產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷

1、產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷劉志杰產(chǎn)前篩查： 通過經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便和無創(chuàng)傷的檢測(cè)方法，從孕婦中發(fā)現(xiàn)懷有某些先天缺陷兒的高危孕婦，以便進(jìn)一步明確診斷，最大限度地減少異常胎兒的出生率。目前所說的產(chǎn)前篩查通常是指通過母血清標(biāo)志物的檢測(cè)來發(fā)現(xiàn)懷有先天缺陷胎兒的高危孕婦。 產(chǎn)前篩查是對(duì)孕婦進(jìn)行懷有某些先天性異產(chǎn)前篩查是對(duì)孕婦進(jìn)行懷有某些先天性異常胎兒的常胎兒的“危險(xiǎn)危險(xiǎn)”程度的篩選。產(chǎn)前篩查程度的篩選。產(chǎn)前篩查的目的是進(jìn)一步對(duì)高危人群確診，并為孕的目的是進(jìn)一步對(duì)高危人群確診，并為孕婦提供終止妊娠的方法預(yù)防和減少出生缺婦提供終止妊娠的方法預(yù)防和減少出生缺陷。目前產(chǎn)前篩查的兩種主要疾病是唐氏陷。目前產(chǎn)前篩查的兩種主要疾病是

2、唐氏綜合征（綜合征（Downs Sydrome,Downs Sydrome,又稱又稱2121三體綜三體綜合征）和開放性神經(jīng)管缺陷（合征）和開放性神經(jīng)管缺陷（Open Neural Open Neural Tube Defect,Tube Defect,或或ONDTONDT）。）。 產(chǎn)前篩查可以在妊娠早期（產(chǎn)前篩查可以在妊娠早期（7-137-13周）或中周）或中期（期（14-2114-21周）進(jìn)行。根據(jù)目前的技術(shù)水平周）進(jìn)行。根據(jù)目前的技術(shù)水平的限制，產(chǎn)前篩查技術(shù)都不能做到篩查百的限制，產(chǎn)前篩查技術(shù)都不能做到篩查百分之百正確，會(huì)出現(xiàn)假陰性和假陽性，假分之百正確，會(huì)出現(xiàn)假陰性和假陽性，假陰性病例因

3、此會(huì)誤診，假陽性病例一般在陰性病例因此會(huì)誤診，假陽性病例一般在產(chǎn)前診斷實(shí)驗(yàn)時(shí)被糾正。產(chǎn)前診斷實(shí)驗(yàn)時(shí)被糾正。 每一個(gè)孕婦都有平等享受產(chǎn)前篩查的權(quán)利，每一個(gè)孕婦都有平等享受產(chǎn)前篩查的權(quán)利，醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任為孕婦提供產(chǎn)前篩查的信醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任為孕婦提供產(chǎn)前篩查的信息。在知情選擇、孕婦自愿的原則下進(jìn)行息。在知情選擇、孕婦自愿的原則下進(jìn)行產(chǎn)前篩查。產(chǎn)前篩查。 產(chǎn)前篩查的背景： v21-三體綜合癥、18-三體綜合癥、神經(jīng)管畸形，危害非常嚴(yán)重，而且發(fā)病率較高，據(jù)統(tǒng)計(jì)三種疾病的發(fā)病率如下表： 國際國內(nèi)21-三體綜合癥1/8001/160018-三體綜合癥1/3001/6000神經(jīng)管畸形1/10001/1000

4、所以進(jìn)行產(chǎn)前篩查對(duì)提高出生人口質(zhì)量來講具有特殊重要性產(chǎn)前診斷： v又稱宮內(nèi)診斷，指在胎兒出生前對(duì)胎兒宮內(nèi)感染和出生缺陷進(jìn)行診斷，包括免疫學(xué)診斷、B超影像學(xué)診斷、細(xì)胞遺傳學(xué)診斷和基因診斷等。v通過直接或間接地對(duì)孕期胎兒性別及健康進(jìn)行檢測(cè)，防止具有嚴(yán)重遺傳病、智力障礙及先天畸形的患兒出生。 v美國基金會(huì)發(fā)布全球出生缺陷報(bào)告美國基金會(huì)發(fā)布全球出生缺陷報(bào)告v每年全世界約有每年全世界約有790萬兒童出生患有某種遺傳萬兒童出生患有某種遺傳性或非遺傳性因素有關(guān)的出生缺陷，其占兒性或非遺傳性因素有關(guān)的出生缺陷，其占兒童總數(shù)的童總數(shù)的6。中國每年新增先天畸形兒童中國每年新增先天畸形兒童80100萬萬 先天性心臟

