圖書館核心價(jià)值取向研究論文.docx

1、 論文關(guān)鍵詞 圖書館精神；圖書館核心價(jià)值；社會價(jià)值；職業(yè)價(jià) 值；圖書館制度 論文摘要 從概述圖書館核心價(jià)值的含義出發(fā)， 提出 圖書館核心價(jià)值包括外在的社會核心價(jià)值和內(nèi)在的職業(yè)核心價(jià)值， 并 分析圖書館恪守外在的社會核心價(jià)值包含公共性、公開性、共享性、 和諧性和公益性等五個(gè)因素的理念和原則， 指出圖書館職業(yè)核心價(jià)值 的內(nèi)在動力在于推動圖書館信息資源效益最大化，圖書館知識自由， 和建立以信息依賴性為基礎(chǔ)的信息用戶獨(dú)立性的圖書館制度。1 引言 20 世紀(jì) 80 年代初，圖書館界受后現(xiàn)代主義思潮的影響， 認(rèn)為信息世界是多樣和不穩(wěn)定的， 并充滿偶然性， 這在一定程度上造 成社會公眾對圖書館負(fù)面價(jià)值的認(rèn)識

2、。特別是圖書館出現(xiàn)信息技術(shù)論與信息市場論，等價(jià)值認(rèn)識論， 使傳統(tǒng)圖書館崇尚知識與理性、 維護(hù)知識獲取的自由平等權(quán)利、 追求 知識獲取的最大化等價(jià)值觀念產(chǎn)生了動搖。信息技術(shù)論是伴隨計(jì)算機(jī)技術(shù)、 信息處理技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)發(fā)展起 來的，其直接后果是對圖書館人文精神的質(zhì)疑。而信息市場論是隨著西方社會進(jìn)入信息時(shí)期， 信息作為一種商品 走人市場，使信息產(chǎn)業(yè)、信息職業(yè)迅速發(fā)展。在他們看來， 判斷信息價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)就是市場價(jià)值， 導(dǎo)致信息市場 價(jià)值被無限擴(kuò)大， 進(jìn)而被界定為商品， 由此使社會信息的公共性和公 益性變得模糊，出現(xiàn)了社會信息意識與圖書館職業(yè)價(jià)值相左現(xiàn)象。這種價(jià)值觀念造成圖書館職業(yè)信念與職業(yè)行為的分化，

3、造成對圖 書館核心價(jià)值認(rèn)識的模糊，影響圖書館事業(yè)健康發(fā)展為此，美國圖書館協(xié)會于 1999 年成立了一個(gè)關(guān)于對圖書館核心 價(jià)值問題探討的特別工作組， 專門進(jìn)行對圖書館核心價(jià)值的研究， 并 在 2000 年提出了使用、協(xié)作、多樣性、教育、智力自由、保存、隱 私權(quán)、專業(yè)技能、公共利益、服務(wù)等個(gè)關(guān)于圖書館核心價(jià)值的關(guān)鍵詞 川。美國的在 2001年我們的永恒價(jià)值 21 世紀(jì)的圖書館員職業(yè) 21 一文中也總結(jié)了 8 個(gè)圖書館職業(yè)的核心價(jià)值理念 1 知識保存與傳 遞職能 ;2 對個(gè)人、集體、社會的服務(wù) ;3 維護(hù)知識自由 ;4 理性地處理 圖書館業(yè)務(wù) ;5 支持知識和學(xué)習(xí) ;6 保障知識和信息的公平獲取 ;

4、7 尊重 利用者的隱私權(quán) ;8 支持民主社會?？梢?，圖書館理論界和實(shí)踐界試圖通過對圖書館核心價(jià)值理念認(rèn) 識，澄清人們思想觀念上的模糊性， 進(jìn)而彌補(bǔ)市場經(jīng)濟(jì)給圖書館帶來 精神缺失和價(jià)值分化， 回歸業(yè)已形成的圖書館所格守的社會責(zé)任與職 業(yè)責(zé)任，促進(jìn)圖書館事業(yè)健康發(fā)展具有積極意義。2 關(guān)于圖書館核心價(jià)值 21 核心價(jià)值的含義核心價(jià)值是現(xiàn)代組織 管理理論中的一個(gè)研究熱點(diǎn)，一般認(rèn)為行業(yè)組織價(jià)值即為核心價(jià)值。核心價(jià)值是行業(yè)組織持久發(fā)展的原則和信念， 是不受外界評判的 永久性指導(dǎo)原則和價(jià)值觀念。曾朝暉認(rèn)為，組織的核心價(jià)值決定組織的生存能力和發(fā)展?jié)摿Γ?是管理者為統(tǒng)一組織成員意志而確定的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)， 更是組織管

