《健康險(xiǎn)理賠案例》演示PPT

1、1 健康險(xiǎn)案例健康險(xiǎn)案例 2 保險(xiǎn)公司的理賠環(huán)節(jié)及步驟一般包括保險(xiǎn)公司的理賠環(huán)節(jié)及步驟一般包括： 1.受理報(bào)案受理報(bào)案 受理報(bào)案是指被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故必須及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)受理報(bào)案是指被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故必須及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào) 案，保險(xiǎn)公司應(yīng)將事故情況登錄備案。一般來講，報(bào)案是保險(xiǎn)公案，保險(xiǎn)公司應(yīng)將事故情況登錄備案。一般來講，報(bào)案是保險(xiǎn)公 司理賠過程中的重要環(huán)節(jié)，它有助于保險(xiǎn)公司及時(shí)了解事故情況，司理賠過程中的重要環(huán)節(jié)，它有助于保險(xiǎn)公司及時(shí)了解事故情況， 必要時(shí)可介入調(diào)查，盡早核實(shí)事故性質(zhì)；同時(shí)保險(xiǎn)公司又可以根必要時(shí)可介入調(diào)查，盡早核實(shí)事故性質(zhì)；同時(shí)保險(xiǎn)公司又可以根 據(jù)保險(xiǎn)合同的要求及事故情況，

2、告知或提醒申請(qǐng)人所需準(zhǔn)備的材據(jù)保險(xiǎn)合同的要求及事故情況，告知或提醒申請(qǐng)人所需準(zhǔn)備的材 料，并對(duì)相關(guān)材料的收集方法及途徑給予指導(dǎo)。料，并對(duì)相關(guān)材料的收集方法及途徑給予指導(dǎo)。 2.受理材料、立案受理材料、立案 受理立案就是保險(xiǎn)公司根據(jù)申請(qǐng)人提供的理賠申請(qǐng)材料進(jìn)行受理立案就是保險(xiǎn)公司根據(jù)申請(qǐng)人提供的理賠申請(qǐng)材料進(jìn)行 審核，確定材料是否齊全、是否需要補(bǔ)交材料或保險(xiǎn)公司確定是審核，確定材料是否齊全、是否需要補(bǔ)交材料或保險(xiǎn)公司確定是 否受理的過程。在立案環(huán)節(jié)中，保險(xiǎn)公司的立案人對(duì)提交的證明否受理的過程。在立案環(huán)節(jié)中，保險(xiǎn)公司的立案人對(duì)提交的證明 材料不齊全、不清晰的，會(huì)當(dāng)即告訴申請(qǐng)人補(bǔ)交相關(guān)材料；對(duì)材材料

3、不齊全、不清晰的，會(huì)當(dāng)即告訴申請(qǐng)人補(bǔ)交相關(guān)材料；對(duì)材 料齊全、清晰的，即時(shí)告知申請(qǐng)人處理案件大致所需要的時(shí)間，料齊全、清晰的，即時(shí)告知申請(qǐng)人處理案件大致所需要的時(shí)間， 并告知保險(xiǎn)金的領(lǐng)取方法。并告知保險(xiǎn)金的領(lǐng)取方法。 3 3.調(diào)查調(diào)查 調(diào)查是保險(xiǎn)公司通過對(duì)有關(guān)證據(jù)的收集，核實(shí)保險(xiǎn)事故調(diào)查是保險(xiǎn)公司通過對(duì)有關(guān)證據(jù)的收集，核實(shí)保險(xiǎn)事故 以及材料的真實(shí)性的過程。調(diào)查過程不僅需要相關(guān)部門及機(jī)以及材料的真實(shí)性的過程。調(diào)查過程不僅需要相關(guān)部門及機(jī) 關(guān)的配合，申請(qǐng)人的配合是必不可少的環(huán)節(jié)，否則將影響保關(guān)的配合，申請(qǐng)人的配合是必不可少的環(huán)節(jié)，否則將影響保 險(xiǎn)金的及時(shí)賠付。險(xiǎn)金的及時(shí)賠付。 4.審核審核 審核就

