Z新生兒腦電圖及其在評(píng)價(jià)腦損傷中的應(yīng)用

1、新生兒腦電圖及其在評(píng)價(jià)腦損傷中的應(yīng)用n由于新生兒行為機(jī)能尚不健全,臨床檢查在評(píng)價(jià)神經(jīng)發(fā)育方面的價(jià)值相當(dāng)有限,腦電圖(EEG)在反映腦功能方面比某些臨床指標(biāo)更敏感,并具有無(wú)創(chuàng)和可動(dòng)態(tài)隨訪復(fù)查的優(yōu)點(diǎn),可用于評(píng)價(jià)腦發(fā)育成熟度、判斷腦損傷的嚴(yán)重程度及預(yù)后,也是診斷新生兒驚厥的重要手段。1新生兒EEG的記錄方法n新生兒與兒童EEG記錄方法相似,但應(yīng)注意其特殊性。n常用盤狀電極,用導(dǎo)電膏或火棉膠固定在頭皮,不推薦使用針電極。n新生兒頭圍小,可適當(dāng)減少記錄電極的數(shù)目,美國(guó)神經(jīng)電生理協(xié)會(huì)推薦使用國(guó)際1020系統(tǒng)中的16個(gè)或9個(gè)記錄電極,但主張以Fp3和Fp4(分別位于Fp1、Fp2與F3、F4之間)取代Fp1

2、和Fp,以更好地記錄前額區(qū)的電位。n9個(gè)記錄電極除標(biāo)準(zhǔn)的8個(gè)電極外,增加Cz用于記錄中央?yún)^(qū)的正相尖波。n新生兒覺(jué)醒 睡眠狀態(tài)的判斷常需要結(jié)合EEG以外的其他生理信號(hào)進(jìn)行綜合分析,因此新生兒記錄最好包括心電、肌電、眼動(dòng)、呼吸、血氧飽和度等多種生理信號(hào),同時(shí)需要EEG技術(shù)人員在記錄中隨時(shí)觀察并實(shí)時(shí)標(biāo)記患兒的各種臨床狀態(tài)和可疑發(fā)作事件。n也可采用錄像EEG監(jiān)測(cè)。n為全面觀察新生兒在清醒和睡眠狀態(tài)下的EEG特征,記錄時(shí)間不應(yīng)少于30min,并應(yīng)至少包括一個(gè)完整的清醒 活動(dòng)睡眠 安靜睡眠周期。n在暖箱內(nèi)或NICU病房?jī)?nèi)進(jìn)行EEG記錄時(shí),應(yīng)注意識(shí)別和排除各種醫(yī)療電器對(duì)EEG記錄的干擾。2新生兒EEG的發(fā)育

3、特點(diǎn)n新生兒期不成熟腦具有以下特點(diǎn):n(1)興奮性高,易于出現(xiàn)陣發(fā)性電活動(dòng)或驚厥發(fā)作。n(2)髓鞘化過(guò)程尚未完成,電活動(dòng)的傳導(dǎo)速度緩慢,導(dǎo)致EEG放電的同步化程度低,尖波的波形可較寬,擴(kuò)散過(guò)程緩慢,難以形成原發(fā)或繼發(fā)雙側(cè)同步化放電,不能引起真正的全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作或失神發(fā)作,局灶性發(fā)作也很少以Jackson方式擴(kuò)散。n(3)皮層下結(jié)構(gòu)和功能已基本發(fā)育,而皮層功能尚不成熟,不能有效調(diào)控皮層下結(jié)構(gòu)。n由于EEG主要反映皮層功能,而新生兒的行為很多起源于皮層下結(jié)構(gòu),因而EEG和行為常常缺乏一致性。n常規(guī)EEG的術(shù)語(yǔ)如波、節(jié)律、棘波、尖波等也可用于新生兒EEG的描述,但其臨床意義和解釋可能不盡相同甚至完

