病的五個(gè)要點(diǎn) 治療糖尿病的五駕馬車治療糖尿病的五駕馬車 監(jiān)測糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo)監(jiān)測糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo)2011年1月16日預(yù)防糖尿病的五個(gè)要點(diǎn)預(yù)防糖尿病的五個(gè)要點(diǎn)n對(duì)糖尿病無知：多懂點(diǎn)兒n熱量攝取過多：少吃點(diǎn)兒n體力活動(dòng)減少：勤動(dòng)點(diǎn)兒n心理應(yīng)激增多：放松點(diǎn)兒n必要的時(shí)候： 藥用點(diǎn)兒 2011年1月16日治療糖尿病的五駕馬車治療

14、糖尿病的五駕馬車n 糖尿病教育與心理治療n飲食治療n運(yùn)動(dòng)治療n藥物治療n糖尿病監(jiān)測2011年1月16日監(jiān)測糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo)監(jiān)測糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo)n體重達(dá)標(biāo)：減肥體重達(dá)標(biāo)：減肥n血糖達(dá)標(biāo)：降糖血糖達(dá)標(biāo)：降糖n血壓達(dá)標(biāo)：降壓血壓達(dá)標(biāo)：降壓n血脂達(dá)標(biāo)：調(diào)脂血脂達(dá)標(biāo)：調(diào)脂n血粘達(dá)標(biāo)：降粘血粘達(dá)標(biāo)：降粘2011年1月16日（三）2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查 內(nèi)容內(nèi)容n血壓、血壓、n體重、體重、n空腹血糖空腹血糖n一般體格檢查一般體格檢查n視力、聽力、活動(dòng)能力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查，視力、聽力、活動(dòng)能力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查， 2011年1月16日有條件的地區(qū)建議增加以下檢查：n糖化血紅蛋白、n

15、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、n血脂、n眼底、n心電圖、n胸部線片、n超2011年1月16日n老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查檢查n老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請(qǐng)要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請(qǐng)您立刻重復(fù)您立刻重復(fù)”。過。過1分鐘后請(qǐng)其再次重復(fù)。如被檢分鐘后請(qǐng)其再次重復(fù)。如被檢查者無法立即重復(fù)或查者無法立即重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶三件物分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進(jìn)一步行品名稱為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“簡易智力狀態(tài)簡易智力狀態(tài)檢查量

16、表檢查量表”檢查檢查。2011年1月16日三、服務(wù)流程三、服務(wù)流程2011年1月16日四、服務(wù)要求四、服務(wù)要求（一）健康管理（一）健康管理n由醫(yī)生負(fù)責(zé)隨訪，由醫(yī)生負(fù)責(zé)隨訪，n應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，n主動(dòng)與患者聯(lián)系主動(dòng)與患者聯(lián)系 保證管理的連續(xù)性保證管理的連續(xù)性2011年1月16日（二）隨訪患者方式（二）隨訪患者方式n預(yù)約門診就診、預(yù)約門診就診、n電話追蹤電話追蹤n家庭訪視家庭訪視n集體隨訪集體隨訪（三）掌握轄區(qū)內(nèi)居民糖尿病的患病情況（三）掌握轄區(qū)內(nèi)居民糖尿病的患病情況n社區(qū)衛(wèi)生診斷社區(qū)衛(wèi)生診斷 n門診服務(wù)門診服務(wù)n篩查篩查n健康檔案健康檔案 多種途徑發(fā)現(xiàn)多種途徑發(fā)現(xiàn)2型糖尿病

17、患者，型糖尿病患者，2011年1月16日 (四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案健康檔案2011年1月16日六、六、2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表填表說明填表說明1本表為本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的綜合評(píng)估填寫居民健康檔案的健康體檢表。

18、年的綜合評(píng)估填寫居民健康檔案的健康體檢表。2體征：體質(zhì)指數(shù)體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（體重（kg）/身高的平方（身高的平方（m2）。如有）。如有其他陽性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺谄渌栃泽w征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌渌币粰?。體重斜線前填寫一欄。體重斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。2011年1月16日3生活方式指導(dǎo)：詢問患者生活方式的同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生生活方式指導(dǎo)：詢問患者生活方式的同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)?；罘绞街笇?dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。n日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量

19、，不吸煙填“0”，吸煙，吸煙者寫出每天的吸煙量者寫出每天的吸煙量“支支”，斜線后填寫吸煙者下次，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量隨訪目標(biāo)吸煙量“支支”。n日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩兩”，斜線后填寫，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“兩兩”。白酒。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒瓶，果酒4兩。兩。n運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即

20、“次周，次周，分鐘次分鐘次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。2011年1月16日n主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計(jì)量。的合計(jì)量。n 心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。n遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式活方式2011年1月16日4 輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢輔助檢查

