周圍血管介入知情同意書

1、汝陽縣人民醫(yī)院內(nèi)臟動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 手術(shù)。內(nèi)臟動脈局限性擴張形成內(nèi)臟動脈瘤，常見脾動脈瘤、腹腔動脈瘤、腸系膜動脈瘤、腎動脈瘤等。動脈瘤發(fā)展可能破裂導(dǎo)致大出血，有生命危險，或出現(xiàn)壓迫癥狀。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)利用腔內(nèi)介入技術(shù)，以覆膜支架隔離動脈瘤，防止病變發(fā)展。其他 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下內(nèi)臟動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1我理解任何手術(shù)麻醉都存

2、在風(fēng)險。2我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：介入診療共同部分：1) 麻醉意外，心、腦血管意外（心肌梗死、腦梗死、腦出血等），心律失常，有生命危險；2) 圍手術(shù)期各種感染，包括穿刺傷口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等；3) X射線相關(guān)損害；4) 出血：穿刺點局部血腫，假性動脈瘤形成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹腔或后腹膜出血，介入相關(guān)損傷導(dǎo)致內(nèi)臟出血（如消化道或泌尿系統(tǒng)出血、顱內(nèi)出血等），嚴重者休克、死亡；5) 損傷：穿刺導(dǎo)致動靜脈瘺，周圍神經(jīng)損傷產(chǎn)生神經(jīng)刺激癥狀，暫時或永久性神

3、經(jīng)功能障礙，損傷周圍臟器導(dǎo)致相關(guān)癥狀，導(dǎo)管、導(dǎo)絲損傷血管導(dǎo)致斑塊破裂、夾層形成、血管破裂等；6) 栓塞：全身各臟器或肢體血管栓塞，導(dǎo)致相應(yīng)缺血癥狀、功能障礙或喪失；7) 造影劑（或栓塞劑）及術(shù)中用藥可能導(dǎo)致毒副反應(yīng)，如損害腎功能導(dǎo)致腎功能衰竭，藥物過敏導(dǎo)致過敏性休克等癥狀；8) 導(dǎo)絲、導(dǎo)管發(fā)生打結(jié)、成角、斷裂，不能取出導(dǎo)致栓塞等，相應(yīng)臟器功能障礙；或器械、材料等原因造成意外情況，導(dǎo)致介入治療失敗或其他意外，可能需要同期或二期開放手術(shù)；9) 解剖結(jié)構(gòu)、病變特點或技術(shù)條件等導(dǎo)致介入治療不成功或中止，但相應(yīng)醫(yī)療費用仍由患者承擔(dān)；10) 術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，存在并發(fā)肺動脈栓塞及危及生命可能；11)

4、 介入治療后癥狀不能緩解或加重；12) 其他意外。本次手術(shù)部分：根據(jù)術(shù)中具體情況確定具體術(shù)式。1) 圍手術(shù)期動脈瘤破裂，可能發(fā)生大出血、休克，有生命危險，必要時手術(shù)治療；2) 由于解剖原因，支架可能無法置入或置入后擴張不充分，殘留部分狹窄；動脈可能破裂、大出血；3) 支架位置、形態(tài)不滿意（狹窄），置入后移位，置入失敗；嚴重支架移位可能需要多枚支架置入；4) 支架置入術(shù)中斑塊脫落、動脈痙攣引起內(nèi)臟急性缺血、壞死，導(dǎo)致相應(yīng)癥狀及功能障礙，嚴重者需臟器切除；5) 術(shù)中、術(shù)后動脈支架內(nèi)急性或亞急性血栓形成，導(dǎo)致急性缺血等癥狀，可能需手術(shù)治療；6) 術(shù)中、術(shù)后支架堵塞重要分支動脈，導(dǎo)致相應(yīng)臟器缺血甚至壞

5、死、功能障礙等；7) 術(shù)后支架內(nèi)慢性血栓形成、內(nèi)膜增生導(dǎo)致再狹窄甚至閉塞，或術(shù)后自身動脈病變發(fā)展導(dǎo)致狹窄或閉塞；8) 支架置入后近遠期形態(tài)或位置改變；9) 術(shù)后殘余漏，動脈瘤復(fù)發(fā)或持續(xù)存在，破裂風(fēng)險無法解除；10) 其他意外。4我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心、腦血管意外，甚至死亡。5我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，除上述風(fēng)險以外，還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患

