椎間孔鏡的治療及護理

1、椎間孔鏡的治療及護理椎間孔鏡的治療及護理一、椎間孔鏡術(shù)介紹一、椎間孔鏡術(shù)介紹二、椎間孔鏡治療的優(yōu)勢二、椎間孔鏡治療的優(yōu)勢三、椎間孔鏡手術(shù)適應(yīng)癥三、椎間孔鏡手術(shù)適應(yīng)癥四、四、 椎間孔鏡手術(shù)禁忌癥椎間孔鏡手術(shù)禁忌癥五、椎間孔鏡手術(shù)術(shù)前準備五、椎間孔鏡手術(shù)術(shù)前準備 六、椎間孔鏡手術(shù)過程六、椎間孔鏡手術(shù)過程 七、椎間孔鏡圍手術(shù)期護理七、椎間孔鏡圍手術(shù)期護理八、椎間孔鏡手術(shù)并發(fā)癥及處理八、椎間孔鏡手術(shù)并發(fā)癥及處理 目錄目錄一、椎間孔鏡術(shù)介紹一、椎間孔鏡術(shù)介紹 1 1、椎間孔鏡的由來、椎間孔鏡的由來. . 椎間孔鏡技術(shù)于椎間孔鏡技術(shù)于1999 1999 年由美國年由美國 教授首創(chuàng)，教授首創(chuàng)，2002 20

2、02 年德國脊柱外科學(xué)會年德國脊柱外科學(xué)會主席主席 （湯姆（湯姆. .胡蘭德胡蘭德) )教授教授在楊式技術(shù)基礎(chǔ)上予以發(fā)展在楊式技術(shù)基礎(chǔ)上予以發(fā)展, ,創(chuàng)新性的創(chuàng)新性的技術(shù)和相關(guān)的器械得到國際脊柱領(lǐng)域?qū)＜业膹V技術(shù)和相關(guān)的器械得到國際脊柱領(lǐng)域?qū)＜业膹V泛認同泛認同, ,已有超過千例手術(shù)的成功經(jīng)驗后才開已有超過千例手術(shù)的成功經(jīng)驗后才開始向全世界推廣，始向全世界推廣， 20072007年進入中國。年進入中國。 椎間孔鏡與脊柱椎間孔鏡與脊柱 內(nèi)窺鏡內(nèi)窺鏡 類似，是一個配備有燈類似，是一個配備有燈光的管子，它從病人身體側(cè)方或者側(cè)后方（可以光的管子，它從病人身體側(cè)方或者側(cè)后方（可以平可以斜的方式）進入椎間孔，

3、在安全工作三角平可以斜的方式）進入椎間孔，在安全工作三角區(qū)實施手術(shù)。在椎間盤纖維環(huán)之外做手術(shù)，在內(nèi)區(qū)實施手術(shù)。在椎間盤纖維環(huán)之外做手術(shù)，在內(nèi)窺鏡直視下可以清楚的看到窺鏡直視下可以清楚的看到突出的突出的髓核髓核、神經(jīng)根、神經(jīng)根、硬膜囊和增生的骨組織。然后使用各類抓鉗摘、硬膜囊和增生的骨組織。然后使用各類抓鉗摘除突出組織、鏡下去除骨質(zhì)、射頻電極封堵破損除突出組織、鏡下去除骨質(zhì)、射頻電極封堵破損纖維環(huán)纖維環(huán)。 創(chuàng)傷小：皮膚切口僅創(chuàng)傷?。浩つw切口僅6mm6mm，如同一個黃，如同一個黃豆粒大小出血不到豆粒大小出血不到20ml20ml，術(shù)后僅縫，術(shù)后僅縫1 1針針 。是同類。是同類手術(shù)中對病人創(chuàng)傷最小、效