21、：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各查結(jié)果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應(yīng)如實(shí)記錄。應(yīng)如實(shí)記錄。5 服藥依從性：服藥依從性：“規(guī)律規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，為按醫(yī)囑服藥，“間斷間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6 藥物不良反應(yīng)：如果患者服用上述藥物有明顯藥物不良反應(yīng)：如果患者服用上述藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良的藥物不良反應(yīng)，具

22、體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。反應(yīng)。7 低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。2011年1月16日 8 此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況， 同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況，決定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患。 9用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開

23、具處方，填寫患者即將服用的降糖藥物名稱，寫明用法。胰島素具體寫明胰島素的種類、時(shí)間、劑量。 10轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。 11隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。2011年1月16日五、考核指標(biāo)五、考核指標(biāo)（一）糖尿病患者健康管理率（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)人數(shù)/ /年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)100100。n轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)總數(shù)成年人糖尿病患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)成年人糖尿病

24、患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省（全國）調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖┙诮? 2型糖尿病患病率指標(biāo)）。型糖尿病患病率指標(biāo)）。n以社區(qū)以社區(qū)1818歲以上人口數(shù)（社區(qū)總?cè)丝诘臍q以上人口數(shù)（社區(qū)總?cè)丝诘?070計(jì)算）計(jì)算）該年齡段的糖尿病患病率（該年齡段的糖尿病患病率（2.62.6） 2011年1月16日（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100。2011年1月16日n（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)100。n血糖控制達(dá)標(biāo)為空腹血糖控制理想或良好水平201

25、1年1月16日糖糖尿病健康管理考核指尿病健康管理考核指標(biāo)設(shè)計(jì)方案：標(biāo)設(shè)計(jì)方案：l篩查建檔（篩查建檔（2項(xiàng)，項(xiàng)，22.5分）分）l規(guī)范管理（規(guī)范管理（2項(xiàng)，項(xiàng)，30分）分）l管理效果（管理效果（1項(xiàng)，項(xiàng)，25分）分）2011年1月16日一、糖尿病篩查一、糖尿病篩查 1. 篩查：重點(diǎn)人群篩查：重點(diǎn)人群 確診：高危對(duì)象、患者確診：高危對(duì)象、患者 健康管理：患者建檔健康管理：患者建檔 健康管理率：城市健康管理率：城市50% ，農(nóng)村，農(nóng)村30%2011年1月16日評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法1. .查查重點(diǎn)人群重點(diǎn)人群健康檔案、體檢、家訪、就診等健康檔案、體檢、家訪、就診等有關(guān)資料信息，核對(duì)健康檔案或慢

26、性病人有關(guān)資料信息，核對(duì)健康檔案或慢性病人隨訪記錄。隨訪記錄。 有應(yīng)管理數(shù)、已管理數(shù)、健康管理率有應(yīng)管理數(shù)、已管理數(shù)、健康管理率糖尿病健康管理率糖尿病健康管理率= =年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/ /年年內(nèi)轄區(qū)糖尿病患病估算總?cè)藬?shù)內(nèi)轄區(qū)糖尿病患病估算總?cè)藬?shù)100%100%） 2011年1月16日評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(22.5(22.5分分) )1.1.有糖尿病管理記錄及結(jié)果統(tǒng)計(jì)得有糖尿病管理記錄及結(jié)果統(tǒng)計(jì)得5 5分。分。 2.2.糖尿病管理率（糖尿病管理率（50%50%，30%30%）每下降）每下降1%1%， 城市扣城市扣0.250.25分分, ,農(nóng)村扣農(nóng)村扣0.50.5分分3.3.各

27、扣完各扣完1010分為止分為止2011年1月16日2. 45歲以上糖尿病高危人群每年測歲以上糖尿病高危人群每年測1次空腹血糖和次空腹血糖和 1次餐后血糖（鼓勵(lì)項(xiàng)）次餐后血糖（鼓勵(lì)項(xiàng)）-10分分查糖尿病高危人群：（見中國糖尿病防治指南查糖尿病高危人群：（見中國糖尿病防治指南P53）篩查檢測記錄或檢測結(jié)果（包括在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢測）篩查檢測記錄或檢測結(jié)果（包括在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢測）檢測兩項(xiàng)血糖的每例得檢測兩項(xiàng)血糖的每例得0.2分，僅分，僅1項(xiàng)得項(xiàng)得0.1分分考核內(nèi)容、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)2011年1月16日二、糖尿病患者規(guī)范管理二、糖尿病患者規(guī)范管理1.糖尿病患者管理能力建設(shè)（糖尿病患者管理能力建設(shè)（5分）分）2. 糖尿病患者規(guī)范管理率城市糖尿病患者規(guī)范管理