斷指再植術(shù)后的功能康復(fù)

1、斷指再植術(shù)后晚期功能康復(fù) 一、肌腱松解術(shù)肌腱松解術(shù)1. 肌腱粘連 斷指再植術(shù)后經(jīng)過(guò)康復(fù)治療，手的功能可以得到一定恢復(fù)。如肌腱，其主、被動(dòng)活動(dòng)可以達(dá)到一定的范圍。但是，由于肌腱吻合手術(shù)后的愈合過(guò)程中會(huì)形成肌腱粘連。特別是在屈指肌腱區(qū)，由于有鞘管緊緊包裹，術(shù)后肌腱會(huì)與周?chē)M織形成嚴(yán)重粘連。因此，盡管術(shù)后作了正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，粘連的肌腱可以變得松弛，關(guān)節(jié)有了少量活動(dòng)，但粘連仍不能根本解除。 必須再次手術(shù)，徹底松解粘連，才能獲得更好的結(jié)果。伸、屈指肌腱粘連（主動(dòng)活動(dòng)，距功能恢復(fù)仍然相差較遠(yuǎn)）被動(dòng)活動(dòng)（主、被動(dòng)活動(dòng)不一致）手術(shù)松解伸指肌腱粘連，屈指功能明顯改善 2.多指手術(shù)的選擇 如果是多個(gè)手指離斷再植的

2、粘連，應(yīng)當(dāng)首先松解伸指肌腱，隔一段時(shí)間（如3-4個(gè)月）后再松解屈指肌腱。而不能同時(shí)松解屈，伸肌腱。 原因：多個(gè)手指同時(shí)松解，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)患手嚴(yán)重的腫脹，疼痛，影響術(shù)后訓(xùn)練，手術(shù)效果反而不好。手術(shù) 手術(shù)首先松解伸指肌腱的原因：伸指肌腱松解后，盡管屈指肌腱還有粘連，但是手指可以被動(dòng)屈曲達(dá)到正常水平。主動(dòng)伸指也可以通過(guò)訓(xùn)練，獲得較好的恢復(fù)。 而首先松解屈指肌腱，術(shù)后由于伸指肌腱的粘連，無(wú)論主、被動(dòng)活動(dòng)，手指均不能屈曲。就會(huì)使松解的屈指肌腱再次粘連。十指離斷再植術(shù)后松解，功能改善 3.單個(gè)手指的手術(shù) 如果是一個(gè)手指的粘連，在符合手術(shù)指征的條件下，可以同時(shí)松解伸，屈指肌腱。手術(shù)取手指?jìng)?cè)方切口，從掌、背側(cè)松

3、解肌腱。 單個(gè)手指盡管同時(shí)松解屈，伸指肌腱，術(shù)后反應(yīng)不大，對(duì)手術(shù)效果不會(huì)產(chǎn)生較大影響。4.鞘管問(wèn)題 手指離斷傷，再植手術(shù)以及肌腱粘連松解后，可能造成鞘管損傷，屈指時(shí)肌腱繃起。影響手指屈曲。鞘管重建術(shù)對(duì)改善手指功能非常重要二、關(guān)節(jié)活動(dòng)的恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)的恢復(fù) 手指的離斷可能直接在關(guān)節(jié)部或者在關(guān)節(jié)附近；在關(guān)節(jié)部的離斷直接損傷了關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。再植手術(shù)時(shí)作關(guān)節(jié)融合，失去了關(guān)節(jié)活動(dòng)。也有些病人關(guān)節(jié)融合后不愈合，造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)疼痛并失去大部分活動(dòng)。 而關(guān)節(jié)附近的離斷，由于損傷，出血及也會(huì)影響到關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，使關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生瘢痕，硬化，粘連，攣縮也造成關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。關(guān)節(jié)附近的離斷傷再植后影響遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的活動(dòng)嚴(yán)重的

4、離斷捻挫傷再植后影響關(guān)節(jié)活動(dòng)環(huán)指掌指關(guān)節(jié)直接損傷術(shù)后掌指關(guān)節(jié)僵直恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)（一）如果關(guān)節(jié)已經(jīng)融合，或僵直，要恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)，有四種選擇；1. 關(guān)節(jié)成形術(shù)； 但是關(guān)節(jié)成形手術(shù)只能在掌指關(guān)節(jié)，不能在指間關(guān)節(jié)。因?yàn)樵谡浦戈P(guān)節(jié)周?chē)星?、伸指肌腱外，還有兩側(cè)的骨間肌的保護(hù)。在切除了關(guān)節(jié)韌帶后不至于造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。而在指間關(guān)節(jié)，切除了關(guān)節(jié)韌帶后，沒(méi)有骨間肌的保護(hù)會(huì)造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。關(guān)節(jié)成形術(shù)術(shù)后3個(gè)半月復(fù)查術(shù)后10個(gè)月復(fù)查2.人工關(guān)節(jié)置換 目前的置換結(jié)果看，掌指關(guān)節(jié)效果好，而在指間關(guān)節(jié)效果較差。 原因可能是掌指關(guān)節(jié)背側(cè)的腱帽結(jié)構(gòu)較大，較堅(jiān)固。而指間關(guān)節(jié)背側(cè)的腱帽小且不如掌指關(guān)節(jié)堅(jiān)固，在反復(fù)的屈伸指活動(dòng)中，