4、果最好的微創(chuàng)治療腰手術(shù)中對病人創(chuàng)傷最小、效果最好的微創(chuàng)治療腰椎間盤突出的手術(shù)。椎間盤突出的手術(shù)。椎間孔鏡椎間孔鏡: :外徑外徑 6.3mm, 306.3mm, 30度度, ,工作通道直工作通道直徑徑3.7mm 3.7mm 工作長度工作長度190mm 190mm ，注水及沖洗通，注水及沖洗通道。道。二、椎間孔鏡治療術(shù)的優(yōu)勢1 1、創(chuàng)口小、創(chuàng)口小: : 背部微小切口，背部微小切口，0.5cm0.5cm至至0.7cm0.7cm，基本不留疤痕，有，基本不留疤痕，有“鑰匙孔鑰匙孔”之稱。之稱。2 2、疼痛輕、疼痛輕: :患者疼痛感小，手術(shù)采取局部麻醉，患者在清醒的患者疼痛感小，手術(shù)采取局部麻醉，患者在清

5、醒的狀態(tài)下完成手術(shù)。狀態(tài)下完成手術(shù)。3 3、恢復(fù)快、恢復(fù)快: :不對骨質(zhì)造成損傷，使術(shù)后恢復(fù)時間縮短。不對骨質(zhì)造成損傷，使術(shù)后恢復(fù)時間縮短。4 4、住院時間短、住院時間短: :一般情況下手術(shù)后一般情況下手術(shù)后2 2小時可下床，即刻可以進食小時可下床，即刻可以進食，當天出院，一周后基本恢復(fù)，費用相對降低。，當天出院，一周后基本恢復(fù)，費用相對降低。5 5、出血少、出血少: :術(shù)中幾乎不出血。微創(chuàng)手術(shù)視野清楚，加上采用雙術(shù)中幾乎不出血。微創(chuàng)手術(shù)視野清楚，加上采用雙極射頻等先進止血器械，有助于減少出血量。極射頻等先進止血器械，有助于減少出血量。三、椎間孔鏡手術(shù)適應(yīng)癥三、椎間孔鏡手術(shù)適應(yīng)癥1、腰椎間盤突

6、出癥狀嚴重，腿痛重于腰痛，經(jīng)嚴格的保守治療無效或已造成急性神經(jīng)功能障礙者，包括旁中央型、外側(cè)型的突出、破裂、游離的椎間盤，最佳適應(yīng)證為單節(jié)段的外側(cè)型突出。2、盡管保守治療有效，但癥狀很快復(fù)發(fā)，且反復(fù)發(fā)作兩次以上，發(fā)作時癥狀嚴重，影響工作和生活，病史超過半年以上者；或者雖然癥狀體征都不十分嚴重，但病史較長，診斷明確，患者有手術(shù)治療要求者。3、無論病史長短，一旦出現(xiàn)神經(jīng)根麻痹損害者，如拇指伸機肌力4級以下。4、中央型椎間盤突出合并馬尾神經(jīng)損害，如大小便功能障礙，CT顯示椎間盤或后縱韌帶無明顯鈣化者。5、盡管椎間盤突出癥的病史、癥狀、體征并不典型，但CT、MRI以及椎間盤造影等影像檢查，發(fā)現(xiàn)有椎間盤

7、巨大突出者。6、合并側(cè)隱窩狹窄的椎間盤突出。7、突出物有鈣化的椎間盤突出。8、有神經(jīng)根受壓的陽性體征，如直腿抬高試驗（+）、拇指伸屈試驗（+）、膝或跟腱反射減弱等。9、影像學(xué)檢查與臨床癥狀、體征相一致。10、經(jīng)系統(tǒng)保守治療68周無效者。11、愿意接受椎間孔鏡手術(shù)并承擔穿刺失敗需轉(zhuǎn)行開放手術(shù)風險者。四、椎間孔鏡手術(shù)禁忌癥 1、曾行化學(xué)溶解術(shù)的患者。2、有嚴重肌力下降、足下垂或馬尾綜合征者。3、有腰椎滑落脫等節(jié)段不穩(wěn)定表現(xiàn)者。4、伴有脊柱畸形、腫瘤的病例。5、凝血功能障礙者。6、合并有嚴重內(nèi)臟功能減退或其他身體狀況異常不能承受手術(shù)者。7、有嚴重心理障礙者，或者手術(shù)恐懼心理大，不愿意接受手術(shù)治療者。