6、者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標本及影像資料等進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。l 我已如實向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日身份證號 聯(lián)系電話 通訊地址 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽

7、名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日身份證號 聯(lián)系電話 通訊地址 醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日汝陽縣人民醫(yī)院下肢動脈球囊擴張（+支架）成形術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 手術(shù)。下肢動脈閉塞或狹窄，導(dǎo)致下肢缺血，引起下肢跛行、疼痛、麻木等癥狀，嚴重者出現(xiàn)肢體壞疽。部分病例可以采用腔內(nèi)介入治療，即球囊擴張成形術(shù)（或同時置入支架），再通閉塞的動脈，或糾正狹窄病灶，改善下肢血液循環(huán)，緩解缺血癥狀。其他

8、手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下下肢動脈球囊擴張（+支架）成形術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：介入診療共同部分：1) 麻醉意外，心、腦血管意外（心肌梗死、腦梗死、腦出血等），心律失常，有生命危險；2) 圍手術(shù)期各種感染，包括穿刺傷口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等；

9、3) X射線相關(guān)損害；4) 出血：穿刺點局部血腫，假性動脈瘤形成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹腔或后腹膜出血，介入相關(guān)損傷導(dǎo)致內(nèi)臟出血（如消化道或泌尿系統(tǒng)出血、顱內(nèi)出血等），嚴重者休克、死亡；5) 損傷：穿刺導(dǎo)致動靜脈瘺，周圍神經(jīng)損傷產(chǎn)生神經(jīng)刺激癥狀、暫時或永久性神經(jīng)功能障礙，損傷周圍臟器導(dǎo)致相關(guān)癥狀，導(dǎo)管、導(dǎo)絲損傷血管導(dǎo)致斑塊破裂、夾層形成、血管破裂等；6) 栓塞：全身各臟器或肢體血管栓塞，導(dǎo)致相應(yīng)缺血癥狀、功能障礙或喪失；7) 造影劑（或栓塞劑）及術(shù)中用藥可能導(dǎo)致毒副反應(yīng)，如損害腎功能導(dǎo)致腎功能衰竭，藥物過敏導(dǎo)致過敏性休克等癥狀；8) 導(dǎo)絲、導(dǎo)管發(fā)生打結(jié)、成角、斷裂，不能取出導(dǎo)致栓塞等，

10、相應(yīng)臟器功能障礙；或器械、材料等原因造成意外情況，導(dǎo)致介入治療失敗或其他意外，可能需要同期或二期開放手術(shù)；9) 解剖結(jié)構(gòu)、病變特點或技術(shù)條件等導(dǎo)致介入治療不成功或中止，但相應(yīng)醫(yī)療費用仍由患者承擔(dān)；10) 術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，存在并發(fā)肺動脈栓塞及危及生命的可能；11) 介入治療后癥狀不能緩解或加重；12) 其他意外。本次手術(shù)部分：根據(jù)術(shù)中具體情況確定具體術(shù)式。1) 斑塊狹窄嚴重，病變廣泛，擴張后反彈或殘余狹窄較重，需支架成形術(shù)；2) 支架可能無法置入或置入后擴張不充分殘留部分狹窄，擴張狹窄動脈時，動脈可能破裂，發(fā)生大出血、失血性休克，有生命危險；或斑塊破裂形成夾層；3) 支架位置、形態(tài)不滿意

