顱內(nèi)腫瘤的圍手術(shù)期護(hù)理1 Microsoft PowerPoint 幻燈片_第1頁
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文檔簡介

1、顱內(nèi)腫瘤的圍手術(shù)期護(hù)理顱內(nèi)腫瘤的圍手術(shù)期護(hù)理顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤原發(fā)性起源于顱內(nèi)各種組織的腫瘤。(腦膜、腦神經(jīng)、垂體、血管及殘余胚胎組織等)。繼發(fā)性全身其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)。(如肺癌腦轉(zhuǎn)移、乳腺癌腦轉(zhuǎn)移等)。顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀 頭痛 嘔吐 視神經(jīng)乳頭水腫 呈緩慢進(jìn)行性加重,其病程根據(jù)病理性質(zhì),生長部位和患者年齡而有所不同。局灶癥狀 即神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀,為腫瘤對周圍組織壓迫或破壞所致。取決于腫瘤生長部位。局灶性癥狀局灶性癥狀n額葉腫瘤-精神癥狀。如人格的改變、情緒異常n頂葉腫瘤-感覺障礙。用手摸不能辨別物體的形態(tài)、大小n枕葉腫瘤-視力障礙?;靡昻顳葉腫瘤-癲癇、幻

2、覺n島葉腫瘤-內(nèi)臟反應(yīng),如打呃、惡心n松果體區(qū)腫瘤-性早熟n腦干腫瘤-交叉性癱瘓n聽神經(jīng)鞘瘤-聽力和前庭功能障礙n小腦腫瘤-共濟(jì)失調(diào)、運(yùn)動障礙診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 顱內(nèi)腫瘤的診斷至少包含三個(gè)內(nèi)容: A顱內(nèi)有無腫瘤 B腫瘤病理性質(zhì) C腫瘤生長部位臨床診斷: 病史和體征 典型病例,可明確診斷影像學(xué)診斷: CT MRI DSA鑒別診斷鑒別診斷n腦膿腫n腦結(jié)核瘤n腦寄生蟲病n慢性硬膜下血腫n腦血管病n良性顱內(nèi)壓增高膠質(zhì)瘤膠質(zhì)瘤n 是發(fā)生于神經(jīng)外胚層的腫瘤,是顱內(nèi)最常見的惡性腫瘤,約占全部顱內(nèi)腫瘤的4050。呈浸潤生長,無完整的包膜,手術(shù)不易完全切除。治療以手術(shù)為主,可肉眼全切或大部切除,術(shù)后配

3、合化療或放療。但易復(fù)發(fā),預(yù)后較差。n病理分類:星形細(xì)胞瘤 成人大腦半球 兒童小腦 多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤大腦半球 髓母細(xì)胞瘤小腦蚓部 室管膜瘤第四腦室腦膜瘤腦膜瘤n發(fā)生率僅次于膠質(zhì)瘤,約占顱內(nèi)腫瘤總數(shù)的20。來源于蛛網(wǎng)膜顆粒,通常為良性,呈膨脹性生長,有完整的包膜,大部分可行全切,術(shù)后獲得終生治愈。n好發(fā)部位:大腦半球矢狀竇旁為最多,其次為大腦凸面、蝶骨嵴、鞍結(jié)節(jié)、嗅溝、顱后窩、斜坡及腦室內(nèi)垂體瘤垂體瘤n起源于垂體前葉、上皮細(xì)胞,絕大部分為良性腫瘤。生長在鞍內(nèi),亦可突破鞍膈向上發(fā)展,壓迫視神經(jīng)、下丘腦,向兩側(cè)可侵犯海綿竇、顳葉。n分類根據(jù)腫瘤細(xì)胞內(nèi)分泌活性分為: 泌乳素(PRL)細(xì)胞腺瘤 生長激素

4、(GH)細(xì)胞腺瘤 促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)腺瘤 無功能腺瘤臨床表現(xiàn):神經(jīng)功能障礙臨床表現(xiàn):神經(jīng)功能障礙 內(nèi)分泌紊亂癥狀內(nèi)分泌紊亂癥狀n神經(jīng)功能障礙1、頭痛:多見于無分泌功能腺瘤,腫瘤侵及鞍膈、顱底血管等痛覺敏感組織引起。2、視神經(jīng)癥狀:腫瘤突破鞍膈可造成對視神經(jīng)、視交叉的壓迫 視力減退 雙顳側(cè)偏盲n內(nèi)分泌功能紊亂泌乳素細(xì)胞腺瘤:其內(nèi)分泌功能紊亂的基礎(chǔ)是高泌乳素血癥。 女性:停經(jīng)泌乳 男性:性欲減退,陽痿生長激素細(xì)胞腺瘤:過量分泌的生長激素導(dǎo)致 青春期前發(fā)病者:巨人癥 發(fā)育期后患病者:肢端肥大 可同時(shí)伴有高血壓、糖尿病促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤:過量分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn),而

