DRGs(醫(yī)保支付方式介紹)

1、醫(yī)保支付方式介紹醫(yī)保支付方式介紹一、國內(nèi)外支付方式簡介一、國內(nèi)外支付方式簡介二、我國價格政策二、我國價格政策三、支付方式改革的趨勢與必然三、支付方式改革的趨勢與必然四、四、DRGs介紹介紹五、我國目前情況舉例五、我國目前情況舉例l按服務(wù)項目收費按服務(wù)項目收費l按服務(wù)單元收費按服務(wù)單元收費l按人頭收費按人頭收費l按住院床日收費按住院床日收費l按單病例收費按單病例收費l按疾病診斷相關(guān)分組定額（按疾病診斷相關(guān)分組定額（DRGs)DRGs)我國目前實行的醫(yī)療服務(wù)收費方式主要是我國目前實行的醫(yī)療服務(wù)收費方式主要是按服務(wù)項目收費按服務(wù)項目收費按服務(wù)項按服務(wù)項目付費目付費按服務(wù)項按服務(wù)項目付費目付費按服務(wù)項

2、目按服務(wù)項目付費付費按服務(wù)項目按服務(wù)項目付費付費按服務(wù)項按服務(wù)項目付費目付費按病種付按病種付費費按病種付費按病種付費按住院床日按住院床日付費付費按病種付費按病種付費按住院床日按住院床日付費付費其他其他按人頭按人頭付費付費按按DRGs付費付費按按DRGsDRGs付付費費2008費按人頭費按人頭付費付費l發(fā)達(dá)國家和地區(qū)：除臺灣按項目付費外，均采取按病種付費的方法。l限住院-德國l限病種二、我國的價格政策二、我國的價格政策 1、 政府定價政府定價 2、 政府指導(dǎo)價政府指導(dǎo)價 3、 自主定價自主定價 1. 執(zhí)行政府定價或指導(dǎo)價執(zhí)行政府定價或指導(dǎo)價 2. 價格水平不統(tǒng)一（省市）價格水平不統(tǒng)一（省市） 3

3、. 費用結(jié)構(gòu)不合理（檢查、衛(wèi)生材料、費用結(jié)構(gòu)不合理（檢查、衛(wèi)生材料、床床 位、護(hù)理、技術(shù)勞動位、護(hù)理、技術(shù)勞動-手術(shù)）手術(shù)） 4. 動態(tài)管理欠缺動態(tài)管理欠缺 一、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格項目一、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格項目l 全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范l 國家管項目國家管項目l 地方管價格地方管價格 二、單病種的付費方式（項目付費）二、單病種的付費方式（項目付費） 三、三、DRGs的支付方式的支付方式 四、多種支付方式并存四、多種支付方式并存項目編項目編碼碼項目名項目名稱稱項目內(nèi)項目內(nèi)涵涵除外內(nèi)除外內(nèi)容容計價單計價單位位說明說明 2001版規(guī)范體例框架20082008版規(guī)范體例框架版規(guī)范

4、體例框架 項目項目編碼編碼 項目項目名稱名稱 項目項目內(nèi)涵內(nèi)涵 除外除外內(nèi)容內(nèi)容 計價計價單位單位 基本人基本人力消耗力消耗及耗時及耗時低值低值器材器材損耗損耗低值低值耗材耗材計價計價說明說明 風(fēng)險風(fēng)險程度程度賦值賦值技術(shù)技術(shù)含量含量賦值賦值 1、醫(yī)療費用的不斷增長、醫(yī)療費用的不斷增長2、醫(yī)療技術(shù)的不斷更新、醫(yī)療技術(shù)的不斷更新3、公立醫(yī)院改革、公立醫(yī)院改革4、社會老齡化、社會老齡化5、物價與醫(yī)保之間關(guān)系、物價與醫(yī)保之間關(guān)系 （一）（一）DRG國內(nèi)外發(fā)展?fàn)顩r國內(nèi)外發(fā)展?fàn)顩r DRG是是Diagnosis Related Groups的簡稱，的簡稱，意思是建立在診斷相關(guān)組意思是建立在診斷相關(guān)組(DR