4、是指案件經(jīng)辦人根據(jù)相關(guān)證據(jù)認(rèn)定客觀事實(shí)、確審核就是指案件經(jīng)辦人根據(jù)相關(guān)證據(jù)認(rèn)定客觀事實(shí)、確 定保險(xiǎn)責(zé)任后精確計(jì)算給付金額，作出理賠結(jié)論的過程。定保險(xiǎn)責(zé)任后精確計(jì)算給付金額，作出理賠結(jié)論的過程。 5.簽批簽批 簽批是指理賠案件簽批人對(duì)以上各環(huán)節(jié)工作進(jìn)行復(fù)核，簽批是指理賠案件簽批人對(duì)以上各環(huán)節(jié)工作進(jìn)行復(fù)核， 對(duì)核實(shí)無誤的案件進(jìn)行審批的過程。對(duì)核實(shí)無誤的案件進(jìn)行審批的過程。 6.通知、領(lǐng)款通知、領(lǐng)款 案件經(jīng)過簽批環(huán)節(jié)后，保險(xiǎn)公司就可以通知受益人攜帶案件經(jīng)過簽批環(huán)節(jié)后，保險(xiǎn)公司就可以通知受益人攜帶 相關(guān)身份證明及關(guān)系證明，前來辦理領(lǐng)款手續(xù)了。為了使保相關(guān)身份證明及關(guān)系證明，前來辦理領(lǐng)款手續(xù)了。為了使保

5、 險(xiǎn)公司能準(zhǔn)確、迅速地聯(lián)系相關(guān)受益人，申請(qǐng)書上必須填寫險(xiǎn)公司能準(zhǔn)確、迅速地聯(lián)系相關(guān)受益人，申請(qǐng)書上必須填寫 準(zhǔn)確的電話號(hào)碼及聯(lián)系地址?？傊?，保險(xiǎn)公司處理理賠案件準(zhǔn)確的電話號(hào)碼及聯(lián)系地址?？傊?，保險(xiǎn)公司處理理賠案件 必須做到客觀、公正，在以事實(shí)為依據(jù)，以合同、法律為準(zhǔn)必須做到客觀、公正，在以事實(shí)為依據(jù)，以合同、法律為準(zhǔn) 繩的前提下，最大限度地維護(hù)廣大客戶的應(yīng)得利益。繩的前提下，最大限度地維護(hù)廣大客戶的應(yīng)得利益。 4 一、保險(xiǎn)責(zé)任篇 【主要觀點(diǎn)】【主要觀點(diǎn)】 醫(yī)療費(fèi)用條款適用補(bǔ)償原則。醫(yī)療費(fèi)用條款適用補(bǔ)償原則。 【案情簡(jiǎn)介】【案情簡(jiǎn)介】 被保人張某于被保人張某于2001年年5月月1日投保某保險(xiǎn)公司

6、意外傷害保險(xiǎn)日投保某保險(xiǎn)公司意外傷害保險(xiǎn)5萬，萬， 意外醫(yī)療保險(xiǎn)意外醫(yī)療保險(xiǎn)1萬。萬。2001年年8月某日騎自行車時(shí)與一輛摩托車相撞，造月某日騎自行車時(shí)與一輛摩托車相撞，造 成被保人受傷致顱腦外傷，左脛腓骨骨折，左手食指、拇指骨折并經(jīng)成被保人受傷致顱腦外傷，左脛腓骨骨折，左手食指、拇指骨折并經(jīng) 治療食指拇指治療食指拇指2節(jié)切除。交通事故責(zé)任認(rèn)定報(bào)告結(jié)果為對(duì)方負(fù)全責(zé)，被節(jié)切除。交通事故責(zé)任認(rèn)定報(bào)告結(jié)果為對(duì)方負(fù)全責(zé)，被 保險(xiǎn)人無責(zé)。經(jīng)調(diào)解后，肇事方承擔(dān)了被保人的全部醫(yī)藥費(fèi)保險(xiǎn)人無責(zé)。經(jīng)調(diào)解后，肇事方承擔(dān)了被保人的全部醫(yī)藥費(fèi)9300元，元， 并就被保人的傷殘予賠償殘廢補(bǔ)助金并就被保人的傷殘予賠償殘廢

7、補(bǔ)助金2萬元。現(xiàn)被保人向我保險(xiǎn)公司提萬元?，F(xiàn)被保人向我保險(xiǎn)公司提 出申請(qǐng)，在無法提供醫(yī)療費(fèi)用憑據(jù)的情況下，要求理賠意外醫(yī)療費(fèi)用出申請(qǐng)，在無法提供醫(yī)療費(fèi)用憑據(jù)的情況下，要求理賠意外醫(yī)療費(fèi)用 及意外傷殘保險(xiǎn)金。接案后即提起調(diào)查，結(jié)果上述情況屬實(shí)無誤。及意外傷殘保險(xiǎn)金。接案后即提起調(diào)查，結(jié)果上述情況屬實(shí)無誤。 5 【爭(zhēng)議焦點(diǎn)】【爭(zhēng)議焦點(diǎn)】 被保人能否在肇事者已賠償了醫(yī)療費(fèi)及殘被保人能否在肇事者已賠償了醫(yī)療費(fèi)及殘 廢補(bǔ)助后，可否再次到保廢補(bǔ)助后，可否再次到保 險(xiǎn)公司獲得賠償？險(xiǎn)公司獲得賠償？ 【處理結(jié)果】【處理結(jié)果】 被保人可以獲得意外傷殘保險(xiǎn)金。在材料被保人可以獲得意外傷殘保險(xiǎn)金。在材料 齊全的情況