5、出現(xiàn)一系列代謝紊亂。Cushing綜合征:向心性肥胖、多毛、皮膚紫紋、 高血壓、骨質(zhì)疏松、月經(jīng)紊亂、低血鉀 無功能腺瘤:垂體激素分泌不足和調(diào)節(jié)障礙 女性:月經(jīng)紊亂、不育 男性:性欲減退,皮膚細(xì)膩 其它:低鈉血癥、水中毒 聽神經(jīng)瘤聽神經(jīng)瘤n腫瘤起源于前庭神經(jīng)鞘膜細(xì)胞,生長于橋小腦角(PCA),生長緩慢,多為良性腫瘤,是顱內(nèi)最常見的神經(jīng)鞘瘤。n臨床表現(xiàn)n顱神經(jīng)癥狀:聽神經(jīng):耳鳴、聽力減退 面神經(jīng):面部感覺減退、周圍性面癱 三叉神經(jīng):三叉神經(jīng)痛 后組顱神經(jīng):吞咽困難、聲音嘶啞 小腦癥狀:共濟(jì)失調(diào)、動作不協(xié)調(diào) 腦干癥狀:各傳導(dǎo)束功能障礙圍手術(shù)期概念圍手術(shù)期概念 圍手術(shù)期是指病人入院確定手術(shù)之日起到手術(shù)

6、后康復(fù)出院這段時(shí)期。 手術(shù)前期:從病人準(zhǔn)備手術(shù)至進(jìn)入手術(shù)室,這一時(shí)期稱手術(shù)前期。手術(shù)前護(hù)理的重點(diǎn):評估和矯正可能增加手術(shù)危險(xiǎn)性的生理和心理問題給予病人有關(guān)的健康教育指導(dǎo)適應(yīng)術(shù)后變化的鍛煉 手術(shù)前期病人的護(hù)理手術(shù)前期病人的護(hù)理n一般資料n主要的醫(yī)療診斷n自理程度n既往疾病史n手術(shù)、藥物過敏史n本次發(fā)病的誘因、診治經(jīng)過 n伴隨疾病護(hù)理評估護(hù)理評估 (一)健康史n血、尿、便三大常規(guī)n血生化檢驗(yàn)n心電圖n肺功能檢測n影像學(xué)檢查(二)輔助檢查n評估內(nèi)容:n評估病人術(shù)前緊張、恐懼的原因n病人的人格類型、家庭成員狀況n對疾病的認(rèn)識、對手術(shù)的態(tài)度n家庭的支持度n經(jīng)濟(jì)狀況(三)心理社會狀況n營養(yǎng)狀況n生命體征n

7、重要系統(tǒng)功能循環(huán)系統(tǒng):病人是否患有高血壓、心絞痛、心肌梗死呼吸系統(tǒng):吸煙史;呼吸道疾病史;呼吸功能狀況泌尿系統(tǒng):尿液性狀;泌尿道疾病史血液系統(tǒng):出、凝血時(shí)間;出血病史;是否使用抗凝血藥物;肝腎功能 (四)身體狀況1 1、健康教育 n宣傳術(shù)前戒煙、皮膚準(zhǔn)備及禁食禁飲等目的。n講解術(shù)后早期活動、深呼吸及咳嗽排痰的意義。n講解術(shù)后可能留置的各種引流管、氧氣管、導(dǎo)尿管、胃腸減壓管等的目的和意義;n指導(dǎo)術(shù)后必須進(jìn)行的活動鍛煉。 手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 2、皮膚準(zhǔn)備 手術(shù)前一日剃頭,協(xié)助病人沐浴、洗頭、修剪指甲,更換清潔衣服。 經(jīng)蝶竇垂體瘤切除患者,術(shù)前三日抗生素液滴鼻,術(shù)前一日剪鼻毛,清潔鼻腔,預(yù)