4、全不同。n如連續(xù)的樣節(jié)律在新生兒的任何狀態(tài)都是異?，F(xiàn)象,而散發(fā)的棘波、尖波在早產(chǎn)兒一般為正常現(xiàn)象,多數(shù)與驚厥發(fā)作無(wú)關(guān)。n評(píng)價(jià)新生兒EEG時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確計(jì)算受孕齡(CA),即孕齡(GA)加上EEG檢查時(shí)的日齡。nCA是評(píng)價(jià)新生兒EEG的基本尺度,腦電發(fā)育的成熟度主要與CA有關(guān),n與GA、出生后日齡、出生體重及其他生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)沒(méi)有絕對(duì)關(guān)系。3新生兒EEG的主要分析內(nèi)容n對(duì)新生兒EEG的分析主要包括睡眠周期、背景活動(dòng)、不成熟波形和異常陣發(fā)性放電。n3.1睡眠周期CA30周以下的早產(chǎn)兒沒(méi)有明確的覺(jué)醒 睡眠周期。n早產(chǎn)兒自32周開(kāi)始出現(xiàn)睡眠周期,37周后可明確區(qū)分睡眠周期。n新生兒睡眠分為活動(dòng)睡眠(AS)、安

5、靜睡眠(QS)和不確定睡眠(IS)。n新生兒期入睡首先進(jìn)入AS期,相當(dāng)于REM睡眠期;大約在3個(gè)月以后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槭紫冗M(jìn)入NREM睡眠期。n新生兒覺(jué)醒期與AS期EEG相似,需依靠行為觀察鑒別這兩種狀態(tài);n早產(chǎn)兒的AS期和QS期均為非連續(xù)圖形,單純從EEG上很難區(qū)別,主要依靠臨床行為觀察和其他生理指標(biāo)鑒別。n但早產(chǎn)兒的睡眠周期與多導(dǎo)圖記錄的生理參數(shù)的一致性較差,直到CA36周以后,睡眠各期EEG和多導(dǎo)圖的指標(biāo)才比較一致。3.2背景活動(dòng)n新生兒EEG背景活動(dòng)隨發(fā)育過(guò)程表現(xiàn)為非連續(xù)性、交替性和連續(xù)性圖形。n非連續(xù)圖形(TD)是一種非常不成熟的圖形,見(jiàn)于CA28周以下的非常早產(chǎn)兒,表現(xiàn)為在低于1020V

6、的低平背景上,間斷出現(xiàn)中 高波幅的暴發(fā)性波群。n2次暴發(fā)之間的低平段持續(xù)1020s左右;n暴發(fā)段由不規(guī)則慢波和(或)棘、尖波構(gòu)成,持續(xù)13s不等,左右半球的暴發(fā)可同步或不完全同步(圖1)。n早產(chǎn)兒暴發(fā)間隔的時(shí)間越長(zhǎng),預(yù)后越不好。n隨著CA的增長(zhǎng),非連續(xù)圖形在CA34周左右逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榻惶嫘詧D形(TA)。n即高波幅和低波幅的腦電活動(dòng)交替出現(xiàn)。n在CA35周左右的清醒期和AS期及CA4044周左右的QS期,EEG逐漸發(fā)育為連續(xù)性圖形。3.3新生兒不成熟波形n新生兒,特別是早產(chǎn)兒的棘、尖波多數(shù)與驚厥發(fā)作無(wú)關(guān),而是腦功能發(fā)育不成熟的表現(xiàn),稱為一過(guò)性尖波。n一過(guò)性尖波多為散發(fā)且部位不固定的負(fù)相尖波,接近足

