醫(yī)院病歷處方質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)總結(jié)及整改措施

1、年口市第二醫(yī)院病歷處方質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)總結(jié)及整改措施為了進(jìn)一步提高醫(yī)療工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療工作中存在的不足，改進(jìn)我院的臨床工作質(zhì)量，年8月15日至8月31日，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，醫(yī)務(wù)科開(kāi)展了全院病歷處方質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，對(duì)我院年的病歷處方質(zhì)量作了較為全面的檢查，在肯定了我院在當(dāng)年度取得很大進(jìn)步的同時(shí)，也發(fā)現(xiàn)了不少問(wèn)題，并為我院今后的工作提出了寶貴的建議。針對(duì)評(píng)比活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和檢查組的建議，我們作出了分析，結(jié)合本院實(shí)際提出了整改措施，希望在以后的工作中糾正這些缺點(diǎn)，把工作作得更好，取得更大的進(jìn)步。一、住院病歷存在問(wèn)題 ：1、病歷書(shū)寫(xiě)有涂改缺項(xiàng)，如入院錄、病程錄、產(chǎn)時(shí)記錄、胎心監(jiān)護(hù)申請(qǐng)單等處涂改，首頁(yè)、住

2、院證、胎心監(jiān)護(hù)申請(qǐng)單、入院錄，新生兒記錄等處缺項(xiàng)，入院記錄輔助檢查結(jié)果記錄欠完善。2、現(xiàn)病史、既往史均不夠完善，重點(diǎn)不突出，如異常孕產(chǎn)史（宮外孕，剖宮產(chǎn)）未填寫(xiě)；輔助檢查不完善，有些診斷依據(jù)不足；手術(shù)記錄不完善，如結(jié)扎術(shù)未詳細(xì)記錄。3、存在缺漏鑒別診斷現(xiàn)象。如漏貧血，臍帶繞頸診斷，缺妊高癥鑒別診斷。4、長(zhǎng)期醫(yī)囑與臨時(shí)醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。5、醫(yī)生病程錄與護(hù)理記錄不一致。如病人大便情況，新生兒情況。6、診斷主次顛倒。如剖腹產(chǎn)指證寫(xiě)為乙肝病毒攜帶7、醫(yī)囑更改及輔助檢查結(jié)果，病程記錄無(wú)分析及處理。如貧血無(wú)處理及記錄。8、三級(jí)查房制度不健全。9、醫(yī)患溝通記錄、特殊治療同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)等非患者簽名無(wú)授權(quán)委托

3、書(shū)。一些小手術(shù)無(wú)手術(shù)同意書(shū)及簽名。10、醫(yī)務(wù)人員簽名存在代簽、冒簽現(xiàn)象。 二、 門(mén)診病歷存在問(wèn)題：1、前記缺項(xiàng)。2、現(xiàn)病史描寫(xiě)不夠詳細(xì)。3、缺漏既往史、個(gè)人史、家族史，體格檢查一般情況，指導(dǎo)及進(jìn)一步治療建議。4、診斷名稱(chēng)不標(biāo)準(zhǔn)，治療不合理。病歷書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范，現(xiàn)病史、既往史、專(zhuān)科體查均不夠完善，重點(diǎn)不突出。存在缺漏鑒別診斷現(xiàn)象。有些診斷依據(jù)不足。 主要還是對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范掌握不夠，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)意義認(rèn)識(shí)不足，病史采集不夠詳盡，專(zhuān)業(yè)理論不夠扎實(shí)，用語(yǔ)不夠準(zhǔn)確。忽視病歷書(shū)寫(xiě)要體現(xiàn)的臨床思路，邏輯性不夠。 醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療文件所可能涉及的法律問(wèn)題缺乏警惕。對(duì)病歷處方書(shū)寫(xiě)的重要性認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)可能出現(xiàn)的醫(yī)患糾份準(zhǔn)備

4、不充分。三、處方存在問(wèn)題：1、2、 待添加的隱藏文字內(nèi)容1處方規(guī)格錯(cuò)誤，如新生兒用成人處方，麻醉藥品用精神處方。3、 藥品規(guī)格錯(cuò)誤，如劑型劑量錯(cuò)誤。4、 藥品無(wú)用量，如洗液。5、 藥品無(wú)用法，如缺靜滴。6、 處方前記缺項(xiàng)或書(shū)寫(xiě)不規(guī)范（如年齡）。整改措施1、加強(qiáng)湖北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及湖北省處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范的學(xué)習(xí)，要組織全院醫(yī)生進(jìn)行學(xué)習(xí)和考試。每月抽查每個(gè)醫(yī)師的各10份病歷及處方。定期針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行集中討論，分析出現(xiàn)的原因和找到避免出現(xiàn)的方法。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要認(rèn)真進(jìn)行落到實(shí)處，要督促科室對(duì)醫(yī)務(wù)科反饋的信息進(jìn)行整改。2、增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律維權(quán)意識(shí)，依法規(guī)范病歷處方書(shū)寫(xiě)。組織全體醫(yī)師學(xué)習(xí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員尤其是年輕醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)，讓其從思想上認(rèn)識(shí)到病歷處方的重要性，增加其對(duì)病歷處方書(shū)寫(xiě)的重視程度。3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)急危重病人搶救的基本知識(shí)和技能。做到專(zhuān)業(yè)用語(yǔ)應(yīng)用準(zhǔn)確，運(yùn)用科學(xué)的觀點(diǎn)，對(duì)收集的有關(guān)疾病信息進(jìn)行分析、整理、歸納、綜合。結(jié)合實(shí)踐，反復(fù)訓(xùn)練，多問(wèn)、多寫(xiě)，多觀摩質(zhì)量較高的病歷，提高病歷書(shū)寫(xiě)水平。請(qǐng)病歷寫(xiě)得好的醫(yī)師進(jìn)行講座，傳授寫(xiě)作經(jīng)驗(yàn)。建立良好的病歷處方書(shū)寫(xiě)習(xí)慣，改進(jìn)工作作風(fēng)，及時(shí)完成和歸檔病歷。4、建立健全三級(jí)查房制度，及時(shí)在需