妊娠高血壓疾病診治指南解讀

1、妊娠高血壓疾病診治指南解讀發(fā)病機(jī)理 妊娠高血壓子癇前期主要發(fā)病機(jī)理在于滋養(yǎng)葉細(xì)胞浸潤能力下降，血管重塑障礙，胎盤缺血，氧化過激，細(xì)胞凋亡，釋放微顆粒和抗血管生長因子，血管內(nèi)皮系統(tǒng)損傷，最后導(dǎo)致全身小動(dòng)脈痙攣，血壓升高；隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)一系列的臟器損傷，因此臨床分型根據(jù)病情輕重不僅要判斷血壓高低，更要注重各臟器損傷，同時(shí)又要兼顧是否有既往高血壓病史。臨床診斷及分型 妊娠期高血壓 子癇前期 子癇 慢性高血壓并發(fā)子癇前期 妊娠合并慢性高血壓妊娠期高血壓 妊娠期首次出現(xiàn)高血壓 收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg 產(chǎn)后12周恢復(fù)正常 尿蛋白陰性 產(chǎn)后方可確診 少數(shù)患者伴有上腹部不適或血小板

2、減少子癇前期 輕度：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg伴蛋白尿0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白（+）。 重度：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體終末器官損害、功能不全和胎兒并發(fā)癥，近年來還特別注意起病的孕周。 子癇：子癇前期基礎(chǔ)上出現(xiàn)不能用其他原因解釋的抽搐子癇前期患者出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期 1.血壓持續(xù)升高：收縮壓160mmHg和（或）舒張壓110mmHg； 2.蛋白尿2.0g/24h或隨機(jī)尿蛋白（+）； 3.持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其他腦神經(jīng)癥狀； 4.持續(xù)性上腹部疼痛等肝包膜下血腫或肝破裂癥狀； 5.肝酶異常：血ALT或AST升高； 6.腎功能異常：少

3、尿（24小時(shí)尿量400ml或每小時(shí)17ml ）或血肌酐106umol/L； 7.低蛋白血癥伴腹水或胸水； 8.血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)下降并低于100109/L，血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高， 9.心衰、肺水腫； 10.胎兒生長受限或羊水過少或胎盤早剝； 11.孕34周前發(fā)?。蝗焉锖喜⒙愿哐獕?妊娠20周前收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，妊娠期無明顯加重 妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后慢性高血壓并發(fā)子癇前期 慢性高血壓孕婦妊娠20周前無蛋白尿，20周后出現(xiàn)蛋白尿0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白（+） 妊娠20周前有蛋白尿，20周后蛋白尿明顯增加或血壓進(jìn)

4、一步增加或出現(xiàn)血小板減少低于100109/L妊娠高血壓疾病處理 妊娠高血壓疾病治療目的是預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母胎圍生期病率和死亡率，改善母嬰預(yù)后。 妊娠高血壓疾病治療基本原則是休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時(shí)終止妊娠，應(yīng)該根據(jù)病情輕重分類，進(jìn)行個(gè)體化治療。處理原則 1.妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎情況，酌情降壓治療； 2.子癇前期：鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時(shí)終止妊娠； 3.子癇：控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠； 4.妊娠合并慢性高血壓：以降壓治療為主，注意子癇前期的發(fā)生； 5.慢性高血壓并發(fā)子癇前期：同時(shí)兼顧慢性高血壓和

5、子癇前期的治療。處理方法 1.評估與監(jiān)測 2.一般治療 3.降壓治療 4.硫酸鎂預(yù)防子癇 5.擴(kuò)容療法 6.鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用 7.利尿治療 8.促胎肺成熟 9.分娩時(shí)機(jī)與方式 10.產(chǎn)后處理一般治療 注意休息，取側(cè)臥位，子癇前期患者住院期間不建議絕對臥床，保證充足的蛋白質(zhì)和熱量，不建議限制食鹽攝入，保證充足的睡眠（必要時(shí)可口服地西泮）解痙 首選硫酸鎂 硫酸鎂是子癇治療的一線藥物，也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥。對于非重度子癇前期患者也可考慮應(yīng)用硫酸鎂。硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物。除非存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或者硫酸鎂應(yīng)用效果不佳，否則不推薦使用苯妥英鈉和

6、苯二氮卓類（如地西泮）用于子癇的預(yù)防或治療。用法控制子癇：靜脈用藥：負(fù)荷量硫酸鎂2.5g5g，溶于10%GS20ml靜推(1520g分鐘)，或者5%GS100ml快速靜滴，繼而12g/h靜滴維持。或夜間睡眠前停止靜脈給藥，改為肌注，用法：25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌注射。24小時(shí)硫酸鎂總量2030g，療程2448小時(shí)（-A）。預(yù)防子癇發(fā)作（適用于子癇前期和子癇發(fā)作后）： 負(fù)荷量和維持量同控制子癇處理。用藥時(shí)間長短根據(jù)病情需要掌握，一般每天靜滴6-12小時(shí)，24小時(shí)總量不超過25g，用藥期間每天評估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥。注意事項(xiàng)血清鎂離子有效治療濃度1.83.0mmol

