兒科完整病歷模板

1、入院病歷性別 ：男籍貫：廣東省可靠程度：可靠與患兒關系：母子姓名：李秋水 年齡： 3 歲 7 個月 病史陳述者 ：患兒母親 家長姓名 ：暫缺 住址： 湛江市遂溪縣 入院日期 2011-09-19 4 ： 00pm 病史記錄日期 2011-09-19 4 ：00pm主訴： 反復低熱伴咳嗽 20余天現病史：患兒反復低熱伴咳嗽20余天，發(fā)熱體溫多為C （腋溫）, 最高達C,常于凌晨一時至七時體溫上升，伴睡眠不佳，無盜汗，近 3日來體溫均低于C?？人猿閱慰龋刑?，不易咯出，偶伴輕度氣 促，無顏面及口周潮紅、發(fā)紺?；純河?2011-06-29 因首發(fā)支氣管肺 炎入院治療好轉后出院，所就診醫(yī)院不詳，所用

2、藥物不詳。后（時間 不詳）有咳嗽癥狀，遂于 2011-07-28 開始服中藥治療，咳嗽癥狀消 失?；純河?20余日前發(fā)熱伴咳嗽， 繼續(xù)服用中藥治療未見明顯效果。 9月 16日來我院門診，予青霉素靜注治療 3天。9月 18日解水樣大 便 10 余次，未服止瀉藥治療，今晨瀉止?，F為進一步治療入院。發(fā) 病 20 余日來食欲尚可， 9 月 18 日解水樣大便后食欲不振。神志清， 精神稍差，自主體位，步態(tài)穩(wěn)。無氣喘，聲嘶、盜汗、咯血、尿頻、 雙耳溢膿、無嘔吐，抽搐。既往史2 歲前體健， 2 歲后易患感冒， 3 歲 4 個月患支氣管炎 1 次，無 氣喘病史。否認無麻疹、水痘等傳染病史。 否認藥物及食物等過

3、敏史。 否認外傷手術史。個人史出生史： 第一胎第一產，足月順產，娩出時體重 ,apgar 評分10 分，無窒息發(fā)紺，無畸形及出血。母妊娠期體健。喂養(yǎng)史： 未曾進母乳，生后即以牛乳、奶粉喂養(yǎng)， 6 個月時加 喂稀粥。 3歲 4個月時因患支氣管肺炎戒斷牛乳及奶粉。生長發(fā)育史： 40 天時有一次手震，后癥狀迅速自行消失。 4 個 月會叫媽，一歲 15 天會走，一歲兩個月會發(fā)雙音。出牙時間不詳， 現乳牙 16 個。預防接種史 生后每年按時接受計劃免疫。家族史父母身體健康?；純河赡赣H照管。體格檢查一般測量： 體溫C,脈搏118/min，呼吸（暫缺），血壓（暫缺），體重，身長101cm,頭圍51cm 胸圍

4、55cm,腹圍49cm。一般狀況 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，神志清楚，精神稍 差。皮膚 皮膚彈性正常，無黃染，無皮疹出血點，無水腫，無潰瘍。淋巴結 （暫缺）頭部頭顱：無畸形，前囟已閉，頭發(fā)烏黑。眼：眼瞼無浮腫 ，無眼瞼下垂、 眼球凸出， 結膜無充血， 鞏膜無黃染， 角膜透明。鼻：無畸形，無鼻腔分泌物，無鼻翼扇動。耳：雙外耳道無紅腫，無溢膿、溢液，外耳無畸形。口腔：唇無皸裂，紅潤，粘膜無潰瘍，無特殊臭味，乳牙 16個，舌 濕潤，質淡紅，苔薄白。咽及扁桃體未查。頸部：頸軟無抵抗，對稱，無畸形，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張， 氣管居中。胸部 胸廓：無局限性隆起，無明顯串珠、肋緣外翻，無雞胸及漏斗胸

5、，無 桶狀胸。肺臟：兩肺呼吸對稱，無三凹征，雙肺下部可聞少量濕羅音。心臟：心前區(qū)不隆起，心尖搏動在左第 4 肋間鎖骨中線外約，心率118/min，節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。 P2 A2。腹部：腹平軟，無包塊，全腹無壓痛，腸鳴音活躍。四肢、脊柱：脊柱無側彎及壓痛，四肢無畸形，關節(jié)無紅腫熱痛，無 杵狀指（趾），未見手、腳鐲，雙下肢無水腫。肛門及外生殖器：暫缺。神經系統(tǒng)：肌力、肌張力正常。生理反射、病理反射、腦膜刺激征暫 缺。實驗室檢查暫缺。病例摘要 患兒，男， 3 歲 7 個月，因反復低熱伴咳嗽 20 余天入院， 發(fā)熱體溫 多為c （腋溫），最高達C,咳嗽常為單咳，有痰，不易咯出，偶伴 輕度氣促，無顏面及口周潮紅、發(fā)紺?；純河?2 個月前因首發(fā)支氣管 肺炎入院治療好轉后出院。后有咳嗽癥狀，服中藥治療，咳嗽癥狀消 失?；純河?20 余日前發(fā)熱伴咳嗽， 繼續(xù)服用中藥治療未見明顯效果。 9月16日于門診靜注青霉素治療 3天。9月 18日解水樣大便 10余次， 今晨瀉止。查體：體溫C,皮膚無黃染及紅斑出血點，眼瞼顏面無水 腫，心音無異常，雙肺下部有少量羅音，全腹無壓痛及