8、防感染。 手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備3、胃腸道準(zhǔn)備n飲食:手術(shù)前12小時(shí)開始禁食,4-6小時(shí)開始禁飲水,以防因麻醉或手術(shù)過程中的嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎。病人禁食期間必須注意有無低血糖,必要時(shí)靜脈輸液。n保持大便通暢,必要時(shí)適當(dāng)應(yīng)用緩瀉劑。 結(jié)、直腸手術(shù)術(shù)前腸道準(zhǔn)備法n椎管內(nèi)腫瘤術(shù)前晚給予肥皂水灌腸。手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備n4、呼吸道準(zhǔn)備n術(shù)前戒煙2周以上,以免呼吸道粘膜受刺激,分泌物增多。n有肺部感染或咳膿痰的病人,術(shù)前3-5日使用抗生素,痰液粘稠者應(yīng)用霧化吸入,每日2次,使痰液稀薄,易于排出。n深呼吸:深呼吸有助于肺泡擴(kuò)張,促進(jìn)氣體交換,預(yù)防術(shù)后肺炎和

9、肺不張。先從鼻慢慢深吸氣,使腹部隆起,呼氣時(shí)腹肌收縮,由口慢慢呼出。n有效咳嗽:術(shù)后病人因傷口疼痛不愿咳嗽排痰或咳嗽排痰無效,故術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)有效的咳嗽排痰方法。 在排痰之前,先輕輕咳嗽幾次,使痰液松動,再深吸氣后,用力咳嗽。使痰液順利排出。n藥物過敏試驗(yàn),根據(jù)手術(shù)大小備血。n排便排尿練習(xí):指導(dǎo)病人練習(xí)床上大小便。絕大多數(shù)病人不習(xí)慣在床上排便,特別是手術(shù)和麻醉的影響,術(shù)后容易發(fā)生尿潴留和便秘,因此術(shù)前必須練習(xí)床上排便排尿。n術(shù)前晚酌情服用鎮(zhèn)靜安眠藥。 5、其他手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 1、測量體溫、脈搏、呼吸和血壓,如有體溫升高或女病人 月經(jīng)來潮,及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系,考慮是否延期手術(shù)。 2、檢查手

10、術(shù)前準(zhǔn)備工作是否完善,如皮膚準(zhǔn)備情況,是否確實(shí)做到禁食、禁水。更換清潔衣褲。 3、取下假牙、眼鏡、發(fā)夾、手表和首飾等,給予妥善保管。 4、麻醉前用藥,減少緊張情緒減少呼吸道分泌物。 手術(shù)日晨準(zhǔn)備手術(shù)日晨準(zhǔn)備 手術(shù)中期: 從病人進(jìn)入手術(shù)室到手術(shù)結(jié)束,麻醉恢復(fù)的一段時(shí)期稱手術(shù)中期。 這段時(shí)期的護(hù)理就是要保障手術(shù)的順利進(jìn)行,確保病人安全。手術(shù)中期病人的護(hù)理手術(shù)中期病人的護(hù)理 術(shù)后護(hù)理是指病人手術(shù)后返回病室直至出院這一階段的護(hù)理。 目的是盡快恢復(fù)病人正常生理功能,減少生理和心理的痛苦與不適,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。 手術(shù)后期病人的護(hù)理手術(shù)后期病人的護(hù)理n動作必須輕穩(wěn),應(yīng)有一人雙手托住病人頭部,防止頭頸部扭轉(zhuǎn)

11、或受震動n搬移病人避免暴露,以防感冒n務(wù)必做到動作輕柔、協(xié)調(diào)一致n注意固定引流管,勿使?fàn)坷蛎撀洳∪说陌嵋撇∪说陌嵋撇∏橛^察病情觀察生命體征生命體征3顱內(nèi)壓增高癥狀顱內(nèi)壓增高癥狀41 瞳孔瞳孔2肢體活動情況肢體活動情況5意識意識n臨床判斷方法:呼喚其姓名,觀察患者應(yīng)答情況與之對話和囑其執(zhí)行有目的的動作推搖其肩臂,按壓甲床、壓迫眶上切跡,針刺皮膚,觀察患者反應(yīng) 格拉斯哥昏迷評分(格拉斯哥昏迷評分(GCS)睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng) 運(yùn)動反應(yīng)自動睜眼 4 定向問題清楚 5 按指令動作 6聲音刺激 3 定向問題錯(cuò)誤 4 疼痛能定位 5疼痛刺激 2 語言不流利可辨字意 3 疼痛能退縮 4無睜眼 1 只能發(fā)音

