第24章抗心絞痛藥

1、第24章抗心絞痛藥2002,10,162第二十四章第二十四章 抗心絞痛藥抗心絞痛藥 Antiangitic drugs第24章抗心絞痛藥2002,10,162 心血管疾病嚴重威協(xié)著人類健康，其病死率僅次于癌癥，近年隨著對心血管病理生理的深入了解，防治心血管病藥物研究有了新的進展。第24章抗心絞痛藥2002,10,162 心絞痛是冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇的短暫的缺血與缺氧綜合征。屬于冠狀動脈性心臟病。表現(xiàn)為胸骨后及心前區(qū)陣發(fā)性絞痛或悶痛，常放射至左上肢。是冠心病常見癥狀。概述概述:第24章抗心絞痛藥冠狀動脈性心臟病分型：冠狀動脈性心臟病分型：u無癥狀性心肌缺血型u心絞痛型u心肌梗死型u缺血

2、性心肌病型u猝死型第24章抗心絞痛藥 通常將冠脈管腔狹窄分為通常將冠脈管腔狹窄分為4級級 狹窄狹窄25% 為為級級 26-50% 為為級級 51-75% 為為級級 76-100% 為為級級 如無附加的血管痙攣，如無附加的血管痙攣， /級狹窄一般不致使血流減少級狹窄一般不致使血流減少第24章抗心絞痛藥心肌供血量下降心肌供血量下降心肌供血量不穩(wěn)定心肌供血量不穩(wěn)定心肌需血量增高心肌需血量增高心臟排血阻力增高心臟排血阻力增高冠脈近端壓降低冠脈近端壓降低冠脈遠端壓增高冠脈遠端壓增高冠脈壁內(nèi)段流程延長冠脈壁內(nèi)段流程延長血容量過多血容量過多/ /不足不足第24章抗心絞痛藥2002,10,162心絞痛分三種類

3、型：心絞痛分三種類型：勞累性心絞痛自發(fā)性心絞痛混合性心絞痛 第24章抗心絞痛藥（一） 勞累型心絞痛： 由運動、勞累、情緒波動所誘發(fā)，休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。包括初發(fā)型，穩(wěn)定型及惡化型。 初發(fā)型心絞痛初發(fā)型心絞痛是指病程在一個月內(nèi)，此型病勢有逐步加重的傾向。 穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛是指病程在一個月以上，病情基本穩(wěn)定。 惡化型心絞痛惡化型心絞痛是指同等活動量所誘發(fā)的心絞痛發(fā)作頻度、嚴重程度及持續(xù)時間突然加重，病情呈惡化趨勢。第24章抗心絞痛藥（二） 自發(fā)型心絞痛 胸痛發(fā)作與心肌需氧量的增加無明顯關(guān)系，多干發(fā)生于安靜狀態(tài)，與勞力型心絞痛相比，這種疼痛一般持續(xù)時間較長，程度較重，

4、且不易為硝酸甘油所緩解。 包括：臥位型心絞痛、變異性心絞痛、中間綜合征和梗死后心絞痛。（三）混合型心絞痛 心肌需氧量增加或無明顯增加時都可發(fā)生第24章抗心絞痛藥穩(wěn)定型穩(wěn)定型，多在體力勞動時發(fā)病，如勞累或激動時發(fā)病不穩(wěn)定型不穩(wěn)定型，有初發(fā)、惡化、自發(fā)性等，可惡化導(dǎo)致心肌梗死或猝死，亦可恢復(fù)為穩(wěn)定型心絞痛。變異型變異型，冠脈痙攣所引起，常在夜間或休息時發(fā)作。第24章抗心絞痛藥2002,10,162一、心臟冠脈解剖特征：一、心臟冠脈解剖特征：冠脈灌注在心舒張期，冠狀竇口開在主動脈瓣的后部。 冠脈有輸送血管（大）、阻力血管（小）之分，呈單枝楔狀供應(yīng)心肌。左、右冠脈存在側(cè)支循環(huán)，但建立起來較慢。 冠脈在

5、心臟的走向是由心外膜移行然后垂直穿插心肌間隙供應(yīng)心內(nèi)膜，心舒張期壓力小，流速增加。第24章抗心絞痛藥2002,10,162第24章抗心絞痛藥2002,10,162二、心肌對氧的需求與消耗： 正常心肌攝取血液氧含量已達6575%，增加氧供只能以增加冠脈血流量才能滿足心肌作功的氧需求。而冠脈循環(huán)有較大儲備能力，冠脈痙攣或冠脈狹窄降低了冠脈的儲備能力，導(dǎo)致心絞痛。 心肌的氧耗包括心肌的基本代謝，心室壁肌張力、射血時間、心率和心收縮力，心率快、心收縮力增加都使心氧耗量增加，室壁肌張力愈高氧耗愈多。第24章抗心絞痛藥2002,10,162 冠脈的壁粥樣硬化、血小板聚集、血栓形成是誘發(fā)不穩(wěn)定心絞痛的重要因

