醫(yī)療責(zé)任保險承保實務(wù)(2009)

1、醫(yī)療責(zé)任保險承保實務(wù)(2009)隨著醫(yī)療事故處理條例的頒布與衛(wèi)生主管部門的政策支持，我國的醫(yī)療責(zé)任保險市場近年獲得了迅速發(fā)展，目前醫(yī)療責(zé)任保險已經(jīng)成為我司具有一定業(yè)務(wù)規(guī)模的新興責(zé)任險產(chǎn)品。本保險涉及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，目前對醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險的出險概率缺乏經(jīng)驗數(shù)據(jù)和準(zhǔn)確的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，且各地的賠付差異較大。根據(jù)收集到的國內(nèi)外同業(yè)的經(jīng)營數(shù)據(jù)，該險賠付率較高，屬于高風(fēng)險險種。并且該業(yè)務(wù)專業(yè)性較強，對承保和后續(xù)保后管理的技術(shù)要求較高。因此，我司在開展該業(yè)務(wù)時，必須秉承積極開拓、嚴(yán)格審核、歸避風(fēng)險、穩(wěn)健經(jīng)營的基本原則。第一章 展 業(yè)一、展業(yè)前準(zhǔn)備 （一）學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)及規(guī)定 學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理條例、民法通則、民事訴訟法

2、，醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）、醫(yī)療機構(gòu)管理條例、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定、最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋等相關(guān)的法律法規(guī)及規(guī)定，掌握醫(yī)療事故的定義、分級以及技術(shù)鑒定程序；熟悉醫(yī)療事故的預(yù)防與處置、賠償標(biāo)準(zhǔn)以及報告制度；了解相關(guān)法律對人身損害、侵權(quán)的具體賠償規(guī)定以及訴訟程序。（二）學(xué)習(xí)職業(yè)責(zé)任保險的基本知識和技能，了解職業(yè)責(zé)任保險的特點。（三）熟悉醫(yī)療責(zé)任保險條款、條款解釋，重點掌握保險對象、保險責(zé)任、責(zé)任免除范圍，以及保險費計算方法。熟練掌握保單、投保單、醫(yī)療責(zé)任保險投保問卷調(diào)查表的各欄明細(xì)填寫要求。 1、投保人、被保險人及患者范圍 “凡在中華人民共和

3、國境內(nèi)，依法設(shè)立并取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機構(gòu)均可投保本保險，成為本保險的被保險人?！保?）投保人：中華醫(yī)學(xué)會各地區(qū)分會、醫(yī)療機構(gòu)的上級主管單位（如醫(yī)科大學(xué)與其附屬醫(yī)院等）以及與醫(yī)療機構(gòu)有可保利益并具有法人資格的企事業(yè)單位，均可成為本保險的投保人。（2）被保險人：經(jīng)國家衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，依法設(shè)立并獲得“醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證”、從事疾病診斷與治療活動的醫(yī)療機構(gòu)，包括營利性和非營利性的各級醫(yī)院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生所（室）、急救中心（站）等。醫(yī)療機構(gòu)的類別： 醫(yī) 院： 綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復(fù)醫(yī)院； 婦幼保健院； 中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街

4、道衛(wèi)生院； 療養(yǎng)院； 門 診： 綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族門診部； 診所、中醫(yī)診所、民族診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站； 村衛(wèi)生室（所）； 其 它： 急救中心、急救站； 臨床檢驗中心； ?？萍膊》乐卧?、專科疾病防治所、?？萍膊》乐握荆?護(hù)理院、護(hù)理站；醫(yī)院等級劃分： 一級醫(yī)院： 地段、社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院 二級醫(yī)院： 區(qū)級、縣、地區(qū)或?qū)^(qū)級的中心醫(yī)院 三級醫(yī)院： 省市級醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校附屬營利性與非營利性醫(yī)療機構(gòu)的區(qū)別：非營利性醫(yī)療機構(gòu)為國營的福利性事業(yè)單位。營利性醫(yī)療機構(gòu)為民營的非福利性企業(yè)。醫(yī)務(wù)人員： 被保險人正式在編的全體醫(yī)務(wù)人員、聘請外院或退休的醫(yī)療顧

