前庭元炎病例分析與診療

1、前庭神經(jīng)元炎病例分析與診療前庭神經(jīng)元炎病例分析與診療 病例介紹 50歲女性，發(fā)作性眩暈4天。 發(fā)病細(xì)節(jié)：4天前出現(xiàn)眩暈、視物旋轉(zhuǎn)感，伴惡心、嘔吐， 不能站立，不敢睜眼，行走需家人扶持。臥床翻身時(shí)出 現(xiàn)眩暈加重，無翻身的動(dòng)作眩暈稍減輕，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。 無耳鳴、聽力下降； 來診時(shí)情況： 眩暈明顯，走路仍需扶持，起、臥床時(shí)眩暈 加重 病例介紹 既往情況： 既往體健 血壓正常 無糖尿病、冠心病、服藥史 發(fā)病前：1周前有上呼吸道感染病史； 體格檢查 左向水平眼震 閉目難立征不能配合 共濟(jì)查體無異常 肌力正常，病理征未引出 雙側(cè)聽力正常 輔助檢查 雙側(cè)腦干聽覺誘發(fā)電位正常 耳鼻喉會(huì)診無異常 頭顱MRI：多發(fā)

2、點(diǎn)狀缺血;頸部血管彩超正常 血常規(guī)、生化檢查、心電圖無明顯異常 首先對(duì)頭暈、頭昏鑒別 頭昏：頭重腳輕、身體發(fā)飄、頭暈眼花、頭腦昏沉、頭腦不 清醒、暈暈乎乎、頭悶等含糊不清的異常感覺。無旋轉(zhuǎn)、傾 倒、翻滾、平衡等運(yùn)動(dòng)幻覺。（一般不影響日常生活） 眩暈：是一種自身或周圍外界物體發(fā)生相對(duì)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)性幻 覺，是平衡障礙在大腦皮層產(chǎn)生的主觀反映。表現(xiàn)為自覺周 圍物體或自身旋轉(zhuǎn)、晃動(dòng)、上升或下降的移動(dòng)。天旋地轉(zhuǎn)； 物體移動(dòng)；墜落；翻轉(zhuǎn)、坐船搖晃感；（發(fā)作時(shí)不愿睜眼； 不能坐立；不能行走、影響日常生活！） 眩暈發(fā)生機(jī)制 當(dāng)身體平衡系統(tǒng)發(fā)生病變導(dǎo)致頭暈，平衡系 統(tǒng)由視覺、本體覺、前庭系統(tǒng)構(gòu)成； 前庭系統(tǒng)起于內(nèi)

3、耳前庭感受器，當(dāng)機(jī)體旋轉(zhuǎn) ，速度發(fā)生變化，前庭器官感受到的信息沿 前庭神經(jīng)向顱內(nèi)傳導(dǎo)，通過內(nèi)耳孔，來到腦 干，由腦干的前庭神經(jīng)核發(fā)出信息，向腦干 其他核團(tuán)以及大腦前庭投射區(qū)放射，保持身 體平衡； 眩暈的分類眩暈的分類 1、周圍性眩暈：、周圍性眩暈：前庭感受器至前庭神經(jīng)顱外 段（未出內(nèi)聽道）病變引起。 2、中樞性眩暈：、中樞性眩暈：前庭神經(jīng)顱內(nèi)段、前庭神經(jīng) 核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、小腦和皮層前庭 代表區(qū)病變引起。 眩暈的主要病因 前庭周圍性病因占 44% 70% （位置性眩暈 梅尼埃病 前庭神經(jīng)元炎 病因不明） 前庭中樞性占 711%，發(fā)病率為周圍性的 1/41/5 血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、

4、神經(jīng)退行 性疾病等。 周圍性眩暈與中樞性眩暈鑒別 臨床特征臨床特征周圍性眩暈周圍性眩暈中樞性眩暈中樞性眩暈 眩暈特點(diǎn) 突發(fā)，持續(xù)時(shí)間短（數(shù)分鐘、數(shù)小 時(shí)、數(shù)天） 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（數(shù)周、數(shù)月至數(shù) 年），較周圍性眩暈輕 發(fā)作與體位關(guān)系頭位和體位改變加重，閉目不減輕 與改變頭位和體位無關(guān)，閉目減 輕 眼球震顫 水平性或旋轉(zhuǎn)性，無垂直性，向健 側(cè)注視時(shí)眼震加重 眼震振幅大和持續(xù) 平衡障礙站立不穩(wěn)，左右搖擺站立不穩(wěn)，向一側(cè)傾斜 自主神經(jīng)癥狀伴惡心、嘔吐、出汗等不明顯 耳鳴和聽力下降有無 腦損害癥狀無 可有，如頭痛，顱內(nèi)壓升高，腦 神經(jīng)損害、癱瘓、癲癇發(fā)作 病變 前庭器官病變，如梅尼埃病、迷路 炎、中耳炎、前

5、庭神經(jīng)元炎 前庭核及中樞聯(lián)絡(luò)路徑病變，如 椎基底動(dòng)脈供血不足、小腦、腦 干及第四腦室腫瘤、聽神經(jīng)瘤、 顱內(nèi)高壓和癲癇 詳細(xì)詢問病史的主要問題 眩暈、頭暈 單發(fā)、復(fù)發(fā) 持續(xù)時(shí)間 位置性 平衡障礙 眩暈與聽功能 眩暈與頭痛 眩暈與睡眠 前庭神經(jīng)元炎病因 病發(fā)前數(shù)天常有上呼吸道感染史，家中或周 圍有時(shí)可見有同樣的病人，故多認(rèn)為與病毒 感染有關(guān)。部分病人可查得慢性耳、鼻和咽 喉部感染灶。 病理生理 可能因?yàn)楦腥緦?dǎo)致前庭神經(jīng)元水腫、伴迷路 水腫、內(nèi)耳末梢器缺氧，引起劇烈的眩暈、 惡心、嘔吐，但無耳聾與耳鳴。 診斷 病前有上呼吸道感染史，突發(fā)眩暈、水平性 眼震，無耳鳴、耳聾等特點(diǎn)。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 懷疑聽神