8、8、癥狀體征表現(xiàn)與影像學(xué)檢查不一致者。9、合并精神性疾病者。五、五、椎間孔鏡手術(shù)術(shù)前準備椎間孔鏡手術(shù)術(shù)前準備一、定位根據(jù)患者的CT或者核磁來確定穿刺位置。如下圖第一步：體表上標出棘突正中線第二步：體表上標出病變椎間盤間隙消毒協(xié)助鋪巾及貼膜協(xié)助醫(yī)生麻醉六、椎間孔鏡手術(shù)過程 第一步：病人體位第二步：確定進針路線第三步：局麻第四部：椎間盤顯影第五步：放置導(dǎo)絲第六步：放置工作套管第七步：放置椎間孔鏡第八步：摘除突出的髓核第九步：應(yīng)用雙極射頻第十步：注射臭氧第十一步：縫合傷口第一步：病人體位 如果采取側(cè)臥位，髓核突出側(cè)朝上。在腰部放一個枕頭或支架，如果采取側(cè)臥位，髓核突出側(cè)朝上。在腰部放一個枕頭或支架，

9、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)保持屈曲。髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)保持屈曲。第二步：確定進針路線 首先沿著脊突標記正中線，然后標記髂脊。如果要進入首先沿著脊突標記正中線，然后標記髂脊。如果要進入L5-S1，進，進針點一般要旁開中線針點一般要旁開中線12-14cm。當。當C型臂放在側(cè)位時，用一個長的型臂放在側(cè)位時，用一個長的器械，如抓鉗，幫助確定進針路線。當達到突出的髓核時，畫一條器械，如抓鉗，幫助確定進針路線。當達到突出的髓核時，畫一條進針路線。然后在水平距離線上再畫交叉點。此點即為進針點。進針路線。然后在水平距離線上再畫交叉點。此點即為進針點。第三步：局麻手術(shù)采用局麻手術(shù)采用局麻:局部麻醉患者直接俯臥或側(cè)臥位由手術(shù)醫(yī)師

10、在手術(shù)部位消毒鋪巾定位局部注射2%利多卡因200 mg 作局部浸潤麻醉。第四部：椎間盤顯影局麻進針點（局麻進針點（5ccXylocaine和腎上腺素）。插入一個和腎上腺素）。插入一個18G的針到安全的針到安全三角區(qū)，到達突出髓核的后外側(cè)。在三角區(qū)，到達突出髓核的后外側(cè)。在18G的針里插入一個的針里插入一個21G或或22G的針，到達突出的髓核。向椎間盤內(nèi)注入的針，到達突出的髓核。向椎間盤內(nèi)注入2cc與青蘭胭脂紅與青蘭胭脂紅(indigocarmine)混合的對比顯影液。通常可以看到損傷的髓核。青混合的對比顯影液。通?？梢钥吹綋p傷的髓核。青蘭胭脂紅通常把髓核組織染成藍色或藍綠色。首先插入穿刺針確定

11、蘭胭脂紅通常把髓核組織染成藍色或藍綠色。首先插入穿刺針確定位置，然后插入導(dǎo)絲到達預(yù)定位置。位置，然后插入導(dǎo)絲到達預(yù)定位置。第五步：放置導(dǎo)絲 先插入先插入18G的針，再沿著的針，再沿著18G的針插入的針插入21G或或22G的針直達椎間盤。的針直達椎間盤。然后，退出然后，退出21G或或22G的針，插入導(dǎo)絲。沿著導(dǎo)絲退出的針，插入導(dǎo)絲。沿著導(dǎo)絲退出18G的針，導(dǎo)的針，導(dǎo)絲保留在原位。沿導(dǎo)絲放入逐級擴張?zhí)坠?。絲保留在原位。沿導(dǎo)絲放入逐級擴張?zhí)坠?。第六步：放置工作套?正確的位置應(yīng)該是放在神經(jīng)根下方，椎間盤水平，頂端正好在中正確的位置應(yīng)該是放在神經(jīng)根下方，椎間盤水平，頂端正好在中線，開口朝向突出的髓核。