5、G)基礎(chǔ)上的基礎(chǔ)上的付費系統(tǒng)付費系統(tǒng) 1、 DRG起始于七十年代的美國起始于七十年代的美國 2、3M公司在八十年代完善公司在八十年代完善 3、作為美國、作為美國HCFA（國家衛(wèi)生財政管（國家衛(wèi)生財政管理局理局 CMS前身）醫(yī)療保險付款制前身）醫(yī)療保險付款制度的基礎(chǔ)依據(jù)度的基礎(chǔ)依據(jù)4、DRG主要根據(jù)主要診斷、次要診主要根據(jù)主要診斷、次要診斷、手術(shù)、合并癥、年齡、是否斷、手術(shù)、合并癥、年齡、是否死亡進(jìn)行分組死亡進(jìn)行分組5、根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和醫(yī)療服務(wù)、根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和醫(yī)療服務(wù)的強(qiáng)度對每個的強(qiáng)度對每個DRG分別指定價格分別指定價格英國：英國：1986年開始進(jìn)行年開始進(jìn)行DRG的研究，并的研究，并

6、形 成 了 衛(wèi) 生 保 健 資 源 分 組 （形 成 了 衛(wèi) 生 保 健 資 源 分 組 （Healthcare Resource Groups，HRGs），主要用于衛(wèi)生資源的管），主要用于衛(wèi)生資源的管理和醫(yī)療的評價理和醫(yī)療的評價歐洲國家：歐洲國家： 或者自主開發(fā)了本國或者自主開發(fā)了本國DRG（荷（荷蘭、法國等），或者在美國、德蘭、法國等），或者在美國、德國的幫助下開發(fā)本國國的幫助下開發(fā)本國DRG（瑞（瑞士、意大利等）士、意大利等）亞洲國家亞洲國家韓國、日本、新加坡、中國臺灣地區(qū)韓國、日本、新加坡、中國臺灣地區(qū)（二）（二）DRGs在我國的研究和實施在我國的研究和實施l天津馬俊、解放軍二炮總醫(yī)院

7、張力的病天津馬俊、解放軍二炮總醫(yī)院張力的病例分型技術(shù)（例分型技術(shù)（CC-DRG)l北醫(yī)三院胡牧在北京市政府支持下，在北醫(yī)三院胡牧在北京市政府支持下，在澳大利亞澳大利亞DRG的基礎(chǔ)上開發(fā)了一套北京的基礎(chǔ)上開發(fā)了一套北京DRG分組系統(tǒng)。分組系統(tǒng)。l 國內(nèi)的國內(nèi)的DRG系統(tǒng)化研究及應(yīng)用系統(tǒng)化研究及應(yīng)用研究甚研究甚 少，只能進(jìn)行一些小規(guī)少，只能進(jìn)行一些小規(guī)模的部分病例的模的部分病例的 實驗性研究和實驗性研究和探索，缺少系統(tǒng)性和科學(xué)探索，缺少系統(tǒng)性和科學(xué) 性，性，僅僅局限在分組層面僅僅局限在分組層面（三）（三） DRG優(yōu)勢優(yōu)勢1、提高效率、提高效率 醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)前就已知該醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)前就已知

8、該組疾病資源消耗的最高限額，從組疾病資源消耗的最高限額，從而促使醫(yī)院為獲得盈余主動降低而促使醫(yī)院為獲得盈余主動降低經(jīng)營成本經(jīng)營成本 2、抑制不合理增長的醫(yī)療費用過、抑制不合理增長的醫(yī)療費用過度醫(yī)療度醫(yī)療3、促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部加強(qiáng)管理、促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部加強(qiáng)管理4、促進(jìn)信息化建設(shè)、促進(jìn)信息化建設(shè)1、分解住院和費用轉(zhuǎn)移、分解住院和費用轉(zhuǎn)移l 分解住院：增加醫(yī)保和患者負(fù)擔(dān)分解住院：增加醫(yī)保和患者負(fù)擔(dān) l 增加門診服務(wù)：門診費用上漲增加門診服務(wù)：門診費用上漲 解決方法解決方法：l門診轉(zhuǎn)移：可將患者住院前后三天的門診門診轉(zhuǎn)移：可將患者住院前后三天的門診費用考慮到費用考慮到DRG里里l分解住院次數(shù)：出院后一段

