膽石癥的護理查房

1、膽 石 癥定義定義 膽石癥膽石癥(gallstones)或或(choleliths)， 指發(fā)生在膽囊和指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是膽道系統(tǒng)的常見膽管的結(jié)石，是膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。病、多發(fā)病。 近年來隨著生活水平的提高，近年來隨著生活水平的提高，人們飲食結(jié)構發(fā)生變化，膽石病人們飲食結(jié)構發(fā)生變化，膽石病的發(fā)病特點也發(fā)生了改變。膽囊的發(fā)病特點也發(fā)生了改變。膽囊結(jié)石的發(fā)病率高于膽管結(jié)石，膽結(jié)石的發(fā)病率高于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石，女性固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石，女性發(fā)病率高于男性。膽固醇結(jié)石以發(fā)病率高于男性。膽固醇結(jié)石以城市高于農(nóng)村，膽管結(jié)石則為農(nóng)城市高于農(nóng)村，膽管結(jié)石則為農(nóng)村高于城市。村

2、高于城市。壺腹部嵌頓結(jié)石分類分類 按結(jié)石成分按結(jié)石成分: 膽固醇結(jié)石膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石膽色素結(jié)石（1）黑色膽色素結(jié)石）黑色膽色素結(jié)石（2）棕色膽色素結(jié)石）棕色膽色素結(jié)石 混合型結(jié)石混合型結(jié)石其中以膽固醇結(jié)石最為多見。其中以膽固醇結(jié)石最為多見。分類分類按部位分按部位分: : 膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石 肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石壺腹部嵌頓結(jié)石病因病因 膽石形成原因十分復雜，是多因素綜合作用的結(jié)果，主膽石形成原因十分復雜，是多因素綜合作用的結(jié)果，主要與膽道感染、代謝異常、致石基因等因素有關。要與膽道感染、代謝異常、致石基因等因素有關。 膽道梗阻膽道梗阻 膽囊功能異常膽囊功能異常

3、膽管異物，如蟲卵或成蟲的殘體膽管異物，如蟲卵或成蟲的殘體 其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能與膽囊結(jié)石的其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能與膽囊結(jié)石的形成有關。形成有關。 機制機制代謝異常代謝異常膽汁理化性狀的改變膽汁理化性狀的改變膽色素或膽固醇析出膽色素或膽固醇析出結(jié)石結(jié)石膽道梗阻膽道梗阻膽汁淤滯膽汁淤滯膽汁中水分被過多吸收膽汁中水分被過多吸收膽汁過膽汁過度濃縮度濃縮膽色素或膽固醇析出膽色素或膽固醇析出結(jié)石結(jié)石細菌感染細菌感染膽汁中的脂質(zhì)被水解膽汁中的脂質(zhì)被水解結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)為游離結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)為游離膽紅素膽紅素游離膽紅素與鈣結(jié)合游離膽紅素與鈣結(jié)合結(jié)石結(jié)石膽管異物（細菌群蛔蟲殘體及蟲卵等

4、）膽管異物（細菌群蛔蟲殘體及蟲卵等）結(jié)石的核心結(jié)石的核心結(jié)石結(jié)石臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 膽囊結(jié)石：膽囊結(jié)石：癥狀癥狀：腹痛是主要臨床表現(xiàn)，起病常在飽餐、進食油膩食物后，：腹痛是主要臨床表現(xiàn)，起病常在飽餐、進食油膩食物后，或夜間發(fā)作。主要表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛常放射至右肩或夜間發(fā)作。主要表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴惡心嘔吐、畏食等，病情重者還會有畏寒和發(fā)熱；或右背部，伴惡心嘔吐、畏食等，病情重者還會有畏寒和發(fā)熱；部分病人可有輕度黃疸。部分病人可有輕度黃疸。腹膜刺激征：右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張腹膜刺激征：右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張墨菲墨菲氏（氏（MurphyMurph