5、問； 具有醫(yī)學(xué)專業(yè)教育背景； 具有執(zhí)業(yè)資格證書。（3）患者及其委托代理人：條款所指的“患者”是指在投保醫(yī)療責(zé)任保險的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)接受診療的病員；委托代理人指患者家屬、單位或有被保險人書面委托全權(quán)代理賠償事宜的人。2、保險責(zé)任 被保險人因執(zhí)業(yè)過失造成患者人身損害，依據(jù)醫(yī)療事故處理條例確認(rèn)構(gòu)成醫(yī)療事故的，保險人承擔(dān)被保險人依法應(yīng)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任；被保險人為減少對患者人身損害采取診療措施所支付的合理費用、因醫(yī)療事故支付的鑒定費；訴訟費、鑒定費、律師費等費用。保險責(zé)任構(gòu)成及賠付需具備以下條件：（1）醫(yī)療機構(gòu)及其全體醫(yī)務(wù)人員投保了醫(yī)療責(zé)任保險。（2）被保險人從事的醫(yī)療活動必須是在衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的經(jīng)營范

6、圍內(nèi)的（發(fā)生經(jīng)營范圍以外的醫(yī)療事故列入責(zé)任免除，本公司不承擔(dān)賠償責(zé)任）；（3）醫(yī)務(wù)人員必須具有有效的執(zhí)業(yè)資格證書；（4）因執(zhí)業(yè)過失、疏忽造成醫(yī)療責(zé)任事故。（5）保險事故發(fā)生必須在有效的保險期限內(nèi)及追溯期內(nèi)，并在保險期限內(nèi)提出索賠。（6）保險事故發(fā)生后，由患者或其代理人在保險期限內(nèi)首次向被保險人提出索賠申請；被保險人也在保險期限內(nèi)向保險人提出索賠申請。（7）保險事故的發(fā)生必須是在承保區(qū)域范圍內(nèi)或被保險人注明的醫(yī)療場所；（四）風(fēng)險調(diào)查及評估 在展業(yè)前應(yīng)對當(dāng)?shù)蒯t(yī)療市場進(jìn)行風(fēng)險調(diào)查和評估，重點了解以下情況： 1、醫(yī)療市場風(fēng)險調(diào)查（1）基本情況調(diào)查：了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)、各級別醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員以及病床的總數(shù)；

7、各級醫(yī)療機構(gòu)或部分醫(yī)院的年門診量及床位周轉(zhuǎn)率。 了解其它保險公司承保條件及實際賠付情況。（2） 出險情況調(diào)查：了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)前三年中每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛、事故和差錯的例數(shù)、處理的方式（協(xié)商、訴訟、鑒定）、年度賠付總額； 對已開展醫(yī)療責(zé)任保險的地區(qū)，重點了解在參加醫(yī)療責(zé)任保險后，各級醫(yī)療機構(gòu)的年賠付情況。（3）資質(zhì)情況調(diào)查：了解醫(yī)療機構(gòu)是否具有有效的“醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證”； 投保的醫(yī)務(wù)人員是否都具備有效的執(zhí)業(yè)資格證；醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的業(yè)務(wù)經(jīng)營范圍。 2、調(diào)查的途徑（1）通過衛(wèi)生廳（局）的醫(yī)政處（科）了解近年醫(yī)療事故的發(fā)生、賠付情況；（2）對當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)進(jìn)行抽樣調(diào)查，即選擇有代表性的各級

8、別醫(yī)院以及門診部進(jìn)行調(diào)查，了解部分醫(yī)療機構(gòu)的出險情況，推測當(dāng)?shù)氐恼w醫(yī)療風(fēng)險，為承保提供依據(jù)。（3）通過省、市、地級醫(yī)學(xué)會下屬的“醫(yī)療事故鑒定委員會”了解事故發(fā)生情況。（4）通過法院法醫(yī)處（科）了解醫(yī)療糾紛訴訟案例數(shù)、內(nèi)容、賠付金額。 2、對當(dāng)?shù)蒯t(yī)療市場風(fēng)險評估： （1）初步估算不同規(guī)模醫(yī)療機構(gòu)的年度平均賠付金額； （2）預(yù)測當(dāng)?shù)蒯t(yī)療責(zé)任保險保費總量； （3）擬開展醫(yī)療責(zé)任保險的方式； （4）預(yù)計我司可能承保的醫(yī)療機構(gòu)在當(dāng)?shù)厥袌龅恼加新剩?（5）推測醫(yī)療糾紛賠付的總體發(fā)展趨勢； （6）提出可行的承保方案和費率調(diào)整。（五）根據(jù)展業(yè)需要，備齊條款、投保單、投保問卷調(diào)查表等相關(guān)的宣傳材料。二、展業(yè)宣