12、線，開口朝向突出的髓核。第七步：放置椎間孔鏡1.連接椎間孔鏡到光源和攝像機。連接椎間孔鏡到光源和攝像機。2.打開光源，調(diào)節(jié)白平衡，達到最佳彩色效果。打開光源，調(diào)節(jié)白平衡，達到最佳彩色效果。3.把椎間孔鏡放入工作套管。調(diào)節(jié)合適的水流量和壓力對取得良好把椎間孔鏡放入工作套管。調(diào)節(jié)合適的水流量和壓力對取得良好效果很重要。效果很重要。4.插入椎間孔鏡后可以看到各種組織結(jié)構(gòu)。由于髓核染色，可以清插入椎間孔鏡后可以看到各種組織結(jié)構(gòu)。由于髓核染色，可以清楚地區(qū)別突出的髓核、神經(jīng)根和硬脊膜。楚地區(qū)別突出的髓核、神經(jīng)根和硬脊膜。第八步：摘除突出的髓核 在整個手術(shù)過程中病人必須保持清醒和配合。通過椎間孔鏡的工在整

13、個手術(shù)過程中病人必須保持清醒和配合。通過椎間孔鏡的工作通道操作。直接摘除突出的髓核。全部摘完突出的髓核后，通過作通道操作。直接摘除突出的髓核。全部摘完突出的髓核后，通過椎間孔鏡可以清楚地看到神經(jīng)根。轉(zhuǎn)動工作套管觀看周圍組織檢查椎間孔鏡可以清楚地看到神經(jīng)根。轉(zhuǎn)動工作套管觀看周圍組織檢查是否還有游離的髓核碎片是否還有游離的髓核碎片。第九步：應(yīng)用雙極射頻采用獨特設(shè)計的可伸屈和轉(zhuǎn)向的射頻雙極電極可以通過椎間孔鏡的采用獨特設(shè)計的可伸屈和轉(zhuǎn)向的射頻雙極電極可以通過椎間孔鏡的工作通道達到工作區(qū)域用于止血、消融髓核、以及通過組織收縮的工作通道達到工作區(qū)域用于止血、消融髓核、以及通過組織收縮的作用封閉纖維環(huán)。作

14、用封閉纖維環(huán)。第十步：注射臭氧消除無菌性炎癥和組織水腫，防止手術(shù)感染。消除無菌性炎癥和組織水腫，防止手術(shù)感染。第十一步：縫合傷口只需一針：在傷口處采用外科縫合方法只需要縫合一針。只需一針：在傷口處采用外科縫合方法只需要縫合一針。七、椎間孔鏡圍手術(shù)期護理 七.一術(shù)前護理 1、前健康宣教與心理護理： 患者容易產(chǎn)生緊張、 懼怕心理， 擔心手術(shù)效果。對患者做好針對性心理護理， 用通俗易懂的語言向患者講解椎間孔鏡手術(shù)的優(yōu)點和操作過程， 消除患者對疾病與手術(shù)的憂慮、 恐懼， 增強戰(zhàn)勝疾病的信心， 積極配合治療和護理。術(shù)前護理 2、手術(shù)前體位訓(xùn)練 椎間孔鏡手術(shù)要求患者俯臥位， 為耐受手術(shù)， 指導(dǎo)患者練習(xí)手術(shù)

15、體位， 每天練習(xí)2 次， 每次30一60m in， 循序漸進， 直至能堅持1小時以上。七七. .二二 術(shù)后護理術(shù)后護理1、體位護理 患者術(shù)后回病房， 采取3 人平托搬運法， 將患者移至病床上。術(shù)后平臥4-6h ，待呼吸、 血壓平穩(wěn)后可翻身， 翻身過程及翻身后要保持脊柱在一水平線， 避免扭轉(zhuǎn)， 側(cè)臥位應(yīng)稍前傾， 用稍硬的枕頭置于脊柱后。術(shù)后前24小時盡量不下床，不坐立。2、病情觀察監(jiān)測并記錄生命體征， 觀察雙下肢感覺、 活動情況， 了解患者腰痛癥狀有無緩解、 麻木是否減輕、 直腿抬高度數(shù)有無增加、 有無大小便功能障礙等， 并與術(shù)前做比較， 如患者下肢疼痛、 麻木不消失或較術(shù)前加重， 下肢及肛門周