11、（狹窄），置入后移位，置入失敗；嚴重支架移位可能需要多枚支架置入；4) 術(shù)中斑塊脫落，動脈痙攣，夾層形成，術(shù)中、術(shù)后動脈內(nèi)急性或亞急性血栓形成，引起下肢急性缺血，嚴重者導(dǎo)致肢體壞疽及截肢；5) 術(shù)后（支架內(nèi)）慢性血栓形成、內(nèi)膜增生導(dǎo)致再狹窄甚至閉塞，或術(shù)后自身動脈病變發(fā)展導(dǎo)致狹窄或閉塞；6) 支架置入后近遠期形態(tài)或位置改變，甚至疲勞斷裂；7) 膝下分支動脈不能全程開通，殘余狹窄或閉塞，缺血不改善或加重；8) 術(shù)后下肢缺血癥狀不改善或加重，嚴重者最終需截肢；9) 如需從對側(cè)入路完成治療者，可能發(fā)生對側(cè)入路動脈破裂、夾層、斑塊脫落、血栓形成，嚴重者需手術(shù)或介入治療；10) 其他意外。4我理解如果我

12、患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心、腦血管意外，甚至死亡。5我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，除上述風(fēng)險以外，還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位

13、醫(yī)生共同進行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標本及影像資料等進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。l 我已如實向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日身份證號 聯(lián)系電話 通訊地址 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日身份證號 聯(lián)系電話 通訊地址 醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日汝陽

14、縣人民醫(yī)院頸動脈球囊擴張支架成形術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 手術(shù)。頸動脈（顱外段）硬化性狹窄或閉塞，導(dǎo)致腦梗死、腦缺血，引起相應(yīng)癥狀。對于中重度頸動脈狹窄病變，可以采用保護傘下球囊擴張支架成形術(shù)改善血運，降低腦梗死風(fēng)險，預(yù)防缺血性卒中。其他 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下頸動脈球囊擴張支架成形術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2我理解任何所用藥物都可能

15、產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：介入診療共同部分：1) 麻醉意外，心、腦血管意外（心肌梗死、腦梗死、腦出血等），心律失常，有生命危險；2) 圍手術(shù)期各種感染，包括穿刺傷口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等；3) X射線相關(guān)損害；4) 出血：穿刺點局部血腫，假性動脈瘤形成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹腔或后腹膜出血，介入相關(guān)損傷導(dǎo)致內(nèi)臟出血（如消化道或泌尿系統(tǒng)出血、顱內(nèi)出血等），嚴重者休克、死亡；5) 損傷：穿刺導(dǎo)致動靜脈瘺，周圍神經(jīng)損傷產(chǎn)生神經(jīng)刺激癥狀、暫時或永久性神經(jīng)功能障礙，損傷周圍臟器導(dǎo)致相關(guān)癥

16、狀，導(dǎo)管、導(dǎo)絲損傷血管導(dǎo)致斑塊破裂、夾層形成、血管破裂等；6) 栓塞：全身各臟器或肢體血管栓塞，導(dǎo)致相應(yīng)缺血癥狀、功能障礙或喪失；7) 造影劑（或栓塞劑）及術(shù)中用藥可能導(dǎo)致毒副反應(yīng)，如損害腎功能導(dǎo)致腎功能衰竭，藥物過敏導(dǎo)致過敏性休克等癥狀；8) 導(dǎo)絲、導(dǎo)管發(fā)生打結(jié)、成角、斷裂，不能取出導(dǎo)致栓塞等，相應(yīng)臟器功能障礙；或器械、材料等原因造成意外情況，導(dǎo)致介入治療失敗或其他意外，可能需要同期或二期開放手術(shù)；9) 解剖結(jié)構(gòu)、病變特點或技術(shù)條件等導(dǎo)致介入治療不成功或中止，但相應(yīng)醫(yī)療費用仍由患者承擔(dān)；10) 術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，存在并發(fā)肺動脈栓塞及危及生命的可能；11) 介入治療后癥狀不能緩解或加重；

17、12) 其他意外。本次手術(shù)部分：根據(jù)術(shù)中具體情況確定具體術(shù)式。目的為預(yù)防腦梗死改善血運，但圍手術(shù)期可能發(fā)生腦梗死、腦水腫、腦出血，嚴重者有生命危險。1) 斑塊狹窄嚴重，病變廣泛，支架可能無法置入，頸動脈保護裝置無法通過，介入治療中止；或置入后擴張不充分，殘留部分狹窄，擴張病變時可能導(dǎo)致動脈破裂、大出血、失血性休克，有生命危險；2) 支架位置、形態(tài)不滿意（狹窄），置入后移位，置入失?。恍g(shù)中支架不能釋放，保護裝置不能取出，可能需手術(shù)治療；發(fā)生大面積腦梗死甚至有生命危險；3) 支架置入術(shù)中斑塊脫落、動脈痙攣、動脈夾層等引起腦血管意外、腦梗死等；4) 術(shù)中、術(shù)后動脈支架內(nèi)急性或亞急性血栓形成，導(dǎo)致急性