8、下，保險(xiǎn)人可齊全的情況下，保險(xiǎn)人可 以承擔(dān)意外醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任。以承擔(dān)意外醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任。 6 【理論分析】【理論分析】 意外傷害保險(xiǎn)是以被保人的身體利益為保險(xiǎn)標(biāo)的的，以被保人遭受意外傷害保險(xiǎn)是以被保人的身體利益為保險(xiǎn)標(biāo)的的，以被保人遭受 意外傷害或因意外致殘、致死為保險(xiǎn)事故，本案保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付傷殘意外傷害或因意外致殘、致死為保險(xiǎn)事故，本案保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付傷殘 保險(xiǎn)金。意外醫(yī)療保險(xiǎn)承保的對(duì)象是補(bǔ)償支付發(fā)生意外事故的被保人保險(xiǎn)金。意外醫(yī)療保險(xiǎn)承保的對(duì)象是補(bǔ)償支付發(fā)生意外事故的被保人 所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用。它是一種費(fèi)用損失保險(xiǎn)。所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用。它是一種費(fèi)用損失保險(xiǎn)。 醫(yī)療費(fèi)用險(xiǎn)適用補(bǔ)償原則的本意在于防止醫(yī)療

9、費(fèi)用的重復(fù)給付以及醫(yī)療費(fèi)用險(xiǎn)適用補(bǔ)償原則的本意在于防止醫(yī)療費(fèi)用的重復(fù)給付以及 由此引發(fā)的道德風(fēng)險(xiǎn)。由此引發(fā)的道德風(fēng)險(xiǎn)。 一種觀點(diǎn)認(rèn)為，本案客戶事實(shí)上已得到補(bǔ)償，其手頭既無發(fā)票原一種觀點(diǎn)認(rèn)為，本案客戶事實(shí)上已得到補(bǔ)償，其手頭既無發(fā)票原 件，又無賠付補(bǔ)償憑證，因此不可能再額外從保險(xiǎn)公司獲得醫(yī)療費(fèi)件，又無賠付補(bǔ)償憑證，因此不可能再額外從保險(xiǎn)公司獲得醫(yī)療費(fèi) 用。應(yīng)不予受理。用。應(yīng)不予受理。 保險(xiǎn)法保險(xiǎn)法68條：人身保險(xiǎn)條：人身保險(xiǎn)因第三者行為發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)因第三者行為發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn) 人人.支付后，不得追償，但被保險(xiǎn)人或受益人仍有權(quán)向第三者請(qǐng)求賠支付后，不得追償，但被保險(xiǎn)人或受益人仍有權(quán)向第

10、三者請(qǐng)求賠 償；所以本案可以進(jìn)行意外醫(yī)療賠付；償；所以本案可以進(jìn)行意外醫(yī)療賠付； 7 二、除外責(zé)任篇 【主要觀點(diǎn)】【主要觀點(diǎn)】 被保險(xiǎn)人的癥狀在醫(yī)學(xué)上未明確定性為疾病，投保書中也并未對(duì)被保險(xiǎn)人的癥狀在醫(yī)學(xué)上未明確定性為疾病，投保書中也并未對(duì) 該疾病或癥狀明確要求告知。如果被保險(xiǎn)人投保前即存在該癥狀并且該疾病或癥狀明確要求告知。如果被保險(xiǎn)人投保前即存在該癥狀并且 投保后又是因該癥狀出險(xiǎn)，依據(jù)保險(xiǎn)條款，可對(duì)本次保險(xiǎn)事故以投保投保后又是因該癥狀出險(xiǎn)，依據(jù)保險(xiǎn)條款，可對(duì)本次保險(xiǎn)事故以投保 前已患疾病為由予以拒付。前已患疾病為由予以拒付。 【案情簡(jiǎn)介】【案情簡(jiǎn)介】 楊某，男，楊某，男，48歲，歲，200