12、2 疼痛刺激過屈 3 無反應(yīng) 1 疼痛刺激過伸 2 無反應(yīng) 1GCS評分范圍3-15分,低于8分為昏迷,分?jǐn)?shù)越低昏迷程度越深,預(yù)后越差n觀察瞳孔的方法:觀察時(shí)要用聚光集中的電筒,將手電光源照在眉心,迅速移向瞳孔,并迅速移開,然后用同樣的方法照射對側(cè)。觀察瞳孔的直接反射和間接對光反射。n正常光照側(cè)瞳孔立即縮小稱直接對光線反應(yīng), 同時(shí)對側(cè)瞳孔也縮小稱間接對光反應(yīng)。n瞳孔觀察內(nèi)容: 大小 直徑25mm 形狀 圓形 光反射 靈敏、遲鈍、消失 兩側(cè)是否相等 等大等圓n瞳孔變化是反映顱內(nèi)血腫大致部位和提示腦疝出現(xiàn)的可靠依據(jù),同時(shí)應(yīng)排除影響瞳孔變化的藥物、外傷、眼部疾病。瞳孔觀察的要點(diǎn)瞳孔觀察的要點(diǎn)n一側(cè)瞳

13、孔進(jìn)行性散大,對光反射遲鈍或消失,伴有意識障礙者,表示顳葉溝回疝。n雙側(cè)瞳孔縮小,表示大腦皮層和腦干(以橋腦損害為主)的損害。n雙側(cè)瞳孔不等大,時(shí)大時(shí)小,左右交替,形狀不規(guī)則,表示腦干病變,尤其中腦受損明顯。n雙側(cè)瞳孔散大,對光反射遲鈍或消失,伴有昏迷者,表示中腦動眼神經(jīng)核受損或小腦扁桃體疝。n直接對光反射消失或間接對光反射存在。原發(fā)性視神經(jīng)損害n雙側(cè)瞳孔不等 突然意識喪失,一側(cè)瞳孔散大,對光反射消失,伴有煩躁不安,嘔吐,呼吸深慢,脈搏慢,血壓高,提示有腦疝(小腦幕切跡疝)形成,需要立即降顱壓處理。n雙側(cè)瞳孔散大 雙側(cè)瞳孔散大,對光反射遲鈍或消失,伴有昏迷者,提示枕骨大孔疝n針尖樣瞳孔 橋腦損

14、傷,冬眠類藥物中毒n雙側(cè)瞳孔不等大,時(shí)大時(shí)小,左右交替 中腦受損n動眼神經(jīng)損害 直接、間接對光反射均消失n視神經(jīng)完全性損害 直接對光反射消失,間接對光反射存在 觀察包括: 體溫 脈搏 呼吸 血壓 生命體征生命體征n頭痛:脹痛或撕裂樣疼痛,隨顱壓增高進(jìn)行性加劇n嘔吐:噴射狀n視神經(jīng)盤水腫 :客觀指征 視力甚至失明n當(dāng)患者頭痛加劇并伴有躁動時(shí),常由于顱壓高所致,要提高警惕,密切觀察瞳孔,防止腦疝發(fā)生。三主癥三主癥 出現(xiàn)一側(cè)肢體活動障礙時(shí),往往表示顱內(nèi)占位病變增大,或?yàn)樾∧X幕切跡疝的一個(gè)癥狀。保持呼吸道通暢n術(shù)后病人取平臥位,頭偏向健側(cè),便于呼吸道護(hù)理。n注意保持呼吸道通暢,及時(shí)清除呼吸道分泌物,給

15、予氧氣吸入,以提高動脈血氧飽和度,改善腦的氧代謝,減輕腦水腫。n舌后墜病人,口中放置通氣道,并將肩部抬高,頭向后仰。n病人麻醉清醒喉反射恢復(fù)后,應(yīng)去除口咽通氣管,以免刺激誘發(fā)惡心、嘔吐及喉痙攣。n高頸位的脊髓手術(shù),術(shù)后注意觀察呼吸的變化。 維持呼吸與循環(huán)功能維持呼吸與循環(huán)功能n全麻未清醒的病人,應(yīng)平臥6小時(shí),頭偏向健側(cè)。n意識清楚,血壓平穩(wěn),宜采用頭高15-30度斜坡臥位,以利顱內(nèi)靜脈回流,降低顱內(nèi)壓力。n后組顱神經(jīng)受損,吞咽功能障礙者 只能取側(cè)臥位,以免口腔咽部分泌物誤入氣管。n幕上開顱術(shù)后 應(yīng)臥向健側(cè)或取仰臥位,避免切口受壓。n幕下開顱術(shù)后 早期不宜墊枕仰臥,可取側(cè)臥或側(cè)俯臥位,翻身時(shí)應(yīng)有