6、經(jīng)瘤者應(yīng)攝內(nèi)聽道平片；頸性眩暈 可攝頸椎片；腦電圖對(duì)眩暈性癲癇的診斷有 幫助；考慮顱內(nèi)占位性病變、腦血管病變等 可選擇做頭顱CT 或MRI。腦干聽覺誘發(fā)電位 對(duì)協(xié)助定位診斷前庭神經(jīng)病變有一定幫助。 鑒別診斷 1.1. 良性發(fā)作性位置性眩暈良性發(fā)作性位置性眩暈- -耳石癥耳石癥 BPPVBPPV 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 頭位變化時(shí)發(fā)作眩暈，少伴惡心嘔吐；頭位變化時(shí)發(fā)作眩暈，少伴惡心嘔吐； 每次發(fā)作時(shí)間特點(diǎn)每次發(fā)作時(shí)間特點(diǎn): : 以秒來計(jì)以秒來計(jì), ,多在多在10s10s以內(nèi)以內(nèi) 發(fā)作時(shí)是眩暈，不發(fā)作時(shí)可為頭暈或昏沉感；發(fā)作時(shí)是眩暈，不發(fā)作時(shí)可為頭暈或昏沉感； 眩暈的易疲勞性，自我好轉(zhuǎn)性；可復(fù)發(fā)性體位誘

7、發(fā)眩暈的易疲勞性，自我好轉(zhuǎn)性；可復(fù)發(fā)性體位誘發(fā) 試驗(yàn)可呈陽性試驗(yàn)可呈陽性 鑒別診斷 2.梅尼埃病 該病病因與內(nèi)耳迷路積水有關(guān)，具體機(jī) 制尚未明確。 發(fā)病高峰年齡在30-50歲。女性較男性 多見。典型癥狀包括患耳波動(dòng)性感音性耳聾、耳鳴 、耳脹滿感。當(dāng)耳鳴、耳脹及耳聾加劇，會(huì)產(chǎn)生短 暫的眩暈發(fā)作，眩暈常較劇烈，持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小 時(shí)不等。聽力下降早期為低頻感音神經(jīng)性聾。病程 呈反復(fù)復(fù)發(fā)緩解，發(fā)作間期眩暈完全消失，病程早 期急性發(fā)作后聽力可完全恢復(fù)正常。但隨著病程的 發(fā)展，聽力損傷持續(xù)存在，并波動(dòng)性加重。在85 的患者中，本病只影響一側(cè)耳。但另一側(cè)耳通常在 36個(gè)月內(nèi)也受累，自然病程中，60患者會(huì)最終

8、緩 解。 鑒別診斷 3.3.后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血 椎基底動(dòng)脈供血不足椎基底動(dòng)脈供血不足 診斷依據(jù)診斷依據(jù) 多有動(dòng)脈粥樣硬化的病因，多有動(dòng)脈粥樣硬化的病因，“三高三高” 起病急，癥狀持續(xù)短，多在數(shù)分或起病急，癥狀持續(xù)短，多在數(shù)分或1h1h內(nèi)，不超過內(nèi)，不超過 24h24h； 癥狀有頭暈癥狀有頭暈/ /眩暈、行走不穩(wěn)、言語含糊、吞咽困難眩暈、行走不穩(wěn)、言語含糊、吞咽困難 ，口周麻木等。，口周麻木等。 可突然進(jìn)展至意識(shí)障礙，要高度可突然進(jìn)展至意識(shí)障礙，要高度“警惕警惕”； 有顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)；有顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)； 檢查：檢查：MRIMRI的的DWIDWI像。像。 鑒別診斷 4.4.精

9、神性眩暈精神性眩暈 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) ： “眩暈眩暈”或頭暈幾乎天天存在或頭暈幾乎天天存在, ,呈持續(xù)性無變，呈持續(xù)性無變， 伴隨癥候多伴隨癥候多 軀體化癥狀軀體化癥狀, 受外界及情緒變化影響大受外界及情緒變化影響大, , 患者愿意窮盡檢查和治療患者愿意窮盡檢查和治療 應(yīng)行精神狀態(tài)評(píng)估。應(yīng)行精神狀態(tài)評(píng)估。 治療 1.一般治療 臥床休息，避免頭、頸部活動(dòng)、聲光刺 激，眩暈緩解后鼓勵(lì)患者活動(dòng)，前庭康復(fù)訓(xùn)練。 2.激素治療 ，同時(shí)加用鉀鹽。 3.對(duì)癥處理 對(duì)于前庭損害而產(chǎn)生的眩暈癥狀應(yīng)給予 鎮(zhèn)靜治療，眩暈、嘔吐劇烈者可肌注鹽酸異丙嗪或 地西泮。癥狀緩解不明顯者，可重復(fù)上述治療。 4.眩暈減輕后可繼續(xù)選服異丙嗪或氟桂利嗪連服數(shù) 天，以鞏固療效。同時(shí)可口服維生素B1、B6 肌注維 生素B12 ，必要時(shí)可行高壓氧治療。針灸也有一定 的療效。 預(yù)后及預(yù)防 預(yù)后：本