急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷標準-2012柏林

1、LOGO急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）診斷標準）診斷標準2012年柏林會議解讀年柏林會議解讀ESICM ARDSThe Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary materialLOGOARDS理解理解v ARDS 是由各種內源性及外源性損傷因素導致肺泡毛細血管屏是由各種內源性及外源性損傷因素導致肺泡毛細血管屏障嚴重受損，障嚴重受損， 產生間質性水腫及肺泡水腫，產生間質性水腫及肺泡水腫， 并在肺泡表面形成并在肺泡表面形成透明膜，透明膜， 進展為肺纖維化。

2、進展為肺纖維化。v 這種水腫為富含蛋白的滲出性肺水腫，與心源性肺水腫有本質的這種水腫為富含蛋白的滲出性肺水腫，與心源性肺水腫有本質的區(qū)別。區(qū)別。v 產生一系列臨床癥狀，產生一系列臨床癥狀， 如呼吸急促、呼吸窘迫、如呼吸急促、呼吸窘迫、 頑固性低氧血癥、頑固性低氧血癥、 進行性低氧血癥等。進行性低氧血癥等。v 最佳的診斷標準應是能夠確認其具備肺泡最佳的診斷標準應是能夠確認其具備肺泡-毛細毛細 血管屏障的破壞及透明膜的形成，血管屏障的破壞及透明膜的形成， 但在臨床上但在臨床上 無法做到這點無法做到這點 ARDS理解理解v 20 世紀世紀 70 80 年代初期，年代初期， 人們根據(jù)人們根據(jù) Ashb

3、augh 等等病例報告，病例報告， 認為認為 ARDS 至少應包括以下幾個方面至少應包括以下幾個方面: ( 1) 嚴嚴重呼吸困難、重呼吸困難、 呼吸急促呼吸急促; ( 2) 頑固性低氧血癥，頑固性低氧血癥， 吸氧不能糾正吸氧不能糾正; ( 3) 肺順應性下降肺順應性下降; ( 4) 胸片示彌散性肺泡浸潤影胸片示彌散性肺泡浸潤影; ( 5) 尸檢時肺部充血、尸檢時肺部充血、 不張，不張， 間質及肺泡出血及水腫，間質及肺泡出血及水腫， 肺透明膜形成。這一標準為最原始的標準肺透明膜形成。這一標準為最原始的標準 =無確切數(shù)值，臨床難以診斷無確切數(shù)值，臨床難以診斷 ARDS介紹介紹 ARDS理解理解v

4、AECC 中兩肺浸潤影指肺水腫，中兩肺浸潤影指肺水腫， 包括輕度包括輕度 小葉性肺水腫小葉性肺水腫 須須避免待全肺呈避免待全肺呈 大白肺大白肺 時才診斷肺水腫，時才診斷肺水腫， 我國多數(shù)單位有這我國多數(shù)單位有這種傾向，種傾向， 大白肺大白肺 時方診斷為時已晚，時方診斷為時已晚， 已延誤搶救時機已延誤搶救時機 。v 據(jù)國外統(tǒng)計據(jù)國外統(tǒng)計 ARDS 患者胸片呈現(xiàn)患者胸片呈現(xiàn) 大白肺改變的，大白肺改變的， 大約只大約只占占 10% 故當故當 pa ( O2 ) /FiO2 300 mmHg時即須時即須注意胸片有無滲出影，注意胸片有無滲出影， 只要兩側均有滲出影，只要兩側均有滲出影， 就應高度懷就應高

5、度懷疑疑 ALI， 若若 pa ( O2 ) /FiO2 200 mmHg， 須高須高度懷疑度懷疑ARDS。v 若能確診胸片滲出影為肺水腫，若能確診胸片滲出影為肺水腫， 則可確診則可確診 ALI /ARDS v 肺水腫的胸片診斷有賴于醫(yī)師豐富的閱片經驗，不同的醫(yī)師肺水腫的胸片診斷有賴于醫(yī)師豐富的閱片經驗，不同的醫(yī)師閱片結果往往會出現(xiàn)差異閱片結果往往會出現(xiàn)差異 ARDS理解理解v 機械通氣仍是機械通氣仍是ARDS最常用和最有效的手段，自呼吸機應用最常用和最有效的手段，自呼吸機應用于于ARDS后，使其死亡率由最初的后，使其死亡率由最初的90%降至降至70%左右，左右，輔以其他的治療措施可使死亡率降

6、至輔以其他的治療措施可使死亡率降至50%以下。以下。v 2005年全國小兒流行病學協(xié)作組調查研究表明：年全國小兒流行病學協(xié)作組調查研究表明： ARDS患患病率病率1.42%(占占PICU)，病死率為，病死率為62.9% ARDS理解理解v 近年來，近年來， 全球應用全球應用 AECC ALI /ARDS 診斷標準進行了診斷標準進行了 大量的臨床研究，大量的臨床研究， 尤其是北美尤其是北美 ARDS 協(xié)作網進行了大量協(xié)作網進行了大量 的研究，的研究， 如如： 1、小潮氣量研究、小潮氣量研究、 2、保守補液研究、保守補液研究 3、 高高PEEP 研究研究 4、 肺復張研究肺復張研究 5、糖皮質激素