9、傳（一）宣傳醫(yī)療責(zé)任保險對維護(hù)和保障醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員以及患者各方的合法權(quán)益，解除后顧之憂，促進(jìn)國家醫(yī)療體制改革所具有的進(jìn)步意義和積極作用。（二）介紹公司概況及近年的發(fā)展、技術(shù)力量、售后服務(wù)優(yōu)勢。（三）詳細(xì)介紹我司條款的主要內(nèi)容，重點是保險責(zé)任、責(zé)任免除和被保險人義務(wù)。承保要求以及理賠程序。（四）宣傳對象：各級衛(wèi)生局醫(yī)政處、法規(guī)處以及各類醫(yī)療機構(gòu)。三、展業(yè)途徑： 衛(wèi)生局醫(yī)政處、 法規(guī)處（省、市、地、縣） 中華醫(yī)學(xué)會（省、市、地、縣） 承保轄區(qū)內(nèi)下屬醫(yī)療機構(gòu) 醫(yī)療機構(gòu)的院長（副院長）、醫(yī)務(wù)科（部） 承保該醫(yī)療機構(gòu)4、 展業(yè)前的員工培訓(xùn)和市場摸底： 各機構(gòu)在開展業(yè)務(wù)前，應(yīng)做好員工的培訓(xùn)，使業(yè)務(wù)員熟

10、悉公司的醫(yī)療責(zé)任保險條款、附加條款、費率計算。同時須了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)療責(zé)任保險開展的市場情況（包括其他公司條款、費率、理賠程序），分析各家條款的優(yōu)劣勢，明確我司的優(yōu)勢，以便展業(yè)時揚長避短。第二部分 承 保 在進(jìn)行市場調(diào)研的基礎(chǔ)上，拓展醫(yī)療責(zé)任保險市場。一、履行告知義務(wù)1、 條款內(nèi)容告知 訂立保險合同前，應(yīng)主動如實向投保人或被保險人解釋保險條款的內(nèi)容，特別是保險責(zé)任、責(zé)任免除、保險期限（追溯期）、保險費計算方法以及售后服務(wù)等，使投保人、被保險人明了投保后享受的權(quán)利、保障與義務(wù)。 不得為了爭取業(yè)務(wù)，擅自擴(kuò)大保險責(zé)任、承諾不合理的要求等對投保人、被保險人進(jìn)行誤導(dǎo)。2、 投保人、被保險人告知義務(wù) （1）訂立

11、保險合同前，應(yīng)主動請投保人或被保險人閱讀被保險人義務(wù)條款； （2）如實填寫醫(yī)院問卷調(diào)查表并加蓋公章； （3）詢問被保險人近三年發(fā)生的醫(yī)療事故、糾紛賠付以及與承保有關(guān)的情況； （4）提醒投保人或被保險人應(yīng)履行如實告知義務(wù)，并說明未履行或違反告知義務(wù)的法律后果。二、確定承保方案1、 衛(wèi)生行政管理部門或醫(yī)學(xué)會組織或參與推動醫(yī)療責(zé)任保險。 部分地區(qū)的衛(wèi)生行政管理部門通過公開招標(biāo)，確定保險人和保險方案，上報政府批準(zhǔn)，在當(dāng)?shù)厝嫱菩嗅t(yī)療責(zé)任保險。 機構(gòu)應(yīng)及時與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局醫(yī)政處等職能部門取得聯(lián)系，建立信息溝通渠道。 同時，對當(dāng)?shù)蒯t(yī)療市場進(jìn)行調(diào)研。根據(jù)衛(wèi)生局的要求，結(jié)合市場調(diào)研結(jié)果擬訂“醫(yī)療責(zé)任保險承保方案書

12、”。承保方案書應(yīng)包括以下幾方面： （1）公司簡介及天安經(jīng)營理念； （2）介紹醫(yī)療責(zé)任保險條款及相關(guān)內(nèi)容釋疑； （3）保險費率計算方法； （4）地區(qū)統(tǒng)保的承保方式 （5）售后服務(wù)方式及理賠流程； （6）預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生的措施； （7）醫(yī)療糾紛處理程序； （8）根據(jù)各地具體情況增加相關(guān)內(nèi)容。積極參加各地衛(wèi)生局組織的招標(biāo)會。中標(biāo)后將對各醫(yī)院進(jìn)行展業(yè)宣傳。2、醫(yī)療機構(gòu)直接投保。 （1）準(zhǔn)備必要的資料：公司簡介、醫(yī)療責(zé)任保險條款、投保問卷調(diào)查表、售后服務(wù)流程。 （2）向客戶進(jìn)行公司簡介；介紹條款，明確被保險人的權(quán)利與義務(wù)以及擬承保、理賠方案。 （3）了解醫(yī)療機構(gòu)情況：了解醫(yī)療機構(gòu)的性質(zhì)、等級、經(jīng)營范圍；