18、腦梗死等癥狀，有生命危險；5) 術(shù)中頸動脈竇受壓迫，可能出現(xiàn)反射性心動過緩、低血壓或血管痙攣，引起腦缺血、暈厥、心跳驟停等；6) 圍手術(shù)期腦梗死、腦出血，致失語、偏癱、昏迷、植物狀態(tài)狀態(tài)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；腦水腫導(dǎo)致腦疝、昏迷等，重者導(dǎo)致患者呼吸心跳停止、死亡；7) 術(shù)后支架內(nèi)慢性血栓形成、內(nèi)膜增生導(dǎo)致再狹窄甚至閉塞，或術(shù)后自身動脈病變發(fā)展導(dǎo)致狹窄或閉塞，繼續(xù)治療；8) 支架置入后近遠期形態(tài)或位置改變；9) 其他意外。4我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心、腦血管意外，甚至死亡。5我理解

19、術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，除上述風(fēng)險以外，還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標本及影像資料等進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢

20、物處理等。l 我已如實向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日身份證號 聯(lián)系電話 通訊地址 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日身份證號 聯(lián)系電話 通訊地址 醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日東莞市人民醫(yī)院髂動脈球囊擴張支架成形術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 手術(shù)。髂動脈閉塞或狹窄，導(dǎo)致下肢缺血，引

21、起下肢跛行、疼痛、麻木等癥狀，嚴重者出現(xiàn)肢體壞疽。部分病例可以采用腔內(nèi)介入治療，即球囊擴張成形術(shù)（或同時置入支架），再通閉塞的動脈，或糾正狹窄病灶，改善下肢血液循環(huán)，緩解缺血癥狀。其他 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下髂動脈球囊擴張（+支架）成形術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：

22、介入診療共同部分：1) 麻醉意外，心、腦血管意外（心肌梗死、腦梗死、腦出血等），心律失常，有生命危險；2) 圍手術(shù)期各種感染，包括穿刺傷口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等；3) X射線相關(guān)損害；4) 出血：穿刺點局部血腫，假性動脈瘤形成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹腔或后腹膜出血，介入相關(guān)損傷導(dǎo)致內(nèi)臟出血（如消化道或泌尿系統(tǒng)出血、顱內(nèi)出血等），嚴重者休克、死亡；5) 損傷：穿刺導(dǎo)致動靜脈瘺，周圍神經(jīng)損傷產(chǎn)生神經(jīng)刺激癥狀、暫時或永久性神經(jīng)功能障礙，損傷周圍臟器導(dǎo)致相關(guān)癥狀，導(dǎo)管、導(dǎo)絲損傷血管導(dǎo)致斑塊破裂、夾層形成、血管破裂等；6) 栓塞：全身各臟器或肢體血管栓塞，導(dǎo)致相應(yīng)缺血癥狀、

23、功能障礙或喪失；7) 造影劑（或栓塞劑）及術(shù)中用藥可能導(dǎo)致毒副反應(yīng)，如損害腎功能導(dǎo)致腎功能衰竭，藥物過敏導(dǎo)致過敏性休克等癥狀；8) 導(dǎo)絲、導(dǎo)管發(fā)生打結(jié)、成角、斷裂，不能取出導(dǎo)致栓塞等，相應(yīng)臟器功能障礙；或器械、材料等原因造成意外情況，導(dǎo)致介入治療失敗或其他意外，可能需要同期或二期開放手術(shù)；9) 解剖結(jié)構(gòu)、病變特點或技術(shù)條件等導(dǎo)致介入治療不成功或中止，但相應(yīng)醫(yī)療費用仍由患者承擔(dān)；10) 術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，存在并發(fā)肺動脈栓塞及危及生命的可能；11) 介入治療后癥狀不能緩解或加重；12) 其他意外。本次手術(shù)部分：根據(jù)術(shù)中具體情況確定具體術(shù)式。1) 斑塊嚴重狹窄或閉塞，病變廣泛，支架可能無法置入