7、/L，超過3.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀。必備條件：1.膝腱反射存在；2.呼吸16次/分；3.尿量25ml/h或 600ml/24h；4.備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒：停用硫酸鎂并靜脈緩慢靜推（510分鐘）10%葡萄糖酸鈣10ml，如果患者同時(shí)合并有腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，則硫酸鎂要慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測鎂離子濃度。降壓降壓治療的目的： 預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥，以降低母胎病率和死亡率。降壓治療的難點(diǎn)： 在于確定降壓藥物使用的時(shí)機(jī)和降壓治療的目標(biāo)血壓，做到降低孕婦血壓，減少孕婦風(fēng)險(xiǎn)，但不影響胎兒和新生兒。重度高血壓： 收縮壓160mm

8、Hg或舒張壓110mmHg，應(yīng)降壓治療；非重度高血壓： 收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg的患者可使用降壓藥的治療；孕婦無并發(fā)臟器功能損害： 目標(biāo)血壓收縮壓應(yīng)控制在130-155mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80-105mmHg；孕婦并發(fā)臟器功能損害： 目標(biāo)血壓收縮壓應(yīng)控制在130-139mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80-89mmHg； 降壓過程力求下降平穩(wěn)，不可波動(dòng)過大，且血壓不可低于130/80 mmHg，以保證子宮胎盤的血流灌注。妊娠期重度高血壓和非妊娠期重度高血壓區(qū)別 標(biāo)準(zhǔn)不同：非妊娠期重度高血壓：180/110mmHg；妊娠期重度高血壓：收縮壓160mmHg和（或）舒張壓110mmHg；

9、非妊娠期重度高血壓注重收縮壓，妊娠期重度高血壓注重舒張壓。 目標(biāo)血壓不同：妊娠期重度高血壓急診患者降壓分為三階段（三步走）：第一目標(biāo)：快速降壓，30-60分鐘將血壓降至安全水平，（建議1小時(shí)內(nèi)使平均動(dòng)脈壓迅速下降，但不超過降壓前平均動(dòng)脈壓的25%）；多數(shù)學(xué)者認(rèn)為最初1小時(shí)內(nèi)將血壓降低10%，隨后2-4小時(shí)進(jìn)一步將血壓降低10-15%，2-3天將血壓降至正常水平。第二目標(biāo)：第一目標(biāo)達(dá)到后，應(yīng)放慢降壓速度，減慢靜脈給藥速度，加用口服降壓藥，逐漸將血壓降至第二目標(biāo)。在降壓治療后的2-6小時(shí)將血壓降至約160/100-110mmHg，并根據(jù)患者的基礎(chǔ)血壓和具體病情適當(dāng)調(diào)整。第三目標(biāo)：若患者能耐受降壓治

10、療第二目標(biāo)達(dá)到的血壓且其臨床情況穩(wěn)定，在以后24-48小時(shí)逐步降低血壓至正常水平，即達(dá)到高血壓控制的第三目標(biāo)。 妊娠期重度高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓160mmHg和/或舒張壓110mmHg），明顯低于非妊娠期重度高血壓標(biāo)準(zhǔn)，但其本身是一種急性高血壓，因此可借鑒非娠期重度高血壓急診的降壓方案，首先使血壓降至安全水平，進(jìn)而降至目標(biāo)血壓水平，但為了預(yù)防降壓過程或降壓過低影響子宮胎盤血流量，使胎兒受累，因此目標(biāo)血壓應(yīng)高于非妊娠期重度高血壓患者，并且在快速降壓過程中應(yīng)提倡同時(shí)胎心監(jiān)護(hù)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用降壓藥物，既要防止血壓過高， 160/110mmHg，也要避免血壓過低120/80mmHg。藥物FDA分級 甲基多

11、巴（B）:75年孕婦子代隨訪資料的降壓藥 拉貝洛爾（C）：非選擇性的-阻滯劑，具有血管-受體阻斷功能 硝苯地平（C）：有優(yōu)先選擇長效劑型，雖然產(chǎn)科臨床常用短效劑型，但美國FDA未批準(zhǔn)用于高血壓治療 尼莫地平（C）：鈣離子通道阻滯劑 肼本噠嗪（C）：曾廣泛應(yīng)用于妊娠中后期慢性高血壓的治療，不過現(xiàn)在已被其它副作用更小的藥物所代替藥物FDA分級藥物FDA分級 選擇降壓藥的原則： 妊娠期高血壓疾病血流動(dòng)力學(xué)變化的特征，用藥宜選用降低后負(fù)荷，不影響心排出量和前負(fù)荷以及重要臟器血液灌注量，不影響胎兒的藥物。降壓藥主要作用機(jī)理： 擴(kuò)張血管（小動(dòng)脈），降低外周血管后負(fù)荷；擴(kuò)張靜脈或利尿，減少回心血量，降低前負(fù)