6、素，現(xiàn)臨床抗血栓形成的藥物都有助于緩和心絞痛癥狀，而且可降低心肌梗死的發(fā)生率，降低病死率。 第24章抗心絞痛藥2002,10,16抗心絞痛藥作用機制：抗心絞痛藥作用機制： 1、增加心肌供血和供氧、增加心肌供血和供氧 舒張冠脈，解除冠脈痙攣或促進側(cè)支循環(huán)的形成。 改變心肌血流分布，促使血液流向缺血區(qū)。 2、減少心肌耗氧量、減少心肌耗氧量 （1）舒張靜脈，減少回心血量，降低前負荷。 （2）舒張動脈，以降低心射血阻抗，降低心后負荷，（3）減慢心率或抑制心肌收縮力，降低心作功氧耗量。 3、改善缺血心肌代謝、改善缺血心肌代謝 4、抗血小板聚集，抑制血栓形成、抗血小板聚集，抑制血栓形成。第24章抗心絞痛藥

7、2002,10,162三、藥物分類：三、藥物分類：（一）硝酸酯類（一）硝酸酯類 常用的藥物有：硝酸甘油、 硝酸異山梨酯等。（二）（二） 受體阻斷藥受體阻斷藥 常用的藥物有：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等。 （三）鈣拮抗藥（三）鈣拮抗藥 常用的藥物有：維拉帕米、地爾硫卓、硝苯地平等。第24章抗心絞痛藥2002,10,162硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin（一）藥理作用和機制一）藥理作用和機制：松弛平滑肌，對血管平滑肌的作用最顯著。 1降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量; ; 小劑量小劑量明顯擴張靜脈血管，特別是大靜脈血管，減少回心血量，降低前負荷，使心室容積縮小，心室內(nèi)壓減少，心室壁張力降

8、低，射血時間縮短，耗氧量下降。 大劑量大劑量也可舒張動脈，降低心臟射血阻力，從而降低左室內(nèi)壓和室壁張力。第24章抗心絞痛藥 2擴張冠狀動脈，增加缺血區(qū)血液灌注擴張冠狀動脈，增加缺血區(qū)血液灌注;硝酸甘油選擇性的擴張較大的心外膜血管，輸送血管和側(cè)枝血管，尤其是冠狀動脈痙攣時更為明顯，而對阻力血管的舒張較弱。第24章抗心絞痛藥 硝酸甘油對冠脈血流分布的影響血 流非缺血區(qū)缺血區(qū)硝酸甘油血 流非缺血區(qū)缺血區(qū)第24章抗心絞痛藥3降低左室充盈壓 增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性。 心內(nèi)膜下的血流易受心室壁張力及室內(nèi)壓的影響。張力與壓力的增加，均使心內(nèi)膜層的血流減少。硝酸酯類擴張靜脈，減少回心血量，使左室舒張末

9、期的壓力降低，降低心內(nèi)膜下血管的壓力，增加了心內(nèi)膜下血液的供應(yīng)。4保護缺血的心肌細胞減輕缺血損傷 。 釋放內(nèi)源性血管保護物質(zhì)第24章抗心絞痛藥2002,10,162 硝酸甘油擴張血管的機制：硝酸甘油擴張血管的機制： 硝酸酯類藥物能在平滑肌細胞和內(nèi)皮細胞中被生物降解產(chǎn)生NO，通過NO擬內(nèi)源性血管內(nèi)皮舒張因子（EDRF）而起作用。也有人認為，硝酸甘油可與平滑肌細胞膜內(nèi)（SH）結(jié)合，形成NO產(chǎn)生作用。第24章抗心絞痛藥2002,10,162第24章抗心絞痛藥2002,10,162（二）體內(nèi)過程：硝酸甘油能舌下含服和靜脈注射及皮膚貼劑應(yīng)用，吸收好，作用快而維持時間較短。在肝臟代謝失活，經(jīng)腎排泄。（三）

10、臨床應(yīng)用：對各型心絞痛均有效，用藥后可中止發(fā)作，也可預(yù)防發(fā)作。亦可治療急性心梗和心衰。第24章抗心絞痛藥2002,10,162（四）不良反應(yīng)：（四）不良反應(yīng)：u 可由血管舒張引起，如頭痛、面頰潮紅，劑量過大可出現(xiàn)低血壓、心悸等。u 連續(xù)用藥可出現(xiàn)耐受性，可能與巰基消耗有關(guān)。補充含巰基的藥物，如卡托普利，甲硫氨酸等可阻止耐受性。 第24章抗心絞痛藥u 常見搏動性頭痛，皮膚潮紅，也可使顱內(nèi)壓增高。因此，顱腦外傷，顱內(nèi)出血者禁用。對眼壓影響不大，但青光眼患者仍應(yīng)慎用。u 偶見體位性低血壓，嚴重貧血，故低血容量者禁用。偶見過敏反應(yīng)，以皮疹多見，主要見于戊四硝酯。第24章抗心絞痛藥【藥物相互作用】 與抗