7、月兒以額區(qū)多見(jiàn)。n一過(guò)性尖波與異常病理性尖波或棘波的鑒別有時(shí)比較困難。n一般來(lái)說(shuō),不論早產(chǎn)兒或足月兒,如棘、尖波持續(xù)固定在某一部位反復(fù)頻繁出現(xiàn)、周期性發(fā)放或長(zhǎng)時(shí)間節(jié)律性暴發(fā)均應(yīng)考慮是病理性的。n單純與CA周數(shù)不相符合的一過(guò)性尖波增多主要提示腦電活動(dòng)的成熟延遲。n另一種新生兒期的不成熟波形稱為刷,其波形特征為在0 31Hz的波上復(fù)合1020Hz的快波節(jié)律,中央、枕區(qū)和顳區(qū)多見(jiàn),前頭部相對(duì)少見(jiàn)(圖2)。n最早見(jiàn)于CA2426周,在CA3538周先后從清醒、AS期及QS期消失,n但仍可見(jiàn)于足月小樣兒。n正常CA44周后在任何狀態(tài)下均不應(yīng)再有刷,如出現(xiàn),則提示為不成熟EEG。 3.4Rolandic區(qū)

8、正相尖波n即中央?yún)^(qū)正相尖波,n是腦實(shí)質(zhì)損傷,特別是深部白質(zhì)損傷的標(biāo)志,n常與早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血有關(guān),也可見(jiàn)于腦室周圍白質(zhì)軟化、腦梗死、腦積水或HIE等情況,n但與癲癇發(fā)作無(wú)關(guān)。n正相尖波在出生后第58天最常觀察到,34周后逐漸消失。n有報(bào)道GA33周以下早產(chǎn)兒出現(xiàn)頻繁Rolandic區(qū)正相尖波者常遺留運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后。n在低于28周的早產(chǎn)兒,Rolandic區(qū)正相尖波常出現(xiàn)在重度異常背景活動(dòng)上,預(yù)后不好。3.5陣發(fā)性異常n新生兒的陣發(fā)性放電與驚厥發(fā)作有密切關(guān)系,但也可僅表現(xiàn)為EEG的電發(fā)作而無(wú)明顯臨床表現(xiàn)。常見(jiàn)的陣發(fā)性異常包括n(1)恒定在某一部位反復(fù)出現(xiàn)且波形刻板的棘、尖波,在排除額區(qū)或顳區(qū)一過(guò)性

9、尖波后,可能屬于異常放電,但應(yīng)結(jié)合臨床情況全面分析判斷。n(2)陣發(fā)性的各種特殊波形,常呈節(jié)律性連續(xù)發(fā)放,部位固定或游走,波形和頻率隨時(shí)間過(guò)程而有變化(圖3)。n(3)陣發(fā)性單一節(jié)律發(fā)放,多為局灶性,可為、節(jié)律或尖波節(jié)律,在長(zhǎng)時(shí)間發(fā)放過(guò)程中頻率和波幅可有變化。n(4)周期性放電,為刻板的陣發(fā)性尖波或復(fù)合波,以相似的間隔重復(fù)出現(xiàn),持續(xù)1至數(shù)分鐘,可廣泛性、一側(cè)性或局灶性出現(xiàn),是一種嚴(yán)重的EEG異常現(xiàn)象,均伴有嚴(yán)重腦損傷。據(jù)報(bào)道出現(xiàn)局灶性周期性放電的新生兒44%死亡,存活者中58%有神經(jīng)發(fā)育后遺癥。n(5)低電壓背景上的低頻放電,系在持續(xù)廣泛性低電壓的背景上出現(xiàn)波幅很低(50V左右)的尖波或慢波,