16、圍感覺喪失加重或擴大， 應(yīng)立即報告醫(yī)生， 及時處理。3、飲食護理 1、術(shù)前無須禁食，術(shù)后無胃腸道癥狀即刻即可進食水。 2、指導(dǎo)患者合理飲食， 以增加營養(yǎng)、 水分的攝人， 多食含纖維的食物， 如水果、 蔬菜等， 盡量少食甜食、 面食或喝冷飲料， 以防止腹脹、便秘的發(fā)生。4、咳嗽的觀察與護理 術(shù)后要注意觀察患者有沒有感冒等情況，如有咳嗽，咳痰，便秘等增加腹內(nèi)壓的病情，要及時處理。以防止腹內(nèi)壓增加所致椎間盤內(nèi)壓力增大，髓核再發(fā)突出。5、大小便護理1）、術(shù)前應(yīng)訓(xùn)練患者在床上平臥位大小便。2）、尿色觀察。因術(shù)中使用美蘭作為顯像劑，部分美蘭被術(shù)中沖洗出來，部分經(jīng)腎臟代謝，因此尿液顏色呈藍綠色，患者尿液顏色

17、多于術(shù)后 12小時 恢復(fù)正常，無須特殊處理。3）、術(shù)后24小時 之內(nèi)盡量在床上大小便，如有不能配合者，可遵醫(yī)囑下床，坐馬桶大小便，并帶腰圍。4）、如有便秘等情況不能強行排便，可使用緩瀉劑或灌腸。5、康復(fù)鍛煉 功能鍛煉可增加腰背肌力， 有助于改善肌肉萎縮， 使腰背肌起到肌肉夾板作用，有利于腰背功能的恢復(fù)。向患者宣教鍛煉的意義， 幫助制定鍛煉計劃， 并予協(xié)助和指導(dǎo)鍛煉。 1、術(shù)后第1 天開始協(xié)助患者平臥于床上行直腿抬高訓(xùn)練， 防止神經(jīng)纖維粘連， 開始抬高30度， 每天活動3 次， 每次30下左右， 創(chuàng)口牽拉疼痛減輕后逐漸增加抬高的角度和時間， 以患者能耐受為準，逐步由被動活動變?yōu)橹鲃踊顒樱?直至抬

18、高到60度以上; 2、術(shù)后第3 天開始行腰背肌功能鍛煉， 每天2次， 每次30 m in; 術(shù)后24小時， 患者戴腰圍并有人扶助下床走動， 體質(zhì)較差及老年患者根據(jù)情況延遲1 一2天 ， 鍛煉次數(shù)可按個體耐受為準。6、出院指導(dǎo) 1、告知患者和家屬1月內(nèi)盡可能以臥床休息為主， 睡硬板床，在腰背肌鍛煉的基礎(chǔ)上，術(shù)后4周可逐漸負重。 2、糾正術(shù)前不良坐姿，睡姿。 3、活動時戴腰圍，腰圍需佩戴2-3周。 4、避免長久站立，坐立的姿勢， 6個月內(nèi)應(yīng)避免需長時間彎腰及重體力的勞動。 5、繼續(xù)加強腰背肌鍛煉， 運動量以腰腿部無不適為宜， 循序漸進， 持之以恒。 6、觀察下肢活動情況， 如有不適隨時復(fù)診， 定期

19、復(fù)查。八、椎間孔鏡手術(shù)并發(fā)癥及處理 1：椎間隙感染2：切口感染3：硬膜外血腫4：術(shù)后下肢放射痛加重1、椎間隙感染 傳統(tǒng)開放手術(shù)后椎間隙感染的發(fā)生率在傳統(tǒng)開放手術(shù)后椎間隙感染的發(fā)生率在0.1%0.1%4%4%。手術(shù)后椎間隙感染率在。手術(shù)后椎間隙感染率在0.7%0.7%2.2%2.2%。雖然發(fā)。雖然發(fā)生率不高，但處理困難，給病人帶來的痛苦大，生率不高，但處理困難，給病人帶來的痛苦大，是一種嚴重的并發(fā)癥。其原因可能與是一種嚴重的并發(fā)癥。其原因可能與C C臂臂X X線機的線機的反復(fù)運用以及深部器械的反復(fù)出入有關(guān)；還可能反復(fù)運用以及深部器械的反復(fù)出入有關(guān)；還可能與椎間盤結(jié)構(gòu)特點有關(guān)，因纖維環(huán)內(nèi)層和髓核缺