13、檢驗有無衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的執(zhí)業(yè)許可證；了解醫(yī)務(wù)人員數(shù)、床位數(shù)、年住院及門診量、醫(yī)療活動范圍（如有分院等須注明）、近三年的醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)以及醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)； （4）指導(dǎo)投保人或被保險人如實填寫“醫(yī)療責(zé)任保險投保調(diào)查表”、“醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)情況表”及提供投保的醫(yī)務(wù)人員名單，并加蓋公章。 （5）根據(jù)投保人或被保險人投保意向，結(jié)合調(diào)查情況擬訂承保方案書。二、投保單的填寫 業(yè)務(wù)人員應(yīng)指導(dǎo)投保人或被保險人正確填寫投保單，投保單填寫要求字跡清晰，內(nèi)容真實、詳盡。（1） 被保險人名稱：指受保險合同保障的醫(yī)療機構(gòu)的名稱，必須填寫全稱。（2） 地 址：指被保險人的詳細(xì)地址、郵政編碼、聯(lián)系人（3） 年平均就診人數(shù)：

14、指醫(yī)療機構(gòu)年平均門、急診就診人數(shù)。（4） 賠償限額和基礎(chǔ)保費：醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)歷年賠付的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，確定投保“累計年度賠償限額”和“每次事故賠償限額”的金額。 但是投保的累計賠償限額不得低于費率表上規(guī)定的每一類型醫(yī)院 的最低保額限制；“每次事故賠償限額”建議掌握在10萬元或20萬元，不宜過高。機構(gòu)可在選定賠償限額后依據(jù)費率表的規(guī)定計算基礎(chǔ)保費。 我司醫(yī)療責(zé)任險在設(shè)定賠償限額時必須按照10萬的倍數(shù)進(jìn)行，不應(yīng)隨意增減賠償限額。尤其在承保一級及以上醫(yī)院時不得采取低保額低保費的方式經(jīng)營。 （5）醫(yī)務(wù)人員年度保費統(tǒng)計表格：根據(jù)“醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)表”的內(nèi)容，依據(jù)各類醫(yī)務(wù)人員的工作崗位逐項填寫、收費。（5） 附

15、加險： 醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)需要選擇投保。 “精神損害撫慰補償責(zé)任”、“非醫(yī)療事故律師費補償條款”和“醫(yī)療意外補償條款”等三個附加險；在條款規(guī)定比例范圍內(nèi)選擇投保的累計賠償限額；填寫費率；計算附加險保費；填寫免賠率和免賠額。（6） 醫(yī)療機構(gòu)等級、系數(shù)：如實填寫醫(yī)療機構(gòu)的等級；填寫相對應(yīng)的“醫(yī)務(wù)人員年度保費”系數(shù)；計算醫(yī)務(wù)人員年度保費。（7） 計算保險費：保費合計 = 基礎(chǔ)保費 + 醫(yī)務(wù)人員年度保費 + 附加險保費（8） 特別約定：被保險人的特殊要求，經(jīng)與保險人協(xié)商達(dá)成共識，形成保險特別約定的內(nèi)容寫在“特別約定”欄中。（9） 投保人聲明：須提醒投保人或被保險人閱讀“聲明”的內(nèi)容，同意后加蓋公章。四、保費

16、計算：保費是由基礎(chǔ)保費和醫(yī)務(wù)人員年度保費二部分組成。 1、保費組成說明基礎(chǔ)保費 （1） 醫(yī)療機構(gòu)保險費率：根據(jù)各級醫(yī)療機構(gòu)的風(fēng)險確定不同費率，每一等級的費率分為二檔，原則上投保的“年累計賠償限額”數(shù)越大，費率相應(yīng)減少；“年累計限額”可由醫(yī)療機構(gòu)自行選擇。 （2）每次賠償限額與增加費率：本條款的“每次賠償限額”設(shè)置五檔（詳見條款），根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)需要選擇的“每次賠償限額”檔次，相應(yīng)的增加費率。 （3）年累計賠償限額：醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)需要可自行選擇“年累計賠償限額”，但不得低于費率表規(guī)定的最低限額。醫(yī)務(wù)人員年度保費： （1）醫(yī)務(wù)人員年度保費標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的職稱、工作科室所對應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任風(fēng)險不同，擬訂

