非計(jì)劃性拔管的預(yù)防及處理

1、非計(jì)劃性非計(jì)劃性拔管拔管的預(yù)防及處理的預(yù)防及處理 ICU 非計(jì)劃性拔管的概念非計(jì)劃性拔管的概念 非計(jì)劃性拔管（unpiannedextubation,UEX) 是指為患者治療需要而留置在患者體內(nèi)的各種導(dǎo) 管，未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管自行拔出， 或其他原因（包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)）造成的插 管脫落，又稱意外拔管。 拔管類別拔管類別 正常拔管正常拔管 治療結(jié)束或者死亡治療結(jié)束或者死亡 非正常拔管非正常拔管 并發(fā)癥并發(fā)癥 人為意外拔管人為意外拔管 常見的各種導(dǎo)管常見的各種導(dǎo)管 （一）供給性導(dǎo)管：（一）供給性導(dǎo)管：又稱生命管道，進(jìn)行生命支持的管道。又稱生命管道，進(jìn)行生命支持的管道。 1. 1.給氧管

2、：如人工氣道，氣管插管等。給氧管：如人工氣道，氣管插管等。 2. 2.靜脈滴注管：如中心靜脈置管、靜脈滴注管：如中心靜脈置管、PICCPICC等。等。 3. 3.胃腸營養(yǎng)管：如鼻胃管、空腸造瘺管、十二指胃腸營養(yǎng)管：如鼻胃管、空腸造瘺管、十二指 腸營養(yǎng)造瘺管等。腸營養(yǎng)造瘺管等。 （二）排出性管道：（二）排出性管道：包括各種引流管，如尿管、腹腔引流包括各種引流管，如尿管、腹腔引流 管、胸腔閉式引流管等。管、胸腔閉式引流管等。 （三）監(jiān)測性管道：（三）監(jiān)測性管道：包括動(dòng)脈置管、心電監(jiān)測管道等。包括動(dòng)脈置管、心電監(jiān)測管道等。 （四）診療性管道：（四）診療性管道：如造影用的導(dǎo)管，化療用的導(dǎo)管等如造影用的

3、導(dǎo)管，化療用的導(dǎo)管等。 非計(jì)劃性拔管的危害非計(jì)劃性拔管的危害 UEX發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)，會(huì)延長患者住院時(shí)間、 ICU滯留時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間延長，甚至導(dǎo)致死亡。 文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)生UEX后需重新置管的患者病死率達(dá) 25%。 有研究顯示：與計(jì)劃性拔管比，非計(jì)劃性拔管后， 插管重復(fù)率明顯增高，UEX后再置管率在56%-80%。 非計(jì)劃性拔管的危害非計(jì)劃性拔管的危害 造成組織粘膜再損傷，增加院內(nèi)感染機(jī)會(huì)，延長 總置管時(shí)間。氣管插管患者UEX后，出現(xiàn)喉頭水腫， 再置管困難。研究表明，72%患者出現(xiàn)呼吸或循環(huán) 的不良后果。 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。 非計(jì)劃性拔管的危害非計(jì)劃性拔管的危害 醫(yī)療糾紛 增加護(hù)理人員的心理壓

4、力 增加工作量 原因分析原因分析- -醫(yī)患雙方醫(yī)患雙方 醫(yī)護(hù)方面 管路評(píng)估能力不足 管路固定方法不當(dāng) 鎮(zhèn)靜，約束不當(dāng) 醫(yī)療護(hù)理操作疏忽，移動(dòng)不當(dāng) 護(hù)理觀察不到位 未能滿足患者舒適的需要 患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管 昏迷，躁動(dòng)，瞻妄 無法與義務(wù)人員溝通 麻醉未醒，緊張害怕 不配合 患者方面 非計(jì)劃性拔管的原因非計(jì)劃性拔管的原因醫(yī)護(hù)方面醫(yī)護(hù)方面 管道評(píng)估能力不足，觀察不到位，巡視不及時(shí)。 研究發(fā)現(xiàn)，在116例UEX患者中有76例發(fā)生在實(shí)習(xí) 護(hù)士班上，與工作強(qiáng)度無關(guān)，而與年輕護(hù)士缺乏 經(jīng)驗(yàn)，在操作中對(duì)保護(hù)插管的滑脫未引起重視有 關(guān)。多篇文獻(xiàn)提出護(hù)士忽略睡眠狀態(tài)的患者所存 在的意外拔管的危險(xiǎn)。 未采取科學(xué)的