7、研究、糖皮質激素研究19均由均由v 該協(xié)作網進行，該協(xié)作網進行， 他們均采用他們均采用 AECC ALI /ARDS 診斷標準診斷標準進行研究，進行研究， 有效推動了有效推動了 ARDS 救治技術的進步救治技術的進步AECC-ARDS有關質疑有關質疑急性發(fā)病的呼吸衰竭急性發(fā)病的呼吸衰竭-時限？時限？ALI的標準可能使臨床醫(yī)師理解錯誤的標準可能使臨床醫(yī)師理解錯誤回顧性分析病人，結合尸解有彌漫性回顧性分析病人，結合尸解有彌漫性肺泡損傷，按照標準，其敏感性為肺泡損傷，按照標準，其敏感性為75%，特異性為特異性為84% 按照嚴格標準每日觀察，（雙肺侵潤按照嚴格標準每日觀察，（雙肺侵潤病變）其敏感性為病

8、變）其敏感性為84%，特異性為特異性為51% AECC-ARDS有關質疑有關質疑 氧合指數(shù)氧合指數(shù)胸片胸片PAWP氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）可因吸氧濃度的不同和呼吸機參數(shù)的變化而變化特別是PEEP。胸片：閱片者（臨床醫(yī)師，放 射醫(yī)師）對浸潤性病變的理解 可能不一致PAWP 典型的ARDS患者可因胸膜 壓高或快速的 液體 復蘇而使 PAWP增加 概概 述述v 2012年柏林關于年柏林關于ARDS的定義（診斷標準）的定義（診斷標準）對以前的對以前的ARDS的診斷標準作了一定的修改和的診斷標準作了一定的修改和補充。補充。v 會議是由歐洲危重病醫(yī)學學會發(fā)起，并得到美會議是由歐洲危重病醫(yī)學學會發(fā)起，

9、并得到美國胸科學會和美國危重病醫(yī)學學會認可。國胸科學會和美國危重病醫(yī)學學會認可。v 文章發(fā)表：文章發(fā)表：Intensive Care Med (2012)38:1573-1582 柏林柏林ARDS診斷標準制定原則診斷標準制定原則 柏林柏林ARDS的概念的概念v ARDS是一種與暴露于危險因素有關的急性彌漫性是一種與暴露于危險因素有關的急性彌漫性肺損傷。特點是由于肺部炎癥導致肺血管的通透性肺損傷。特點是由于肺部炎癥導致肺血管的通透性增加和含氣肺組織的減少。這一臨床綜合征的明顯增加和含氣肺組織的減少。這一臨床綜合征的明顯特征是低氧血癥和雙肺的透光度減低。并伴有一系特征是低氧血癥和雙肺的透光度減低。

10、并伴有一系列生理機能的紊亂，包括：混合肺靜脈血增多，生列生理機能的紊亂，包括：混合肺靜脈血增多，生理死腔增多，呼吸系統(tǒng)順應性下降。形態(tài)學最明顯理死腔增多，呼吸系統(tǒng)順應性下降。形態(tài)學最明顯的特征是在急性期肺水腫，炎性變化，肺透明膜形的特征是在急性期肺水腫，炎性變化，肺透明膜形成和肺泡出血（例如：彌漫性肺泡損害）成和肺泡出血（例如：彌漫性肺泡損害） 引起引起ARDS的危險因素的危險因素柏林柏林ARDS的診斷標準的診斷標準時 限 發(fā)病一周以內，有已知的呼吸系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)或新/加 重的呼吸系統(tǒng)癥狀胸部影像a 雙肺透光度減弱-不能完全用肺內液體漏出，大葉/肺不 張，或結節(jié)病變解釋的肺水腫原因 呼吸衰

11、竭不能完全用心衰或液體輸入過多解釋的； 在沒有危險因素存在的情況下，需要做客觀的檢查（如： 心臟超聲）以除外由于靜水壓增高所致的肺水腫氧合狀態(tài)b 輕 度 中 度 重 度 200 PaO2/FiO2300 with 100 PaO2/FiO2200 with PaO2/FiO2100 with PEEP or CPAP 5cmH20c PEEP 5cmH20 PEEP 5cmH20 a 胸片或CT b 如海拔高高超過1千米要做校正PaO2/FiO2（大氣壓/760） c 輕型病人可考慮無創(chuàng)通氣 柏林柏林2012-ARDS的治療流程的治療流程 300 250 200 150 100 50重度 AR