12、荷，降低心排量。擴(kuò)容治療過去認(rèn)為對于子癇前期的病人擴(kuò)張血容量可能增加母體和子宮胎盤循環(huán)，減少抗高血壓藥物的使用，改善母兒結(jié)局。近年隨機(jī)對照研究認(rèn)為血管擴(kuò)容治療早發(fā)子癇前期患者并沒有改善母兒結(jié)局。研究顯示擴(kuò)容治療（包括淀粉類物質(zhì)、白蛋白和各種液體），可增加血管外液體量，帶來一些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，如肺水腫、腦水腫等，子癇前期婦女的死亡與過度水化有關(guān)，其中肺水腫是母體死亡的重要原因。為防止擴(kuò)容帶來的靜脈壓升高，在超過500ml擴(kuò)容治療時(shí)，需給孕婦中心靜脈壓插管來檢驗(yàn)患者心血管動(dòng)力學(xué)，這又給患者帶來不必要的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。除非有嚴(yán)重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩失血）一般不推薦擴(kuò)容治療。為減少產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)

13、后液體超負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)，避免肺水腫，限制液體攝入是明智的，可改變患者轉(zhuǎn)歸，通常情況下，靜脈或口服液體攝入量（包括生理鹽水、平衡液和注入藥物的液體），應(yīng)限于80ml/h或1ml/kg/h。鎮(zhèn)靜藥物可緩解孕產(chǎn)婦精神緊張、焦慮癥狀，改善睡眠，預(yù)防并控制子癇地西泮(安定)：口服2.55.0mg，23次/天，或者睡前服用，可緩解患者的精神緊張、失眠等癥狀，保證患者獲得足夠的休息。地西泮地西泮10mg肌注或者靜脈注射肌注或者靜脈注射(2分鐘分鐘)可用于控制子癇發(fā)作和再次抽搐?？捎糜诳刂谱影B發(fā)作和再次抽搐。苯巴比妥：鎮(zhèn)靜時(shí)口服劑量為30mg/次， 3次/天。控制子癇時(shí)肌肉注射0.1g。冬眠合劑：冬眠合劑由氯丙嗪

14、（50mg），哌替啶(杜冷丁，100mg)和異丙嗪（50mg）三種藥物組成，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙、降壓、控制子癇抽搐。通常以1/31/2量肌注，或以半量加入5葡萄糖溶液250ml，靜脈滴注。由于氯丙嗪可使血壓急劇下降，導(dǎo)致腎及胎盤血流量降低，而且對母胎肝臟有一定損害，故僅應(yīng)用于硫酸鎂治療效果不佳僅應(yīng)用于硫酸鎂治療效果不佳者。者。利尿治療子癇前期患者不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅當(dāng)患者出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時(shí)，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑甘露醇主要用于腦水腫甘油果糖適用于腎功能有損傷的患者嚴(yán)重低蛋白血癥有腹水者應(yīng)補(bǔ)充白蛋白后再應(yīng)用利尿劑效果較好。嚴(yán)重低蛋白血

15、癥有腹水者應(yīng)補(bǔ)充白蛋白后再應(yīng)用利尿劑效果較好。促胎肺成熟孕周34周的子癇前期患者預(yù)計(jì)1周內(nèi)可能分娩的均應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療(I-A)。 用法：地塞米松5mg，肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，連續(xù)2天；或倍他米松12mg，肌內(nèi)注射，每天1次，連續(xù)2天；或羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg 1次。目前尚無足夠證據(jù)證明地塞米松、倍他米松，以及不同給藥方式促胎肺成熟治療的優(yōu)劣。不推薦反復(fù)、多療程產(chǎn)前給藥。臨床已有宮內(nèi)感染證據(jù)者禁忌使用糖皮質(zhì)激素。分娩時(shí)機(jī)和方式子癇前期患者經(jīng)積極治療母胎狀況，無改善或病情持續(xù)進(jìn)展的情況下，終止妊娠是唯一有效的治療措施。終止妊娠時(shí)機(jī)：1.小于26周的重度子癇前期患者經(jīng)治療病

16、情不穩(wěn)定者建議終止妊娠；2.孕26-28周的重度子癇前期根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)貒谀柑ピ\治能力決定是否可以行期待治療；3.孕28-34周重度子癇前期，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24-48小時(shí)病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；4.孕34周的輕度子癇前期患者，胎兒成熟可考慮終止妊娠；孕34-36周的輕度子癇前期患者，期待治療的益處尚無定論；5.孕37周的子癇前期可考慮終止妊娠；6.子癇控制2小時(shí)后可考慮終止妊娠。 終止妊娠方式：妊娠期高血壓患者，如無產(chǎn)科指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)；但如果不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩，病情可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)指征。 分娩期間注意事項(xiàng)：1.應(yīng)繼續(xù)降壓治療并將血壓控制在 160/110mmHg；2.積極預(yù)防產(chǎn)后出血；