11、1年年7月月8日投保某保險(xiǎn)公司附加住院醫(yī)療日投保某保險(xiǎn)公司附加住院醫(yī)療 險(xiǎn)，健康告知中均填寫為險(xiǎn)，健康告知中均填寫為“無無”。2002年年2月份因月份因“睡覺時(shí)打鼾睡覺時(shí)打鼾10余年，呼余年，呼 吸困難加重伴半夜憋醒吸困難加重伴半夜憋醒2年年”在某三甲醫(yī)院住院，診斷為：鼾癥，在麻在某三甲醫(yī)院住院，診斷為：鼾癥，在麻 醉下行醉下行“聲帶削剝術(shù)聲帶削剝術(shù)”。出院后，楊某到保險(xiǎn)公司提出住院醫(yī)療險(xiǎn)理賠。出院后，楊某到保險(xiǎn)公司提出住院醫(yī)療險(xiǎn)理賠 申請(qǐng)。申請(qǐng)。 經(jīng)調(diào)查，被保險(xiǎn)人身體肥胖，在十余年前即開始睡覺時(shí)打鼾，后經(jīng)調(diào)查，被保險(xiǎn)人身體肥胖，在十余年前即開始睡覺時(shí)打鼾，后 隨體重增加，出現(xiàn)睡覺時(shí)呼吸困難，

12、近隨體重增加，出現(xiàn)睡覺時(shí)呼吸困難，近23年常常在夜間憋醒。年常常在夜間憋醒。 8 【處理結(jié)果】【處理結(jié)果】 雖然在投保時(shí)未要求被保險(xiǎn)人告知，但此雖然在投保時(shí)未要求被保險(xiǎn)人告知，但此 類癥狀或體征在投保時(shí)明顯已影響到被保類癥狀或體征在投保時(shí)明顯已影響到被保 險(xiǎn)人正常的生活、學(xué)習(xí)或生活，并且在投險(xiǎn)人正常的生活、學(xué)習(xí)或生活，并且在投 保后針對(duì)此類癥狀就醫(yī)時(shí)被明確診斷為疾保后針對(duì)此類癥狀就醫(yī)時(shí)被明確診斷為疾 病，根據(jù)責(zé)任免除條款，予以拒付。病，根據(jù)責(zé)任免除條款，予以拒付。 9 【理論分析】【理論分析】 一種觀點(diǎn)認(rèn)為：打鼾為正常的生理現(xiàn)象（一般體重稍胖的人都有打鼾一種觀點(diǎn)認(rèn)為：打鼾為正常的生理現(xiàn)象（一般

13、體重稍胖的人都有打鼾 的可能），不屬于疾??；同時(shí)在投保書中未明確要求告知，被保險(xiǎn)人主觀的可能），不屬于疾??；同時(shí)在投保書中未明確要求告知，被保險(xiǎn)人主觀 上無故意或過失。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)按合同約定給付保險(xiǎn)金。上無故意或過失。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)按合同約定給付保險(xiǎn)金。 另一種觀點(diǎn)認(rèn)為：當(dāng)打鼾超過某一個(gè)程度時(shí)就成為病理現(xiàn)象，被保險(xiǎn)另一種觀點(diǎn)認(rèn)為：當(dāng)打鼾超過某一個(gè)程度時(shí)就成為病理現(xiàn)象，被保險(xiǎn) 人所出現(xiàn)的呼吸困難及半夜憋醒情況已經(jīng)嚴(yán)重影響正常的生活，屬病理范人所出現(xiàn)的呼吸困難及半夜憋醒情況已經(jīng)嚴(yán)重影響正常的生活，屬病理范 圍，已經(jīng)是一種疾病。被保險(xiǎn)人因此種影響生活的癥狀到醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)院圍，已經(jīng)是一種疾病。被

14、保險(xiǎn)人因此種影響生活的癥狀到醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)院 對(duì)此種癥狀給出了明確診斷為對(duì)此種癥狀給出了明確診斷為“鼾癥鼾癥”，并給予手術(shù)治療。另外，被保險(xiǎn)人，并給予手術(shù)治療。另外，被保險(xiǎn)人 此種現(xiàn)象在十余年前即開始出現(xiàn)，在投保前此種現(xiàn)象在十余年前即開始出現(xiàn)，在投保前2年左右時(shí)加重到嚴(yán)重影響正年左右時(shí)加重到嚴(yán)重影響正 常生活，雖未正規(guī)治療，但已明確表現(xiàn)出來，符合住院醫(yī)療險(xiǎn)條款中投保常生活，雖未正規(guī)治療，但已明確表現(xiàn)出來，符合住院醫(yī)療險(xiǎn)條款中投保 前已患有的疾病免責(zé)事項(xiàng)。在本案的處理中，雖然被保險(xiǎn)人的疾病是投保前已患有的疾病免責(zé)事項(xiàng)。在本案的處理中，雖然被保險(xiǎn)人的疾病是投保 前即患有的疾病，但在投保書中未要求告知