17、保費標(biāo)準(zhǔn)。承保時要求投保的醫(yī)療機構(gòu)全體醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)參加醫(yī)療責(zé)任保險。 （2）醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員保費系數(shù)：根據(jù)不同等級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療事故發(fā)生概率，設(shè)置四個等級系數(shù)。營利性（民營）醫(yī)療機構(gòu)比非營利性（國營）醫(yī)療機構(gòu)的保險費上調(diào)30%。 2、保費計算公式：（1）醫(yī)療責(zé)任保險保費 = 基礎(chǔ)保費 + 醫(yī)務(wù)人員年度保費 （2）基礎(chǔ)保費 = 保險金額 *（各級醫(yī)療機構(gòu)費率 + 每次賠償限額增加 費率）（3）醫(yī)務(wù)人員年度保費 = （醫(yī)務(wù)人員保費標(biāo)準(zhǔn) * 各類人員數(shù)）* 醫(yī)療機構(gòu)系數(shù) （4）營利性或民營醫(yī)療機構(gòu)年度保費比非營利或國營醫(yī)療機構(gòu)保費高30%。 營利性醫(yī)療機構(gòu)保費 = 非營利性醫(yī)療機構(gòu)保費 * （1 +

18、 30%） 3、費率浮動 根據(jù)市場競爭以及調(diào)研結(jié)果，對下列情況可考慮予以費率浮動： （1）針對政府職能部門推行醫(yī)療責(zé)任保險覆蓋面廣、投保率高的特點，同時參考當(dāng)?shù)蒯t(yī)療事故發(fā)生率及賠付情況，根據(jù)保險大數(shù)法則原理，可考慮適當(dāng)降低相應(yīng)的費率。 （2）對第一年投保的醫(yī)療機構(gòu)，若沒有充分的理由說明降低費率的原因，原則上保險費率不下浮。 （3）營利性醫(yī)療機構(gòu)保費上調(diào)30%，可根據(jù)當(dāng)?shù)厥袌銮闆r以及醫(yī)療機構(gòu)的風(fēng)險概率進(jìn)行調(diào)整。 （4）續(xù)保保費根據(jù)上一年賠付情況，實行費率浮動，詳見下表：續(xù)保保費費率浮動表年度賠付率續(xù)保費率浮動系數(shù)計算公式00.9 標(biāo)準(zhǔn)費率 * 0.9100%1 標(biāo)準(zhǔn)費率 * 1130%1.2標(biāo)準(zhǔn)

19、費率 * 1.2150%1.3標(biāo)準(zhǔn)費率 * 1.3150%與醫(yī)院協(xié)商續(xù)保費率五、追溯期及免賠額（1） 本保險采用“期內(nèi)索賠式”；（2） 追溯期由雙方協(xié)商確定，并在投保單及保單上列明；醫(yī)療機構(gòu)首次投保原則上不設(shè)立追溯期；追溯期最長不超過兩年。（2）免賠額與免賠率兩者以高為準(zhǔn)。免賠額根據(jù)醫(yī)療事故的四個等級對應(yīng)為3000、2000、1000、500元； 免賠率為10%。 六、附加險： 1、精神損害撫慰補償擴(kuò)展條款（1） 保險責(zé)任：保險事故造成患者人身損害，導(dǎo)致精神損害。每次事故賠償限額為5萬元；費率為1%；免賠額3000元、免賠率10%。 保險費 = 年度賠償限額 * 1% 2、非醫(yī)療事故律師費補償

20、擴(kuò)展條款（1） 保險責(zé)任：因醫(yī)療糾紛爭議訴訟法院，經(jīng)法院認(rèn)定不屬于醫(yī)療事故，應(yīng)由被保險人承擔(dān)的律師費。（2） 每次事故賠償限額為5萬元；費率0.5%；免賠率為10%。保險費 = 年度賠償限額 * 0.5% 3、醫(yī)療意外補償擴(kuò)展條款：（1） 保險責(zé)任：被保險人在從事與其資格相符的診療過程中無過失行為，發(fā)生了無法預(yù)料、不能防范的醫(yī)療意外造成不良后果，被保險人出于道義同意給予一定的經(jīng)濟(jì)補償。（2） 年度累計補償限額 = 主險年度累計賠償限額 * 10%（3）保險費率為 1%；每次補償限額為10000元；每次補償絕對免賠率5%。 保險費 = 年度累計補償限額 * 1%。 7、 錄入投保信息： 本保險由