5、理者為 實(shí)現(xiàn)既定的目標(biāo)而形成的管理思想。瑞典學(xué)者對核心價(jià)值進(jìn)行了全面研究， 認(rèn)為核心價(jià)值是一個(gè)行業(yè) 的品牌特征，它滲透在組織的任何層次和發(fā)展空間，影響領(lǐng)導(dǎo)階層、 戰(zhàn)略、組織、產(chǎn)品發(fā)展、流通和服務(wù)等， 是組織的愿景、 目標(biāo)、使命， 具有穩(wěn)定性、獨(dú)特性和發(fā)展性等特征。穩(wěn)定性是行業(yè)或職業(yè)的核心價(jià)值始終保持在一個(gè)相對穩(wěn)定的狀 態(tài)，不以社會環(huán)境的變化而變化 ; 獨(dú)特性是行業(yè)或職業(yè)特有的價(jià)值內(nèi) 涵具有不可替代性 ; 發(fā)展性是行業(yè)或職業(yè)隨著社會的發(fā)展，其職業(yè)的 價(jià)值內(nèi)涵也會隨著行業(yè)或職業(yè)內(nèi)部不斷深化和豐富， 實(shí)現(xiàn)行業(yè)或職業(yè) 的價(jià)值創(chuàng)造。22 圖書館核心價(jià)值既然核心價(jià)值的根本理念是社會行業(yè)組織持 久發(fā)展的原則

6、和信念， 那么作為傳統(tǒng)社會事業(yè)組織機(jī)構(gòu)的圖書館， 有 其不受外界影響的組織發(fā)展原則和價(jià)值觀念， 并以其特有的行業(yè)穩(wěn)定 性、獨(dú)特性和發(fā)展性來統(tǒng)一圖書館組織成員意志， 實(shí)現(xiàn)圖書館組織發(fā) 展目標(biāo)。而現(xiàn)代圖書館職業(yè)價(jià)值觀主要來源于文藝復(fù)興和知識理性啟蒙 運(yùn)動，其行業(yè)價(jià)值的穩(wěn)定性是在尊重個(gè)人尊嚴(yán)、自由、平等，尊重科 學(xué)、真理，追求大眾知識和文化，追求共同幸福與擁有基礎(chǔ)上發(fā)展起 來的。以圖書館職業(yè)價(jià)值觀為基礎(chǔ)，經(jīng)過現(xiàn)代主義和后現(xiàn)主義的洗禮， 賦予并形成了具有現(xiàn)代意義圖書館職業(yè)制度， 這種圖書館職業(yè)制度是 崇尚理性和知識、 維護(hù)知識獲取的平等權(quán)利、 追求知識獲取的最大化 等獨(dú)特價(jià)值特征。是圖書館職業(yè)的根本價(jià)

7、值取向或所追求的根本目標(biāo)而這種圖書館職業(yè)的根本價(jià)值取向和追求目標(biāo)是指導(dǎo)圖書館信 息組織、開發(fā)、傳播和利用原則，這是任何其它機(jī)構(gòu)所不可代替的。這種不可替代性的組織原則與理念， 具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面一 是形成特有的圖書館制度，通過構(gòu)建具有現(xiàn)代性的圖書館職業(yè)制度， 規(guī)范并指導(dǎo)圖書館信息利用者和信息組織者的行為準(zhǔn)則 ; 二是在圖書 館制度中，充分肯定圖書館利用者的現(xiàn)實(shí)價(jià)值， 尊重其白身的發(fā)展性 ; 二是主張平等、白由和合理地滿足圖書館利用者的知識需求 ; 三是尊 重社會公眾利用與獲取圖書館知識的權(quán)利 ; 四是體現(xiàn)以人為本思想， 排斥商業(yè)文化和市場信念， 致力于擴(kuò)大核心服務(wù)的免費(fèi)范圍， 注重服 務(wù)，視