9、時期內(nèi)又因相分解住院次數(shù)：出院后一段時期內(nèi)又因相同疾病再住院的，應(yīng)拒絕支付同疾病再住院的，應(yīng)拒絕支付2、醫(yī)院就高收費醫(yī)院就高收費l將病人的診斷有意的向高的將病人的診斷有意的向高的DRG組別轉(zhuǎn)移組別轉(zhuǎn)移解決方法：衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對疾病診斷情況進(jìn)行抽衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對疾病診斷情況進(jìn)行抽查，因為疾病嚴(yán)重程度是建立在診斷代碼的查，因為疾病嚴(yán)重程度是建立在診斷代碼的基礎(chǔ)上，同時要建立相關(guān)的懲罰措施基礎(chǔ)上，同時要建立相關(guān)的懲罰措施3、減少服務(wù)，降低質(zhì)量、減少服務(wù)，降低質(zhì)量醫(yī)院取消必要的臨床服務(wù)項目導(dǎo)致醫(yī)院服醫(yī)院取消必要的臨床服務(wù)項目導(dǎo)致醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量降低，醫(yī)療資源使用不足務(wù)質(zhì)量降低，醫(yī)療資源使用不足解決

10、方法：解決方法：為防止醫(yī)療質(zhì)量下降，需要配合增加眾多為防止醫(yī)療質(zhì)量下降，需要配合增加眾多的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行控制，的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行控制，另外要有相應(yīng)的臨床路徑對醫(yī)療行為加以另外要有相應(yīng)的臨床路徑對醫(yī)療行為加以約束約束4、抑制新技術(shù)、新衛(wèi)生材料的使用、抑制新技術(shù)、新衛(wèi)生材料的使用解決方法：解決方法：對采用新技術(shù)、新方法治療的醫(yī)院，對采用新技術(shù)、新方法治療的醫(yī)院，DRG支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)給予額外支付，最大限度地支支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)給予額外支付，最大限度地支持醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，促進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步持醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，促進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步單病種單病種DRGs沒有解決合并癥問題，滿足單病種付費的打包都是不含合并癥的

11、。而單病種對合并癥的界定沒有明確標(biāo)準(zhǔn)，因此醫(yī)生對合并癥的判定有自主權(quán)針對合并癥有嚴(yán)格定義與分級單病種只適合某些外科疾病，而內(nèi)科疾病很少有打包收費的成功案例內(nèi)科外科綜合打包收費單病種覆蓋醫(yī)院住院總費用有限，其覆蓋費用一般不超過醫(yī)院住院費用的10%理論上可覆蓋醫(yī)院住院總費用的100%單病種如果做到窮盡，可能會產(chǎn)生幾萬種甚至更多的病種，如此龐大的數(shù)字將產(chǎn)生高昂的醫(yī)院與衛(wèi)生行政部門管理費用國際上的DRG一般不超過1000種，管理成本可控卵巢良性腫瘤臨床路徑卵巢良性腫瘤臨床路徑（征求意見稿）一、卵巢良性腫瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象：第一診斷為第一診斷為卵巢良性腫瘤（ICD

12、10：D27. 01） 行行卵巢囊腫剝除術(shù)或附件切除術(shù)（二）診斷依據(jù)： 根據(jù)根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年1月第1版） 婦科體檢有明確體征：附件腫塊、邊界清、可活動等； 盆腔彩超提示陽性結(jié)果。（三）治療方案的選擇： 根據(jù)根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年1月第1版） 手術(shù)：行腹腔鏡下或開腹患側(cè)附件切除術(shù)(已絕經(jīng)患者); 手術(shù)：行腹腔鏡下或開腹卵巢囊腫剝除手術(shù)(生育年齡患者)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)： 第一診斷符合ICD 10:D27 01卵巢良性腫瘤疾病編碼； 當(dāng)患者同時具有其他疾病診