5、鎮(zhèn)靜方式。 未滿足患者舒適的需要。 非計(jì)劃性拔管的原因非計(jì)劃性拔管的原因醫(yī)護(hù)方面醫(yī)護(hù)方面 對(duì)不合作的患者未采取有效的肢體約束。多篇文 獻(xiàn)報(bào)道：因四肢未加約束或約束不當(dāng)而造成拔管 的約占90%。意外拔管的患者多為昏迷躁動(dòng)患者。 由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤、易 怒情緒，致使其行為失去理智，可能會(huì)增加患者 的躁動(dòng)使非計(jì)劃性拔管事件上升。 建議護(hù)理人員在使用約束之前要慎重評(píng)建議護(hù)理人員在使用約束之前要慎重評(píng) 估，根據(jù)病情、約束指征、約束效果，及時(shí)調(diào)整估，根據(jù)病情、約束指征、約束效果，及時(shí)調(diào)整 約束方案。約束方案。 非計(jì)劃性拔管的原因非計(jì)劃性拔管的原因醫(yī)護(hù)方面醫(yī)護(hù)方面 管道固定不牢固，連接處

6、不緊密。 健康宣教不到位。 護(hù)理人員操作不當(dāng)。翻身或搬運(yùn)時(shí)活動(dòng)幅度過大， 使管道受牽拉。 非計(jì)劃性拔管的原因非計(jì)劃性拔管的原因患者方面患者方面 舒適度的改變，不能耐受。舒適度的改變，不能耐受。約束可以造成患者壓力和焦慮，約束可以造成患者壓力和焦慮， 患者和家屬擅自解除約束，而引起患者自行拔管?；颊吆图覍偕米越獬s束，而引起患者自行拔管。 對(duì)置管的目的和重要性不理解，不能有效配合。對(duì)置管的目的和重要性不理解，不能有效配合。 管道自我護(hù)理知識(shí)缺乏。管道自我護(hù)理知識(shí)缺乏。 意識(shí)障礙，煩躁不安，軀干或四肢過度活動(dòng)無意識(shí)拔管。意識(shí)障礙，煩躁不安，軀干或四肢過度活動(dòng)無意識(shí)拔管。 患者年齡。患者年齡。高齡患

7、者循環(huán)功能差，呼吸頻率降低，大腦缺高齡患者循環(huán)功能差，呼吸頻率降低，大腦缺 血缺氧，對(duì)異物刺激敏感性高，易產(chǎn)生一過性的認(rèn)識(shí)混亂血缺氧，對(duì)異物刺激敏感性高，易產(chǎn)生一過性的認(rèn)識(shí)混亂 而發(fā)生拔管行為。老年患者亦存在聽力、視力功能減退、而發(fā)生拔管行為。老年患者亦存在聽力、視力功能減退、 認(rèn)知理解能力下降，發(fā)音不清等情況，從而導(dǎo)致護(hù)患溝通認(rèn)知理解能力下降，發(fā)音不清等情況，從而導(dǎo)致護(hù)患溝通 交流受限。交流受限。 非計(jì)劃性拔管的原因非計(jì)劃性拔管的原因?qū)Ч芊矫鎸?dǎo)管方面 理化特征：導(dǎo)管材質(zhì)、粗細(xì)、軟硬度、導(dǎo)熱性及 對(duì)組織的化學(xué)刺激性等，不同理化性質(zhì)的材料對(duì) 患者造成的不適感程度不同。 導(dǎo)管的置入位置：研究發(fā)現(xiàn)，