8、讀者的便利高于管理的方便。也就是說，圖書館核心價(jià)值在于通過促進(jìn)圖書館信息的活化與轉(zhuǎn) 化，為全社會所帶來的巨大的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。因此，圖書館核心價(jià)值一方面體現(xiàn)了圖書館事業(yè)的社會性和職業(yè) 性，正如范并思提出的圖書館核心價(jià)值實(shí)質(zhì)上是對外進(jìn)行圖書館形啞 理念的宣言和對內(nèi)進(jìn)行圖書館形啞道德的規(guī)范， 另一方面是體現(xiàn)制定 圖書館形啞制度應(yīng)從以人為中心價(jià)值觀向以信息為中心價(jià)值觀轉(zhuǎn)變。所以廣義的圖書館核心價(jià)值就是對圖書館價(jià)值不懈追求的過程 中所體現(xiàn)的不斷進(jìn)取的精神狀態(tài)和價(jià)值取向， 實(shí)質(zhì)上是對圖書館社會 價(jià)值、職業(yè)價(jià)值和圖書館職業(yè)制度的定位。3圖書館社會核心價(jià)值圖書館社會核心價(jià)值是人類社會賦予圖書 館組織的一

9、種職業(yè)精神和形啞責(zé)任， 是指導(dǎo)圖書館形啞行為規(guī)范的基 礎(chǔ)，圖書館只有格守社會責(zé)任，才能真正實(shí)現(xiàn)圖書館的核心價(jià)值，才能實(shí)現(xiàn)圖書館的形啞目標(biāo)從圖書館發(fā)展歷史上看， 早期古羅馬的公共圖書館就已向城市自 由民眾開放， 16 世紀(jì)上半葉馬丁 ?路德等人倡導(dǎo)的德意志城鎮(zhèn)圖書館 是為一般市民服務(wù)思想， 都體現(xiàn)了圖書館所惜守的社會責(zé)任具有開放 性和共享性。特別是 1731 年富蘭克林在費(fèi)城發(fā)動印刷工人創(chuàng)辦了會員制圖書 館，這種由產(chǎn)業(yè)工人自發(fā)地組織起來的讀書社團(tuán)， 標(biāo)志著現(xiàn)代性圖書 館的萌芽。其最大特點(diǎn)是以個(gè)人人股形式，對所需要的書籍進(jìn)行共同購買、 共同擁有、共同利用的原則，保證廣大會員有機(jī)會讀到更多的書。從而

10、使民辦的會員制圖書館從一開始就體現(xiàn)了公共、 公開和共享 的社會價(jià)值，也成為當(dāng)時(shí)會員制圖書館的核心思想。1850 年英國的公共圖書館法案的通過，標(biāo)志著現(xiàn)代圖書館制度 的確立，使圖書館作為公共、公開和共享的社會價(jià)值得到進(jìn)一步體現(xiàn)。該法案最大特點(diǎn)是，向所有居民開放是開辦圖書館首要原 則;提出開辦圖書館由政府出資興辦的原則，確立了圖書館是社會 公益性的服務(wù)機(jī)構(gòu) ; 設(shè)立和經(jīng)營圖書館必須有法律依據(jù)。從此，圖書館服務(wù)的開放性和公益性的理念和原則在法律上得到 確認(rèn)和支持，并賦予了圖書館職業(yè)新的價(jià)值內(nèi)涵。而圖書館作為社會公益性機(jī)構(gòu)， 說明圖書館是由政府、 社會和團(tuán) 體共同出資，由圖書館專業(yè)人員根據(jù)全社會所有人