10、以很低的頻率(每0 52s1次)反復(fù)出現(xiàn),見(jiàn)于各種病因的嚴(yán)重腦損傷,患兒常處于昏迷狀態(tài),預(yù)后不好。4新生兒EEG的判斷標(biāo)準(zhǔn)n異常新生兒EEG分為輕、中、重度。n不同程度的異常反映了腦損傷的嚴(yán)重程度,并與遠(yuǎn)期預(yù)后有較好的相關(guān)性。n輕度異常93%預(yù)后較好;中度異常64%預(yù)后不好;而重度異常90%預(yù)后不良,病死率高,存活者多遺留不同程度的神經(jīng)后遺癥。n但新生兒EEG的判斷缺乏明確的定量指標(biāo),具有一定的主觀性和經(jīng)驗(yàn)性,特別是對(duì)輕 中度異常的判斷。4.1輕度異常n(1)背景活動(dòng)成熟輕度延遲,即與實(shí)際CA相比TA或TD圖形輕度的過(guò)度不連續(xù);n(2)與實(shí)際CA相比半球間輕度不同步;n(3)臨床和EEG的睡眠

11、狀態(tài)不一致;n(4)與CA相適應(yīng)的波形或節(jié)律輕度缺乏;n輕度局灶性異常,如局灶性電壓降低,或在正常或輕度異常背景上顳區(qū)或中央?yún)^(qū)少量局灶性放電。4.2中度異常n(1)與實(shí)際CA相比,背景活動(dòng)中度不連續(xù)(暴發(fā)間隔時(shí)間在CA30周以下早產(chǎn)兒30s以上,或在CA30周以上20s,但均不超過(guò)60s);n(2)與CA相適應(yīng)的波形或節(jié)律缺乏;n(3)半球間持續(xù)不對(duì)稱和(或)不同步,不超過(guò)整個(gè)記錄的50%;n(4)持續(xù)普遍性電壓降低,在所有狀態(tài)下背景活動(dòng)2次/min;n(5)嚴(yán)重低電壓(在所有狀態(tài)5V);n(6)暴發(fā) 抑制;n(7)等電位。5新生兒HIE的系列EEG監(jiān)測(cè)nEEG對(duì)評(píng)價(jià)HIE或新生兒窒息的急性期

12、腦損傷程度比腦CT或MRI更敏感和方便,并易于隨訪復(fù)查。n臨床研究表明,生后1周內(nèi)EEG的嚴(yán)重程度與HIE的臨床分度基本一致。n但即使是重度異常,如能在48h內(nèi)改善,仍有可能獲得較好的預(yù)后。n如重度異常持續(xù)1周以上,多數(shù)預(yù)后不好。n因此HIE的EEG監(jiān)測(cè)應(yīng)遵循早期監(jiān)測(cè),系列隨訪復(fù)查的原則。n在合并有驚厥發(fā)作和(或)有陣發(fā)性放電的新生兒,背景活動(dòng)依然是判斷預(yù)后的最好指標(biāo)。n首次EEG記錄應(yīng)爭(zhēng)取在出生后或嚴(yán)重缺氧缺血性事件后24h內(nèi)進(jìn)行,最好能在812h內(nèi)進(jìn)行。n異常者應(yīng)定期復(fù)查。n不論是在病變?cè)缙诨蚧謴?fù)期,單次EEG記錄的臨床價(jià)值有限。表1新生兒HIE的EEG系列評(píng)估 首次 第2次 第3次 第4次212h 2448h 1 周左右 4周左右 正常 異常 正常 異常 正常 異常 正常 異常6波幅整合EEG在NICU的應(yīng)用n波幅整合EEG(aEEG)又稱腦功能監(jiān)測(cè)(CFM),是以6cm/h的超慢紙速記錄新生兒的腦電活動(dòng)的波幅變化趨勢(shì)。naEEG通常只記錄雙側(cè)頂區(qū)的電活動(dòng),多數(shù)分為5級(jí):持續(xù)正常電壓(1050uV )、間斷正常電壓、暴發(fā) 抑制、持續(xù)低電壓(5V)和平坦電位。n臨床根據(jù)波幅的高度和變化規(guī)律來(lái)判斷腦功能狀況,如非連續(xù)圖形、暴發(fā) 抑制、低電壓、電靜息等,n也可用于觀察睡眠 覺(jué)醒周期和幫助發(fā)現(xiàn)某些癲疒間發(fā)作。naEEG的分析