13、斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1-3 天： 所必須的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血；1、普外、眼科、婦產(chǎn)科、骨科、麻醉科、普外、眼科、婦產(chǎn)科、骨科、麻醉科、病理科、手術(shù)室、計算機(jī)室、物價科等病理科、手術(shù)室、計算機(jī)室、物價科等整理相關(guān)收費模板整理相關(guān)收費模板2、獎懲制度細(xì)則在執(zhí)行的同時下發(fā)、獎懲制度細(xì)則在執(zhí)行的同時下發(fā)編編號號123456789101112131415161718192021222324252526272829303132備注拇外翻（單足軟組織手術(shù)+單足骨手術(shù)）卵巢良性腫瘤（腹腔鏡雙側(cè)剔除）拇

14、外翻（單足骨手術(shù)）卵巢良性腫瘤（腹腔鏡雙側(cè)切除）4619.004619.004619.004626.00子宮平滑肌瘤（剔除術(shù)）卵巢良性腫瘤（單側(cè)切除）卵巢良性腫瘤（腹腔鏡單側(cè)切除）拇外翻（單足軟組織手術(shù)）拇外翻（雙足骨手術(shù)）卵巢良性腫瘤（腹腔鏡單側(cè)剔除）子宮平滑肌瘤合并卵巢良性腫瘤5250.00拇外翻（雙足軟組織手術(shù)）單單病病種種記記賬賬單單病病歷歷號號科科別別急性闌尾炎伴有穿孔、破裂卵巢良性腫瘤（雙側(cè)切除）卵巢良性腫瘤（單側(cè)剔除）卵巢良性腫瘤（雙側(cè)剔除）子宮平滑肌瘤（腹腔鏡手術(shù)）子宮平滑肌瘤（陰道式手術(shù)）子宮平滑肌瘤（開腹手術(shù)）急性闌尾炎伴有彌漫性腹膜炎姓姓名名年年齡齡4814.001944

15、.003714.006431.003714.004661.006431.004791.005914.003100.003875.004814.004791.008674.008028.004828.003875.004814.004814.004619.004619.004619.004619.004619.004626.003521.006094.005564.00甲狀腺腫（全麻）腹股溝疝、股疝（單側(cè)手術(shù)）腹股溝疝、股疝（雙側(cè)手術(shù)）急性闌尾炎單眼白內(nèi)障類手術(shù)單眼白內(nèi)障類手術(shù)+單眼人工晶體植入術(shù)單眼白內(nèi)障類手術(shù)+雙眼人工晶體植入術(shù)實實際際費費用用（元元）診診斷斷名名稱稱定定額額（元元）膽囊結(jié)石

16、（開腹手術(shù)）膽囊結(jié)石（腹腔鏡手術(shù)）雙眼白內(nèi)障類手術(shù)雙眼白內(nèi)障類手術(shù)+單眼人工晶體植入術(shù)雙眼白內(nèi)障類手術(shù)+雙眼人工晶體植入術(shù)甲狀腺腫（局麻）l “單病種付費單病種付費”方式實施后，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)方式實施后，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的管理帶來挑戰(zhàn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的內(nèi)部的管理帶來挑戰(zhàn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的管理、協(xié)作顯得尤為重要，如醫(yī)務(wù)處、管理、協(xié)作顯得尤為重要，如醫(yī)務(wù)處、門診部、物價、醫(yī)療保險、臨床科室等門診部、物價、醫(yī)療保險、臨床科室等部門應(yīng)聯(lián)合制定醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)療流程、部門應(yīng)聯(lián)合制定醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)療流程、激勵機(jī)制并進(jìn)行細(xì)致的價格核算等工作，激勵機(jī)制并進(jìn)行細(xì)致的價格核算等工作，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，以低成本求在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，以低成本求得經(jīng)濟(jì)效益，否則將虧損。因此精細(xì)化得經(jīng)濟(jì)效益，否則將虧損。因此精細(xì)化醫(yī)療管理是必