15、，故不能以未如實(shí)告知處理，前即患有的疾病，但在投保書中未要求告知，故不能以未如實(shí)告知處理， 應(yīng)根據(jù)責(zé)任免除拒付保險(xiǎn)金。應(yīng)根據(jù)責(zé)任免除拒付保險(xiǎn)金。 10 三、理賠調(diào)查篇 【主要觀點(diǎn)】【主要觀點(diǎn)】 健康險(xiǎn)理賠申請(qǐng)材料中最關(guān)鍵最有價(jià)值的證據(jù)是費(fèi)用明細(xì)清單，對(duì)該材料健康險(xiǎn)理賠申請(qǐng)材料中最關(guān)鍵最有價(jià)值的證據(jù)是費(fèi)用明細(xì)清單，對(duì)該材料 的詳盡審核及合理邏輯判斷有助于發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡從而有所突破。的詳盡審核及合理邏輯判斷有助于發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡從而有所突破。 【案情簡(jiǎn)介【案情簡(jiǎn)介1】 被保人沈某被保人沈某2000年年11月月23日在某保險(xiǎn)公司投保投資主險(xiǎn)，附加住院醫(yī)療日在某保險(xiǎn)公司投保投資主險(xiǎn)，附加住院醫(yī)療 險(xiǎn)險(xiǎn)1份。

16、業(yè)務(wù)員于份。業(yè)務(wù)員于2001年年10月月16日提供客戶病歷卡、出院小結(jié)等材料，證明客日提供客戶病歷卡、出院小結(jié)等材料，證明客 戶患慢性幽門管潰瘍，要求理賠住院醫(yī)療保險(xiǎn)金。戶患慢性幽門管潰瘍，要求理賠住院醫(yī)療保險(xiǎn)金。 經(jīng)初步審核出院證明，本案主訴為經(jīng)初步審核出院證明，本案主訴為“反復(fù)中上腹痛半年，加重一月伴嘔反復(fù)中上腹痛半年，加重一月伴嘔 吐吐”，出院小結(jié)單獨(dú)診斷胃潰瘍明確。評(píng)估對(duì)胃潰瘍病史的調(diào)查難有作為，初，出院小結(jié)單獨(dú)診斷胃潰瘍明確。評(píng)估對(duì)胃潰瘍病史的調(diào)查難有作為，初 未擬提查。后仔細(xì)審核被保人的出院結(jié)帳時(shí)提供的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，發(fā)現(xiàn)其未擬提查。后仔細(xì)審核被保人的出院結(jié)帳時(shí)提供的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)

17、清單，發(fā)現(xiàn)其 出院帶藥中有出院帶藥中有“達(dá)美康達(dá)美康”，一種糖尿病治療藥。分析如果糖尿病為初患，出院小，一種糖尿病治療藥。分析如果糖尿病為初患，出院小 結(jié)中必然有相應(yīng)的檢查和診斷記錄，現(xiàn)客戶提供的出院小結(jié)中對(duì)此只字未提，結(jié)中必然有相應(yīng)的檢查和診斷記錄，現(xiàn)客戶提供的出院小結(jié)中對(duì)此只字未提， 估計(jì)其糖尿病在住院前已確診。于是提請(qǐng)調(diào)查，重點(diǎn)為被保人之糖尿病病史。估計(jì)其糖尿病在住院前已確診。于是提請(qǐng)調(diào)查，重點(diǎn)為被保人之糖尿病病史。 結(jié)果與估計(jì)相符，住院記錄中：主訴為結(jié)果與估計(jì)相符，住院記錄中：主訴為“反復(fù)中上腹痛半（由反復(fù)中上腹痛半（由十十字誤寫）年，字誤寫）年， 加重一月加重一月”；現(xiàn)病史；現(xiàn)病史“