24、或置入后擴張不充分，殘留部分狹窄，擴張病變時可能導(dǎo)致動脈破裂、大出血、失血性休克，有生命危險；2) 支架位置、形態(tài)不滿意（狹窄），置入后移位，置入失敗，必要時繼續(xù)治療；嚴重支架移位可能需要置入多枚支架；3) 支架置入術(shù)中斑塊脫落、動脈痙攣、動脈夾層引起同側(cè)或?qū)?cè)下肢急性缺血；4) 術(shù)中、術(shù)后動脈支架內(nèi)急性或亞急性血栓形成，導(dǎo)致急性缺血等癥狀；5) 術(shù)后支架內(nèi)慢性血栓形成、內(nèi)膜增生導(dǎo)致再狹窄甚至閉塞，或術(shù)后自身動脈病變發(fā)展導(dǎo)致狹窄或閉塞；6) 支架可能覆蓋髂內(nèi)動脈開口，導(dǎo)致相應(yīng)缺血后遺癥狀，如性功能障礙等；7) 支架置入后近遠期形態(tài)或位置改變；8) 如需從對側(cè)入路完成治療者，可能發(fā)生對側(cè)入路動脈

25、破裂、夾層、斑塊脫落、血栓形成，嚴重者需手術(shù)或介入治療；9) 其他意外。4我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心、腦血管意外，甚至死亡。5我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，除上述風(fēng)險以外，還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l

26、我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標本及影像資料等進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。l 我已如實向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負。患者簽名 簽名日期 年 月 日身份證號 聯(lián)系電話 通訊地址 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日身份證號 聯(lián)系電話 通訊地址 醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在

27、的其他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日東莞市人民醫(yī)院腎動脈球囊擴張支架成形術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 手術(shù)。腎動脈閉塞或狹窄，導(dǎo)致腎缺血、萎縮，腎功能減退，高血壓等，嚴重者導(dǎo)致腎功能衰竭或心腦血管并發(fā)癥。部分病例可以采用腔內(nèi)介入治療，即球囊擴張支架成形術(shù)，再通閉塞的動脈或糾正狹窄病灶，改善腎臟血液循環(huán)，延緩病變發(fā)展。其他 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下腎動脈球囊擴張支架成形術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我

28、的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：介入診療共同部分：1) 麻醉意外，心、腦血管意外（心肌梗死、腦梗死、腦出血等），心律失常，有生命危險；2) 圍手術(shù)期各種感染，包括穿刺傷口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等；3) X射線相關(guān)損害；4) 出血：穿刺點局部血腫，假性動脈瘤形成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹腔或后腹膜出血，介入相關(guān)損傷導(dǎo)致內(nèi)臟出血（如消化道或泌尿系統(tǒng)出血、顱內(nèi)出血等），

29、嚴重者休克、死亡；5) 損傷：穿刺導(dǎo)致動靜脈瘺，周圍神經(jīng)損傷產(chǎn)生神經(jīng)刺激癥狀、暫時或永久性神經(jīng)功能障礙，損傷周圍臟器導(dǎo)致相關(guān)癥狀，導(dǎo)管、導(dǎo)絲損傷血管導(dǎo)致斑塊破裂、夾層形成、血管破裂等；6) 栓塞：全身各臟器或肢體血管栓塞，導(dǎo)致相應(yīng)缺血癥狀、功能障礙或喪失；7) 造影劑（或栓塞劑）及術(shù)中用藥可能導(dǎo)致毒副反應(yīng)，如損害腎功能導(dǎo)致腎功能衰竭，藥物過敏導(dǎo)致過敏性休克等癥狀；8) 導(dǎo)絲、導(dǎo)管發(fā)生打結(jié)、成角、斷裂，不能取出導(dǎo)致栓塞等，相應(yīng)臟器功能障礙；或器械、材料等原因造成意外情況，導(dǎo)致介入治療失敗或其他意外，可能需要同期或二期開放手術(shù)；9) 解剖結(jié)構(gòu)、病變特點或技術(shù)條件等導(dǎo)致介入治療不成功或中止，但相應(yīng)醫(yī)