5、人工關(guān)節(jié)會(huì)把腱帽，皮膚磨破，人工關(guān)節(jié)脫出。造成皮膚壞死缺損。中環(huán)指掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙中、環(huán)指掌指關(guān)節(jié)損傷人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)近側(cè)指間關(guān)節(jié)置換近側(cè)指間關(guān)節(jié)置換近側(cè)指間關(guān)節(jié)置換近側(cè)指間關(guān)節(jié)置換近側(cè)指間關(guān)節(jié)置換3.游離足趾關(guān)節(jié)移植 游離足趾關(guān)節(jié)移植手術(shù)復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)性高，而且要損失足趾的關(guān)節(jié)。 但是一旦手術(shù)成功，由于關(guān)節(jié)活動(dòng)度較大，沒(méi)有疼痛，沒(méi)有異物及排斥免疫反應(yīng)等，病人還是比較滿(mǎn)意。多指離斷捻挫傷中指末節(jié)異位再植，環(huán)指再植成功環(huán)指掌指關(guān)節(jié)損傷，關(guān)節(jié)脫位取足部第二趾蹠趾關(guān)節(jié)游離移植至環(huán)指掌指關(guān)節(jié)術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)足部作髂骨植

6、骨，但近端未愈合。由于此假關(guān)節(jié)，病人反爾感覺(jué)走路無(wú)障礙。足趾間關(guān)節(jié)移植術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)0-604，關(guān)節(jié)融合術(shù) 沒(méi)有條件作關(guān)節(jié)置換或者成型手術(shù)并且要一個(gè)無(wú)痛、有力量的手指，可以將關(guān)節(jié)融合在功能位。關(guān)節(jié)損傷治療的選擇 掌指關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)成形，人工關(guān)節(jié)置換，游離關(guān)節(jié)移植 近側(cè)指間關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)融合，游離關(guān)節(jié)移植，人工關(guān)節(jié)置換？ 遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)融合（二）關(guān)節(jié)松解手術(shù) 如果關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)尚好，只是關(guān)節(jié)周?chē)M織的瘢痕，粘連等，還可以行關(guān)節(jié)松解手術(shù)。 背側(cè)瘢痕松解主要是將背側(cè)關(guān)節(jié)囊和伸指肌腱的粘連松解開(kāi)，術(shù)后關(guān)節(jié)屈曲一般可以達(dá)到較好的效果。掌側(cè)關(guān)節(jié)粘連除應(yīng)將關(guān)節(jié)周?chē)恼尺B松解開(kāi)以外，對(duì)關(guān)節(jié)囊的瘢痕攣縮需將掌板作舌形切開(kāi)，

7、并將其向上推移，方能伸展關(guān)節(jié)。三、骨折不愈合的處理骨折不愈合的處理手指再植有大約10%以上的骨折不愈合病例。原因：1.血液供應(yīng)差； 再植手指一般吻合1-2根動(dòng)脈，2-3根靜脈。有的傷情重，條件差，吻合數(shù)目更少?；蛘吖钦鄄课恢?chē)浗M織損傷嚴(yán)重。這樣，雖然再植手指成活了，但其血液供應(yīng)畢竟不如正常手指。甚至是勉強(qiáng)成活。這樣對(duì)骨折處的血液供應(yīng)也差，容易造成骨折不愈合。2.骨折固定 手指再植時(shí)多采用克氏針固定骨折，這樣可以不再擴(kuò)大傷口，剝離、損傷更多的組織。另外，克氏針固定操作相對(duì)簡(jiǎn)單，這樣就可以節(jié)約時(shí)間，把時(shí)間用在吻接血管上，爭(zhēng)取盡早接通血管，增加斷指成活幾率。 但克氏針固定的缺點(diǎn)是固定不牢固，骨折間

8、存在間隙，增加了骨折不愈合的機(jī)會(huì)。骨折間間隙明顯3.粉碎骨折 骨折損傷嚴(yán)重，血液供應(yīng)差導(dǎo)致骨折不愈合。骨折不愈合的處理 對(duì)于再植后骨折不愈合的病人，可以采用手術(shù)切開(kāi)，咬除骨折邊緣硬化部分，從髂骨取骨游離移植。 仍然可以用克氏針做固定。也可以用鋼板固定。術(shù)后4個(gè)月，骨折端硬化，移位，不愈合。 四、肌腱移位重建手指功能肌腱移位重建手指功能對(duì)手指離斷伴有肌腱撕脫或肌腱缺損的病人，可以術(shù)后功能重建。1.在肌腱單純?nèi)睋p 可以取掌長(zhǎng)肌腱或足部趾長(zhǎng)伸肌腱作游離移植，也可以用異體肌腱移植。由于損傷肌腱的動(dòng)力并沒(méi)有損傷，因此直接橋接缺損的肌腱就可以恢復(fù)手指的功能。2.撕脫離斷 對(duì)于撕脫離斷的病人，肌腱有撕脫傷。