5、y）征陽性（深壓膽囊區(qū)，囑病人深吸氣，可有觸）征陽性（深壓膽囊區(qū)，囑病人深吸氣，可有觸痛反應）痛反應）右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊。右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊。 約約30%30%的膽囊結(jié)石病人可終身無臨床癥狀。而僅于體檢或手的膽囊結(jié)石病人可終身無臨床癥狀。而僅于體檢或手術時發(fā)現(xiàn)的結(jié)石稱為靜止性結(jié)石。術時發(fā)現(xiàn)的結(jié)石稱為靜止性結(jié)石。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肝外膽管結(jié)石：肝外膽管結(jié)石：消化道癥狀，惡心、腹脹、呃逆、噯氣、厭食油膩食物等。消化道癥狀，惡心、腹脹、呃逆、噯氣、厭食油膩食物等。CharcotCharcot（夏柯）三聯(lián)癥：（夏柯）三聯(lián)癥： 1. 1.腹痛：位于劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性、刀割樣絞痛

6、，或持續(xù)性疼痛腹痛：位于劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性、刀割樣絞痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射。伴陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射。 2. 2.寒戰(zhàn)、高熱：體溫可達寒戰(zhàn)、高熱：體溫可達39-4039-40，呈弛張熱。，呈弛張熱。 3. 3.黃疸：結(jié)石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血。黃疸：結(jié)石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血。 當結(jié)石梗阻膽道并發(fā)急性梗阻性膽管炎時還可出現(xiàn)當結(jié)石梗阻膽道并發(fā)急性梗阻性膽管炎時還可出現(xiàn)ReynoldsReynolds（雷諾）五聯(lián)癥：（雷諾）五聯(lián)癥： CharcotCharcot（夏柯）三聯(lián)癥（夏柯）三聯(lián)癥+ +休克休克+ +中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑

7、制。肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。但單純性肝內(nèi)膽管結(jié)石可無肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。但單純性肝內(nèi)膽管結(jié)石可無癥狀或肝區(qū)和患側(cè)胸背部持續(xù)脹痛，合并感染時除有癥狀或肝區(qū)和患側(cè)胸背部持續(xù)脹痛，合并感染時除有Charcot Charcot （夏柯）三聯(lián)（夏柯）三聯(lián)癥外，還易并發(fā)膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺；感染反復發(fā)作的病人可導致癥外，還易并發(fā)膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺；感染反復發(fā)作的病人可導致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等，甚至并發(fā)肝膽管癌。膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等，甚至并發(fā)肝膽管癌。診診 斷斷 主要依據(jù)膽石癥的臨床表現(xiàn)、實驗室及主要依據(jù)膽石癥的臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學檢

8、查結(jié)果而作出正確診斷。影像學檢查結(jié)果而作出正確診斷。 輔助檢查輔助檢查 1 1、B B超檢查可顯示膽囊內(nèi)結(jié)石、膽管內(nèi)結(jié)石影，近端擴張。超檢查可顯示膽囊內(nèi)結(jié)石、膽管內(nèi)結(jié)石影，近端擴張。 2 2、口服膽囊造影可見膽囊內(nèi)充盈缺損。、口服膽囊造影可見膽囊內(nèi)充盈缺損。 3 3、實驗室檢查、實驗室檢查 合并感染時可有血白細胞計數(shù)及中性粒細胞比合并感染時可有血白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高，肝細胞損害時，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高。血清膽例升高，肝細胞損害時，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高。血清膽紅素、尿膽紅素升高，尿膽原降低或消失，糞中尿膽原減少。紅素、尿膽紅素升高，尿膽原降低或消失，糞中尿膽原減少。 4 4

9、、其他檢查、其他檢查 必要時可行經(jīng)皮行肝膽管穿刺造影（必要時可行經(jīng)皮行肝膽管穿刺造影（PTCPTC）、經(jīng)十）、經(jīng)十二指腸鏡逆行性胰膽管造影（二指腸鏡逆行性胰膽管造影（ERCPERCP）、）、CTCT及及MRIMRI檢查，了解結(jié)石檢查，了解結(jié)石部位、數(shù)量、大小和膽管梗阻的部位等。部位、數(shù)量、大小和膽管梗阻的部位等。膽石癥的治療膽石癥的治療 膽石癥的治療目的在于緩解癥狀，減少復發(fā)消除結(jié)石，膽石癥的治療目的在于緩解癥狀，減少復發(fā)消除結(jié)石，避免并發(fā)癥的發(fā)生。急性發(fā)作期宜先行非手術治療，待癥狀避免并發(fā)癥的發(fā)生。急性發(fā)作期宜先行非手術治療，待癥狀控制后，進一步檢查，明確診斷；如病情嚴重、非手術治療控制后，