18、患者近半年來反復(fù)中上腹痛患者近半年來反復(fù)中上腹痛”；過去史；過去史“確診確診型糖尿型糖尿 病史病史15年年”。 11 【爭(zhēng)議焦點(diǎn)】【爭(zhēng)議焦點(diǎn)】 如何通過對(duì)申請(qǐng)材料審核把握真實(shí)治療過如何通過對(duì)申請(qǐng)材料審核把握真實(shí)治療過 程？程？ 【處理結(jié)果】【處理結(jié)果】 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被保險(xiǎn)人糖尿病歷史長(zhǎng)且持續(xù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被保險(xiǎn)人糖尿病歷史長(zhǎng)且持續(xù) 使用治療藥使用治療藥 物，構(gòu)成故意告知不實(shí)，作拒賠解約處理。物，構(gòu)成故意告知不實(shí)，作拒賠解約處理。 12 【理論分析】【理論分析】 在一般客戶提供的理賠申請(qǐng)材料中，對(duì)治療過程有最權(quán)威最細(xì)致的反饋，是在一般客戶提供的理賠申請(qǐng)材料中，對(duì)治療過程有最權(quán)威最細(xì)致的反饋，是 醫(yī)療費(fèi)

19、用明細(xì)清單。合格的費(fèi)用清單包含大量治療過程的真實(shí)信息，如所作醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。合格的費(fèi)用清單包含大量治療過程的真實(shí)信息，如所作 治治 療、相關(guān)費(fèi)用、相關(guān)檢查項(xiàng)目、自費(fèi)藥名稱以及用量、金額等。這對(duì)經(jīng)辦人療、相關(guān)費(fèi)用、相關(guān)檢查項(xiàng)目、自費(fèi)藥名稱以及用量、金額等。這對(duì)經(jīng)辦人 員的員的 準(zhǔn)確審核、理算有至關(guān)重要的作用。通過清單剔除不合理的費(fèi)用金額是常規(guī)準(zhǔn)確審核、理算有至關(guān)重要的作用。通過清單剔除不合理的費(fèi)用金額是常規(guī) 理算理算 環(huán)節(jié)，而從中發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)開出調(diào)查方向，也有極高的驗(yàn)證效率。環(huán)節(jié)，而從中發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)開出調(diào)查方向，也有極高的驗(yàn)證效率。 目前相關(guān)健康險(xiǎn)條款并未明確要求理賠申請(qǐng)人必須提供費(fèi)用明細(xì)清單，而事目

20、前相關(guān)健康險(xiǎn)條款并未明確要求理賠申請(qǐng)人必須提供費(fèi)用明細(xì)清單，而事 實(shí)上有很多的被保人有意無意對(duì)此回避，經(jīng)辦人員同樣不能強(qiáng)作要求。幸好實(shí)上有很多的被保人有意無意對(duì)此回避，經(jīng)辦人員同樣不能強(qiáng)作要求。幸好 目前目前 通過調(diào)查手段對(duì)此進(jìn)行收集并無特殊困難，因此在審核案情提請(qǐng)調(diào)查時(shí)就應(yīng)通過調(diào)查手段對(duì)此進(jìn)行收集并無特殊困難，因此在審核案情提請(qǐng)調(diào)查時(shí)就應(yīng) 明明 確，能輕松提取的清單證據(jù)不應(yīng)或缺。確，能輕松提取的清單證據(jù)不應(yīng)或缺。 此案初審時(shí)考慮到，消化道潰瘍等某些慢性疾病的入院主訴往往以癥狀為主。此案初審時(shí)考慮到，消化道潰瘍等某些慢性疾病的入院主訴往往以癥狀為主。 經(jīng)經(jīng) 驗(yàn)上該類疾病短期出險(xiǎn)件調(diào)查成功率非常

21、低，所以最初并未引起高度的調(diào)查驗(yàn)上該類疾病短期出險(xiǎn)件調(diào)查成功率非常低，所以最初并未引起高度的調(diào)查 注注 意，更無明確調(diào)查方向。但在仔細(xì)審核客戶提供的材料，尤其是具體用藥項(xiàng)意，更無明確調(diào)查方向。但在仔細(xì)審核客戶提供的材料，尤其是具體用藥項(xiàng) 目中目中 尋找到線索后展開針對(duì)性調(diào)查，往往可以解決問題。尋找到線索后展開針對(duì)性調(diào)查，往往可以解決問題。 13 【案情簡(jiǎn)介【案情簡(jiǎn)介2】 周小姐念大學(xué)時(shí)，母親給她買了份周小姐念大學(xué)時(shí)，母親給她買了份A公司的壽險(xiǎn)公司的壽險(xiǎn) 附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)，其中醫(yī)療險(xiǎn)每次最高限額附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)，其中醫(yī)療險(xiǎn)每次最高限額 2000元，根據(jù)實(shí)際損失賠付。前兩年，元，根據(jù)實(shí)際損失賠付。