16、人扶托頭部避免扭轉(zhuǎn)。n體積較大的腫瘤切除后 因顱腔留有較大空隙,24小時(shí)內(nèi)手術(shù)切口部位應(yīng)保持在頭部上方,以免腦和腦干突然移位,引起大腦上靜脈的斷裂出血或腦干功能衰竭。n脊髓手術(shù)后 不論仰臥或側(cè)臥都必須使頭頸和脊柱的軸線保持一致,翻身時(shí)要防止脊柱屈曲或扭轉(zhuǎn)。n準(zhǔn)確記錄出入量。n觀察皮膚的溫度、顏色、和濕潤度。n根據(jù)血壓、脈搏、尿量及末梢循環(huán)情況,調(diào)節(jié)輸液量及速度,防止輸液量過多或不足。n術(shù)后麻醉蘇醒期間,病人心率可能有所加快,血壓有不同程度的升高,對血壓過高者應(yīng)靜脈用藥維持正常血壓,避免因血壓波動造成術(shù)后出血。n按時(shí)應(yīng)用脫水藥。護(hù)理護(hù)理n固定妥當(dāng),貼好標(biāo)識,以免脫落n觀察記錄引流液的顏色、性狀及

17、量n觀察傷口滲血、滲液情況。如滲血滲液多,報(bào)告醫(yī)生,更換敷料,檢查傷口有無裂開。n避免壓迫或扭曲引流管,保持引流通暢n維持引流管裝置的無菌狀態(tài),防止污染n掌握各類引流管的拔管只指征、拔管時(shí)間及拔管方法n向病人及家屬交代好注意事項(xiàng),昏迷、躁動病人和小兒應(yīng)給予約束,防止抓脫敷料。護(hù)理護(hù)理引流袋的高度n腦室內(nèi)引流時(shí)引流袋固定高度為高出腦室平面10-15cm。n硬膜外、皮下引流時(shí)引流袋高度低于頭顱n不可隨薏調(diào)整引流袋的高度n引流管內(nèi)液面有波動說明引流通暢n加床欄,必要時(shí)使用約束用具 ,遵醫(yī)囑肌注鎮(zhèn)靜劑n手術(shù)前有癲癇、手術(shù)部位在中央回及顳葉附近者,術(shù)后應(yīng)注意觀察有無癲癇發(fā)作,按醫(yī)囑定時(shí)給予抗癲癇藥物;對

18、于突發(fā)癲癇發(fā)作病人,除通知醫(yī)生、靜脈給藥外,首先要注意病人的呼吸,及時(shí)解除口腔及呼吸道梗阻n每2小時(shí)協(xié)助翻身一次,脊髓、高頸髓術(shù)后要采取軸式翻身法,按摩受壓部位,防止壓瘡發(fā)生;有肢體偏癱的病人,要保持肢體功能位,防止足下垂。n深靜脈穿刺的病人,觀察靜脈輸液是否通暢,穿刺部位有無滲血、滲液。n留置導(dǎo)尿病人,保持尿管通暢,觀察尿量及性質(zhì),注意尿道口清潔,防止泌尿系感染。n痛、溫感覺消失的病人使用冰袋時(shí)注意防止凍傷。n加強(qiáng)口腔護(hù)理,預(yù)防口腔炎的發(fā)生。n補(bǔ)充營養(yǎng),維持水、電解質(zhì)平衡。 垂體瘤、顱咽管瘤患者可以出現(xiàn)視力視野障礙,可出現(xiàn)尿崩癥。術(shù)后要注意觀察視力恢復(fù)情況。要注意觀察尿量。 尿崩癥:尿量超過

19、200ml/h,持續(xù)1-2小時(shí),尿比重1.005以下,要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。 中樞性高熱,做好高熱的護(hù)理,必要要使用降溫毯。 腦脊液漏:注意觀察腦脊液的顏色、量及性狀。 絕對臥床休息,取平臥位。 頭部要墊無菌巾,并隨時(shí)更換。做好宣教。 腦脊液鼻漏者禁止鼻飼、鼻內(nèi)滴藥和鼻腔吸痰等操作,以免引起顱內(nèi)感染 。吞咽障礙的評定吞咽障礙的評定 洼田飲水試驗(yàn)(飲30ml水) 評級 評價(jià) I級 5S內(nèi)可一口喝完,無噎嗆 II級 5S內(nèi)分兩次以上喝完,無噎嗆 III級 能一次喝完,但有噎嗆 IV級 分兩次以上喝完,且有噎嗆 V級 常常嗆住,難以全部喝完 情況III、IV、V則確定有吞咽障礙。手術(shù)后不適的主要原因有疼痛、惡心、嘔吐

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