10、進一步檢查，明確診斷；如病情嚴重、非手術治療無效，應在初步診斷的基礎上及時進行手術治療無效，應在初步診斷的基礎上及時進行手術治療 非手術療主要適應證非手術療主要適應證 初次發(fā)作的青年患者；初次發(fā)作的青年患者； 經(jīng)非手術治療癥狀迅速緩解者；經(jīng)非手術治療癥狀迅速緩解者； 臨床癥狀不典型者；臨床癥狀不典型者； 發(fā)病已逾發(fā)病已逾3 3天，無緊急手術指征且在非手術治療下癥狀有消天，無緊急手術指征且在非手術治療下癥狀有消退者。退者。膽石癥的治療膽石癥的治療 手術療法適應癥手術療法適應癥 長期反復發(fā)生的梗阻和黃疸，經(jīng)非手術療法治療無效長期反復發(fā)生的梗阻和黃疸，經(jīng)非手術療法治療無效X X線造影發(fā)現(xiàn)膽道有狹窄或

11、結(jié)石嵌頓線造影發(fā)現(xiàn)膽道有狹窄或結(jié)石嵌頓膽結(jié)石大于膽結(jié)石大于2cm2cm，癥狀發(fā)作頻繁者，癥狀發(fā)作頻繁者膽囊造影時膽囊不顯影膽囊造影時膽囊不顯影病程超過病程超過5 5年，年齡在年，年齡在5050歲以上的女性病人歲以上的女性病人膽囊萎縮或瓷樣膽囊膽囊萎縮或瓷樣膽囊非手術療法非手術療法1.臥床休息臥床休息2.控制飲食：在急性發(fā)作期應禁食脂肪類食物，而采用高糖流質(zhì)飲控制飲食：在急性發(fā)作期應禁食脂肪類食物，而采用高糖流質(zhì)飲食。富含膽固醇的食物，如腦、肝、腎、魚卵、蛋黃等，不論在食。富含膽固醇的食物，如腦、肝、腎、魚卵、蛋黃等，不論在膽石癥的發(fā)作期或靜止期均少食為宜。無膽總管梗阻或在膽石靜膽石癥的發(fā)作期或

12、靜止期均少食為宜。無膽總管梗阻或在膽石靜止期，植物油脂有利膽作用可不必限制。止期，植物油脂有利膽作用可不必限制。3.緩解疼痛：輕度疼痛可經(jīng)控制飲食、休息、肛門排氣等治療而緩緩解疼痛：輕度疼痛可經(jīng)控制飲食、休息、肛門排氣等治療而緩解癥狀，嚴重病例除禁食外，應插鼻胃管行胃腸減壓。此外還可解癥狀，嚴重病例除禁食外，應插鼻胃管行胃腸減壓。此外還可以應用解痙止痛藥與鎮(zhèn)靜藥。以應用解痙止痛藥與鎮(zhèn)靜藥。4.遵囑應用抗生素、護肝藥物等。遵囑應用抗生素、護肝藥物等。5.針刺中醫(yī)中藥治療針刺中醫(yī)中藥治療6.降溫、止癢等降溫、止癢等7.經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(PTCD)8.溶石藥物治療溶石藥物治療

13、9.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術手術治療法手術治療法1.切除膽囊是治療膽囊結(jié)石的首選方法，根據(jù)病情選擇經(jīng)腹或切除膽囊是治療膽囊結(jié)石的首選方法，根據(jù)病情選擇經(jīng)腹或腹腔鏡作膽囊切除術。腹腔鏡作膽囊切除術。2.肝外膽管結(jié)石常用的手術方法：肝外膽管結(jié)石常用的手術方法： （1）膽總管切開取石加）膽總管切開取石加T管引流術管引流術 （2）膽腸吻合術）膽腸吻合術 （3）Oddi括約肌成形術括約肌成形術 （4）經(jīng)內(nèi)鏡）經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術括約肌切開取石術3.肝內(nèi)膽管結(jié)石常用手術方法：肝內(nèi)膽管結(jié)石常用手術方法： （1）高位膽管切開取石）高位膽管切開取石 （2）去