5、病發(fā)生率為先天性心臟病發(fā)生率為17.70/萬，列于先萬，列于先天畸形的首位。天畸形的首位。 其他先天性疾病按發(fā)生率的高低依次為：其他先天性疾病按發(fā)生率的高低依次為：唇腭裂，多指唇腭裂，多指(趾趾)、神經(jīng)管缺陷、腦積水、神經(jīng)管缺陷、腦積水、肢體短縮等。肢體短縮等。 最常見的先天畸形是v唇腭裂唇腭裂v多指趾多指趾v先天性心臟病先天性心臟病v神經(jīng)管缺陷神經(jīng)管缺陷v先天性腦積水先天性腦積水v肢體短縮肢體短縮我國出生缺陷三級(jí)預(yù)防干預(yù)工程我國出生缺陷三級(jí)預(yù)防干預(yù)工程一級(jí)預(yù)防：婚前檢查、遺傳咨詢、選擇最一級(jí)預(yù)防：婚前檢查、遺傳咨詢、選擇最佳的生育年齡、孕早期保健佳的生育年齡、孕早期保健二級(jí)預(yù)防：孕期通過早發(fā)

6、現(xiàn)、早診斷和早二級(jí)預(yù)防：孕期通過早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早采取措施減少缺陷兒的出生采取措施減少缺陷兒的出生三級(jí)預(yù)防：對(duì)出生缺陷進(jìn)行治療三級(jí)預(yù)防：對(duì)出生缺陷進(jìn)行治療 至少的出生缺陷可以控制至少的出生缺陷可以控制產(chǎn)前診斷的目的意義產(chǎn)前診斷的目的意義1、是優(yōu)生的重要措施2、減少出生缺陷3、提高全民素質(zhì)4、阻斷致病基因在家族中的傳遞5、減輕家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)6、給孕婦有更大的空間和更多的選擇，解除孕 期的顧慮 7、對(duì)于高危孕婦同樣可以懷孕并且得到一個(gè) 健康的小孩8、對(duì)于部份孕婦即使胎兒發(fā)病也可能會(huì)考慮 要保存胎兒9、提供良好的產(chǎn)前治療依據(jù)10 提供宮內(nèi)治療的可行性產(chǎn)前診斷適應(yīng)癥 v1、35歲以上的高齡孕婦歲

7、以上的高齡孕婦v2、產(chǎn)前篩查結(jié)果屬高危人群、產(chǎn)前篩查結(jié)果屬高危人群v3、曾生育過染色體病患兒的孕婦、曾生育過染色體病患兒的孕婦v4、產(chǎn)前檢查懷疑胎兒患染色體病的孕婦、產(chǎn)前檢查懷疑胎兒患染色體病的孕婦v5、夫婦一方為染色體異常攜帶者、夫婦一方為染色體異常攜帶者v6、孕婦可能為某種、孕婦可能為某種X連鎖遺傳病基因攜帶者連鎖遺傳病基因攜帶者v7、其他，如曾有不良孕產(chǎn)史者或特殊致畸因子、其他，如曾有不良孕產(chǎn)史者或特殊致畸因子接觸史接觸史v出生缺陷的成因出生缺陷的成因先天性（遺傳因素）后天性（理化因素、胚胎、胎兒期獲得性）5種最常見的遺傳性或部分遺傳性出生種最常見的遺傳性或部分遺傳性出生缺陷為缺陷為v先