11、高血壓藥物抗高血壓藥物合用，使降壓作用增強，易發(fā)生體位性低血壓，合用宜減量。 與肝素肝素合用可減弱肝素抗凝作用，合用時應(yīng)增加肝素用量，而停用硝酸酯類可使肝素的作用加強，易致凝血障礙導(dǎo)致出血癥狀，因此，停用硝酸酯類應(yīng)減少肝素用量。 阿司匹林阿司匹林可減少硝酸甘油在肝臟的消除，使硝酸甘油血藥濃度升高。 與乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸合用時，因其提供巰基，可減輕硝酸酯類的耐受性。第24章抗心絞痛藥2002,10,162受體阻斷藥特點：1.通過阻斷受體，抑制心臟活動，明顯降低心肌作功耗氧量。亦可引起心室舒張末期壓力增加。2.增加缺血區(qū)和心內(nèi)膜下的血液灌注量，是通過抑制心肌收縮力和減慢心率，使冠脈的灌注時間

12、延長，灌流量增加而產(chǎn)生的。第24章抗心絞痛藥2002,10,1623.還能促進氧自血紅蛋白的解離而增加全身組織包括心肌的供氧。4.臨床主要用于穩(wěn)定性及不穩(wěn)定心絞痛的治療，可減少發(fā)作次數(shù)，改善心電圖，增加心肌運動耐力。對伴有高血壓或心律失常者更為適用。但不宜用于變異型心絞痛治療。第24章抗心絞痛藥 【注意事項】應(yīng)從小量開始逐漸增加劑量; 停用受體拮抗藥時應(yīng)逐漸減量; 變異型心絞痛不宜應(yīng)用;心功能不全、支氣管哮喘、哮喘既往史及心動過緩者不宜應(yīng)用;1.血脂異常者禁用。第24章抗心絞痛藥2002,10,162鈣拮抗藥的特點：1.通過對心肌和血管平滑肌的鈣通道阻滯作用，抑制心肌收縮性，減慢心率而降低心肌

13、作功耗氧量；以及舒張冠脈輸送血管，增加冠脈流量而改善缺血區(qū)的供血供氧；對痙攣的動脈血管舒張明顯，亦能擴張外周血管降低心臟負荷。第24章抗心絞痛藥2002,10,1622.還可防止缺血心肌的鈣超負荷而產(chǎn)生心肌保護作用。3.臨床用于各型心絞痛的治療，對變異性心絞痛最為有效。但硝苯地平不宜用于不穩(wěn)定型治療。第24章抗心絞痛藥2002,10,162抗心絞痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用： 硝酸甘油與普萘洛爾硝酸甘油與普萘洛爾： 兩藥協(xié)同降低耗氧量。 受體阻斷藥能對抗硝酸甘油所引起的反射性心率增快和心肌收縮力增強。 硝酸酯類可縮小受體阻斷藥所致的心室容積增大和心室射血時間延長。第24章抗心絞痛藥第24章抗心絞痛藥第24

14、章抗心絞痛藥第24章抗心絞痛藥第24章抗心絞痛藥第24章抗心絞痛藥特殊情況導(dǎo)致心絞痛處理特殊情況導(dǎo)致心絞痛處理高血壓高血壓降壓藥降壓藥心動過速心動過速阻滯劑、異搏定阻滯劑、異搏定心動偏快心動偏快地爾硫卓地爾硫卓心動偏慢心動偏慢硝酸異山梨酯硝酸異山梨酯肥厚梗阻型心肌病肥厚梗阻型心肌病阻滯劑、異搏定阻滯劑、異搏定心功能減退心功能減退強心、利尿、強心、利尿、ACE-IACE-I肺心病肺心病祛痰、平喘、吸氧祛痰、平喘、吸氧脫水脫水補水補水第24章抗心絞痛藥貧血貧血營養(yǎng)、鐵劑、小量輸血營養(yǎng)、鐵劑、小量輸血焦慮緊張焦慮緊張 鎮(zhèn)靜解焦慮藥鎮(zhèn)靜解焦慮藥心律失常心律失常 抗心律失?？剐穆墒С８哒逞Y（高糖、脂）高粘血癥（高糖、脂） 根據(jù)病因處理，抗高粘根據(jù)病因處理，抗高粘巨球蛋白血癥巨球蛋白血癥 相應(yīng)處理相應(yīng)處理嚴重主動脈瓣病變、肥厚梗阻型心肌病嚴重主動脈瓣病變、肥厚梗阻型心肌病 手術(shù)手術(shù)第24章抗心絞痛藥偶爾發(fā)生心絞痛的人，不必每天服藥，只須偶爾發(fā)生心絞痛的人，不必每天服藥，只須把藥帶在身邊，備而