11、的信息需要形成特 定的信息資源體系， 其特征就是信息傳遞的無償性， 從而維護(hù)社會公眾基本的信息利益由以上可以看出，圖書館社會核心價(jià)值具有公共性、公開性、共 享性、和諧性和公益性等五個(gè)因素的服務(wù)理念和原則， 并在內(nèi)涵上賦 予圖書館所格守的社會價(jià)值和責(zé)任新的內(nèi)容。31公共性原則公共性原則是圖書館社會核心價(jià)值的基礎(chǔ)性原則。 為構(gòu)建和諧信息社會， 并根據(jù)圖書館核心價(jià)值的發(fā)展性要求， 建 立和發(fā)展圖書館信息資源公共性的關(guān)鍵在于要正確處理淺層次的公 民需求與深層次的公共利益之間的關(guān)系。所謂公共利益是指具有社會分享性的、 為人們生存、 享受和發(fā)展 所需的資源和條件。即圖書館服務(wù)不僅是為公眾服務(wù)， 而是為公共

12、利益、 公共價(jià)值服 務(wù)。這使圖書館組織成為社會公眾的服務(wù)橋梁， 而且要成為社會公共 利益的橋梁，促使社會公眾對圖書館服務(wù)的忠誠和信賴。32 公開性原則公開性原則是圖書館信息資源無條件地向社會公 眾實(shí)行無差別開放， 為社會公眾提供終生學(xué)習(xí)、 獨(dú)立決策和文化發(fā)展 的基本必要的信息環(huán)境， 使圖書館的信息資源達(dá)到其應(yīng)有的社會價(jià)值 和內(nèi)在知識價(jià)值。33 共享性原則共享性原則強(qiáng)調(diào)圖書館信息資源通過有效的組織 原則和信息技術(shù)手段， 使各圖書館的信息資源形成大的信息網(wǎng)絡(luò)， 便 于社會公眾不受地域環(huán)境的影響，不受社會公眾其身份地位的影響， 充分地利用圖書館信息資源，使社會公眾共同享用圖書館的知識。34 和諧性原

13、則圖書館和諧性原則強(qiáng)調(diào)圖書館信息資源分布、獲 取、利用和圖書館提供服務(wù)應(yīng)樹立和諧信息社會的理想信念與道德規(guī) 范，堅(jiān)持和實(shí)行互助、合作、團(tuán)結(jié)、穩(wěn)定、有序的社會準(zhǔn)則，突現(xiàn)信 息資源利用的平等觀， 關(guān)心和愛護(hù)利用圖書館信息的弱勢群體， 消除 由信息技術(shù)應(yīng)用帶來的數(shù)字鴻溝，實(shí)現(xiàn)信息利用的和諧性。35 公益性原則圖書館公益性原則是有別于其它行業(yè)的、具有獨(dú) 特性的社會價(jià)值功能。圖書館信息公益性體現(xiàn)圖書館信息資源服務(wù)的無償性， 體現(xiàn)圖書 館存在的實(shí)際社會價(jià)值。4圖書館職業(yè)核心價(jià)值于良芝提出一個(gè)社會如果在信息政策和公 共討論中不再聽到圖書館職業(yè)精神所代表的、維護(hù)公眾利益的聲音， 這個(gè)社會的和諧發(fā)展將是不可想象

14、的。也就是說，圖書館只有彰顯圖書館職業(yè)精神和職業(yè)價(jià)值才能使圖 書館社會價(jià)值得到發(fā)展和繼承。蔣永福認(rèn)為所謂圖書館職業(yè)的核心價(jià)值， 是指在眾多的圖書館職 業(yè)價(jià)值中，最能代表職業(yè)特征并對整個(gè)職業(yè)的發(fā)展起決定作用的那些 或那種價(jià)值。而最能代表圖書館職業(yè)特征是追求圖書館信息效益最大化、 實(shí)現(xiàn) 圖書館知識自由和制定具有現(xiàn)代性的圖書館職業(yè)制度。41 追求圖書館信息資源效益最大化追求信息資源效益最大化是 圖書館職業(yè)與生俱來的職業(yè)精神和價(jià)值特征， 是圖書館職業(yè)得以穩(wěn)定 發(fā)展的動力基礎(chǔ)。杜威將這一圖書館職業(yè)價(jià)值原則和理念表述為將最好的圖書， 用 最小的成本，提供給盡可能多的讀者 ; 愛德華茲將其表述為無限制地 無