14、除肝內(nèi)病灶）去除肝內(nèi)病灶 （3）膽腸內(nèi)引流）膽腸內(nèi)引流簡要病史簡要病史 患者，患者，XXX，男，男，69歲，以歲，以“右上腹痛右上腹痛2天天”為主述于為主述于2012年年2月月16日步行入院，診斷為膽石癥伴感染。緣于入院前日步行入院，診斷為膽石癥伴感染。緣于入院前2天于飽餐后出現(xiàn)天于飽餐后出現(xiàn)右上腹絞痛，呈陣發(fā)性，無向他處放射，彎腰體位可稍減輕疼痛，無右上腹絞痛，呈陣發(fā)性，無向他處放射，彎腰體位可稍減輕疼痛，無畏冷發(fā)熱厭油嘔吐等癥狀，無皮膚粘膜黃染尿黃等。急就診我院消化畏冷發(fā)熱厭油嘔吐等癥狀，無皮膚粘膜黃染尿黃等。急就診我院消化內(nèi)科，門診查血常規(guī)；白細胞內(nèi)科，門診查血常規(guī)；白細胞12.2109

15、/L，中性，中性86.51，肝功能，肝功能：總膽紅素總膽紅素28.9mol/L ，結(jié)合膽紅素，結(jié)合膽紅素7.2mol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶，谷丙轉(zhuǎn)氨酶148IU/L ，草轉(zhuǎn)谷氨酶，草轉(zhuǎn)谷氨酶340IU/L ，上腹部，上腹部CT報告報告：膽總管下段及十二膽總管下段及十二指腸乳頭處可能結(jié)石，膽囊頸部結(jié)石，診斷指腸乳頭處可能結(jié)石，膽囊頸部結(jié)石，診斷“膽石癥膽石癥”于噻嗎靈奧硝于噻嗎靈奧硝唑靜滴，諾仕帕口服后癥狀緩解。今為進一步診治擬唑靜滴，諾仕帕口服后癥狀緩解。今為進一步診治擬“膽石癥膽石癥”收治收治入院。發(fā)病以來精神食欲睡眠尚可，大小便正常?；颊哂懈哐獕喝朐?。發(fā)病以來精神食欲睡眠尚可，大小便正常?；颊哂?/p>

16、高血壓20年，年，長期服用絡活喜降壓，血壓控制較好?；奸L期服用絡活喜降壓，血壓控制較好。患型糖尿病型糖尿病10余年，長期服余年，長期服用格華止拜糖平控制血糖，血糖控制較好。入院體檢：用格華止拜糖平控制血糖，血糖控制較好。入院體檢：T36.3.P70次次/min.BP125/65mmHg,入院后遵囑于入院后遵囑于級護理，低鹽級護理，低鹽低脂糖尿病飲食，并于絡活喜降壓，格華止拜糖平控制血糖，噻嗎低脂糖尿病飲食，并于絡活喜降壓，格華止拜糖平控制血糖，噻嗎靈抗炎，諾仕帕解痙鎮(zhèn)痛，天興保肝等對癥治療。靈抗炎，諾仕帕解痙鎮(zhèn)痛，天興保肝等對癥治療。27/2癥狀緩解，遵癥狀緩解，遵囑給予辦理出院。囑給予辦理出

17、院。輔助檢查輔助檢查 17/217/2： 血常規(guī)：白細胞正常，中性粒細胞正常血常規(guī)：白細胞正常，中性粒細胞正常 17/217/2： B B超：輕度脂肪肝、膽總管未見擴張及結(jié)石影、慢性膽囊炎超：輕度脂肪肝、膽總管未見擴張及結(jié)石影、慢性膽囊炎伴膽囊多發(fā)結(jié)石（最大為伴膽囊多發(fā)結(jié)石（最大為0.6cm0.6cm）、雙腎多發(fā)結(jié)石）、雙腎多發(fā)結(jié)石 17/217/2： 生化：總膽紅素生化：總膽紅素27mol/L27mol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶465IU/L465IU/L、谷草轉(zhuǎn)、谷草轉(zhuǎn)谷氨谷氨127IU/L 127IU/L 23/2 23/2 ： 肝功：總膽紅素正常、谷丙轉(zhuǎn)氨酶肝功：總膽紅素正常、谷丙轉(zhuǎn)