30、療費用仍由患者承擔(dān)；10) 術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，存在并發(fā)肺動脈栓塞及危及生命的可能；11) 介入治療后癥狀不能緩解或加重；12) 其他意外。本次手術(shù)部分：根據(jù)術(shù)中具體情況確定具體術(shù)式。1) 病變廣泛，嚴重狹窄或閉塞，支架可能無法置入或置入后擴張不充分，殘留部分狹窄；2) 擴張病變時可能發(fā)生動脈破裂、大出血、失血性休克，有生命危險，嚴重者需手術(shù)或介入治療，如腎動脈栓塞、腎切除術(shù)等；3) 支架位置、形態(tài)不滿意（狹窄），置入后移位，置入失敗；嚴重支架移位可能需要置入多枚支架；4) 術(shù)中斑塊脫落、動脈痙攣、夾層形成等引起腎缺血、梗死，腎功能損害惡化，重者需透析治療；5) 術(shù)中導(dǎo)絲或?qū)Ч軗p傷腎實質(zhì)或

31、血管，導(dǎo)致大出血、腹膜后血腫，有生命危險；6) 術(shù)中、術(shù)后動脈內(nèi)急性或亞急性血栓形成，導(dǎo)致急性缺血等癥狀，腎功能損害；7) 術(shù)后（支架內(nèi)）慢性血栓形成、內(nèi)膜增生導(dǎo)致再狹窄甚至閉塞，或術(shù)后自身動脈病變發(fā)展導(dǎo)致動脈管腔狹窄或閉塞；8) 支架置入后近遠期形態(tài)或位置改變；9) 腎動脈成形術(shù)后出現(xiàn)腎性高血壓或腎功能改善不滿意甚至惡化，對癥治療；10) 其他意外。4我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心、腦血管意外，甚至死亡。5我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要高危

32、因素我理解根據(jù)我個人的病情，除上述風(fēng)險以外，還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標本及影像資料等進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。l 我已如實向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負

33、。患者簽名 簽名日期 年 月 日身份證號 聯(lián)系電話 通訊地址 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日身份證號 聯(lián)系電話 通訊地址 醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日東莞市人民醫(yī)院鎖骨下動脈球囊擴張支架成形術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 手術(shù)。鎖骨下動脈閉塞或重度狹窄，導(dǎo)致上肢缺血癥狀，如上肢發(fā)涼、乏力、麻木等，也可能出現(xiàn)鎖骨下動脈竊血綜合

34、征，表現(xiàn)為頭暈等。部分病例可以采用腔內(nèi)介入治療，即球囊擴張支架成形術(shù)改善血運，可能緩解上肢缺血或鎖骨下動脈竊血癥狀，具體療效因個體而異。其他 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下鎖骨下動脈球囊擴張支架成形術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：介入診療共同部分：1) 麻醉意外，心、腦血管意

35、外（心肌梗死、腦梗死、腦出血等），心律失常，有生命危險；2) 圍手術(shù)期各種感染，包括穿刺傷口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等；3) X射線相關(guān)損害；4) 出血：穿刺點局部血腫，假性動脈瘤形成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹腔或后腹膜出血，介入相關(guān)損傷導(dǎo)致內(nèi)臟出血（如消化道或泌尿系統(tǒng)出血、顱內(nèi)出血等），嚴重者休克、死亡；5) 損傷：穿刺導(dǎo)致動靜脈瘺，周圍神經(jīng)損傷產(chǎn)生神經(jīng)刺激癥狀、暫時或永久性神經(jīng)功能障礙，損傷周圍臟器導(dǎo)致相關(guān)癥狀，導(dǎo)管、導(dǎo)絲損傷血管導(dǎo)致斑塊破裂、夾層形成、血管破裂等；6) 栓塞：全身各臟器或肢體血管栓塞，導(dǎo)致相應(yīng)缺血癥狀、功能障礙或喪失；7) 造影劑（或栓塞劑）及術(shù)中