22、前兩年，B公司的公司的 代理人建議，周小姐選擇了另一份住院醫(yī)療保險(xiǎn)，代理人建議，周小姐選擇了另一份住院醫(yī)療保險(xiǎn)， 保障額度為保障額度為5000元，同樣根據(jù)實(shí)際損失賠付。最元，同樣根據(jù)實(shí)際損失賠付。最 近，周小姐生病住院，一共花費(fèi)近，周小姐生病住院，一共花費(fèi)1800元，在元，在A公公 司處得到了順利理賠，但司處得到了順利理賠，但B公司卻以公司卻以“重復(fù)保險(xiǎn)重復(fù)保險(xiǎn)” 為由，拒絕理賠。周小姐不明白為什么買了兩份為由，拒絕理賠。周小姐不明白為什么買了兩份 住院醫(yī)療保險(xiǎn)，卻只能得到一份賠付呢住院醫(yī)療保險(xiǎn)，卻只能得到一份賠付呢? 14 【處理結(jié)果】【處理結(jié)果】 因周小姐無法出具證明文件，因周小姐無法出具

23、證明文件，B公司拒絕理公司拒絕理 賠賠 15 【理論分析】【理論分析】 醫(yī)療費(fèi)用類保險(xiǎn)的目的是未為了彌補(bǔ)傷害，如果醫(yī)療費(fèi)用類保險(xiǎn)的目的是未為了彌補(bǔ)傷害，如果 想要靠多份保險(xiǎn)而獲得多倍保險(xiǎn)賠付，超過實(shí)際想要靠多份保險(xiǎn)而獲得多倍保險(xiǎn)賠付，超過實(shí)際 損失金額是不可能的。在實(shí)際理賠中，通常會(huì)先損失金額是不可能的。在實(shí)際理賠中，通常會(huì)先 要扣除社會(huì)保險(xiǎn)的金額，對(duì)余下部分進(jìn)行理賠。要扣除社會(huì)保險(xiǎn)的金額，對(duì)余下部分進(jìn)行理賠。 為避免重復(fù)理賠，受益人在申請(qǐng)時(shí)必須提供收據(jù)為避免重復(fù)理賠，受益人在申請(qǐng)時(shí)必須提供收據(jù) 正本，而非復(fù)印件。周小姐在正本，而非復(fù)印件。周小姐在B公司無法理賠，公司無法理賠， 就是因?yàn)闊o法出

24、具證明文件。就是因?yàn)闊o法出具證明文件。 其實(shí)，周小姐如果想要提高保險(xiǎn)金額，可以其實(shí)，周小姐如果想要提高保險(xiǎn)金額，可以 選擇補(bǔ)貼型的住院醫(yī)療保險(xiǎn)，以每日選擇補(bǔ)貼型的住院醫(yī)療保險(xiǎn)，以每日50元或元或100 元進(jìn)行補(bǔ)貼。這樣就不會(huì)產(chǎn)生不當(dāng)利益，也沒有元進(jìn)行補(bǔ)貼。這樣就不會(huì)產(chǎn)生不當(dāng)利益，也沒有 重復(fù)投保。重復(fù)投保。 16 四、保險(xiǎn)管理篇 【主要觀點(diǎn)】【主要觀點(diǎn)】 在風(fēng)險(xiǎn)不易確定的情況下，核保人應(yīng)要求投保人重新提供完整資料或提出在風(fēng)險(xiǎn)不易確定的情況下，核保人應(yīng)要求投保人重新提供完整資料或提出 契約調(diào)查，以便準(zhǔn)確評(píng)估；否則即為棄權(quán)，屬核保過失，保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)責(zé)契約調(diào)查，以便準(zhǔn)確評(píng)估；否則即為棄權(quán)，屬核保過失