9、肌腱及其動(dòng)力肌肉缺損，這樣的病人需要作肌腱移位。 例如；拇指撕脫傷，可能有屈、伸拇指及拇指外展功能喪失?？刹捎檬局腹逃猩旒‰煲莆淮嫔炷?，環(huán)指屈指淺肌腱移位代替屈拇，掌長(zhǎng)肌腱代拇指外展。用環(huán)指屈指淺肌腱代替拇指外展用環(huán)指屈指淺肌腱代替拇指外展五、感覺(jué)功能的重建感覺(jué)功能的重建 手的功能包括運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)。感覺(jué)功能重建對(duì)再植手指功能恢復(fù)有很重要的位置。 在一期手指再植時(shí)，由于神經(jīng)缺損而沒(méi)能修復(fù)。在術(shù)后可以重建感覺(jué)功能。修復(fù)方法 單純神經(jīng)缺損：取腓腸神經(jīng)或橈神經(jīng)淺支等作游離移植。 取手指一側(cè)神經(jīng)修復(fù)另一側(cè)：對(duì)不愿意取下肢神經(jīng)的病人，可以取再植手指相對(duì)不重要側(cè)指神經(jīng)作游離移植。 例如，在示指，兩側(cè)指神經(jīng)缺

10、損，因?yàn)槟笾笗r(shí)是其橈側(cè)與拇指相捏，故手指橈側(cè)相對(duì)重要，手術(shù)就可以取尺側(cè)遠(yuǎn)端神經(jīng)修補(bǔ)橈側(cè)。 神經(jīng)移位：離斷側(cè)近端神經(jīng)撕脫，缺損過(guò)多，可以用相鄰手指相對(duì)不重要側(cè)神經(jīng)移位與遠(yuǎn)斷端神經(jīng)吻接。 例如，取環(huán)指尺側(cè)神經(jīng)移位到拇指尺側(cè)。六、鵝頸畸形鵝頸畸形產(chǎn)生的原因 主要是在手掌部的離斷，同時(shí)骨間肌有損傷，或者是再植后小肌肉缺血，造成肌肉損傷及缺血性攣縮，出現(xiàn)鵝頸畸形。鵝頸畸形治療 治療應(yīng)將攣縮的小肌肉切斷，使緊張的骨間肌松弛下來(lái)。 手術(shù)成功的標(biāo)志是；在手掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸的情況下，手指仍可輕松屈曲。骨間肌切斷術(shù)后七、Sudeck骨萎縮Sudeck骨萎縮 再植手指經(jīng)過(guò)康復(fù)治療和晚期的手術(shù)重建，無(wú)論手的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)都得

11、到較好的恢復(fù)。但仍有部分病人再植手指顏色發(fā)紺，發(fā)涼，萎縮，手指纖細(xì)，皮膚菲薄，病人常訴手指疼痛，怕冷。并有骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)僵直，患肢無(wú)力，甚至影響整個(gè)手的活動(dòng)。 這部分病人癥狀的出現(xiàn)和他手指外傷后血管神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良性改變有關(guān)。這就是所謂的”suduc atreife”。本病通常發(fā)生在血管舒縮不穩(wěn)定類(lèi)型的人。 治療；無(wú)藥物治療。此病主要是鼓勵(lì)病人主動(dòng)鍛煉，在日常生活和工作中多多應(yīng)用患手。也可以避免接觸冷水，多作熱療，或作些理療幫助癥狀緩解。被動(dòng)活動(dòng)（主、被動(dòng)活動(dòng)不一致）再植后影響關(guān)節(jié)活動(dòng)環(huán)指掌指關(guān)節(jié)直接損傷恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)（一）如果關(guān)節(jié)已經(jīng)融合，或僵直，要恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)，有四種選擇；1. 關(guān)節(jié)成形術(shù)； 但是關(guān)節(jié)成形手術(shù)只能在掌指關(guān)節(jié)，不能在指間關(guān)節(jié)。因?yàn)樵谡浦戈P(guān)節(jié)周?chē)星?、伸指肌腱外，還有兩側(cè)的骨間肌的保護(hù)。在切除了關(guān)節(jié)韌帶后不至于造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。而在指間關(guān)節(jié)，切除了關(guān)節(jié)韌帶后，沒(méi)有骨間肌的保護(hù)會(huì)造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)后4個(gè)月，骨折端硬化，移位，不愈合。六、鵝頸畸形Sudeck骨萎縮 再植手指經(jīng)過(guò)康復(fù)治療和晚期的手術(shù)重建，無(wú)論手的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)都得到較好的恢復(fù)。但仍有部分病人再植手指顏色發(fā)紺，發(fā)涼，萎縮，手指纖細(xì)，皮