36、用藥可能導(dǎo)致毒副反應(yīng)，如損害腎功能導(dǎo)致腎功能衰竭，藥物過敏導(dǎo)致過敏性休克等癥狀；8) 導(dǎo)絲、導(dǎo)管發(fā)生打結(jié)、成角、斷裂，不能取出導(dǎo)致栓塞等，相應(yīng)臟器功能障礙；或器械、材料等原因造成意外情況，導(dǎo)致介入治療失敗或其他意外，可能需要同期或二期開放手術(shù)；9) 解剖結(jié)構(gòu)、病變特點或技術(shù)條件等導(dǎo)致介入治療不成功或中止，但相應(yīng)醫(yī)療費用仍由患者承擔(dān)；10) 術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，存在并發(fā)肺動脈栓塞并危及生命的可能；11) 介入治療后癥狀不能緩解或加重；12) 其他意外。本次手術(shù)部分：根據(jù)術(shù)中具體情況確定具體術(shù)式，部分病例可能經(jīng)患側(cè)肱動脈入路。1) 斑塊嚴重狹窄或閉塞，病變廣泛，支架置入后擴張不充分殘留部分狹窄

37、，或無法置入支架進行介入治療；2) 擴張病變時可能導(dǎo)致動脈破裂、大出血、失血性休克，有生命危險；3) 支架位置、形態(tài)不滿意（狹窄），置入后移位，置入失敗；嚴重支架移位可能需要置入多枚支架；4) 支架置入術(shù)中斑塊脫落、動脈痙攣、夾層形成等引起腦血管意外、腦梗死或上肢缺血等；5) 術(shù)中、術(shù)后動脈支架內(nèi)急性或亞急性血栓形成，導(dǎo)致急性缺血等癥狀；6) 術(shù)后支架內(nèi)慢性血栓形成、內(nèi)膜增生導(dǎo)致再狹窄甚至閉塞，或術(shù)后自身動脈病變發(fā)展導(dǎo)致狹窄或閉塞；7) 支架堵塞椎動脈開口導(dǎo)致腦缺血、腦梗死等；術(shù)后癥狀不緩解，如椎動脈竊血癥狀不緩解，或患側(cè)肢體脈搏、血壓不能恢復(fù)正常；8) 支架置入后近遠期形態(tài)或位置改變；9)

38、可能發(fā)生入路側(cè)動脈破裂、夾層、斑塊脫落、血栓形成，嚴重者需手術(shù)或介入治療；10) 其他意外。4我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心、腦血管意外，甚至死亡。5我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，除上述風(fēng)險以外，還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次

39、手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標本及影像資料等進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。l 我已如實向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日身份證號 聯(lián)系電話 通訊地址 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日身份證號 聯(lián)系電話 通訊地址 醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并

40、發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日東莞市人民醫(yī)院腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 手術(shù)。腹主動脈瘤指腹主動脈局限性永久性擴張大于正常直徑的1.5倍。一般表現(xiàn)為腹部搏動性包塊、腹痛、栓塞癥狀等，也可無自覺癥狀。病變發(fā)展，腹主動脈瘤增大，可能出現(xiàn)動脈瘤破裂，有生命危險。采用腔內(nèi)介入技術(shù)，以覆膜支架隔離動脈瘤，防止破裂，降低大出血、休克、死亡的風(fēng)險。其他 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出

41、，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：介入診療共同部分：1) 麻醉意外，心、腦血管意外（心肌梗死、腦梗死、腦出血等），心律失常，有生命危險；2) 圍手術(shù)期各種感染，包括穿刺傷口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等；3) X射線相關(guān)損害；4) 出血：穿刺點局部血腫，假性動脈瘤形成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹腔或后腹膜出血，介入相關(guān)損傷導(dǎo)致內(nèi)臟出血（如消化道或泌尿系統(tǒng)出血、