20、與椎間盤結(jié)構(gòu)特點有關(guān)，因纖維環(huán)內(nèi)層和髓核缺乏血運，以及手術(shù)本身的創(chuàng)傷和有髓核碎片殘留，乏血運，以及手術(shù)本身的創(chuàng)傷和有髓核碎片殘留，傷口引流不暢等有關(guān)，故應(yīng)特別注意預(yù)防。傷口引流不暢等有關(guān)，故應(yīng)特別注意預(yù)防。1.11.1：預(yù)防對策預(yù)防對策1.21.2：治療方法治療方法1.1預(yù)防對策（1 1）注意器械的嚴格消毒，在做接臺手術(shù)時消毒尤其不能馬虎。減少參）注意器械的嚴格消毒，在做接臺手術(shù)時消毒尤其不能馬虎。減少參觀人員，規(guī)范手術(shù)操作流程。術(shù)中與切口接近的觀人員，規(guī)范手術(shù)操作流程。術(shù)中與切口接近的C C型臂型臂X X線機頭部以無菌巾線機頭部以無菌巾包裹。包裹。（2 2）術(shù)前應(yīng)全面檢查，認真準備。對口腔、

21、呼吸道、腹腔、皮膚的感染）術(shù)前應(yīng)全面檢查，認真準備。對口腔、呼吸道、腹腔、皮膚的感染一定要先控制后方可手術(shù)。一定要先控制后方可手術(shù)。（3 3）術(shù)前）術(shù)前1 1小時靜脈滴注抗生素，術(shù)后繼續(xù)使用小時靜脈滴注抗生素，術(shù)后繼續(xù)使用3 3天。天。（4 4）髓核摘除后，用細長導(dǎo)管深入椎體間隙，以慶大霉素鹽水沖洗椎間）髓核摘除后，用細長導(dǎo)管深入椎體間隙，以慶大霉素鹽水沖洗椎間隙，避免有殘留的髓核碎片和血凝塊；工作通道邊退邊沖洗，以便能對椎隙，避免有殘留的髓核碎片和血凝塊；工作通道邊退邊沖洗，以便能對椎旁肌進行沖洗。旁肌進行沖洗。（5 5）術(shù)后放置引流管，通暢引流，及時更換無菌敷料。）術(shù)后放置引流管，通暢引流

22、，及時更換無菌敷料。 一旦出現(xiàn)椎間隙一旦出現(xiàn)椎間隙感染，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早治療。感染，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早治療。1.2治療方法1:1:聯(lián)合應(yīng)用大劑量抗生素足療程治療。聯(lián)合應(yīng)用大劑量抗生素足療程治療。 2: 2:非手術(shù)治療無效時，可采用傳統(tǒng)手術(shù)非手術(shù)治療無效時，可采用傳統(tǒng)手術(shù)進行病灶清除術(shù)，用大量生理鹽水沖洗，進行病灶清除術(shù)，用大量生理鹽水沖洗，徹底清除殘留物質(zhì)等。徹底清除殘留物質(zhì)等。 3: 3:術(shù)后采取有效的腰部制動，必要時使術(shù)后采取有效的腰部制動，必要時使用石膏背心制動。用石膏背心制動。2、切口感染 切口感染的臨床表現(xiàn)為切口邊緣皮膚壞切口感染的臨床表現(xiàn)為切口邊緣皮膚壞死、感染和皮下血腫，往往與術(shù)者過分追死、感染和皮下血腫，往往與術(shù)者過分追求小切口，致使工作通道放入過緊，對皮求小切口，致使工作通道放入過緊，對皮膚造成壓迫、壞死而繼發(fā)感染。預(yù)防對策：膚造成壓迫、壞死而繼發(fā)感染。預(yù)防對策：適當擴大皮膚切口至適當擴大皮膚切口至1.01.030px30px，使切口，使切口稍大于手術(shù)通道直徑，工作通道放入時不稍大于手術(shù)通道直徑，工作通道放入時不應(yīng)有張力。在結(jié)束手術(shù)時，應(yīng)注意處理傷應(yīng)有張力。在結(jié)束手術(shù)時，應(yīng)注意處理傷口內(nèi)和皮內(nèi)的活動性出血，有必要時留