21、業(yè)務(wù)核心系統(tǒng)打印出單，不得采用手工或套打出單。支公司（營業(yè)部）根據(jù)投保人或被保險人填寫的“調(diào)查表”、“投保單”、“醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)情況表”等信息進(jìn)行核實，確定信息齊全、無誤，錄入信息。1、 進(jìn)入創(chuàng)建投保單界面，選擇主險名稱“醫(yī)療責(zé)任保險07”，按“正確”進(jìn)入投保單信息錄入界面。2、 點擊基本信息界面，根據(jù)欄目錄入：（1） 錄入被保險人名稱、地址、聯(lián)系電話、聯(lián)系人；錄入被保險人醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)與等級、編制與實際床位數(shù)、門診年平均就診人數(shù)。（2） 特別約定欄：費率浮動約定；免賠額、率變動約定；保險追溯期起止日；其他事項特別約定說明。（3） 錄入簽單公司名稱、簽單公司地址、簽單日期、制單人、經(jīng)辦以及郵編、電

22、話。3、 點擊投保問卷界面，根據(jù)醫(yī)療責(zé)任保險投保問卷調(diào)查表錄入：（1） 醫(yī)療機構(gòu)工作人員總數(shù)及參加保險人員數(shù)；（2） 保險金額；（3） 過去五年發(fā)生醫(yī)療事故數(shù)、單筆最高賠付金額、總賠付金額；（4） 投保的需求。4、 點擊保險標(biāo)的信息，根據(jù)各欄目錄入：（1） 計算醫(yī)務(wù)人員年度保費：根據(jù)醫(yī)務(wù)人員所在科室、職稱分別錄入醫(yī)務(wù)人員數(shù)；根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)計算醫(yī)務(wù)人員年度保費；（2） 計算附加險保費：點擊打開附加險欄目，根據(jù)投保人或被保險人選擇的附加險、保險金額、免賠額錄入，并計算附加險保費。（3） 計算基礎(chǔ)保費：根據(jù)被保險人醫(yī)療等級對應(yīng)的費率與每次事故賠償限額對應(yīng)的費率之和，乘以年事故累計賠償限額。（4

23、） 計算總保費： 總保費 = 上述（1） + （2） + （3） 5、 其他信息：保險起、止日期；6、 簽署審核意見八、 核 保1、核保原則：積極開拓、深入調(diào)研、嚴(yán)格審核、控制風(fēng)險。2、核保權(quán)限：（1）醫(yī)療責(zé)任保險的核保權(quán)限為二級以上承保人。全轄業(yè)務(wù)需逐單按級集中上報到總公司核保部門審核。（2）核保人有權(quán)簽批授權(quán)范圍內(nèi)的的保險單、批單，調(diào)整費率增減以及退保等事項。 3、核保流程（1）初步審核：業(yè)務(wù)員根據(jù)“投保單”、“醫(yī)療責(zé)任保險投保問卷調(diào)查表”、“醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)情況表”及投保的醫(yī)務(wù)人員名單進(jìn)行初步的核對。如發(fā)現(xiàn)填寫不清、信息遺漏或與調(diào)查情況不符，應(yīng)及時指出糾正。（2）本級核保：A. 核保人審核投保單是否按規(guī)定的內(nèi)容和要求填寫，投保單要素有無錯漏。對不符和要求的，由業(yè)務(wù)人員指導(dǎo)投保人或被保險人予以更正。B. 審核業(yè)務(wù)人員是否對被保險人進(jìn)行了檢驗執(zhí)業(yè)許可證工作；特別約定是否符合承保要求、備注清晰。C. 審核保險費計算是否正確。D. 對以往有索賠事故或執(zhí)業(yè)證書有懲戒記錄的醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)提出限制性承保意見。E. 審核完畢，核保人簽署審核意見，提交上級核保。（3） 上級核保原則：根據(jù)掌握情況是否接受投保；接受投保是否需要限制、調(diào)整或增加特別約定；投保內(nèi)容是否完整、符合保監(jiān)會要求。 上級審核工作結(jié)束后，核保人簽署