8、天性心臟病先天性心臟病v神經(jīng)管畸形神經(jīng)管畸形v血紅蛋白病、地中海貧血和鐮狀紅細(xì)胞病血紅蛋白病、地中海貧血和鐮狀紅細(xì)胞病v唐氏綜合征唐氏綜合征vG6PD缺乏缺乏 5種出生缺陷占所有遺傳性或部分遺傳性因素有關(guān)的出生缺種出生缺陷占所有遺傳性或部分遺傳性因素有關(guān)的出生缺陷病例總數(shù)的陷病例總數(shù)的25母親受孕后暴露于不良環(huán)境（致畸物）或酒精、風(fēng)母親受孕后暴露于不良環(huán)境（致畸物）或酒精、風(fēng)疹病毒、梅毒和碘缺乏等所引起嚴(yán)重出生缺陷疹病毒、梅毒和碘缺乏等所引起嚴(yán)重出生缺陷以下以下4 4種多見：種多見： 胎兒酒精綜合征胎兒酒精綜合征 碘缺乏癥碘缺乏癥 先天性風(fēng)疹綜合征先天性風(fēng)疹綜合征 先天性梅毒先天性梅毒產(chǎn)前診斷

9、的范疇產(chǎn)前診斷的范疇遺傳性或部分遺傳性（單基因病、多基因 病、染色體病）各種環(huán)境因素所致的出生缺陷單基因病單基因病由單個(gè)基因突變引起符合孟德爾遺傳 多基因病多基因病1、遺傳基礎(chǔ)是多對(duì)基因2、受環(huán)鏡因素的影響3、生理特性由遺傳和環(huán)鏡多種因素共同決定4、再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)一般不超過510% 染色體病：染色體?。喝旧w數(shù)目或結(jié)構(gòu)異常所致的疾病精子、卵子、受精卵染色體畸變所致常見：21三體；兩性畸形遺傳病的特點(diǎn)遺傳病的特點(diǎn)1 1、多呈臨床綜合征的形式，常表現(xiàn)為智力低、多呈臨床綜合征的形式，常表現(xiàn)為智力低 下、發(fā)育異常、死產(chǎn)與新生兒死亡率高下、發(fā)育異常、死產(chǎn)與新生兒死亡率高2 2、有胎次效應(yīng)、年齡效應(yīng)和性別效應(yīng)、

10、有胎次效應(yīng)、年齡效應(yīng)和性別效應(yīng)3 3、具有家族性、先天性和終生性、具有家族性、先天性和終生性1、孕婦血清學(xué)篩查2、影像學(xué) 超聲檢查 MRI3、介入性手段 羊膜腔穿剌 絨毛活檢 臍靜脈穿剌 胎兒鏡檢查產(chǎn)前診斷的技術(shù)產(chǎn)前診斷的技術(shù)羊膜腔穿刺術(shù)： v最常用的侵襲性產(chǎn)前診斷技術(shù)，在孕16-20周左右經(jīng)腹抽取羊水，進(jìn)行胎兒細(xì)胞染色體核型分析，及酶學(xué)檢測(cè)，從而對(duì)胎兒的染色體病和代謝性遺傳病作出診斷。v時(shí)間：孕1622周羊水量：一般為25ml，1ml/周對(duì)胎兒是安全的方法：在B超定位或?qū)崟r(shí)B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿剌成功率：98%絨毛活檢術(shù)： v妊娠9-11周B超監(jiān)護(hù)下，電吸術(shù)從宮頸或腹部吸取絨毛組織進(jìn)行細(xì)胞染色體核

11、型分析。 臍血穿刺術(shù)： v妊娠17周后B超引導(dǎo)進(jìn)行臍血管穿刺獲取羊水，對(duì)臍血細(xì)胞進(jìn)行核型分析，診斷染色體病，由于對(duì)宮內(nèi)感染，胎兒血液系統(tǒng)疾病進(jìn)行診斷與風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)對(duì)胎兒宮內(nèi)出生遲緩及胎兒宮內(nèi)狀況進(jìn)行診斷評(píng)估，同時(shí)利用臍血管對(duì)胎兒溶血性貧血進(jìn)行宮內(nèi)輸血治療。時(shí)間：16周至分娩，最佳20-28周方法：B超引導(dǎo)下經(jīng)腹抽取抽取血量：1-2ml穿剌部位：游離端（95%），根部（5%）血清篩查標(biāo)志物v產(chǎn)前篩查中最常用的血清標(biāo)志物是AFP、游離-HCG、游離雌三醇（uE3）。v由于AFP等血清標(biāo)志物在不同孕周中有不同的值，而且孕婦個(gè)體間的差異也在人群中呈非正態(tài)分布，用中位數(shù)表示集中趨勢(shì)，所謂的正常范圍大，用測(cè)得