18、氨酶131IU/L131IU/L、谷草轉(zhuǎn)谷氨、谷草轉(zhuǎn)谷氨47IU/L47IU/L護理計劃護理計劃 16/216/2： p1 p1：疼痛疼痛 與膽囊結(jié)石伴感染有關。與膽囊結(jié)石伴感染有關。 護理目標：右上腹絞痛減輕或緩解護理目標：右上腹絞痛減輕或緩解 護理措施：護理措施： 1 1觀察生命征的變化。觀察生命征的變化。 2 2評估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、誘因等。評估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、誘因等。 3 3理解同情病人的感受，協(xié)助患者臥床休息并取舒理解同情病人的感受，協(xié)助患者臥床休息并取舒適的體位適的體位 。指導患者采用放松術來緩解疼痛的方法：。指導患者采用放松術來緩解疼痛的方法：如深呼吸，轉(zhuǎn)移

19、注意力。如深呼吸，轉(zhuǎn)移注意力。 5 5合理飲食，根據(jù)病情指導病人進食清淡飲食。合理飲食，根據(jù)病情指導病人進食清淡飲食。 6 6遵囑于解痙鎮(zhèn)痛藥：諾仕帕口服。遵囑于解痙鎮(zhèn)痛藥：諾仕帕口服。 18/218/2：右上腹絞痛緩解：右上腹絞痛緩解護理計劃護理計劃 16/2： P2：知識缺乏：缺乏膽石癥的相關知識。：知識缺乏：缺乏膽石癥的相關知識。 護理目標：患者護理目標：患者1周內(nèi)能了解本疾病的相關知識，能積極配合醫(yī)周內(nèi)能了解本疾病的相關知識，能積極配合醫(yī)療護理工作。療護理工作。 護理措施：護理措施： 1評估患者對疾病知識的了解程度，采用口頭形式進行健康評估患者對疾病知識的了解程度，采用口頭形式進行健康

20、教育。教育。 2介紹膽石癥的相關知識，如疾病的發(fā)生發(fā)展、病因、臨床介紹膽石癥的相關知識，如疾病的發(fā)生發(fā)展、病因、臨床表現(xiàn)等，讓病人了解相關知識，更好地配合治療和護理。表現(xiàn)等，讓病人了解相關知識，更好地配合治療和護理。 3指導病人合理飲食：宜進低脂肪、高熱量、高維生素飲食，指導病人合理飲食：宜進低脂肪、高熱量、高維生素飲食，忌油炸、油膩食品。要限制含豐富動物性脂肪的蛋、奶油、牛油、忌油炸、油膩食品。要限制含豐富動物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、魚卵類等食物肝、魚卵類等食物 。 17/2：患者對本疾病知識基本了解，能積極配合醫(yī)療護理工作：患者對本疾病知識基本了解，能積極配合醫(yī)療護理工作。護理計劃護理

21、計劃 16/216/2： P3P3：焦慮與恐懼：焦慮與恐懼 與擔心疾病預后有關。與擔心疾病預后有關。 護理目標：患者的焦慮減輕。護理目標：患者的焦慮減輕。 護理措施：護理措施： （1 1）鼓勵病人說出自己的想法，消除焦慮、恐懼及緊張）鼓勵病人說出自己的想法，消除焦慮、恐懼及緊張心理，樹立增強恢復健康的信心。心理，樹立增強恢復健康的信心。 （2 2）向病人講解醫(yī)院的環(huán)境和病房的管理，及時與家屬）向病人講解醫(yī)院的環(huán)境和病房的管理，及時與家屬溝通，使病人能愉快地接受治療溝通，使病人能愉快地接受治療 （3 3）告知病人疾病相關知識。）告知病人疾病相關知識。 （4 4）鼓勵患者積極提出問題并予及時解決。）鼓勵患者積極提出問題并予及時解決。 16/2 16/2 患者焦慮減輕?；颊呓箲]減輕。出院指導出院指導 1 1、指導用藥、指導用藥: :按時按量吃藥，不能隨意增減量，也不能隨按