8、經(jīng)鼻氣管插管比經(jīng) 口氣管插管UEX發(fā)生率要低。 非計(jì)劃性拔管的原因非計(jì)劃性拔管的原因時(shí)間方面時(shí)間方面 夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足， 二氧化碳潴留，患者易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙。 由于麻醉逐漸清醒，疼痛等不適引起患者煩躁，夜間人力 資源較白天少等因素下，夜間成為意外拔管的高危時(shí)段。 交接班 非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率 胃管 氣管插管 靜脈置管 尿管 引流管 預(yù)防措施預(yù)防措施 規(guī)范護(hù)理操作 積極完善各項(xiàng)制度 鎮(zhèn)靜藥物的使用加強(qiáng)低年資護(hù)士的培訓(xùn) 規(guī)范約束制度 加強(qiáng)護(hù)患溝通 有效的導(dǎo)管固定方法 非計(jì)劃性拔管的預(yù)防非計(jì)劃性拔管的預(yù)防 1.充分評(píng)估。評(píng)估患者合

9、作及意識(shí)狀態(tài)程度，合 理運(yùn)用約束措施。充分評(píng)估管道的固定情況。 2.科學(xué)有效固定。 3.合理使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，達(dá)到理想鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 水平。 4.加強(qiáng)管道護(hù)理，提高患者舒適度，規(guī)范操作。 5.加強(qiáng)患者心理護(hù)理和健康宣教。 非計(jì)劃性拔管的預(yù)防非計(jì)劃性拔管的預(yù)防 6.加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)和管理，提高防范能力。 7.加強(qiáng)高危時(shí)段的防護(hù)，焦點(diǎn)患者，重點(diǎn)交班。 加強(qiáng)夜間巡視與觀察，特別在高危時(shí)段11pm- 2am和6am-8am. 8.注重對(duì)置管患者的巡視，完善意外事故報(bào)告處 理流程，分析討論，提出改進(jìn)措施。 譫妄患者譫妄患者非計(jì)劃性拔管的預(yù)防非計(jì)劃性拔管的預(yù)防 對(duì)于發(fā)生譫妄的患者，醫(yī)師會(huì)根據(jù)病情使用鎮(zhèn) 靜類藥物，

10、鎮(zhèn)靜類藥物對(duì)譫妄有雙重作用，既能 緩解焦慮、幻覺癥狀，也會(huì)導(dǎo)致患者智力、理解 力下降。護(hù)士要做到準(zhǔn)確用藥、及時(shí)用藥并觀察 用藥效果。 各種管道的固定工具各種管道的固定工具 氣管導(dǎo)管固定器氣管導(dǎo)管固定器 發(fā)生非計(jì)劃性拔管的處理發(fā)生非計(jì)劃性拔管的處理 護(hù)士在呼叫醫(yī)生的同時(shí)，應(yīng)積極采取有效的措施 將危害降至最低。 掌握常見導(dǎo)管的應(yīng)急處理。 密切觀察病情變化，認(rèn)真書寫護(hù)理記錄，及時(shí)填 寫護(hù)理不良事件報(bào)告表。 做好心理護(hù)理。 定期開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}討論，分析原因后果， 提出防范措施。 非計(jì)劃性拔管的應(yīng)對(duì)措施非計(jì)劃性拔管的應(yīng)對(duì)措施 導(dǎo)管導(dǎo)管 不全拔管不全拔管 完全拔管完全拔管 胃管/鼻腸管 抬高床頭，停止腸內(nèi)營養(yǎng)， 遵醫(yī)囑再次置管 抬高床頭，通知醫(yī)生 氣管插管 抬高床頭，通知醫(yī)生，抽 氣囊，聽診雙肺，拍胸片 吸凈口鼻分泌物，吸氧， 通知醫(yī)生，囑患者咳嗽， 準(zhǔn)備好再次插管的用物 動(dòng)靜脈導(dǎo)管 按壓穿刺處，停輸液，置 外周靜脈，通知醫(yī)生 按壓穿刺處，停輸液，置 外周靜脈，通知醫(yī)生 胸管 無菌紗布覆蓋，夾胸管， 通知醫(yī)生， 迅速捏緊皮膚，油紗覆蓋， 通知醫(yī)生 傷口引流管無菌紗布覆蓋，通知醫(yī)生無菌紗布覆蓋，通知醫(yī)生 總總 結(jié)結(jié) 非計(jì)劃性拔管直接關(guān)系到患者