12、的絕對(duì)值來評(píng)價(jià)某一孕婦血清標(biāo)志物水平顯得煩瑣，容易搞錯(cuò) 。因此，運(yùn)用MOM概念來評(píng)估某一孕婦某一孕周的AFP、Free-HCG是否異常。 MOM值： v中位數(shù)值的位數(shù)，指產(chǎn)前篩查中，孕婦個(gè)體的血清標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果是正常孕婦群在該孕周時(shí)血清標(biāo)志物濃度中位數(shù)的多少倍。常用標(biāo)志物：AFPv正常孕婦中AFP是一種胎兒來源的糖蛋白、由胎兒肝臟和卵黃囊分泌，通過胎尿排泄到羊水中也可通過血循環(huán)到達(dá)母體外周血，孕期血清AFP 濃度 較非孕期高，不同孕周時(shí)母血清AFP濃度量不同的24周后個(gè)體差異明顯增加；NTD中由于神經(jīng)管未閉合，大量的AFP進(jìn)入羊水中導(dǎo)致，AFP濃度大大升高。vDS AFP低，一般以2.5MO

13、M值為標(biāo)準(zhǔn)，以0.7MOM為臨界標(biāo)準(zhǔn)（不是絕對(duì)的）v胰島素依賴型糖尿病，AFP低10%。 孕婦體重高者AFP低，吸煙者AFP高3% ,肝功能異常AFP增高HCG v胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌，亞基具有特殊性氨基酸順序，檢測(cè)可避免交叉反應(yīng)，更能反應(yīng)胎盤功能及胎兒狀況，懷孕時(shí)，母血清Free-HCG的水平是總HCG的1% ，在妊娠早期，F(xiàn)ree-HCG升高很快，孕8周到達(dá)高峰，后逐漸下降，在18周維持一 定水平。vDS-胎兒母血清HCG和Free-HCG均在 呈持續(xù)上升趨勢(shì)，一般為通常孕婦的1.8-2.3MOM值和2.2-2.5MOM；v18三體，F(xiàn)ree-HCG表現(xiàn)為降低異常，一般在0.25MOM 作為

14、18-三體的高風(fēng)險(xiǎn)界定值。uE3 v胎兒胎盤單位產(chǎn)生的主要雌激素vDS uE3表現(xiàn)為降低，異常一般為0.7MOM。妊娠相關(guān)血漿蛋白A（PAPP-A） v胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的糖蛋白，是早期篩查DS可靠指標(biāo)抑制素Av血清篩查指標(biāo)的選擇，孕早期（7-12周）多采用PAPP-A+Free-HCG孕中期多采用AFP+Free-HCG（或+ uE3）檢出率65%左右。 v在產(chǎn)前篩查時(shí)，孕婦需要提供較為詳細(xì)的個(gè)人資料，包括出生年月，末次月經(jīng)、體重、是否胰島素依賴性糖尿病、雙胎，是否吸煙，異常妊娠史等，由于篩查的風(fēng)險(xiǎn)率統(tǒng)計(jì)中需要根據(jù)上述因素作一定的校正，因此在抽血之前填寫化驗(yàn)單的工作也十分重要。高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的處理v對(duì)于篩查中21-三體、18-三體的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，醫(yī)生應(yīng)在核對(duì)孕周等因素后建議在進(jìn)行羊水胎兒染色體核型分析，以排除染色體，對(duì)NTD高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，應(yīng)首先用B超診斷排除神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的可能性，并密切觀察胎兒發(fā)育情況，還可建議孕婦行羊膜腔穿刺后作乙酰膽堿脂酶的檢查，以排除閉合性神經(jīng)管畸形及隱性脊柱裂可能v在篩查中，高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的陽性率可