25、，保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)責(zé) 任。當(dāng)然，如能認(rèn)定投保人確有規(guī)避告知義務(wù)的行為，則投保人也要承擔(dān)任。當(dāng)然，如能認(rèn)定投保人確有規(guī)避告知義務(wù)的行為，則投保人也要承擔(dān) 責(zé)任。責(zé)任。 【案情簡(jiǎn)介】【案情簡(jiǎn)介】 徐某，女，徐某，女，20歲，職員。于歲，職員。于2001年年2月月26日以自己為被保險(xiǎn)人投保某保險(xiǎn)日以自己為被保險(xiǎn)人投保某保險(xiǎn) 公司重大疾病保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)3萬元，附加住院費(fèi)用保險(xiǎn)一檔萬元，附加住院費(fèi)用保險(xiǎn)一檔1份。份。2001年年12月月27日被日被 保險(xiǎn)人因喘息性支氣管炎急性發(fā)作在市中心醫(yī)院住院，出院后即申請(qǐng)索保險(xiǎn)人因喘息性支氣管炎急性發(fā)作在市中心醫(yī)院住院，出院后即申請(qǐng)索 賠。賠。 經(jīng)查，投保人曾于經(jīng)

26、查，投保人曾于2000年年11月月13日至日至11月月21日因慢性支氣管炎合并感染、日因慢性支氣管炎合并感染、 慢性阻塞性肺氣腫在市中心醫(yī)院住院。查閱投保書健康告知欄，投保人告慢性阻塞性肺氣腫在市中心醫(yī)院住院。查閱投保書健康告知欄，投保人告 知有住院史，說明內(nèi)容欄填寫：被保險(xiǎn)人曾于知有住院史，說明內(nèi)容欄填寫：被保險(xiǎn)人曾于2000年年11月月12日至日至11月月21日日 因上感在市中心醫(yī)院住院，并提供住院病歷首頁(yè)（首頁(yè)中只有入院診斷因上感在市中心醫(yī)院住院，并提供住院病歷首頁(yè)（首頁(yè)中只有入院診斷 “支支 氣管炎氣管炎”并無出院診斷，是被保險(xiǎn)人辦理入院手續(xù)時(shí)復(fù)印的）并無出院診斷，是被保險(xiǎn)人辦理入院手

27、續(xù)時(shí)復(fù)印的） 17 【爭(zhēng)議焦點(diǎn)】【爭(zhēng)議焦點(diǎn)】 投保人在投保書中告知有既往住院病史，并向保險(xiǎn)人提供了具體的住院時(shí)投保人在投保書中告知有既往住院病史，并向保險(xiǎn)人提供了具體的住院時(shí) 間間 及病歷首頁(yè)，但內(nèi)容與事實(shí)不符，是否可以投保人不實(shí)告知為由拒賠解約？及病歷首頁(yè)，但內(nèi)容與事實(shí)不符，是否可以投保人不實(shí)告知為由拒賠解約？ 投保人認(rèn)為：投保人認(rèn)為：1、在投保單中已告知保險(xiǎn)人被保險(xiǎn)人有住院病史及具體的住、在投保單中已告知保險(xiǎn)人被保險(xiǎn)人有住院病史及具體的住 院院 時(shí)間、疾病名稱，并提供住院病歷首頁(yè)，已盡告知義務(wù)；時(shí)間、疾病名稱，并提供住院病歷首頁(yè)，已盡告知義務(wù)；2、關(guān)于告知的疾、關(guān)于告知的疾 病病 名稱與病

28、歷上記載的不符是因?yàn)橥侗Ｈ耸瞧胀ɡ习傩?，不是醫(yī)務(wù)工作者或名稱與病歷上記載的不符是因?yàn)橥侗Ｈ耸瞧胀ɡ习傩?，不是醫(yī)務(wù)工作者或 相相 關(guān)專業(yè)人士，不清楚支氣管炎與慢性支氣管炎有什么區(qū)別，另外當(dāng)時(shí)醫(yī)生關(guān)專業(yè)人士，不清楚支氣管炎與慢性支氣管炎有什么區(qū)別，另外當(dāng)時(shí)醫(yī)生 也也 沒有把病歷給投保人看，當(dāng)時(shí)醫(yī)生告知投保人得的是支氣管炎；沒有把病歷給投保人看，當(dāng)時(shí)醫(yī)生告知投保人得的是支氣管炎；3、此次住、此次住 院，醫(yī)生也未給投保人診斷為慢性支氣管炎、肺氣腫。院，醫(yī)生也未給投保人診斷為慢性支氣管炎、肺氣腫。 保險(xiǎn)人認(rèn)為：從病情分析，慢性支氣管炎、肺氣腫在東北地區(qū)是常見病，保險(xiǎn)人認(rèn)為：從病情分析，慢性支氣管炎、肺氣腫在東北地區(qū)是常見病， 投投 保人在投保單中僅告知支氣管炎是有意規(guī)避，仍屬不實(shí)告知。保人在投保單中僅告知支氣管炎是有意規(guī)避，仍屬不實(shí)告知。 【處理結(jié)果】【