12、DS中度 ARDS輕度 ARDS低潮氣量通氣無創(chuàng)通氣低-中等水平 PEEP損傷程度逐漸增加高水平等水平 PEEP神經肌肉阻滯劑高頻通氣腑臥位通氣體外清除CO2體外膜肺治療措施逐步加強PaO2/FiO2 氧合指數(shù)氧合指數(shù) 柏林柏林ARDS的概念的概念v 應用新標準的應用新標準的 ARDS 分度對上述病例進行系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，分度對上述病例進行系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)， ARDS 病死率病死率 輕度為輕度為 27% ( 95% CI 為為 24% 30%) ， 中度為中度為 32% ( 95% CI 為為 29% 34%) ， 重度為重度為45%( 95%CI 為為42% 48%) ， 三者比較差異有統(tǒng)計學意義三

13、者比較差異有統(tǒng)計學意義( P 0 001) 經與經與 AECC 標準進行統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)，標準進行統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)，v 新標準對于預測新標準對于預測 ARDS 病死率具有更高的有效度，病死率具有更高的有效度， 故獲得故獲得了歐美危重病學界的一致認可，了歐美危重病學界的一致認可， 也為制定以循證醫(yī)學為基礎也為制定以循證醫(yī)學為基礎 更加精準的嚴重疾病綜合征提供了新的模式更加精準的嚴重疾病綜合征提供了新的模式柏林柏林ARDS討論最后未采用的議題討論最后未采用的議題v 氧合狀態(tài)的評定氧合狀態(tài)的評定 最小FiO2的界定； SpO2/FiO2 ；較高水平的PEEP的界定v 影像學檢查影像學檢查 肺部CT；胸片

14、透光度減低區(qū)域3-4象限； 電子阻抗掃描；v 水腫原因的檢查水腫原因的檢查 肺血管外液體的測量；炎性標記物（IL-6等）；基因標記物v 肺動力學檢查肺動力學檢查 胸膜壓；肺內死腔；呼吸系統(tǒng)順應性；每分通氣量v 病理學檢查病理學檢查 肺活檢彌漫性肺泡損傷的特征兒科兒科 ARDS 標準的應用與修正標準的應用與修正u 兒科兒科 ARDS 診斷標準目前一直在沿用診斷標準目前一直在沿用 AECC ARDS標準，標準， 事事實上，實上， 從從 1994 年美國年美國 AECC ARDS 標準開始，標準開始，ARDS 診斷診斷已經考慮到了兒科因素，已經考慮到了兒科因素， 但兒科確有自己的特征但兒科確有自己的

15、特征。u 美國小兒美國小兒 ALI 及膿毒癥協(xié)作網和歐洲小兒新生兒危重癥學會所及膿毒癥協(xié)作網和歐洲小兒新生兒危重癥學會所作的關于小兒作的關于小兒 ALI /ARDS 的臨床多中心研究，的臨床多中心研究， 他們對他們對 AECC ALI /ARDS 診斷標準作了修訂并應用于臨床研究，診斷標準作了修訂并應用于臨床研究， 該標準的該標準的特點為可以應用非創(chuàng)傷手段如氧飽特點為可以應用非創(chuàng)傷手段如氧飽 和和 度度 ( SpO2 ) 與與 FiO2 比比 值值 ( SpO2 /FiO2 ) 來來 替替 代代pa ( O2 ) /FiO2。 pa ( O2 ) /FiO2， 兒科兒科 ARDS 標準的應用與

16、修正標準的應用與修正v 具體如下具體如下: ( 1) 低氧血癥急性起病低氧血癥急性起病; ( 2) 胸片示兩肺浸潤影胸片示兩肺浸潤影; ( 3) 無充血性心力衰竭證據(jù)無充血性心力衰竭證據(jù); ( 4) 持續(xù)低氧血癥，持續(xù)低氧血癥， ALI: pa ( O2 ) /FiO2 300 mmHg， 或當或當 SpO2 低于低于98%時，時， SpO2 /FiO2 315 mmHg; ARDS: pa ( O2 ) /FiO2200 mmHg， 或當或當 SpO2 低于低于 98% 時，時， SpO2 /FiO2 235mmHg兒科兒科 ARDS 標準的應用與修正標準的應用與修正v Thomas 等等23通過對通過對255 例肺部疾病患兒進行研究，例肺部疾病患兒進行研究， 應用公式應用公式: 氧合指數(shù)氧合指數(shù) = ( FiO2 平均呼吸道壓平均呼吸道壓 100) / pa( O2 ) ， 提出氧飽和度指數(shù)提出氧飽和度指數(shù) = ( FiO2 平均呼吸道壓平均呼吸道壓 100) /SpO ， 并應用并應用 AECC ARDS 標準作參照，標準作參照， u 研究發(fā)現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)： 1、當、當 SpO2 /FiO2 253 時，時， 可作為可作為 ALI 的氧合診斷標的氧合診斷標 準，準，212 時，時， 可作為可作為