15、需推薦信或人門證向所有人開放 ; 卡特將其表述為讀者的方便優(yōu)先 于編目員的方便。幾乎所有的圖書館職業(yè)先驅(qū)都強(qiáng)調(diào)， 為了保證對知識資源的最大 利用，圖書館員應(yīng)該給予讀者其所需的任何幫助。20 世紀(jì)以后，知識的最大利用原則得到更廣泛的認(rèn)同，并發(fā)展 為每本書有其讀者的職業(yè)法則。到本世紀(jì)初， 由于信息資源的網(wǎng)絡(luò)化和數(shù)字化， 圖書館信息資源 共建、共享的思想得到落實(shí)，圖書館信息的社會效益得到發(fā)展，這使 圖書館的信息價(jià)值得到進(jìn)一步體現(xiàn)。42 實(shí)現(xiàn)圖書館知識自由自由是人類的本性追求，知識自由是人 類的自由理想與訴求在社會知識活動領(lǐng)域中的具體表現(xiàn)。圖書館的使命在于培養(yǎng)社會公眾的閱讀習(xí)慣、 支持各類教育、 提

16、供和激發(fā)創(chuàng)造機(jī)會、加強(qiáng)文化保存與傳播、保證獲取各種知識、提供 知識服務(wù)和促進(jìn)信息技術(shù)的發(fā)展。蔣永福是國內(nèi)第一個(gè)提出知識自由是圖書館職業(yè)核心價(jià)值， 他認(rèn) 為以知識自由為圖書館職業(yè)的邏輯起點(diǎn)核心價(jià)值最具綜合性與統(tǒng)攝 性，并演繹出其它圖書館各核心價(jià)值體系。這說明知識自由是圖書館事業(yè)能夠得到社會和法律支持的基礎(chǔ)， 是圖書館職業(yè)制度存在的前提。圖書館知識自由的職業(yè)制度體現(xiàn)在圖書館權(quán)利法案上，核心 是圖書館在履行信息提供和教育責(zé)任時(shí)， 應(yīng)敢于挑戰(zhàn)審查制度、 圖書 館應(yīng)與所有倡導(dǎo)自由表達(dá)和自由獲取思想的個(gè)人和團(tuán)體合作和不受 年齡、種族、性別、宗教信仰、國籍、語一言或社會地位的限制等方 面; 體現(xiàn)在通過的圖書

17、館與知識自由聲明上，明確圖書館和信息 同行要堅(jiān)持發(fā)展和保護(hù)以知識自由為核心責(zé)任， 以維護(hù)基本的民主價(jià) 值和普遍的公民權(quán)利 ; 體現(xiàn)在公共圖書館宣言上自由繁榮以及社 會與個(gè)人的發(fā)展是人類根本價(jià)值的體現(xiàn)， 富有成效的參與和民主的發(fā) 展有賴于良好的教育和對知識、 思想、文化及信息的自由和不受限制 的獲取。此外，還體現(xiàn)在日本的圖書館自由宣言上，同樣非常明確地 提出了圖書館維護(hù)公眾知識自由的價(jià)值取向。因此，圖書館職業(yè)堅(jiān)持和實(shí)現(xiàn)以知識自由為核心的價(jià)值觀將引導(dǎo) 圖書館事業(yè)的發(fā)展。43 制定具有現(xiàn)代性的圖書館職業(yè)制度事實(shí)上，圖書館追求信息 資源效益最大化和圖書館信息知識的自由平等， 都離不開圖書館制度 的保障

18、。而圖書館制度的確立， 具體表現(xiàn)為圖書館信息用戶對圖書館信息 利用的依賴性，實(shí)質(zhì)是社會公眾是對圖書館信息資源的一種依賴。這種依賴實(shí)質(zhì)上是對當(dāng)時(shí)圖書館制度的一種依賴關(guān)系， 社會公眾 往往在圖書館制度前失去了白我意識， 白我判斷和白我價(jià)值， 體現(xiàn)其 個(gè)體人格上的無獨(dú)立性和無白主活動性。因此，圖書館制度的確立和制定， 要根據(jù)公眾對圖書館信息的依 賴關(guān)系為特征，并從社會公眾利用圖書館信息資源的習(xí)慣和其社會環(huán) 境對其利用圖書館信息資源的影響角度進(jìn)行確圖書館作為國家和政 府一種執(zhí)行社會公共權(quán)力的社會機(jī)構(gòu)， 應(yīng)當(dāng)更大范圍地適合社會公眾 利用圖書館信息資源利用空間， 而不是人為地制定一些限制充分利用 圖書館信

19、息資源權(quán)利制度。圖書館與社會公眾之間的關(guān)系， 是通過圖書館擁有豐富的信息資 源這特有的物表現(xiàn)出來的。社會公眾在利用圖書館信息資源過程中， 如果其對信息和知識利 用與獲取得到滿足， 那么社會公眾對圖書館這種特有的信息物利益 意識獲得滿足。在倡導(dǎo)自由、公平社會里，社會公眾信自、利益的獲得和滿足必 須依靠和通過利用圖書館信息資源提供各種制度關(guān)系中得到體現(xiàn)。也就是說， 圖書館制度的制定， 要充分體現(xiàn)社會公眾利用圖書館 信息資源的人本位價(jià)值觀， 從過去制定圖書館制度以人的依賴關(guān)系形 態(tài)為中心的制度關(guān)系， 走向以以物的依賴性為基礎(chǔ)的人的獨(dú)立性為中 心的制度關(guān)系轉(zhuǎn)變，體現(xiàn)圖書館用戶利用圖書館信息資源的自由性

20、、 公正性、平等性、主動性和創(chuàng)新性。就此，建立圖書館職業(yè)制度時(shí)， 一是要體現(xiàn)建立對弱勢信息群體 的信息扶貧制度，保障社會弱勢信息群體由于自身所處的信息環(huán)境、 經(jīng)濟(jì)能力和自身缺乏利用信息有關(guān)知識而處在同別人相比在信息能 力 處于偏弱狀態(tài)，使得其利用與獲取圖書館信息能力的不足而受到 不公平的信息待遇。這種圖書館信息扶貧制度具體體現(xiàn)在運(yùn)用信息工具的能力 ; 獲取信息的能力 ; 處理信息的能力 ; 生成信息的能力 ; 創(chuàng)造信息 的能力; 發(fā)揮信息效用的能力 ; 信息協(xié)作能力 ; 信息免疫能力。二是要建立社會信息資源配置的平衡制度，以求逐步縮小經(jīng)濟(jì)、 社會、信息發(fā)展程度不同地區(qū)的信息水平差異。圖書館主體

21、的信息能力的提高， 為信息用戶獲得公平的信息待遇 提供了主觀能動基礎(chǔ)。但這種主觀能動的充分發(fā)揮， 必須依靠良好的社會公共信息利用 環(huán)境。社會公共信息利用環(huán)境， 主要是指國家的信息制度， 包括國家的 信息政策與信息法律。國家信息政策是國家根據(jù)需要制定的有關(guān)發(fā)展信息產(chǎn)業(yè)、 調(diào)整信 息資源配置的方針、原則和辦法 ; 國家信息法律是調(diào)整或協(xié)調(diào)各類信 息主體的信息行為的制度性規(guī)范或準(zhǔn)則。通過國家信息決策，調(diào)控、整合、平衡各地區(qū)的信息資源，形成 一種有效的信息利益平衡機(jī)制， 保證絕大多數(shù)社會公眾的信息需要和 信息利益在圖書館制度中得到全面反映， 以實(shí)現(xiàn)絕大多數(shù)社會公眾的 信息公平，實(shí)現(xiàn)圖書館的核心價(jià)值。本

22、 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎 【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 （hospital acquired pneumonia, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit ,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相

23、關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康護(hù) 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP）更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】

24、首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/min

25、PaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會 （ATS） 2001 年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20

26、mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA） 制訂了成人HAR VAP HCAP處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥

27、物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和

28、昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。 多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球 蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡

29、率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重

30、。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年

31、人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心

32、包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和

33、紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影,很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤,有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 3

34、0%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。【輔助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外， 可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng) 皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